Definiciones. Colonización de catéter: Infección del sitio de salida. Infección del túnel:

Transcripción

1 Bacteriemia Enrique Rafael Ortiz García Infectólogo Pediatra HPN IMIEM Jefe de Departamento Enfermedades Transmisibles y Micobacteriosis. Subdirección de Epidemiología Instituto de Salud del Estado de México

2 Definiciones Colonización de catéter: Desarrollo de 1 microorganismo en cultivo cuantitativo o cualitativo, de la punta, segmento subcutaneo o lúmen del catéter. Infección del sitio de salida Microbiológico: Desarrollo de un microorganismo de exudado del sitio de salida, con o sin bacteriemia. Clínica: Eritema, induración, dolor dentro de 2 cms2 del sitio de salida. Con o sin fiebre, drenaje purulento o bacteriemia. Infección del túnel: Dolor, eritema y/o induración >2 cm del sitio de salida. Con o sin otros signos de infección, o bacteriemia Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1 45

3 Definiciones Bacteriemia: Relacionada con la infusión: Crecimiento concordante en cultivos de soluciones con hemocultivo periférico. Relacionada a catéter: Bacteremia o fungemia en pacientes con catéter y hemocultivo periférico positivo, con manifestaciones clínicas y sin fuente primaria aparente de bacteriemia más: Cultivo de punta de catéter cuantitativo positivo (<15ufc) Hemocultivo central positivo simultáneo con relación >3:1ufc/mL Hemocultivo central positivo simultáneo con desarrollo < 2hrs de diferencia*** *** Para propósito de vigilancia cambia. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1 45

4 Definiciones Bacteriemia: Fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo. Un hemocultivo positivo para S. aureus, Gram negativo u hongo. Gram positivo o SCN requiere dos hemocultivos tomados de dos sitios y tiempos diferentes. FUENTE: NOM-045-SSA2-2005

5 Definiciones Primaria: Microorganismo en hemocultivo de paciente hospitalizado o en 3 días posteriores al egreso con clínica y no es posible identificar foco primario. Secundaria: Infección localizada a cualquier nivel y hemocultivo positivo. FUENTE: NOM-045-SSA2-2005

6 Definiciones No demostrada en adultos: Clínica, sin microorganismo aislado: Fiebre o hipotermia con dos o más de: Calosfrío, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia o bandemia, Respuesta al tratamiento antimicrobiano. No demostrada en niños: Clínica, sin microorganismo aislado: Fiebre, hipotermia o distermia más uno de: Taquipnea o apnea, calosfríos, taquicardia, ictericia, rechazo al alimento, hipoglucemia, más cualquiera de los siguientes Leucocitosis o leucopenia, relación banda/neutrófilo >0.15, plaquetopenia, respuesta a antimicrobianos. FUENTE: NOM-045-SSA2-2005

7 Definiciones Bacteriemia relacionada a catéter venoso central: Hemocultivos cualitativos con tiempo de positividad más de 2 horas entre cada uno Hemocultivos cuantitativos más de 10 3 ufc entre cada uno más al menos uno de: Escalofríos, fiebre posterior al uso del catéter. Sin otro foco identificado. Datos en sitio de entrada del catéter, túnel o puerto. Desaparición de signos al retiro del catéter. Cultivo punta de catéter (Maki). Más 2 o más de: Calor, edema,rubor, dolor. Drenaje purulento. Tinción de Gram positiva del sitio de entrada o material purulento Cultivo positivo del sitio de inserción o puerto. FUENTE: NOM-045-SSA2-2005

8 Fisiopatología: Fuente exógena o endógena. Endógena: Sitios corporales habitualmente habitados por microorganismos. Nasofaringe, tracto gastrointestinal o genitourinario. Exógena: Fuentes que no son parte del paciente. Visitantes, personal médico, equipo y ambiente hospitalario. Factores de riesgo: Severidad de la enfermedad, estado inmunitario, prolongación de la estancia hospitalaria, etc.

9 Epidemiología USA: Ocurren en 5% de todas las hospitalizaciones prevalencia en UTIP y UCIN 11.9%. Internacional: OMS (1987) 55 hospitales, 14 países: 8.7% Bacteriemia: Microbiología distinta: comunitaria u hospitalaria Mayor morbi-mortalidad y estancia hospitalaria Chemioterapia. June 1987;6(3): Lancet. Dec ;378(9808):

10 Epidemiología USA: Ocurren en 5% de todas las hospitalizaciones prevalencia en UTIP y UCIN 11.9%. Internacional: OMS (1987) 55 hospitales, 14 países: 8.7% Bacteriemia: Microbiología distinta: comunitaria u hospitalaria Mayor morbi-mortalidad y estancia hospitalaria Chemioterapia. June 1987;6(3): Lancet. Dec 10,2011; 378(9808):

11 Causas ,709 pacientes pediátricos en UCI. 6,290 infecciones asociadas a cuidados de la salud. Bacteriemias 28%, neumonía 21%, urinarias 15%. Asociación: dispositivo invasivo. SCN (38%), Enterococcus (11%), S. aureus (9%). Pediatrics. Apr 1999;103(4):e39

12 Abordaje Examen físico adecuado. Laboratorio confiable Presentación clínica del paciente. Razón para obtención de cada cultivo. Proceso de obtención del cultivo. Descartar otra posible fuente de infección. contaminantes considerar en inmunocomprometidos si crecen en sitios estériles Repetir cultivos ayuda a descartar contaminación Fungemia, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa nunca categorizar como contaminación In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd ed. Churchill Livingstone; 2008:chap 102.

13 Abordaje Asociación a catéter: Desarrollo de microorganismos en sangre obtenida del catéter 2 hrs o menos antes que el periférico obtenido al mismo tiempo. Cultivos cuantitativos. Cultivo cuantitativo de la punta del catéter. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd ed. Churchill Livingstone; 2008:chap 102.

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15 Proyecto bacteriemia zero Objetivo principal Reducir la media de la BRC a menos de 4 episodios de bacteriemia por 1000 días de CVC, en las UCI. Objetivos secundarios Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS. Crear una red de UCI, que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada.

16 Proyecto bacteriemia zero Evidencia Keystone ICU Project in Michigan State, USA Reducción bacteriemias relacionadas a catéter 2008 Acuerdo de colaboración Ministro de Salud, Organizaciones de política Social e Igualdad, la OMS (Seguridad del Paciente), La sociedad Española de Medicina en Cuidados críticos e Intensivos y las Unidades de cuidados coronarios y el grupo de Estudios en Seguridad y Calidad del John Hopkins Hospital Aplicabilidad y efectividad de la intervención a gran escala en las UCI de España.

17 Proyecto bacteriemia zero Trasladado del proyecto Keystone ICU España. Sistema Nacional Español 17 regiones de salud Abril 2008 a junio 2010 Compromiso, educación, ejecución y evaluación 192 UCI (68% del total de España), >100,000 admisiones profesionales de la salud Reducción de más del 50% de las bacteriemias relacionadas a catéter en todos los tipos de hospitales.

18 Proyecto bacteriemia zero Peter J. Pronovost Michigan Universidad Johns Hopkins Estrategia Multifactorial Prevention of Intravascular Catheter Related Infections Ann Intern Med March 7, : Alguien ha tenido algún curso de seguridad del paciente en la facultad o en la residencia? Mayor impacto que cualquier nuevo descubrimiento o avance genético La asistencia sanitaria es una ciencia. Reconocer nuestra falibilidad.

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20 4 sencillas preguntas Qué pasó? Por qué salió mal cuáles fueron los sistemas vulnerables? Qué necesitamos arreglar? Cómo lo harían?

21 Bacteriemia ZERO Higiene de manos. Desinfectar piel con clorhexidina. Usar medidas de barrera máximas. Retirar vías innecesarias Evitar inserción femoral. Supervisión y detener El problema no es el conocimiento, sino el trabajo en equipo.

22 Bacteriemia Primaria EDOMEX AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL FUENTE: PLATAFORMA SINAVE, RHOVE

23 Bacteriemia Secundaria EDOMEX AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL FUENTE: PLATAFORMA SINAVE, RHOVE

24 Bacteriemia Primaria por Hospital EDOMEX 2011 UNIDAD ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMB RE OCTUBRE NOVIEMBR E DICIEMBR E Tasa por cada 1000 hrs catéter FUENTE: PLATAFORMA SINAVE, RHOVE

25 Bacteriemia relacionada a catéter EDOMEX ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE FUENTE: PLATAFORMA SINAVE, RHOVE

26 Gérmenes más frecuentes de bacteriemia 2007 EDOMEX GERMEN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL S. epidermidis P. aeruginosa E. coli SCN E. aerogenes S. aureus Pseudomonas spp Serratia spp Candida spp K. oxytoca K. pneumoniae FUENTE: PLATAFORMA SINAVE, RHOVE

27 Gérmenes más frecuentes de bacteriemia 2011 EDOMEX GERMEN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTALES E. coli P. aeruginosa S. aureus SCN C. albicans Staphylococcus spp S. epidermidis Enterobacter spp S. albus Acinetobacter spp Pseudomonas spp Candida spp

28 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) Report, data summary of 36 countries, for Infecciones asociadas con dispositivos invasivos dentro de Unidades de Cuidados Intensivos. 422 UTI de 36 países Latinoamérica, Asia, África, Europa. Enero 2004 a diciembre de Criterios estandarizados de los CDC NHSN Bacteriemias asociadas a catéter, Infecciones urinarias asociadas a cateterismo y neumonía asociada a ventilador. Vigilancia de los procesos. INICC Report 2009

29 Tasas de bacteriemia asociadas a catéter Tipo de UCI No de UCIs No. Pacientes No. De bacteriemias * No. De bacteriemias** No. De bacteriemias * y ** Días -catéter central Tasa Media CLABSI IC 95% Medica 42 30, ,116 75, , , ,237 3, , , Neurológica 4 3, , Medicacardiológica Médicoquirúrgica Neuroquirúrgica 25 8, , Pediátrica 45 20, , Respiratoria 18 2, , Quirúrgica 50 63, , Quirúrgica cardiotorácica 28 25, , Trauma 9 4, , Promedio ,264 5,498 1,531 7,029 1,031, * confirmada por laboratorio ** Sospechada, sin confirmación *** tasa por 1000 días-catéter central INICC Report 2009

30 Tasas de IVU asociadas a catéter Tipo de UCI No de UCIs No. Pacientes No. De IVUs Días - catéter urinario Tasa Media CLABSI IC 95% Medica 42 30, , ,237 3, , Neurológica 4 3, , Médicoquirúrgica Neuroquirúrgica 25 8, , Pediátrica 45 20, , Respiratoria 18 2, , Quirúrgica 50 63, , Quirúrgica cardiotorácica 28 25, , Trauma 9 4, , Promedio ,264 6,595 1,049, Tasa por 1000 días de catéter urinario INICC Report 2009

31 Tasas de Neumonía asociada a ventilador Tipo de UCI No de UCIs No. Pacientes Días-ventilador No. NAV Tasa Media CLABSI IC 95% Medica 42 30, , ,214 6, Neurológica 4 3,896 4, Médicoquirúrgica Neuroquirúrgica 25 8,109 14, Pediátrica 45 20,905 86, Respiratoria 18 2,710 18, Quirúrgica 50 63, ,431 2, Quirúrgica cardiotorácica 28 25,130 32, Trauma 9 4,507 12, Promedio , ,194 12, Tasa por cada 1000 días de ventilación INICC Report 2009

32 Mortalidad cruda y exceso de mortalidad por invasión No de muertes No. Pacientes Mortalidad cruda IC 95% Mortalidad cruda sin dispositivo Mortalidad cruda de pacientes con IACVC Mortalidad excesiva cruda de pacientes por IACVC Mortalidad cruda de pacientes con IVUACU Mortalidad excesiva cruda de pacientes con IVUACU Mortalidad cruda pacientes con NAV Mortalidad excesiva cruda de pacientes con NAV 11, , % , % , % , % , % ,265 5, % ,265 5, % IACVC Infección asociada a catéter venoso central IVUACU Infección de Vías urinarias asociada a catéter urinario NAV Neumonía asociada a ventilador. INICC Report 2009

33 Prolongación de la estancia hospitalaria por invasión Sin dispositivos invasivos Estancia hospitalaria días totales No. Pacientes Promedio de días estancia IC 95% 746, , Con IACVC 28,709 1, Días estancia extra por IACVC 28,709 1, Con IVUACU 30,982 1, Días estancia extra por IVUACU 30,982 1, Con NAV 90,146 5, Días estancia extra por NAV 90,146 5, IACVC Infección asociada a catéter venoso central IVUACU Infección de Vías urinarias asociada a catéter urinario NAV Neumonía asociada a ventilador. INICC Report 2009

34 Tasa de resistencia antimicrobiana Patógeno No. De aislamientos % resistencia No. De aislamientos % resistencia No. De aislamientos % resistencia IACVC IACVC IVUACU IVUACU NAV NAV Staphylococcus aureus OXA % % % Enterococcus faecalis VAN % % % Pseudomonas aeruginosa FQs % % % PIP o TZP % % % AMK % % % IPM o MEM % % % FEP 2 100% % 2 50% Klebsiella pneumoniae CRO o CAZ % % % IPM o MEM o ETP % % % Acinetobacter baumannii IPM o MEM % % % Escherichia coli CRO o CAZ % % % IPM, MEM o ETP % % % FQS % % % IACVC Infección asociada a catéter venoso central IVUACU Infección de Vías urinarias asociada a catéter urinario NAV Neumonía asociada a ventilador. INICC Report 2009

35 Oportunidad de higiene de manos por tipo de UCI Tipo de UCI No. UCIs Oportunidades para HM Cumplimiento de HM Media de cumplimiento (%) IC 95% Medica 7 7,889 6, % Medica-cardiológica 9 9,275 5, % Médico-quirúrgica 61 74,557 39, % Neurológica 2 1, % Neuro-quirúrgica 3 5,773 4, % Pediátrica 8 3,620 2, % Respiratoria 2 1, % Quirúrgica 6 7,868 5, % Quirúrgica cardiotorácica 3 5,412 4, % Trauma 2 6,106 4, % Promedio ,059 78, % INICC Report 2009

36 EDOMEX: HPN IMIEM , Hemocultivos y microorganismos aislados Hospital para el Niño IMIEM. 1,547 hemocultivos, Oct 2007 Sep positivos (18.5%). Oxa Sens Van sens CRO o Caz Fep IpM o FEP SCN 56.4% 24.1% 100% Candida sp 10.5% S. aureus 10.1% 65.5% 75.9% E. coli 5.2% 66.7% 33.3% 88.9% P. aeruginosa 2.8% 62.5% 87.5% 62.5% Archivos de Investigación Materno Infantil Vol. II, No. 1 Enero-Abril 2010 pp 19-24

37 762 hemocultivos EDOMEX, CMLALM ISEM Hemocultivos CMALM CMALM (6 m) HEMOCULTIVOS CENTRAL 90 (18.9%) PERIFÉRICO 121(25.4%) NO ESPECIFICA 263(55.3%) ARTERIAL 1(0.2%) HPN IMIEM POSITIVOS 84 (29.2%) 142(29.0%) 287(18.5%) Laboratorio de Microbiología, CMLALM

38 EDOMEX CMLALM , Hemocultivos CMALM CMALM (6 m) HEMOCULTIVOS HPN IMIEM CENTRAL 50 (35.2%) 116 (40.4%) PERIFÉRICO 41 (28.8%) 146 (50.8%) NO ESPECIFICA 51 (35.9%) 25 (8.7%) ARTERIAL 0 0 CMALM CMALM (6 m) HPN IMIEM Laboratorio de Microbiología, CMLALM

39 EDOMEX CMLALM Microorgnismos aislados Microorganismo Central Periférico No especifica Total S. aureus SCN P. aeruginosa E. coli Acinetobacter sp E. aerogenes S. epidermidis C. albicans Pseudomonas sp E. cloacae Enterococcus sp K. Oxytoca Citrobacter sp Enterobacter sp SBH Total FUENTE: Laboratorio de Microbiología, CMLALM

40 EDOMEX CMLALM Microorganismos aislados Microorganismo Central Periférico No especifica Total S. aureus SCN P. aeruginosa E. coli Acinetobacter sp E. aerogenes S. epidermidis C. albicans Pseudomonas sp E. cloacae Enterococcus sp K. Oxytoca Citrobacter sp Enterobacter sp SBH Total FUENTE: Laboratorio de Microbiología, CMLALM

41 EDOMEX CMLALM Sensibilidad Microorganismos aislados. Oxa Sens Van sens S. aureus 35/ % 11.0% 100% SCN 27/142 19% CRO o Caz Fep IpM o FEP P. aeruginosa 16/142 11,2% 75% 58% 80% Enterobacterias 20/142 20% 15.4% 33.3% 100 FUENTE: Laboratorio de Microbiología, CMLALM

42 y Para cuando? Brote nosocomial por Enterobacter aerogenes en Terapía intermedia neonatal del Hospital 27 de febrero al 6 de marzo de pacientes. Tasa de ataque fue de 72.7% (11 expuestos, 8 afectados). Letalidad del 87.5% (7 defunciones). Diagnóstico bacteriemia. Hemocultivo tomado de catéter en 2 pacientes y 1 periférico. Cinco restantes asociación epidemiológica. Factor de riesgo asociado: catéter venoso (7 de 7 pacientes). Mecanismo de transmisión directo a través de las manos. Caso índice gémelos fallecieron el día 3 de marzo. Cierre de sala, reforzar medidas de prevención por contacto, toma de cultivos. Imipenem a nuevos pacientes. Al momento no se han presentado otros casos.