Cuánto cuestan y cuándo llegan los reclamos por mala praxis médica?

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Ernesto Olivera Vega
hace 8 años
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1 Cuánto cuestan y cuándo llegan los reclamos por mala praxis médica? Por: Fernando G Mariona, Abogado, Director Departamento Legal y Técnico de TPC, Compañía de Seguros S.A.; Lic. Mario R. Coria y Lic. Carlos González, Analistas de Riesgo, Departamento de Suscripción; y Damián Liberman, Departamento de Siniestros, Analista de Información Estadística. Resumen: Es conocido que la mayoría de los reclamos por Responsabilidad Profesional Médica, ocurren por actos médicos realizados dentro de las Instituciones Médicas de mediana y alta complejidad. Asimismo, que cuando el médico tratante sea considerado responsable del eventual daño padecido por la víctima, y en consecuencia el incumplimiento de una obligación de medios, el establecimiento médico será tenido también por responsable, por el incumplimiento de su obligación de vigilancia y seguridad resultado. El sistema de trabajo imperante en el ámbito de la medicina privada en Argentina, muchas veces conspira para evitar la producción de daños evitables. Del análisis de estos casos, se puede deducir, si las sumas aseguradas que se contratan son adecuadas, si los montos reclamados son o no exorbitantes, si los acuerdos son muy onerosos, si los aseguradores están o no colaborando para evitar que las acciones de reclamo se transformen en juicios, en fin, para tener una panorama más ajustado a la realidad. Para ello hemos analizado 286 casos de Mediaciones cerradas con Acuerdo y Pago y algunos juicios en trámite, resueltos antes de la etapa de apertura a prueba.. El análisis de los errores médicos y de la organización médica, así como de las conductas de los involucrados, también forma parte de este trabajo, pero por su extensión, se publica completo en la página web de TPC: Material y Método: Luego de casi cinco años de trabajo en la atención de reclamos por Responsabilidad Profesional Médica, decidimos analizar y evaluar una importante cantidad de Mediaciones Cerradas con Acuerdo y Pago y procesos judiciales que pudieron darse por terminados antes del trámite de apertura a prueba, durante el periodo comprendido entre el 1º de marzo de 2004 y el 15 de septiembre de El análisis y evaluación efectuado nos permitirá determinar la necesidad de corregir políticas y procedimientos institucionales en las Instituciones aseguradas, es decir dictar el tratamiento, para amortiguar el impacto económico que los reclamos producen en el patrimonio de las Instituciones Médicas, y tratar de evitar en los pacientes aquellos daños que sean evitables. Se trabajó con 287 expedientes del Departamento de Siniestros de TPC, analizándose las siguientes variables: Asegurado Monto Reclamado Monto Acordado Monto Total Indemnización TPC Gastos y Honorarios Monto total pagado TPC (Indemnización + gastos recupero de franquicia) Especialidades involucradas Los datos se sometieron a procesamiento estadístico para su análisis y conformación de los indicadores que se presentan.

Resumen: Es conocido que la mayoría de los reclamos por Responsabilidad Profesional Médica, ocurren por actos médicos realizados dentro de las Instituciones Médicas de mediana y alta complejidad.

2 2.- Análisis de Datos. De los 287 expedientes referidos a responsabilidad profesional médica analizados, 19 fueron desistidos por los requirentes sus reclamos contra nuestros asegurados, luego de una tarea de información, asesoramiento y en algunos casos, luego de haberle dado al requirente o su entorno, las explicaciones médicas proceso de información- que en su momento fue incompleto, no comprendido o retaceado. En otros casos el desistimiento de la citación en garantía al Asegurador fue efectuado por el propio Asegurado, al comprender éste la inexistencia de cobertura. No obstante estos 20 casos generaron para el Asegurador, gastos administrativos y de honorarios, razón por la cual son tenidos en cuenta en este trabajo en las conclusiones de Gastos. Por lo que se consideraron entonces 287 casos, que significaron gastos a la Compañía; de ellos en 267 se llegó a cerrarlos con Acuerdo y Pago de indemnización. De entre todos ellos se aprecia que hay 186 asegurados que concentran entre 3 y 27 casos cerrados cada uno de ellos, o sea el 69.66%; 12 asegurados con 2 casos cerrados, 24 casos en total (8.99%); 57 asegurados con 1 caso (21.35%). De los asegurados con más de 3 casos, merece considerarse el siguiente detalle: Asegurados Nº casos cerrados De los 267 expedientes de negociaciones cerradas por acuerdo, se consideraron e identificaron aquellos asegurados que tuvieran más de 3 siniestros Significación económica de los 287 casos estudiados: En el presente análisis se incluyen los 20 casos desistidos (1 rechazado) que erogaron Gastos. El Monto Total Reclamado, por los 287 casos, ascendió a $ ,77; siendo el promedio por reclamo de $ ,89; con un monto mínimo reclamado de $ 1.100,00 y un monto máximo reclamado de $ ,00.

asesoramiento y en algunos casos, luego de haberle dado al requirente o su entorno, las explicaciones médicas proceso de información- que en su momento fue incompleto, no comprendido o retaceado.

3 El Monto Total Acordado ascendió a $ ,00; siendo el promedio de $ ,96; con un monto mínimo de $700,00 y un monto máximo de $ ,00. El Monto Total pagado por TPC (indemnización más gastos y honorarios) ascendió a $ ,00; siendo el promedio de $11.948,18 con un monto mínimo de $143,94 y un monto máximo de $ ,18. Por gastos y honorarios se pagaron $ ,28 siendo el promedio de $6.163,06 con un monto mínimo de $143,94 y un monto máximo de $53.402,08. El Monto Pagado por TPC, en concepto de indemnización, ascendió a $ ,72; siendo el promedio de $ $5.785,11; con un monto mínimo de $50 y un monto máximo de $ En 59 casos TPC no realizó pagos en conceptos de indemnización, solamente generaron gastos por análisis de riesgo médico legal y otros gastos. La relación porcentual de cada caso se muestra en la Tabla 2. En esta línea de análisis considerando aquellos siniestros cuyos gastos y honorarios superaron los $ en forma individual podemos destacar que son 52 casos y que la sumatoria de ellos es $ ,73 que representa el 48,11% del total de gastos y honorarios de los 287 casos. Se destaca que en los datos obtenidos, se registra como recupero de franquicia $ ,00, en 112 casos. Se destaca que los 20 casos desestimados y el caso rechazado erogaron $ ,58 en conceptos de gastos y honorarios. Monto Total Reclamado $ ,77 Monto Total Acordado por indemnización $ ,00 Participación TPC monto total indemnización $ ,72 pagada Monto total indemnización TPC + honorarios y $ ,00 gastos Gastos y Honorarios $ ,28 Relación Porcentual entre monto total reclamado y monto total acordado. 14,74% Relación Porcentual entre monto total pagado TPC y monto total reclamado 6,75% Participación TPC en pago del monto total acordado 48,42% Relación Porcentual entre gastos / honorarios y monto total pagado TPC. 51,58% Tabla 2: Significación monetaria y relación porcentual en 287 casos cerrados Fuente: Expedientes Departamento de Siniestro noviembre 2008.

768.800,28 siendo el promedio de $6.163,06 con un monto mínimo de $143,94 y un monto máximo de $53.402,08. El Monto Pagado por TPC, en concepto de indemnización, ascendió a $1.660.

4 2.2.- Significación temporal de los casos analizados: Para el análisis de este dato, de suma importancia para evaluar la eficacia de la coberturas existentes en el mercado, se tomaron en cuenta solo 228 casos, en virtud que los restantes 59 se corresponden con siniestros relacionados, es decir, más de un asegurado por reclamo.- El promedio general para el período existente entre la fecha del acto médico reclamado y la fecha de denuncia fue de 11 meses; el límite de menor tiempo fue de 1 día y el límite mayor fue de 52 meses, ( 4 años y cuatro meses) El promedio de tiempo entre la fecha de denuncia del mencionado reclamo y la fecha de acuerdo definitivo fue 8 meses. Los plazos mínimo y máximo, entre la denuncia y el cierre del acuerdo definitivo, son los siguientes: el límite menor fue de 1 mes y el límite mayor 50 meses Las consideraciones relacionadas con los tiempos, las extendimos hasta considerar el grupo de asegurados que concentra el % de los reclamos. En ese grupo se encuentran 129 casos de la totalidad de 228 que se analizaron. 3.- ANALISIS DE ESPECIALIDADES MÉDICAS RECLAMADAS, TIPOS DE LESIONES Y FRECUENCIAS DETECTADAS. Analizadas las especialidades médicas involucradas en los reclamos, el 66.67% de los mismos, involucra a las siguientes: Ortopedia y Traumatología en 35 casos; Obstetricia en 27 casos; Emergencias (atención médica prehospitalaria) en 25 casos; Odontología en 21 casos; Cirugía general 16 casos; Cirugía plástica con 14 casos; Ginecología con 11 casos y Guardia (servicio hospitalario/sanatorial) en 9 casos.el resto de las especialidades involucradas se presentan en la tabla siguiente. Existen 30 casos que requieren a dos asegurados diferentes por el mismo hecho por lo que se lo consideró un sólo caso para no duplicar información.. ESPECIALIDAD N % Ortopedia y traumatología Obstetricia Emergencias Odontología ,67% Cirugía general Cirugía plástica Ginecología Guardia Oftalmología Diagnóstico por imagen Clínica medica Neonatología

- El promedio general para el período existente entre la fecha del acto médico reclamado y la fecha de denuncia fue de 11 meses; el límite de menor tiempo fue de 1 día y el límite mayor fue de 52

5 Farmacia ( no hospitalaria) Kinesiología rehabilitación Gastroenterología RC Comprensiva Otorrinolaringología Laboratorio de análisis clínicos Anestesiología Psiquiatría Cirugía cardiovascular Hemodinamia Neurocirugía Flebología Anatomía Patológica Hemoterapia Cardiología clínica Enfermería (caídas de cama) Otras (varias de un caso) Involucra varias especialidades TABLA 2: Especialidades involucradas según cantidad y porcentaje, en 237 casos de mediaciones cerrados. Noviembre de 2008.

84 Flebología 2 0.84 Anatomía Patológica 2 0.84 Hemoterapia 2 0.84 Cardiología clínica 2 0.84 Enfermería (caídas de cama) 1 0.

6 Diez especialidades más demandadas Ortopedia y traumatología Emergencias Cirugía general Ginecología Oftalmología Obstetricia Odontología Cirugía plástica Guardia Diagnóstico por imagen Sobre cada uno de los siniestros cerrados con Acuerdo y Pago se realizó un análisis sobre los errores médicos, las conductas de los participantes, los registros en la documentación clínica, y otros indicadores, para instrumentar entre otras políticas, la Gestión del Riesgo para la seguridad del paciente. El trabajo completo estará publicado próximamente en la página web de TPC:

los errores médicos, las conductas de los participantes, los registros en la documentación clínica, y otros indicadores, para instrumentar entre otras

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