Historia de los problemas de salud del paciente

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1 Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) farmaceuticos@colfarma.org.ar Historia de los problemas de salud del paciente Datos básicos del paciente Planilla Nº 1 AF Departamento de Atención Farmacéutica atencion_farmaceutica@colfarma.org.ar Número o código: Confeccionada el día: / / Apellido y Nombre Dirección Tel. Particular: Tel. del trabajo: Celular: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Edad: Sexo: Peso: Contextura: Estado Civil: Ocupación: Fecha probable parto: Médico tratante: Teléfono: O. Social / prepago: Teléfono en caso de emergencia: Historia de salud Dieta: Tachar lo que no corresponda: Consume sal Bebe café Té Mate Bebe alcohol Fuma Ejercicio Otras infusiones: Observaciones:

2 Enfermedades Crónicas Alergias ( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Esclerosis Múltiple ( ) Estados depresivos ( ) Glaucoma Ang. Estrecho ( ) Hiperlipidemia ( ) Hipertensión ( ) Enfermedades Cardíacas ( ) Insuficiencia Hepática ( ) Insuficiencia Renal ( ) Ulcera Gastroduodenal ( ) Miastenia gravis ( ) Migrañas ( ) Osteoporosis ( ) Parkinson ( ) Rinitis Alérgica ( ) Otros... Antecedentes de RAM Medicamento/s: Comentario: ( ) Alergia a Antibióticos ( ) Alergia a AINES ( ) Otros... Intolerancias ( ) Intolerancia a Lactosa ( ) Intolerancia al Gluten ( ) Otros (Ver el Instructivo para la confección de planillas antes de completar este campo). Efectos gastrointestinales ( ) diarrea ( ) dolor abdominal ( ) indigestión ( ) reflujo gastro esofágico ( ) náuseas o vómitos ( ) estreñimiento ( ) flatulencia ( ) sequedad de boca ( ) dispepsia ( ) acidez gástrica ( ) melena Efectos cardiovasculares ( ) palpitaciones ( ) taquicardia ( ) hipertensión ( ) hipotensión ( ) mareos Antecedentes ( ) dolor de pecho Efectos SNC ( ) somnolencia ( ) nerviosismo ( ) insomnio ( ) depresión Efectos dermatológicos ( ) erupciones cutáneas ( ) prurito ( ) eritema Efectos renales ( ) dolor renal o lumbar, o al orinar ( ) hemorragia urinaria Dolor ( ) articular ( ) rigidez cuello ( ) gingival ( ) muscular ( ) cefalea Efectos respiratorios ( ) estado gripal ( ) tos seca ( ) broncoespasmo ( ) infección Efectos musculares ( ) debilidad ( ) calambres ( ) temblor de extremidades Otros efectos ( ) Reducción de la agudeza visual ( ) Reducción de la agudeza auditiva ( ) Pérdida de apetito ( ) Aumento de apetito ( ) Shock anafiláctico ( ) Enfermedades Familiares: ( ) Causas de Muerte Familiares: ( ) Intervenciones Quirúrgicas: Autorizo al farmacéutico responsable reconocido por la autoridad sanitaria a incorporar a sus registros la información médica sobre mi persona consignada en la presente ficha. Asimismo, consiento en la cesión a terceros de dichos datos, sin identificación de mi persona, únicamente con fines de estadísticas para el programa de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires. / / Firma Aclaración Fecha

3 Nº PERFIL FARMACOTERAPEUTICO Código: Fecha: / / Problema de Salud P = Prescripto I = Indicado A = Automedicado Nombre Genérico Marca Comercial P/I/A Fecha Inicio Fecha Finalización Dosis Diaria Período de toma Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) / farmaceuticos@colfarma.org.ar Departamento de Atención Farmacéutica Planilla Nº 2 atencion_farmaceutica@colfarma.org.ar AF

4 Observaciones:

5 Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) farmaceuticos@colfarma.org.ar Planilla Nº 3-A Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Medicamentos AF Departamento de Atención Farmacéutica atencion_farmaceutica@colfarma.org.ar Número o código: Fecha: / / Problema relacionado con el Medicamento Consulta del Paciente: Descripción e Investigación del Farmacéutico: Bibliografía consultada: Clasificación PRM:

6 Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir: Código de Resolución PRM: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional) Programación del seguimiento Próxima cita: Fecha: / / Personal Telefónica Farmacéutico interviniente: Firma

7 Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) farmaceuticos@colfarma.org.ar Planilla Nº 3-B Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Estilo de Vida AF Departamento de Atención Farmacéutica atencion_farmaceutica@colfarma.org.ar Número o código: Fecha: / / Problema relacionado con hábitos higiénicos sanitarios Consulta del Paciente: Descripción e Investigación del Farmacéutico: Bibliografía consultada: Clasificación PRH:

8 Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir: Código de Resolución PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional) Programación del seguimiento Próxima cita: Fecha: / / Personal Telefónica Farmacéutico interviniente: Firma

9 Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) farmaceuticos@colfarma.org.ar Planilla Nº 3-C Registro de Atención Farmacéutica - Seguimiento AF Departamento de Atención Farmacéutica Evaluación del seguimiento Fecha / / Qué manifiesta el paciente? Qué evaluación hace el farmacéutico? Bibliografía consultada: Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir: Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional) Programación del seguimiento Próxima cita: Fecha: / / Personal Telefónica Farmacéutico interviniente: Firma

10 Evaluación del seguimiento Fecha / / Qué manifiesta el paciente? Qué evaluación hace el farmacéutico? Bibliografía consultada: Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir: Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional) Programación del seguimiento Próxima cita: Fecha: / / Personal Telefónica Farmacéutico interviniente: Firma

11 Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº (1900) - La Plata - Telefax: (0221) (Líneas Rotativas) farmaceuticos@colfarma.org.ar Planilla Nº 4 Reporte de actuación del Farmacéutico AF Departamento de Atención Farmacéutica Farmacéutico: Farmacia: Número de registro de AF: Teléfono: Zona de AF Código de Partido Matrícula Prof. Fecha de Inicio del informe: / / Fecha final del informe: / / Número total de pacientes que tiene en el programa: Número de pacientes que asistió en este período: Número de citas de seguimiento que realizó en este período: Promedio de tiempo que le dedica al paciente: PRM detectados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRM Medicamento/s Involucrado/s Problemas de Salud Edad Sexo Código de resolución Adjunta Planilla RPVF Envía muestra

12 Reporte de actuación del Farmacéutico PRH detectados o identificados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRH Medicamento/s Involucrado/s Problemas de Salud Edad Sexo Código de resolución Grado de satisfacción de los pacientes: Firma del Farmacéutico interviniente