Diego Esteban. Tot Cat Clínica Felina Noviembre 2013

Transcripción

1 Diego Esteban Tot Cat Clínica Felina Noviembre 2013 Actualización en el manejo del dolor en felinos Tour Royal Canin Argentina 2013 El reconocimiento y el manejo clínico del dolor han sido, y en cierto modo son todavía, dos asignaturas pendientes de la práctica clínica veterinaria. Constituyen un ejemplo de ello las numerosas referencias, algunas de ellas muy recientes, firmadas tanto por especialistas como por asociaciones profesionales, en las que se insiste en la necesidad de que los veterinarios especialistas en animales de compañía desarrollen una actitud proactiva en relación con la medicina del dolor. En definitiva, en muchas ocasiones el clínico debe enfrentarse a una situación de relativa incertidumbre, en la que se hallan presentes diversos indicios de dolor, si bien ninguno de ellos permite establecer su existencia y dimensión de forma clara. Existen dos estrategias generales para reducir el grado de incertidumbre en la valoración del dolor: refinar la obtención de la información y evaluar de forma simultánea y complementaria la información procedente de diversas fuentes. Refinar la obtención de información Realizar un examen físico de forma que los artefactos debidos al estrés ligado a la propia exploración queden reducidos a la mínima expresión. Llevar a cabo una exploración etológica detallada que incluya no solo una descripción de las distintas conductas sino también de los factores externos que podrían intervenir en su aparición. Las escalas de evaluación fueron desarrolladas en medicina humana para estimar el dolor a partir de la medición objetiva y cuantificada de sus diferentes signos, con el fin último de establecer el tipo e intensidad de protocolo analgésico más adecuado. En medicina 1

2 veterinaria se han propuesto diversas escalas de dolor, si bien parece necesaria más investigación para validar totalmente su uso. Un ejemplo de escala de dolor por colores es el que se muestra a continuación: fuentes Escala de dolor agudo de la Univ. de Colorado (Peter Hyllier et al.) Evaluar de forma simultánea y complementaria la información procedente de diversas En este sentido, algunos autores han propuesto un modelo denominado triángulo de incertidumbre. Se trata de un concepto derivado de la triangulación utilizada por los navegantes para determinar su posición durante la noche. Si estamos en el mar y observamos la luz de un faro, sabemos simplemente que nos hallamos cerca de la costa. Solo la luz simultánea de tres faros permite establecer con seguridad nuestra posición en el mapa. Aplicado a la evaluación de dolor, el concepto del triángulo de incertidumbre sugiere que la evaluación del dolor debe incluir de forma simultánea información procedente de tres fuentes, que constituirían cada uno de los tres vértices del triángulo. El primero está formado 2

3 por el motivo principal de la consulta y los hallazgos específicos aportados por las pruebas complementarias. El segundo corresponde a la exploración física del paciente, y el tercero resulta de la exploración completa y sistemática de su comportamiento habitual, fuera del centro veterinario. En caso de duda, la respuesta positiva del paciente a un tratamiento con analgésicos se considera un criterio válido para confirmar la existencia de dolor, y constituye el cuarto vértice de una ya entonces pirámide de incertidumbre. Clasificación del dolor Clásicamente, el dolor se diferenciaba en agudo y crónico, mientras que en la actualidad se prefiere clasificarlo como adaptativo (dolor nociceptivo e inflamatorio) o no adaptativo (neuropático y funcional). El dolor nociceptivo es el producido tras un estímulo dañino para el organismo, que afecta temporalmente al individuo y que, siendo generalmente inocuo, le protege de daños mayores. El dolor inflamatorio es un dolor espontáneo acompañado de hipersensibilidad como consecuencia del daño tisular e inflamación. Aparece después de un traumatismo o una intervención quirúrgica, causa sufrimiento pero responde bien al tratamiento. El dolor neuropático es el dolor espontáneo y la hipersensibilidad al dolor que se da cuando se lesiona un parte del sistema nervioso. El dolor funcional se define como la hipersensibilidad al dolor que resulta del procesado anormal, en el sistema nervioso central, de un estímulo normal. Creación de un entorno facilitado Además de las medidas incluidas en los protocolos estandarizados de manejo ambiental, el gato afectado de dolor crónico, especialmente si este es de tipo osteoarticular, debería contar con un entorno facilitado en el que los principales recursos se encuentren disponibles en diferentes localizaciones de la vivienda, todos ellos de muy fácil acceso: Colocación de varias bandejas de arena, amplias, de borde muy bajo y sin rebordes de protección. La entrada en la bandeja puede facilitarse todavía más con la colocación de una pieza de madera u otro material, a modo de escalón. Disposición de más de un recipiente de agua y comida, en diferentes lugares de la casa. 3

4 En las viviendas de dos o más plantas, es importante que todos los recursos básicos se encuentren en una misma planta, aquella que incluye la zona considerada por el gato como el centro de su territorio. Suele corresponder al espacio que el gato elige para descansar y para marcar con las uñas. Recientemente se han publicado unas guías de enriquecimiento ambiental por la ISFM que se tradujeron al español por GEMFE. Perlas de la terapia analgésica felina Directrices del uso de AINEs a largo plazo de la AAFP/ISFM Hasta hace poco no existían AINEs para uso a largo plazo en gatos. El equipo de expertos que elaboró las directrices cree que estos medicamentos desempeñan un papel importante en el tratamiento del dolor crónico en gatos, pero actualmente sólo se dispone de un número limitado de datos específicos de felinos. Hasta la fecha, los estudios publicados de uso a medio plazo y a largo plazo de fármacos selectivos o preferenciales de la COX-2 (preservadores de la COX-1) como el meloxicam, en gatos mayores y en gatos con enfermedad renal crónica, proporcionan datos alentadores de que estos medicamentos se pueden utilizar de manera segura y se deben emplear para aliviar el dolor cuando se necesiten. Como es frecuente encontrar co-morbilidades a la edad en la que se suelen prescribir AINEs de forma prolongada es necesario realizar un buen cribaje y monitorización de los pacientes. Es sin embargo evidente que el grupo de expertos que elaboró las directrices es partidario de ampliar la investigación del uso de AINEs en felinos para proporcionar una mejor evidencia de la seguridad en su uso. Estudio Meloxicam y ERC El estudio evaluó el efecto del uso prolongado de meloxicam en la supervivencia de gatos con o sin enfermedad renal crónica al inicio del tratamiento. Se seleccionaron los pacientes mayores de 7 años de dos clínicas felinas que hubieran sido tratados de forma continua con meloxicam por un tiempo superior a 6 meses. La longevidad del grupo de gatos con enfermedad renal fue de media de 18,6 años mientras que de los que no estaban afectados fue de 22 años. Tras el diagnóstico de la ERC vivieron de media 1608 días que en comparación con estudios anteriores es más tiempo. En ambos grupos la causa de muerte más frecuente era una neoplasia. Por ello se concluyó que el tratamiento prolongado con 4

5 meloxicam no reduce la esperanza de vida de los gatos con ERC en fases IRIS II y III. Además el tratamiento aseguró una mejor calidad de vida. Uso de la gabapentina en el dolor neuropático y musculoesquelético La gabapentina se ha usado en humanos para el control tanto del dolor agudo como crónico. Aunque su mecanismo de acción aún no se conoce del todo cada vez se usa más en medicina veterinaria. En perros hay mucho más escrito sobre su uso pero en gatos hace relativamente poco que están apareciendo tanto artículos de revisión como casos clínicos. En uno de los que describen el uso de gabapentina para el control del dolor asociado a traumatismos craneales y dolor musculoesquelético, lo consiguen con dosis de 6,5 mg cada 12 horas durante meses. Los signos de dolor tales como la agresividad, la falta de contacto con los propietarios o la pérdida de apetito desaparecían con el uso del fármaco. En otro de los artículos sobre el uso de la gabapentina se indica que cuando el uso de AINEs está contraindicado por la presencia de shock, hipovolemia, disfunción hepática o renal, la gabapentina puede suponer una opción terapéutica de gran valor. En este caso apuntan dosis de 10 mg/kg cada 12 horas, pero lo más interesante respecto a la dosis es que debemos aumentarla si en una semana no estamos consiguiendo suficiente analgesia. Se han descrito dosis de hasta 50 mg/kg y día. La sedación o la ataxia los son efectos adversos que podremos observar. En nuestra clínica usamos frecuentemente la gabapentina para el dolor neuropático así como para el dolor orofacial producido por estomatitis linfoplasmocíticas severas. Uso de la buprenorfina Por último destacar la gran repercusión que tuvo el descubrimiento de la gran biodisponibilidad del la buprenorfina por vía transmucosal oral. En la mayoría de los pacientes geriátricos que no pueden o es demasiado arriesgado el uso de AINEs o no toleran gabapentina se usa de rutina la buprenorfina. Es un agonista mu parcial que posee una biodisponibilidad de casi el 100% a través de la mucosa oral debido al ph de la boca del gato principalmente (ph entre 8 y 9). La principal ventaja es que el propietario podrá administrarlo en casa. La dosis recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg proporcionando analgesia más de 6 horas. Hay parches de buprenorfina en medicina humana que se están evaluando en gatos. 5

6 Tablas AINEs en Medicina felina AINE Selectividad COX Formulación Dosis Vía Frecuencia Registro Duración Carprofeno Preferente COX-2 Inyección 50 mg/ml 4 mg/kg (= 0,08 ml/kg) SC, IV Dosis única Dolor postquirúrgico Dosis única Ketoprofeno Ninguna Inyección, 10 mg/ml Comprimidos, 5 mg 2 mg/kg (= 0,2 ml/kg) 1 mg/kg (= 1 comp/5 kg) SC PO q24h q24h Alivio del dolor agudo y la inflamación asociados a trastorno musculoesquel ético y otros trastornos dolorosos Hasta 3 días Hasta 5 días, ± el día 1 se puede usar inyección Meloxicam Preferente COX-2 Inyección, 5 mg/ml Inyección, 2 mg/ml Suspensión oral, 0,5 mg/ml 0,3 mg/kg (= 0,06 ml/kg) 0,2 mg/kg (= 0,1 ml/kg) 0,1 mg/kg (= 0,2 ml/kg) dia 1, luego 0,05 mg/kg (= 0,1 ml/kg) SC SC PO Dosis única Dosis única q24h Analgesia postquirúrgica después de ovariohisterect omía y cirugía menor de los tejidos blandos Inflamación y dolor en enfermedades musculoesquel éticas crónicas Dosis única Puede ir se-guida de 0,05 mg/kg q24h PO durante 4 días Indefinidamen te Robenacoxib Selectiva COX-2 Comprimidos, 6 mg Inyección, 20 mg/ml 1 mg/kg (= 1 comprimido/ 6 kg) 2 mg/kg (= 1 ml/10 kg) PO SC q24h Dosis única Dolor e inflamación asociados a trastornos musculoesquel éticos Dolor e inflamación asociados a cirugía de los tejidos blandos Hasta 6 días Dosis única Ácido tolfenámico Ninguna? Comprimidos, 6 mg Inyección, 40 mg/ml 4 mg/kg (= 1 comprimido/ 1,5 kg) 4 mg/kg (= 0,1 ml/kg) PO SC q24h q24h Tratamiento de síndromes febriles Tratamiento adyuvante de enfermedad de las vías respiratorias altas 3 días 2 días, o una vez, seguidos de comprimidos (véase arriba) 6

7 Tabla opioides en medicina felina Fármaco Dosis Observaciones Tramadol 1-4 mg/kg BID, SC PO - Mala palatabilidad, efectos opioides + Edectivo en procesos agudos Morfina oral 0,25-0,5 mg/kg TID QID PO Dosis altas producen disforia, sedación, nauseas y vómitos Codeína 0,1-1 mg/kg TID QID PO Fentanilo transdérmico 3-5 microgramos/kg/h Duración de 2-3 días por parche Metadona 0,1-0,5 mg/kg cada 2-4h SC o IM Cierto antagonismo NMDA Buprenorfina Tabla fármacos para el dolor neuropático 0,01-0,03 mg/kg SC, IM, IV, TM Fármaco Dosis Observaciones Amantidina Ketamina Gabapentina 2-5 mg/kg SID, durante al menos 21d 0,5-12 mg/kg TID QID PO 2 microgramos/kg/min IV (IRC) 1-10 mg/kg SID TID PO (dosis de hasta 50 mg/kg Parte de tratamiento multimodal. Antagonista NMDA Antagonista NMDA Bloqueante de canales de Ca Pregabalina 2 mg/kg TID PO Dosis anticonvulsiva. Bloquea canales de Ca 7