Sistema sanitario. Contexto político e institucional

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1 3 Sistema sanitario. Contexto político e institucional En los últimos decenios se han producido importantes transformaciones, sociales y económicas, que guardan estrecha relación con el desarrollo del conocimiento y la tecnología y con un mundo cada vez más abierto e interdependiente. En el caso español, estos cambios han coincidido en el tiempo con procesos políticos determinantes de la realidad actual: el desarrollo y consolidación del Estado autonómico, por una parte, y la construcción de la Unión Europea, por otra 6. La generalización del derecho a la cobertura sanitaria pública y el desarrollo del Sistema Nacional de Salud figuran entre los logros más importantes del proceso de desarrollo y expansión del Estado de Bienestar en España. La sanidad pública constituye una pieza fundamental del entramado de la protección social, desempeñando un papel decisivo en la cohesión social y en la compensación de desigualdades económicas. Junto a la relevante contribución del sistema sanitario a la cohesión social, no cabe soslayar la conexión de la eficiencia y la competitividad del conjunto del sector de la salud con el entramado económico del país. El sector de la salud representa una pieza esencial de la economía productiva, generando riqueza y empleos cualificados. Se trata de actividades basadas en el conocimiento y la tecnología, fuertemente vinculadas a mercados estratégicos altamente innovadores. Además, la gestión descentralizada de los servicios y prestaciones sanitarias ha contribuido a fortalecer el proceso de desarrollo autonómico 7. La construcción del sistema sanitario español es resultado de un largo proceso histórico, marcado por el punto de inflexión que supuso la aprobación de la Constitución Española de Con anterioridad a este hecho, la asistencia sanitaria se había desarrollado principal y extensamente a partir de la Ley del Seguro obligatorio de enfermedad (SOE) de 1942, con una característica determinante para el futuro del sistema sanitario español: la asistencia de la seguridad social asumía la prestación directa de la mayoría de los servicios. Se creó así una vasta y compleja organización sanitaria de centros de atención extrahospitalaria (consultorios y ambulatorios) y hospitales, a diferencia de lo ocurrido en otros países, en los que el Estado y/o Seguridad Social se limitaba a financiar en distinta medida cada acto sanitario que recibieran sus beneficiarios de proveedores privados o públicos diferentes. En España los servicios sanitarios se ofrecían desde esta red asistencial pública y propia, como prestaciones en especie de la Seguridad Social. Con el reconocimiento del derecho a la protección de la salud y la creación del Estado Autonómico, la Constitución establece los fundamentos de la reforma sanitaria. Reconoce el derecho y encomienda a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en desarrollo del mandato constitucional, marcó los principios y características generales del Sistema Nacional de la Salud: La cobertura universal a toda la población. La equidad en el acceso. La financiación pública a través de los presupuestos generales del Estado. pág. 27

2 La descentralización tanto política como de gestión de la mayoría de las funciones sanitarias en las Comunidades Autónomas. La gestión pública. Participación social. Concepción integral de la atención a la salud, que comprende tanto las tareas de salud pública como las de asistencia sanitaria propiamente dicha. La integración en el SNS de todos los servicios sanitarios públicos. La organización territorial de los servicios en áreas de salud y zonas básicas de Salud. Universalidad Tras la aprobación de la ley General de Sanidad, en el año se establece la cobertura para las personas sin recursos, dándose un paso importante hacia la universalización que pasa a ser del 93,4% 2, otro paso posterior en esta dirección fue la Ley 4/2000, que extendía la cobertura de la sanidad pública a todos los extranjeros que están en España, independientemente de su situación administrativa, siempre que estén empadronados. Sin embargo, el mantenimiento de la configuración legal originaria de la cobertura sanitaria (mediante la afiliación a la Seguridad Social) da lugar a la subsistencia de pequeños colectivos excluidos del sistema sanitario público, por ejemplo los parados de larga duración con recursos por encima de los establecidos en el RD de En estos momentos está pendiente, según ha anunciado el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la ampliación de la cobertura, según parece, a estos colectivos. La equidad Los principios generales la ley General de la Sanidad, y posteriormente la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establecen como objetivo el acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva, así como la orientación de la política de salud a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. La equidad en el acceso al sistema sanitario implica la posibilidad de acceder al mismo servicio para igual necesidad, para ello es necesario la equidad en los recursos y la equidad financiera, es decir alcanzar la equidad estructural mínima suficiente. Con el objetivo de conseguir una mayor equidad en el Sistema Nacional de Salud se regula en 1995 el catálogo mínimo de prestaciones sanitarias, que luego, con pocos cambios, se actualiza en 2006 mediante RD 8. Es en este momento cuando por primera vez se define explícitamente como una modalidad de la cartera de servicios la asistencia de urgencia y emergencias, desarrollando su contenido. Financiación En el proceso de consolidación del SNS, fue disminuyendo el peso de las cotizaciones sociales mientras aumentaba la participación de las transferencias del Estado como fuente de financiación de los servicios de asistencia sanitaria. En 1997 se establece la naturaleza no contributiva de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y en consecuencia pasa a ser plenamente asumida a través de impuestos 9, lo que se lleva a cabo en Este hecho ha llevado aparejado la desaparición de la financiación finalista de la sanidad por el Estado, lo que había venido ocurriendo mientras esta se realizaba en el concepto de Seguridad Social. Otro aspecto importante y que diferencia nuestro sistema del de otros europeos es que el acceso a las prestaciones sanitarias es, como regla general, gratuito, salvo en el caso de la prestación farmacéutica. Descentralización La descentralización hacia las CCAA de las competencias de la sanidad es una de las características más determinantes del modelo sanitario español. Evolución del gasto público sanitario total y en relación con el PIB En porcentaje del gasto público total En porcentaje del PIB 15,0 14,5 14,6 14,8 7,5 7,0 6,9 14,0 6,5 6,0 6,1 13,5 5,5 13,0 5,0 4,5 12, , UE-15 España Fuente: Eurostat. Government Statistiques UE-15 España 1 Real Decreto 1088/1989, 2 En sus primeras etapas, los servicios sanitarios estaban dirigidos a la población trabajadora, afiliada al sistema y sus familiares. Quedaban fuera de la protección las personas no integradas en el sistema de Seguridad Social y las personas en situación de exclusión social. En el año 1954 estaba cubierto por el SOE únicamente un tercio de la población activa y sus familiares, en1964 alcanzaba ya a la mitad de la población y en 1978 al 82%. V Informe sociológico sobre la situación social en España, Madrid 1994.FOESSA pág. 28

3 COMPETENCIAS CENTRALES DEL ESTADO Coordinación general. Definición de las prestaciones mínimas. Regulación de la cobertura sanitaria de la población. Las condiciones y requisitos técnicos mínimos de las instalaciones y equipos de los centros y servicios. Las condiciones y requisitos técnicos mínimos de las instalaciones y equipos de los centros y servicios. La reglamentación sobre acreditación, homologación, autorización y registro de centros o servicios. Sanidad exterior. Política del medicamento. Formación pre y postgrado. Gestión de la asistencia sanitaria de Ceuta y Melilla. El establecimiento de sistemas de información sanitaria y la realización de estadísticas, de interés general supracomunitario. COMPETENCIAS DE LAS CCAA Planificación sanitaria. Sanidad pública. Gestión de los servicios sanitarios. Prestación de la asistencia sanitaria. Regulación de sus competencias. Capacidad para ampliar las prestaciones y la cobertura de la población partiendo de las normativas del Estado comunes para todas las CCAA. Financiación de la sanidad (por las transferencias del Estado así como por fuentes de financiación propia). La primera Comunidad Autónoma en recibir el traspaso de la asistencia sanitaria fue Catalunya, en el año 1981, seguida posteriormente por Andalucía, Euskadi y Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias. Hasta veinte años después, en el año 2001 no se produjo la última oleada de transferencias, recibiéndolas las últimas diez CCA. Las Comunidades Autónomas constituyen el eje del modelo surgido a partir de la Ley General de Sanidad, de modo que el Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados. A pesar de las amplias competencias de las CCAA en materia sanitaria el papel político del Estado central sigue siendo esencial, al ser el responsable de la Coordinación General y de la vigilancia de que se cumplan los principios generales del sistema, entre ellos los de equidad. La descentralización ha contribuido a aumentar el dinamismo, la innovación sanitaria y la mejora de la gestión. Pero últimamente (desde que se han producido las últimas transferencias y más en estos últimos años de crisis económica), hay una percepción de que pueden estar originándose diferencias en el acceso y en las prestaciones sanitarias entre las distintas Comunidades Autónomas 10. La evaluación de las transferencias en términos de resultados presenta notables dificultades metodológicas y los numerosos estudios realizados no son concluyentes ni unánimes. En cualquier caso, puede no resultar superfluo recordar que no enferman los territorios, sino las personas y que los principales factores de variabilidad radican en los propios individuos. Unido a lo anterior, estudios recientes atribuyen buena parte de las diferencias a la variabilidad de la práctica clínica que parece darse dentro de un mismo Servicio de Salud 11. Los mismos análisis apuntan a que la descentralización habría disminuido el componente intrarregional de la desigualdad sanitaria (técnicamente más importante) y habría aumentado el interregional (políticamente más llamativo) 12. Gestión Pública Como decíamos al comienzo, el desarrollo del sistema sanitario con base en la red del entonces Seguro Obligatorio de Enfermedad ha condicionado una organización de la asistencia sanitaria basada principalmente en la provisión de la misma por recursos propios gestionados directamente por las administraciones sanitarias de los Servicios Autonómicos de Salud. Este hecho se evidencia al comparar con otros sistemas europeos, fundamentalmente en el ámbito de la asistencia primaria. Así, la provisión y la gestión de los servicios sanitarios, incluidos los asistenciales, se realiza directamente por el propio sector sanitario público, aun cuando siempre ha existido una complementariedad del sector privado en el caso de la asistencia hospitalaria. A partir de la década de los años 90 del siglo pasado, se introducen fórmulas de gestión directa que siguen siendo de carácter público pero con bases jurídicas diferentes a las de la gestión desde los órganos administrativos de los SRS. De esa forma se desarrollan algunos hospitales y servicios de emergencia médica como fundaciones y empresas públicas. También desde la gestión pública se introducen nuevas herramientas que permitan pasar de una gestión muy jerarquizada a una con participación de los profesionales (Unidades de gestión clínica e Instituciones). Con la ley sobre habilitación de formas de gestión en el SNS 13 se da cobertura legal a formas de gestión con participación privada, siendo los siguientes los dos modelos más importantes: Los modelos concesionales: El modelo PFI (Private Finance Initiative) y las concesiones de gestión de servicio público (modelo Alzira, extendido a algunos hospitales de Madrid). La principal diferencia entre uno y otro es que la concesión en el modelo PFI incluye en la gestión privada sólo los servicios no clínicos (que desde hace años ya se gestionaban en gran medida a través de empresas privadas) mientras que en las concesiones tipo Alzira se externaliza por completo la gestión, incluyendo los servicios clínicos. Las entidades de base asociativa (de Catalunya). A diferencia de las demás fórmulas, centradas en la gestión hospitalaria, las entidades de base asociativa de Catalunya comenzaron en 1991, con la contratación de servicios de atención primaria con dos entidades ajenas al ICS para tres áreas básicas de salud. Sus miembros son médicos que se agrupan en la entidad bajo distintas fórmulas jurídicas, con al menos el 51 por 100 del capital social Un 4 por 100 de la población catalana recibe atención primaria bajo este modelo. Estructura y organización de los dispositivos asistenciales. Integración de los servicios sanitarios públicos en el SNS Hasta la Ley General de Sanidad existía una multiplicidad de redes asistenciales públicas (principalmente hospitalarias), siendo la más extensa, dotada y de mayor calidad la de la seguridad social. Es alrededor de la misma que se va configurando la asistencia sanitaria en el SNS, e integrando o coordinando mediante fórmulas diversas según la CA las otras redes. pág. 29

4 Uno de los principios de nuestro sistema sanitario es la asistencia integral de los cuidados, es decir, la integración de la promoción, curación y rehabilitación. La integración de los recursos de atención primaria y especializada en el SNS y el concepto de asistencia integral son dos elementos que caracterizan nuestro sistema y que deben favorecer la continuidad asistencial. Requisito éste muy importante para cumplir con otros mandatos como son la eficacia, eficiencia y la calidad de la asistencia. Aun así, la continuidad asistencial sigue siendo en gran medida una asignatura pendiente en los diferentes Servicios de Salud como se observa desde las tres modalidades asistenciales: atención primaria, especializada y urgencias/emergencias. Los recursos sanitarios se desarrollan tal como establece la LGS con carácter territorial, siendo las Áreas de Salud las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma y de las prestaciones sanitarias y programas a desarrollar por ellos. Cada área de salud tendrá adscrito un hospital. La zona básica de salud es el marco territorial de la atención primaria de salud donde se desarrollan las actividades sanitarias de los centros de salud. En paralelo al desarrollo del proceso de descentralización, se llevaron a cabo fuertes inversiones para la transformación de los antiguos ambulatorios o consultorios en modernos centros de salud, conforme a la división territorial que establecía la Ley en zonas y áreas de salud. Tanto los centros de salud como los hospitales prestan asistencia programada y urgente, los hospitales mediante sus servicios de urgencia y los centros de salud con una variedad de dispositivos que se fueron configurando a lo largo de las década de los 80 del siglo pasado en base a los ya existentes anteriormente de la LGS, y potenciándose a partir de los 90, primándose la coordinación de la asistencia de urgencia a través de los Servicios de Emergencia Médica. La integración de los recursos de atención primaria y especializada en el SNS y el concepto de asistencia integral son dos elementos que caracterizan nuestro sistema y que deben favorecer la continuidad asistencia. El debate actual La descentralización de las competencias a todas las CCAA por un lado, la propia evolución tanto de la sociedad, de la ciencia, de la tecnología, el desarrollo de la UE, y últimamente la crisis económica influyen de forma Fotografía: Transporte de neonato. SAMU 061 Baleares pág. 30

5 decisiva en la apertura de un debate, por otra parte común en el ámbito europeo, sobre las reformas necesarias a introducir en el sistema con el fin de mantener sus principios generales y la sostenibilidad del mismo. El sistema sanitario público español tiene una amplia aceptación por parte de la población y se reconoce como positiva su descentralización, aun cuando se está introduciendo el temor en la sociedad de las posibles inequidades que se pueden producir, por falta de una coordinación adecuada. La descentralización se ha realizado a lo largo de dos décadas y media, de forma escalonada sin un marco global previo (hay que recordar que Catalunya y Andalucía recibieron las transferencias antes de la promulgación de la LGS) que definiese como ejercería el Estado central la coordinación y cuáles serían los mecanismos para mantener los principios rectores del SNS. Esto ha determinado que las transferencias tuviesen principalmente un enfoque económico y que haya existido una falta de articulación del modelo de coordinación y cooperación eficaz. La coordinación (a pesar de la Ley de Cohesión y calidad del SNS) sigue siendo uno de los principales cometidos del Estado y para ello requiere de unos sistemas de información potentes en los cuales todavía siguen existiendo importantes lagunas. En marzo del 2010 el Consejo Interterritorial del SNS llegó a un acuerdo sobre las medidas a tomar para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del SNS. Y en esta legislatura, en el seno del Parlamento Español se intentó alcanzar un Pacto por la Sanidad que ha quedado en suspenso tras su no aprobación en el Congreso de los Diputados. El debate sobre la necesidad de introducir reformas en el sistema manteniendo sus principios y características básicas ha traspasado los muros de los círculos profesionales y políticos a la opinión pública. Temas como las fórmulas a introducir para la sostenibilidad del sistema, la coordinación del sistema en aras a la equidad, la movilidad de los pacientes pero también de los profesionales en todo el territorio español, la transparencia en la información, son determinantes para el futuro del sistema. Pero el análisis del sistema resulta muy difícil debido a la fragmentación y falta de criterios comunes en los sistemas de información de las diferentes administraciones autonómicas. Algunas de las deficiencias en el plano de la información han ido subsanándose en años recientes, ha sido aprobado un conjunto de indicadores clave en el seno del CISNS sobre población, recursos humanos y materiales, actividad, opinión usuarios Pero la información que ofrece el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad no contiene los datos desagregados por CCAA, no siendo posible por ello, la realización de cualquier estudio comparativo que pretenda evaluar la eficiencia, la calidad y la equidad del SNS. Fotografía: Personal del SEM de Catalunya con equipos de protección pág. 31

6 Fotografía: Área de clasificación en un IMV. Emergencias Sanitarias de Castilla y León pág. 32

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