Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión Lo esencial y las limitaciones

Transcripción

1 Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión Lo esencial y las limitaciones Carlos Apezteguia

2 OBJETIVOS de la VM (1) Lograr un intercambio gaseoso adecuado Revertir la hipoxemia Aliviar la acidosis respiratoria aguda Mantener el volumen pulmonar Capacidad residual funcional Volumen de fin de inspiración Aumentar la distensibilidad Evitar complicaciones Daño pulmonar inducido por el respirador (VILI) Hiperinflación dinámica (autopeep) Aumento del espacio muerto Deterioro hemodinámico, etc.

3 OBJETIVOS de la VM (2) Nivel aceptable de trabajo respiratorio Revertir la fatiga de los músculos respiratorios y el costo de oxígeno de la respiración Prevenir la injuria diafragmática inducida por la VM Mejorar la oxigenación tisular Aumentar la disponibilidad de oxígeno Permitir la redistribución de la provisión de oxígeno de los músculos hacia parénquimas vitales Sincronía paciente/respirador y confort Facilitar el destete del respirador

4 VM en el PACIENTE CRÍTICO FASE de LESIÓN AGUDA Prioridad: Aplicar la estrategia ventilatoria que ha demostrado ofrecer los mejores resultados. Paciente adaptado a la estrategia FASE de RECUPERACIÓN Prioridad: Abreviar la duración de la VM. El respirador debe satisfacer las demandas del paciente. FASE de DESCONECCIÓN Prioridad: Liberación del soporte ventilatorio.

5 MODOS VENTILATORIOS Efectividad (y relación con el costo) Seguridad Simpleza de manejo Promover la sincronía paciente / respirador. Confort Facilitar el destete del respirador

6 MODOS VENTILATORIOS

7 MODOS VENTILATORIOS SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION Ventilación controlada (CMV), asistidacontrolada (A/C) con objetivo en el volumen (controlada/limitada por flujo/volumen): Volumen control (VCV) con objetivo en la presión (controlada/limitada por presión): Presión control (PCV)

8 MODOS VENTILATORIOS SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION Ventilación c/liberación d/presión en vía aérea (APRV/BIPAP) Ventilación mandatoria intermitente (IMV/SIMV) Presión de soporte (PSV) Ventilación asistida proporcional (PAV) Modos duales Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA) Ventilación de ciclo cerrado o sistemas inteligentes CPAP

9 VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA (A/C) VENTAJAS Es la modalidad más conocida Se controlan los parámetros más importantes Promueve la programación racional del respirador (ecuación de movimiento) Volumen o presión garantizados El paciente puede fijar su frecuencia Posibilidad de sincronización con la respiración del paciente Facilita el monitoreo de volumen y presiones DESVENTAJAS Alcalosis respiratoria Paw altas y complicaciones asociadas Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son bien programadas Puede haber pobre tolerancia (asincronía) Puede causar o empeorar la HID (auto PEEP)

10 A/C (VCV) PSV Charburn RL. Respir Care 2007; 52: 301

11 MODOS VENTILATORIOS - FASES Fase de cambio de espiración a inspiración (gatillado o trigger) Fase inspiratoria (límite / control) Fase de cambio inspiración a espiración (ciclado) Fase espiratoria (nivel basal)

12 VM con objetivo en el volumen (VCV) o en la presión (PCV) Objetivo en el volumen Programación directa (y mantenimiento constante) de Volumen Flujo (forma de onda / velocidad) Presión inspiratoria resultante, de acuerdo a Volumen Flujo Compliance / resistencia Tiempo inspiratorio determinado por la programación de Flujo Volumen Pausa inspiratoria Mantiene el volumen, aunque cambien compliance / resistencia Objetivo en la presión Programación directa (y mantenimiento constante) de Presión inspiratoria Tiempo inspiratorio Volumen y flujo (desacelerado) resultantes según Presión y tiempo inspiratorio fijados, Demanda y condiciones mecánicas del paciente Pausa inspiratoria (flujo 0) si el tiempo inspiratorio es suficiente Mantiene la presión aunque cambien compliance / resistencia

13 PCV vs VCV Variable programada Variable dependiente Variable dependiente Variable programada

14 A/C VCV Ti según PROGRAMACIÓN 0.75 seg 1.15 seg 0.75 seg Relación entre flujo (onda y velocidad pico) y Ti

15 A/C VCV MONITOREO de Pplat 1 Flow l/s occlusion -0.5 cmh2o Ppeak P1 Airway Pressure Pplat Time (s)

16 A/C VCV VENTAJAS Mantiene el volumen corriente El paciente puede incrementar el V E aumentando la FR Facilita el monitoreo DESVENTAJAS Puede generar altas presiones alveolares con Vt altos o compliance baja Asincronía Alcalosis respiratoria HID (autopeep)

17 A/C PCV VENTAJAS Control de la presión (limita el riesgo de lesión) Puede reclutar alvéolos colapsados Mejora la distribución de gases (unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo) Satisface mejor la demanda elevada de flujo del paciente (sincronía) DESVENTAJAS Los volúmenes tidal varían cuando cambian compliance/resistencias o el esfuerzo inspiratorio Con tiempo inspiratorio prolongado el paciente puede requerir sedación pesada o parálisis, y puede desarrollar autopeep

18 Interacción entre PCV y la Mecánica Pulmonar Presión Alveolar Presión de Vía Aérea Flujo Residual

19 PCV MONITOREO de Vt Flujo (L/min) Nivel de PC programado Presión (cm H 2 O) C L Tiempo (seg) C L Volumen (ml)

20 VENTILACIÓN MECÁNICA MECÁNICA Fuerzas resistivas: Raw Fuerzas elásticas: Compliance P Compliance tx (abd) Auto PEEP VARIABLES Tiempo Flujo Volumen Presión Ptot = (Flujo x R) + (Vt x E) Pm + Papl = (V x Rrs) + (Vt / Crs) + PEEPi

21 VCV / PCV ECUACIÓN de MOVIMIENTO VCV PCV PTOT = Pres + Pel Pmus + Paw = V xrrs + V/Crs Branson RD. Respir Care Clin 2005; 11: 119

22 VCV (V constante o desacelerado) y PCV VCV VCV PCV VCV

23 INTERACCIÓN PACIENTE/RESPIRADOR Asincronía Prevalencia: ¼ de los pacientes en ventilación asistida, más frecuente en A/C que en PSV. Manifestación más común: fallo de gatillado. Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada. Thille AW. ICM 2006; 32:1515

24 A/C VCV Deprivación de flujo inspiratorio WOB y velocidad de V WOB y deprivación de V Marini Chest 1985; 87:612 Marini ARRD 1988;138:

25 A/C Disnea / Confort Más que con la modalidad utilizada, el alivio de la disnea está relacionado con el nivel de asistencia ventilatoria el patrón de flujo inspiratorio el esfuerzo para el gatillado Algunos pacientes que se sienten incómodos en A/C VCV pueden beneficiarse de A/C PCV con un ajuste adecuado de la programación Despertares y apneas centrales durante el sueño son menos frecuentes con A/C que con PSV. Leung P. AJRCCM 1997; 155:1940 Parthasarathy S. AJRCCM 2002; 166:1423 Toublanc B. ICM 2007; 33:1148

26 MODOS DUALES o COMBINADOS Las respiraciones son controladas por presión o apoyadas por presión de soporte. con un volumen mínimo garantizado. Basados en un feedback entre la ventilación del paciente y la lógica del respirador. Combinan volumen y presión control para conseguir ventajas de cada tipo: Garantizar un Vt mínimo Minimizar la presión plateau Posibilidad de que el paciente desarrolle un patrón respiratorio inadecuado.

27 MODOS DUALES. Control dentro de la misma respiración. Para asegurar un volumen predeterminado operan como controlador de presión o de volumen dentro de la misma respiración. Combinan la variable de alto flujo de una respiración limitada por presión, con la entrega de un volumen constante de una respiración limitada por volumen. Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS-BIRD 8400 ST; T BIRD). Aumento de presión (Pressure augmentation-bear 1000).

28 MODOS DUALES. Control respiración a respiración. Operan como controladores de presión, ajustando el nivel de presión para asegurar un volumen predeterminado. Control dual respiración a respiración ajustando la presión para asegurar el volumen luego de varios ciclos. Volumen Support (Siemens 300). Presión de soporte variable (Venturi). Ventilación de presión adaptable (Hamilton Galileo). P-CMV (Hamilton Galileo, Raphael, G-5) Autoflow (Drager Evita) Volume Control Plus (VC+) (PB 840)

29 MODOS DUALES. Control respiración a respiración. Respiración controlada por volumen - regulada por presión (PRVC Siemens 300, Maquet) Volume Targeted Pressure Control-VTPC (Newport e360) Pressure control volume guarantee (PCV-VG) (GE Engstrom) Volume guaranteed PSV Maquet Servoi, Servo 300 Newport e360 Puritan Bennett 840 Drager Evita ventilators Hamilton Galileo, Raphael, G-5 GE Engstrom

30 MODOS VENTILATORIOS % VCV 53 % PCV 5 % SIMV 8 % PS 4 % SIMV+PS 15 % Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002

31 MODOS VENTILATORIOS SAPS 3 Database A/CMV 46.4% PCV 19.7% SIMV con PSV 16.3% PSV 6.4% SIMV 6.3% Other types 3.3% CPAP 1.6% Metnitz PGH (SAPS 3) ICM 2009, 35:816

32 MODES of MV - ARDS 600 Days per 1000 ARDS Days VC PC PS SIMV NIV Other

33 CONCLUSIONES Tanto los modos con objetivo en el volumen como aquellos con objetivo en la presión tienen ventajas y desventajas. Su conocimiento y el adecuado monitoreo son indispensables para la buena práctica. La modalidad A/C sigue siendo la más utilizada. familiar para todos los intensivistas asegura la ventilación (A/C VCV) o el mantenimiento de la presión (A/C PCV) facilita el monitoreo mecánico

34 RESUMEN y CONCLUSIONES Hay numerosos modos con control dual, pero no evidencias claras de superioridad de unos sobre otros demostradas con estudios controlados. Su utilización no posibilita descuidar el monitoreo. La familiaridad del equipo tratante con una modalidad es determinante para su elección. Más importante que la modalidad seleccionada, es la adecuada programación (dinámica) del respirador a la situación fisiológica y clínica del paciente.

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36 VM en el ARDS PAUTAS Programación de la VM Utilizar Vt pequeños / presión de empuje moderada FR moderadamente alta Evitar Pplat elevada Aplicar PEEP suficiente para mantener el reclutamiento alveolar Tolerar hipercapnia para evitar el daño pulmonar Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario Considerar prono si la hipoxemia es importante

37 VM en la OFA PAUTAS Programación de la VM Evitar volumen minuto elevado Vt moderado Proveer TE suficiente FR baja Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la Pplat Aplicar PEEP modesta para compensar autopeep Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario Reducir la demanda ventilatoria