Formulario de responsabilidad civil profesional para médicos

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1 Mala Praxis Formulario de responsabilidad civil profesional para médicos Póliza nueva: Instrucciones: 1. Todas las preguntas deben ser respondidas. / 2. Escriba a máquina o con letra de imprenta. mbre del proponente mbre y Apellido Datos del Profesional Tipo y Nº Documento Fecha de nacimiento Domicilio particular Domicilio Laboral Localidad Provincia CPA Teléfono/Fax Universidad en la que se graduó Año de Graduación Título Especialidad Año en que fue otorgada la especialización Tiene Ud. algún entrenamiento médico adicional? la respuesta es afirmativa, aclare tipo de entrenamiento, dónde y cuándo lo obtuvo Actúa como jefe de equipo? Número de Matrícula Fecha de Matriculación Tipo de Matrícula Completa Temporaria Limitada Autoridad que la otorgó Otras Matrículas Enuncie cuáles son las instituciones de las cuales Ud. es miembro del Staff. Está Ud. asociado - contratado - a porcentaje ó de algún otro modo a: 1) Alguna entidad sanitaria con camas y comodidades? 2) Alguna Clínica, Banco de sangre o Laboratorio? 3) Alguna organización prepaga, etc.? 4) Está Ud. empleado o contratado? la respuesta es afirmativa a) Indique el nombre legal y ubicación de la entidad así como el departamento para el cual trabaja. b) Cuantos días trabaja por semana? Horas por día?

2 En caso de haber tenido seguro de responsabilidad civil profesional vigente durante el último año, sírvase especificar a) mbre del Asegurado b) Duración del Seguro c) Límites previstos de Responsabilidad la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa, aclare en forma completa (incluyendo fechas), en hoja aparte, toda la información posible a) Ha estado en prisión por algún acto en contra de la ley o algún decreto (excepto violación de tránsito) b) Ha sido penalizado por algún cuerpo administrativo o asociación profesional? c) Le han rechazado, anulado, no renovado, o emitido alguna vez bajo términos especiales, su seguro de responsabilidad civil profesional? d) Ha empleado alguna vez tóxicos, narcóticos u otras drogas psicoactivas que interfieran con su capacidad para realizar su deber? e) Ha estado alguna vez en algún programa de rehabilitación debido al uso de drogas o alcohol? f) Conoce actualmente, hechos o circunstancias en su contra y que no haya denunciado que puedan dar lugar a reclamos o juicios? ( la respuesta es afirmativa, complete un formulario de siniestros para cada caso) g) Ha estado Ud. alguna vez involucrado, directa o indirectamente, o está actualmente en litigio, por reclamo o juicio por mala praxis? ( la respuesta es afirmativa, complete un formulario de siniestros para cada caso) Procedimientos realizados Ud. administra anestesia? la respuesta es afirmativa, indique clase de anestesia que utiliza Espinal Caudal General Local Intravenosa Intravenosa Analgésica Otras La anestesia es administrada en Hospital Dependencias no hospitalarias Realiza Ud. cirugía plástica cosmética? Rinoplastía Transplante capilar o sutura de piezas capilares Inyecciones de siliconas Implantes de siliconas. Liposucción Blefaroplastía Otras Cirugías cosméticas

3 Cobertura solicitada Fecha original de la petición de la póliza Moneda PESOS Alternativa de suma asegurada $ Realiza Ud. alguno de los siguientes procedimientos considerados quirúrgicos? Indique ó Como Cirujano Como Asistente 1) Cualquier procedimiento quirúrgico que involucre cortar hacia o dentro del abdomen, caja toráxica, cavidad orbital, senos espinales o faciales? 2) Cirugía ortopédica (distintas de operaciones ortopédicas de articulaciones interfalángicas? 3) Algún tipo de amputación? 4) Fijaciones metálicas, reducción de fracturas? 5) Mastectomía? 6) Cirugía plástica o cosmética? 7) Cirugía vascular reconstructiva, tromoembolectomía y trombectomía de arterias o venas? 8) Cirugía oftálmica? 9) Mastoidectomía? 10) Operaciones dentro del oído medio o interno? 11) Prostatectomía? 12) Resecciones nasales submucosas? 13) Tiroidectomía? 14) Cirugía neurológica? 15) Procedimientos quirúrgicos sobre lesiones malignas (salvo para propósitos de diagnósticos? 16) Cualquier corte hacia o sobre el riñón, uréter o vejiga? 17) Miringotomía? 18) Adenoidectomía? 19) Amigdalectomía? 20) Hemiorafia (solamente inguinal o femoral)? 21) Hemorriodectomía y otros procedimientos limitados al esfínter? 22) Cuidado y tratamiento de embarazo (incluyendo trabajo de parto y aborto, excluyendo cesáreas? A continuación, indique algún otro procedimiento que Ud. realice y que sea conmunmente considerado quirúrgico. Realiza algunos de los siguientes procedimientos? Indique ó Describa los procedimientos: A)Amniocentesis B)Arteriografía C)Broncoscopía D)Quimioterapia E)Criocirugía F)Abrasión dérmica G)Endoscopía (explique) H)Terapia Láser I)Mielografía J)Transplantes de órganos K)Paracentesis L)Polipeptomía mediante endoscopía M)Diálisis N)Toracocentesis O)Cateterización arterial o cardíaca P)Terapia quelante Q)Venografía

4 Especialidades Anestesistas a) Practica Ud. alguna otra especialidad médica o quirúrgica además de la anestesia? b) Describa la especialidad médica quirúrgica realizada? c) Emplea o ha asumido tareas de supervisión sobre personal medico? Dermatólogos a) Realiza terapia superficial con Rayos X? b) Realiza cirugía cosmética? : Obstetras y Ginecólogos a) Limita sus prácticas solamente a la ginecología? b) Realiza partos domiciliarios o no hospitalarios? Oftalmólogos a) Realiza cirugía cosmética? Otorrinolaringólogos a) Realiza cirugía cosmética? Cirujanos Generales, Torácicos, Vasculares a) Realiza transplante de órganos? En caso afirmativo, qué tipos? b) Realiza alguna cirugía categorizada como Cirugía ortopédica Neurocirugía Urólogos a) Realiza implante de prótesis?. b) Realiza transplante de órganos? c) Realiza cambio de sexo? Cirujanos ortopédicos o Neurológicos a) Realiza los cuidados primarios en traumas espinales importante? b) Realiza laminectomías lumbares? Cuántas realiza actualmente? c) Realiza laminectomías cervicales? Cuántas realiza actualmente? d Realiza artrodecis espinal? Cuántas realiza actualmente? e) Realiza disectomías cervicales anteriores? Cuántas realiza actualmente? f) Realiza implantes articulares? g) Realiza cirugía de escoliosis? h) Realiza implantes neuroquirúrgicos para tratar el dolor? i) Realiza cirugía esterotáxica? El que suscribe declara y garantiza por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderas, y que no ha omitido ni mentido sobre ningún hecho material, y conviene que el presente formulario de propuesta, forma las bases de todo contrato con los aseguradores de la cobertura extendida a su favor. Cualquier omisión o falsedad aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley Art. 5º y subsiguientes, y hará nulo el contrato de seguros. Lugar y Fecha Sello y Firma del Proponente Categoría ante la DGI por el I.V.A (Adjuntar Formulario 576 firmado en original o su equivalente) Aclaración Nº de C.U.I.T

5 Mala Praxis Evaluación de siniestro Llenar una por cada caso Recolección de datos para causas de mala praxis - Responsabilidad civil médica Fuero Civil Correccional Criminal Estado procesal actual Carátula completa Año de Iniciación Especialidades Involucradas Cirugía General Obstetricia Perinatología Pediatría Neurocirugía Otra (s) Clínica Médica Cirugía Plástica Anestesiología Ginecología Neonatología Traumatología y Ortopedia Cirugía Cardiovascular Cardiología Oftalmología Otra (s) Motivo Principal del reclamo Monto de la demanda $ Monto de la condena $ Capital $ Intereses $ Hubo citada en garantía Quién? Costas $ Fue condenada al pago? Proporción Fecha aproximada del Acto Médico bajo juzgamiento Fecha aproximada de la manifestación del daño alegado Consideraciones acerca del resultado que se espera y su fundamentación Lugar y Fecha en que se complementa este formulario Sello y Firma Aclaración Carácter (Administrador, Director Médico, Asesor Letrado, Médico, etc.) Teléfono/Fax Correo electrónico

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