XIII. Determinantes en los Siniestros de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo. Premio de Investigación sobre Seguros y Fianzas 2006

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1 Determinantes en los Siniestros de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo Trabajo presentado para el XIII Premio de Investigación sobre Seguros y Fianzas 2006, Act. Jorge Muñoz Pérez Cúber XIII Premio de Investigación sobre Seguros y Fianzas 2006 Tercer Lugar Categoría de Seguros

2 Índice Introducción. 2 Capítulo I Características Generales de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo Objeto del Seguro Definiciones Coberturas y Exclusiones. 5 Capítulo II Cálculo de la Prima de Tarifa de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo Variables de Riesgo que Influyen en el Cálculo de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo. 11 Costos Inherentes a los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y 2.2 Colectivo Métodos para el Cálculo de Primas de los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo. 16 Capítulo III Estadística Descriptiva de la Población a Analizar Características del Grupo Asegurado Siniestralidad del Grupo Asegurado. 30 Capítulo IV Determinantes en los Siniestros Modelos de Regresión Siniestralidad, Edad y Sexo Siniestralidad e Ingreso Siniestralidad y Parentesco. 57 Conclusiones. 58

3 INTRODUCCIÓN. El presente trabajo tiene como finalidad presentar cuales son las variables determinantes en los siniestros de los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo. Estas variables, por un lado, son características fisiológicas y socioeconómicas de las personas, y por otro tenemos las variables que el siniestro por sí mismo arroja. Cabe señalar que en la actualidad, en el mercado asegurador mexicano, las únicas características que se solicitan a los asegurados en los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo son: Edad Sexo Parentesco Ocupación Zona Geográfica donde reside. Con estas variables, a excepción del parentesco, son con las que se cuantifica el riesgo de los asegurados y se proporciona una prima de acuerdo a las características que el asegurado presenta para cierto grupo o colectividad asegurable. En el caso de los seguros de gastos médicos mayores individuales se solicitan las mismas características y de acuerdo a estas es que se proporciona una prima de tarifa, pero en este caso se hace un cuestionario médico adicional, el cual es analizado por el área de selección de riesgos para determinar si el asegurado es objeto, o no, de un seguro. Es decir, en los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo no existe selección de riesgos ya que el único requisito es pertenecer al grupo o colectividad asegurable. En el caso de pólizas individuales si existe la selección de riesgos. Es por tal motivo que se analizará que características de la persona son las más determinantes en la siniestralidad de los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo ya que en este tipo de seguro es muy fácil que existan personas dentro del grupo que gozan de mala salud. Además, analizar que otras variables que no se toman en cuenta pueden llegar a influir en los siniestros para poder realizar seguros que se adecuen más a las características que presenta el grupo o colectividad a asegurar y así poder cuantificar de una mejor forma el riesgo que una compañía aseguradora asume. 2

4 CAPÍTULO 1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO OBJETO DEL SEGURO. En la actualidad algunas empresas ofrecen como prestación a sus empleados el seguro de Gastos Médicos Mayores, aunque en ocasiones este seguro se contrata por las empresas como de participación voluntaria, es decir, el empleado participa en alguna parte o en la totalidad del pago de la prima correspondiente, lo cual resulta de gran utilidad cuando se busca evitar o disminuir el desequilibrio económico que pudiera presentarse al enfrentar la eventualidad de un accidente o enfermedad que afecte la estabilidad económica del empleado o alguno de sus dependientes. El prever este tipo de eventualidades es el origen del Seguro de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo. De hecho, en la mayoría de las compañías de seguros del mercado actual, el objeto del seguro en el caso de los seguros de gastos médicos mayores se define como sigue: Si como consecuencia de un accidente o enfermedad que haya tenido tratamiento médico o quirúrgico cubierto por la póliza, el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastos enumerados más adelante, la Compañía pagará ó reembolsará el costo de los mismos hasta por la suma asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en la carátula de la póliza por tipo de gasto, inicio de vigencia y periodo de cobertura, así como a las condiciones generales, endosos y cláusulas adicionales, siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor para ese Asegurado y el padecimiento se origine dentro de la fecha de cobertura DEFINICIONES. Las definiciones de los principales términos que se manejan en un seguro de Gastos Médicos Mayores son las siguientes: Contratante. Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas. Asegurado Titular. Miembro de la colectividad asegurada que cumple con los requisitos de elegibilidad establecidos en la póliza y se encuentra en el registro de asegurados. Dependientes Económicos. Se considerarán como dependientes económicos del Asegurado Titular al Cónyuge o Concubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Artículo 1635 del Código 3

5 Civil para el Distrito Federal y los hijos solteros menores de 25 años, que no tengan ingresos por trabajo personal. Accidente. Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, que produce lesiones o la muerte en la persona del Asegurado. No se consideran accidente las lesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado. Enfermedad. Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que amerite tratamiento médico o quirúrgico, así como todas las alteraciones, recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad. Suma Asegurada. Límite máximo de responsabilidad de la compañía de seguros por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, la cual quedará fija a partir de que se efectúe la primera erogación, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza, endosos y cláusulas correspondientes para cada cobertura. Deducible. Los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada enfermedad cubierta. Coaseguro. Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos por enfermedad después de aplicar el deducible. Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza. Aunque las políticas o definiciones de algunos conceptos varían entre las diferentes compañías de seguros, en términos generales se maneja lo siguiente en el mercado mexicano de seguros: Grupos Asegurables. Según el Reglamento del Seguro de Grupo, se consideran grupos asegurables los que se mencionan a continuación: Los empleados u obreros de un mismo patrón o empresa, los grupos formados por una misma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo, que presten sus servicios a ese mismo patrón o empresa. Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo y sus secciones o grupos. Los cuerpos del ejército, de la policía o de los bomberos, así como las unidades regulares de los mismos. 4

6 Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u ocupación de sus miembros, constituyan grupos asegurables. Aquellas agrupaciones que se hayan unido únicamente con el fin de obtener el seguro no se considerarán como Agrupaciones Asegurables. Por lo general, los grupos asegurables en los seguros de gastos médicos mayores se clasifican en: Grupos.- Aquellos que cumplen en su totalidad con el Reglamento del Seguro de Grupo y que como mínimo se aseguren 25 titulares. Colectivos.- Son sociedades de carácter voluntario creadas con un fin diferente que contratar el seguro. Deberán ser al menos el 75% del grupo total asegurable y como mínimo deberán ser 10 titulares. Estos límites son los mínimos que se establecen en el Reglamento del Seguro de Grupo. Edades de aceptación. ASEGURADO MINIMA MAXIMA Nuevo ingreso (titulares y cónyuges) 15 años 64 años * Renovaciones (titulares y cónyuges) 15 años 69 años Hijos (deberán ser solteros) Nacimiento 24 años * Recientemente han surgido planes con el beneficio de renovación vitalicia garantizada, es decir, la compañía de seguros garantiza al cliente la renovación de su cobertura, sea cual sea su edad, siempre y cuando se tengan un número determinado de renovaciones de la cobertura COBERTURAS Y EXCLUSIONES. COBERTURA BASE Aunque la cobertura base varía de compañía en compañía, en general se maneja una misma cobertura en el actual mercado asegurador y que en términos generales es la siguiente: Gastos de Hospitalización y Médicos. Siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad, que no sean familiares del asegurado. Honorarios quirúrgicos. La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas las atenciones prestadas al Asegurado por los cirujanos, ayudantes e instrumentistas, consultas postoperatorias, así como por visitas hospitalarias, de acuerdo a ciertos límites. Honorarios por consultas médicas, con los límites establecidos. 5

7 Gastos dentro del Hospital. Representados por el costo de la habitación privada estándar con baño, alimentos, medicamentos, laboratorio, gabinete, y atención general de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva. Honorarios del Anestesista, hasta el límite establecido (generalmente es el 30% de los honorarios del cirujano). Equipo de Anestesia y material médico. Costo de la cama extra para el acompañante del Asegurado, durante la estancia de éste en el hospital. Honorarios de enfermera. Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros semejantes. Los honorarios médicos por atención hospitalaria hasta los límites establecidos. Honorarios de médicos quiroprácticos con ciertas restricciones. Cirugía reconstructiva a consecuencia de accidentes. Consumo de oxígeno. Transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma, suero y otras substancias semejantes. Aparatos ortopédicos y prótesis. Renta de equipo tipo hospital. Medicamentos. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital o sanatorio y los adquiridos fuera de él, siempre que sean prescritos por el médico tratante, que estén relacionados con el padecimiento. Estudios de Laboratorio y Gabinete. Análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radioactivos, de electrocardiografía, encefalografía o de cualesquiera otros indispensables que hayan sido utilizados para el diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto. Cobertura de Recién Nacido. Padecimientos congénitos de los recién nacidos, con ciertas restricciones. Complicaciones de Embarazo, Parto o Puerperio. 6

8 Las complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio, de la Cónyuge del Asegurado titular o la Asegurada titular, con sus restricciones y límites establecidos. En algunas ocasiones se cubre la operación cesárea según lo establecido en las condiciones de la póliza y casi siempre con un periodo de espera. Uso de Ambulancia. Ambulancia de traslado terrestre en la localidad hacia o desde el hospital. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA. En la mayoría de las compañías de seguros, se manejan algunas coberturas que, aunque forman parte de la cobertura base, se sujeta su aplicación al cumplimiento de un periodo de tiempo en que el asegurado debe tener cobertura de gastos médicos mayores a fin de poder cubrir ciertos padecimientos denominados Padecimientos con periodo de espera. El hecho de que estos padecimientos estén sujetos al cumplimiento de cierto periodo de tiempo con cobertura, responde principalmente a que hay ciertos padecimientos cuyo tiempo de desarrollo no es breve, es decir, son padecimientos que por su naturaleza, tienen un periodo mediano o largo de desarrollo, impidiendo así el posible dolo por parte del asegurado, que al saberse poseedor de cierto padecimiento, contrata la cobertura con el fin de que su gasto en la atención de ese padecimiento le sea cubierto por el seguro, en contra de la esencia misma del seguro ya que se trataría de la cobertura de un evento seguro y no de un riesgo. En general, el mercado mexicano de seguros maneja los siguientes padecimientos con periodo de espera: Los tratamientos por desmenuzamiento o fragmentación de un cálculo (Litotripsias). Operación cesárea y las complicaciones del embarazo. Padecimientos Ginecológicos. Insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores y del piso perineal. Nariz y/o senos paranasales por accidente. Endometriosis. Padecimientos de glándulas mamarias. Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto. Amigdalitis y adenoiditis. Hernias (incluyendo las de disco) Entre otros. 7

9 COBERTURAS ADICIONALES En ocasiones las compañías de seguros otorgan beneficios adicionales a sus clientes con el fin de hacer más atractivos sus productos. Las utilizan para mejorar la calidad de sus servicios o bien como una herramienta de venta en caso de clientes muy competidos. Cabe señalar que por lo general estas coberturas adicionales se han venido manejando, en el mercado asegurador, como exclusiones de la póliza. Existen algunas coberturas adicionales que por su naturaleza representan un bajo o nulo riesgo de acuerdo a estadísticas o estudios de mercado y que no representan una afectación adicional en el costo del seguro y se otorgan sin costo alguno sólo que con ciertas restricciones de volumen en primas o en asegurados; en otros casos, estas coberturas adicionales representan una afectación al riesgo base y traen consigo un costo administrativo adicional o de proveedores de servicios, lo cual implica un costo adicional en el costo del seguro. Aunque las coberturas adicionales en el mercado asegurado actual son muy variadas y continuamente salen al mercado nuevas coberturas en respuesta a los requerimientos de protección de los clientes, se puede decir que las coberturas adicionales que se manejan en general son las siguientes: Urgencia médica en el extranjero en planes con cobertura en territorio nacional, Ambulancia terrestre de terapia intensiva en caso de emergencia médica, Ambulancia aérea en caso de emergencia médica, Ampliación de la atención médica en el extranjero en planes con cobertura en territorio nacional, Accidentes Personales en Viajes Aéreos, Cobertura de Gastos Funerarios, Cobertura de Servicios Asistenciales en el extranjero, Indemnización Diaria por Hospitalización. En esta cobertura se otorga una renta diaria al asegurado en caso de sufrir una hospitalización a consecuencia de un accidente o de una enfermedad que esté cubierta por la póliza. Y recientemente se han venido manejando coberturas especiales, a veces con costo, como: Cobertura de maternidad, Suma asegurada sin límite, Operaciones de nariz y/o senos paranasales por accidente o enfermedad, Circuncisión, S.I.D.A., 8

10 Padecimientos oftalmológicos, cirugías correctivas de la vista. Entre otras. EXCLUSIONES En general se manejan las siguientes exclusiones, aunque por cuestiones de competencia o a veces por exigencia del cliente, se hacen algunas concesiones; convirtiéndose éstas en coberturas adicionales: Enfermedades preexistentes. Son aquellas cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de cobertura para cada asegurado, se encuentren o no declarados en el cuestionario médico, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior al ingreso del Plan Médico, cualquiera que sea su causa y/o complicación. Tratamientos Psiquiátricos o psicológicos y sus derivados. Afecciones propias del embarazo, aborto, partos prematuros o partos normales o anormales. Legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio que no sean precisamente las especificadas en las condiciones generales. Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico. Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad. Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo. Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la fertilidad, natalidad o sus complicaciones. Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital, excepto cama extra. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión auto inflingida, intento de suicido, aún cuando se cometa en caso de enajenación mental. Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado o si el asegurado está bajo la influencia de bebidas alcohólicas. Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión. 9

11 Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de vehículo de carreras. Práctica de: box, lucha grecorromana, lucha libre, charrería, tauromaquia, deportes aéreos, cacería, alpinismo, paracaidismo, espeleología y rapel. La práctica profesional de cualquier deporte. Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en aeronaves que no pertenezcan a un línea comercial. Tratamiento médico o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales que sea originado por enfermedad. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones. Circuncisión. Tratamientos preventivos, tratamientos en vías de experimentación. Reposición de Aparatos o Prótesis. Todos los gastos erogados por tratamientos derivados del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sus complicaciones. En el siguiente capítulo hablaremos acerca del cálculo de la prima de tarifa de los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo. Se expondrán las variables que influyen en el cálculo de las primas, así como la metodología a seguir para la medición y cuantificación del riesgo. 10

12 CAPÍTULO II CÁLCULO DE LA PRIMA DE TARIFA DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO. La prima de tarifa es la cantidad necesaria para cubrir, por lo menos, el valor esperado de los costos futuros, es decir, es una estimación del valor actual de los costos futuros esperados, por lo que su determinación debe realizarse de manera prospectiva y antes de que se efectúe la transferencia del riesgo del asegurado a la aseguradora. Así mismo, debe prever las posibles desviaciones de dichos costos en el tiempo, así como el margen de utilidad esperado. El cálculo actuarial de las primas de tarifa depende de las características del riesgo que se va a cubrir. Este proceso constituye un factor decisivo para la rentabilidad del negocio y la base para la constitución de las reservas correspondientes bajo un esquema de suficiencia. Este cálculo debe realizarse considerando los productos financieros y todos los costos futuros (actualizados por inflación) relacionados con la transferencia del riesgo, utilizando procedimientos actuariales y estadísticos, además de basarse en criterios razonables que permitan que todas las hipótesis hechas sobre tasas de interés tengan un alto grado de confiabilidad, considerando las políticas y portafolios de inversión de la compañía, así como las expectativas macroeconómicas de tasas de rendimiento futuras y la inflación. 2.1 VARIABLES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL CÁLCULO DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO. Para poder determinar y cuantificar el riesgo que se va a adquirir es necesario analizar a la población que conformará el grupo a asegurar. Las variables de mayor importancia, de dicha población, son aquellas relacionadas a las características demográficas, económicas y sociales que presentan las personas que integran a la población, tales como la edad, el sexo, la ocupación, el nivel de ingresos, el estado civil, zona geográfica donde habita, entre otros. Las variables que primordialmente influyen en el cálculo del seguro son: EDAD. Es la edad cumplida al inicio de vigencia del seguro de gastos médicos por el asegurado. Normalmente, conforme la edad avanza el riesgo de contraer una enfermedad aumenta. Esto se debe a que conforme va avanzando la edad, se va perdiendo salud y con ello las enfermedades y/o accidentes se vuelven más frecuentes y de mayor gravedad. Más adelante, en nuestro caso práctico, analizaremos si esto se cumple. En el mercado asegurador, normalmente, se presentan las tarifas de los seguros de gastos médicos de acuerdo a los siguientes quinquenios:

13 SEXO. Existe una gran distinción entre sexos ya que estadísticamente la mujer tiende a enfermarse más que el hombre. Esto se refleja claramente en las tarifas de los seguros de gastos médicos ya que en varios quinquenios las tarifas para la mujer son más costosas que para los hombres. Esta diferencia se ve más acentuada entre el periodo fértil de la mujer que se da entre los 20 y los 39 años de edad, donde primordialmente se dan las enfermedades relacionadas con la maternidad y con el aparato reproductor de la mujer. Por otro lado, existen edades en las que no hay diferencia en la prima entre sexos. OCUPACIÓN. Es la profesión que desempeña la persona, es decir a lo que se dedica. Existen trabajos que por su naturaleza resultan más riesgosos que otros. Esto se debe a que su ocupación requiere de la utilización de maquinaria, de motocicletas, de armas, etc., y es por ello que se incrementa el riesgo de tener un accidente y en algunos casos de padecer una enfermedad. El que la ocupación sea más riesgosa, provoca que la prima lleve un recargo adicional conocido como extra prima. Los riesgos, según ocupación, se pueden clasificar de la siguiente manera: RIESGO A: 1. Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos tales como oficinas, tiendas, locales, despachos, etc., cuya ocupación no representa peligro especial. Ejemplo: Oficinistas, farmacéuticos, optometristas, dibujantes, bibliotecarios, sastres, modistas, etc. RIESGO B: 1. Personas cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle sin exposición a riesgos calificados. Ejemplo: Cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, etc. 2. Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herramienta poco peligrosa. Ejemplo: Reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas, encuadernaciones, tapizadores, cortineros, etc. 12

14 RIESGO C: 1. Personas que necesitan viajar constantemente para el desempeño de su ocupación habitual, sin exposición de riesgos calificados. Ejemplo: Agentes de viaje, inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantes viajeros, propagandistas viajeros, etc. 2. Personas que supervisan procesos de manufactura y operaciones de construcción. Ejemplo: Ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc. RIESGO D: 1. Personas que manejan vehículos urbanos, de reparto y transportadores de carga ligera. Ejemplo: Taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de mudanzas, etc. 2. Personas que supervisan trabajos en fábricas con productos o substancias que presentan ciertos peligros. Ejemplo: Fabricación de alcohol, ácidos, acero, etc. RIESGO E: 1. Personas que efectúen trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas, material o medio en el que el trabajo se desempeña representan peligro. Ejemplo: Plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros, empleados de gasolinera, pintores, etc. 2. Choferes de autobuses foráneos de pasajeros. RIESGO F: 1. Personas que realicen trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuya actividad es por sí misma peligrosa dado el medio en que se desempeña. Ejemplo: Instaladores de antenas y de elevadores, albañiles, electricistas de alto voltaje, obreros no especializados, policías, conductor de fondos bancarios, patrulleros, etc. RIESGO G: 1. Personas que manejan maquinaria pesada. Ejemplo: Operador de bulldozer, palas mecánicas, aplanadoras, etc. 2. Personas que se sirven de motocicletas para el desarrollo de su trabajo. 13

15 RIESGO H: 1. Personas que desempeñan una ocupación cuya propia naturaleza representa un riesgo peligroso y constante. Ejemplo: Detective, limpiadores de ventanas, operadores de planta eléctrica de alto voltaje, etc. RIESGO I: 1. Personas con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio de la Compañía podrían aceptarse. Ejemplo: Perforadores de pozos petroleros, constructores de torres de televisión, constructores de torres de estructuras de acero, bomberos, etc. RIESGO J: 1. Personas que por su ocupación comúnmente no son asegurables y en caso de ser aceptados, la prima mínima será la correspondiente a este riesgo. Ejemplo: Buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales de automóviles, personas que intervienen en el manejo de la energía atómica, piloto fumigador, etc. Las ocupaciones del riesgo A son las menos riesgosas en cuanto a accidentes se refiere. Las más riesgosas son las que pertenecen al riesgo J. La relación entre los riesgos ocupacionales quedaría de la siguiente manera: Menor riesgo A < B < C < D < E < F < G < H < I < J Mayor riesgo ZONA GEOGRÁFICA. Es la ubicación en donde la persona tiene su residencia. Esta variable es de suma importancia ya que en un país como México el desarrollo de los diferentes estados que lo integran, no es similar. Es decir, el desarrollo económico es muy disparejo entre los estados de la República por lo que los costos de atención médica no son los mismos. Un ejemplo sería el estado de Chiapas o de Oaxaca, en donde no existen hospitales de primer nivel como los que existen en ciudades más desarrolladas como Monterrey o como la Cd. de México. Esto trae como resultado que los costos con los proveedores de servicios sean más económicos en los estados menos desarrollados del país. Las cuatro variables que se mencionaron con anterioridad (edad, sexo, ocupación y zona geográfica) son las que actualmente se utilizan en el mercado asegurador para poder medir el riesgo de la persona y así poder determinar el costo de su seguro de gastos médicos mayores. Estas variables son las que determinan el tipo de riesgo a asumir por parte de la compañía aseguradora. Sin embargo, existen otras variables que se podrían tomar en cuenta para el cálculo del riesgo de las personas hacia las enfermedades y los accidentes. Algunas de ellas son: 14

16 el ingreso, el nivel de educación, el estado civil de la persona. La variable que primordialmente nos podría ayudar a cuantificar la salud de la persona, y con esto poder medir que tan propensa al riesgo se está para tener una enfermedad, es el ingreso. Esto debido a que si uno cuenta con un buen ingreso, tiene acceso a mejores servicios como: alimentación, exámenes médicos periódicos, vivienda, vacunas contra enfermedades epidémicas, educación, etc. Esto conlleva a tener mejores normas de higiene y a una mejor prevención de enfermedades y con esto una mejor salud. Sin embargo, en la actualidad se cuenta con un ritmo de vida bastante acelerado, sobre todo en las ciudades más importantes de cada país. Esto trae como consecuencia que las personas citadinas lleven un ritmo de vida lleno de estrés, ya sea por el mismo ritmo de vida o por la presión que genera el trabajo. Es decir, las personas que gozan de un buen ingreso llevan consigo mayor responsabilidad en su trabajo, ocasionando ésta un mayor estrés y presión generándose así enfermedades de tipo cardiovascular que tienden a ocasionar padecimientos que su tratamiento resulta bastante costoso, impactando de forma directa en la severidad de la siniestralidad. En la actualidad, variables como el ingreso, no se toman en cuenta para la medición del riesgo. La prima que se cobra en un seguro de gastos médicos no tiene ninguna relación con el nivel de ingreso de la persona, pero se mencionaron dos hipótesis que podrían mostrar que existe una relación directa entre el ingreso y la salud. 2.2 COSTOS INHERENTES A LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO. Los seguros, en general, tienen costos adicionales a los de hacerle frente al riesgo que se adquiere. Estos costos van desde el papel en el que se imprime la póliza hasta el margen de utilidad que los inversionistas esperan obtener. Para el caso de los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo se tienen los siguientes: COSTOS DE ADMINISTRACIÓN. Son los relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control y cualquier otra función necesaria para el manejo operativo de la cartera de seguros. Tales como: impresión de la póliza, personal de atención tanto para siniestros como para aclaraciones, sistemas de cobranza, etc. COSTOS DE ADQUISICIÓN. Son los relacionados con la promoción y venta de los seguros. Tales como las comisiones y bonos que se le otorgan a los intermediarios (agentes, promotores, corredores) así como las herramientas que éstos utilizan (cotizadores, catálogos, guías rápidas, etc.) 15

17 MARGEN DE UTILIDAD. Es la contribución marginal a la utilidad bruta general, que se haya definido para el ramo del seguro, de conformidad con las políticas establecidas por la empresa que asume el riesgo. INFLACIÓN ESPERADA. Es el aumento esperado en el costo de los servicios relacionados al sector salud. Tales como medicinas, material quirúrgico, servicio de hospitales, honorarios médicos, etc. Es decir, para los seguros de gastos médicos mayores la inflación que nos interesa es la que recae directamente en el sector salud. Esto debido a que la inflación del sector salud difiere de la inflación que se da en otros sectores económicos del país, ya que dependiendo del tipo de gobierno se aplican o subsidios o impuestos a este sector que impacta directamente en la severidad de los siniestros del seguro. MARGEN PARA DESVIACIONES. Estas desviaciones se conocen también como siniestros pico o catastróficos, los cuales generan que la siniestralidad se incremente más de lo esperado, ocasionando que la prima sea insuficiente para hacerle frente a los siniestros, por lo que es conveniente manejar un margen en el costo de la prima para que contemple este tipo de siniestros o desviaciones. 2.3 MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE PRIMAS DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO. Como vimos en el primer capítulo, el principal objeto del seguro de gastos médicos mayores es resarcir las pérdidas económicas ocasionadas por un accidente o una enfermedad que llegue a sufrir el asegurado. Es por esto que necesitamos obtener el valor esperado de la pérdida económica de dicho accidente o enfermedad que el asegurado pueda llegar a sufrir. Teóricamente, desde el punto de vista de la compañía aseguradora, la pérdida esperada de dicho accidente o enfermedad considerando el deducible, el coaseguro y la suma asegurada contratada sería: B E [ PC( s)] = (1 c)( s d) f ( s) ds + (1 c)( B d) f ( s) ds d B E [ PC( s)] = (1 c) ( s d ) f ( s) ds + ( B d ) f ( s) ds d B Donde: B PC(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para la compañía aseguradora. f(s) = Función de densidad. d = Deducible. c = Coaseguro. B = Suma asegurada. 16

18 El primer sumando de la ecuación se refiere a la probabilidad de que el monto de la pérdida esperada esté dentro del rango del deducible (d) y la suma asegurada (B). El segundo sumando pertenece a la probabilidad de que el monto de la pérdida esperada sea mayor a la suma asegurada. Si el siniestro es menor al deducible contratado, no existe pérdida para la aseguradora. Por otro lado, para el asegurado siempre existe una pérdida esperada ya que tiene que cubrir los importes de deducible y coaseguro que tiene contratados así como el excedente de los gastos que llegasen a rebasar la suma asegurada contratada. Tomando en cuenta estos elementos, la pérdida esperada del asegurado sería: Donde: E[ PA( s)] = d 0 sf ( s) ds + B d [ d + ( s d) c] f ( s) ds + B [ d + ( B d) c + ( s B)] f ( s) ds PA(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para el asegurado. f(s) = Función de densidad. d = Deducible. c = Coaseguro. B = Suma asegurada. El primer sumando de la ecuación pertenece a la probabilidad de que el siniestro sea menor al deducible. En este caso toda la pérdida es para el asegurado. El segundo sumando se refiere a la probabilidad de que el siniestro esté dentro del rango del deducible y de la suma asegurada. En este caso el asegurado participa con el deducible y con el porcentaje del coaseguro. El tercer sumando corresponde a la probabilidad de que el siniestro sea mayor a la suma asegurada, en cuyo caso el asegurado, además de participar con el deducible y coaseguro, cubre el excedente de la pérdida. Las compañías aseguradoras ofrecen dos tipos de pago a sus asegurados que presentan algún siniestro. Una es a través del pago directo y la otra a través del reembolso. El pago directo se refiere a que la compañía aseguradora pagó directamente a los prestadores del servicio (hospital, médicos, enfermeras, etc.) los gastos que erogó el asegurado; esto debido a que se utilizó la red médica que la compañía aseguradora posee. Para el caso de reembolso, el asegurado paga directamente los gastos originados del siniestro a los prestadores del servicio y posteriormente presenta las facturas a la compañía aseguradora para que ésta le reembolse los gastos ya hechos. La principal diferencia entre el pago directo y el reembolso es que en pago directo la compañía aseguradora elimina cierta cantidad del deducible contratado así como cierto porcentaje del coaseguro por lo que el asegurado no tiene ninguna participación con los gastos del siniestro si es que su deducible y su coaseguro están dentro de los parámetros que se eliminan. Para el caso del reembolso siempre aplica el deducible y el coaseguro contratados. Cabe señalar que el siniestro siempre deberá rebasar el deducible contratado para que proceda la reclamación. En el caso de pago directo la pérdida esperada para la compañía aseguradora sería: 17

19 E[ PC( s)] = B d (1 c + m)( s d + n) f ( s) ds + B (1 c + m)( B d + n) f ( s) ds Donde: PC(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para la compañía aseguradora. f(s) = Función de densidad. d = Deducible. c = Coaseguro. B = Suma asegurada. m = Coaseguro que se elimina por pago directo. n = Deducible que se elimina por pago directo. Con: (1 c + m) si c m (1 c + m) 1 si c < m (s d + n) si d n (s d + n) s si d < n (B d + n) si d n (B d + n) B si d < n E[ PA( s)] = La pérdida esperada del asegurado en pago directo sería: d 0 Donde: sf ( s) ds + B d [( d n) + ( s d + n)( c m)] f ( s) ds + B [( d n) + ( B d + n)( c m) + ( s B)] f ( s) ds PA(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para el asegurado. f(s) = Función de densidad. d = Deducible. c = Coaseguro. B = Suma asegurada. m = Coaseguro que se elimina por pago directo. n = Deducible que se elimina por pago directo. Con: (c m) si c m (c m) 1 si c < m (d n) si d n (d n) 0 si d < n (s d + n) si d n (s d + n) s si d < n 18

20 (B d + n) si d n (B d + n) B si d < n En la práctica, las primas aplicables al seguro de gastos médicos mayores grupo y colectivo están estrechamente ligadas al comportamiento técnico de la cartera de negocios de la aseguradora que las aplica, al tamaño de sus negocios y a las estrategias técnicas y comerciales de cada una de ellas, sin embargo, en términos generales se manejan en el mercado dos formas de establecer los parámetros para el cálculo de las primas: DE EXPERIENCIA GLOBAL En el caso de los negocios o pools (varias pólizas de un mismo contratante) que por su volumen de población asegurada y por su monto en primas se consideran como negocios normales o estándar, se manejan primas de tarifa calculadas con base en el comportamiento de la siniestralidad global de la parte de la cartera que tiene características similares en cuanto a volumen de asegurados, número de siniestros y monto en primas. En realidad, la principal razón por la que se maneja este tipo de primas para negocios normales o estándar es porque, por lo general, son negocios con un número reducido de asegurados y de siniestros, lo cual trae consigo que cualquier siniestro o grupo de siniestros que presente un monto reclamado elevado o por encima del promedio que maneja el pool en particular, lleva a una desviación en el comportamiento de la siniestralidad de ese negocio en particular y por lo tanto, un efecto negativo en el costo de renovación de su cobertura. De hecho, al haber una muestra pequeña de siniestros o reclamaciones, cualquier estimación del comportamiento de éstos en ejercicios futuros sería errónea recurriendo a los principios básicos de probabilidad y estadística como la ley de los grandes números. Por todo esto, las primas de experiencia global son calculadas con base en el comportamiento de un número más grande, tanto de asegurados como de siniestros, haciendo más acertada la estimación de la suficiencia técnica de las mismas. Como se ha planteado durante todo este capítulo, toda prima de tarifa de seguros de gastos médicos mayores, debe incluir una prima pura de riesgo ajustada a los factores de inflación esperada del sector salud y desviaciones inesperadas, una cantidad por concepto de gastos de administración, otra parte de gastos de adquisición y un margen de utilidad esperado. Las primas de experiencia global contemplan estos conceptos de la siguiente forma: Dónde: PTx, y = [ PPRx, y * (1 + I ) *(1 + D)] [1 GAdq GAdm U ] PT, = Prima de tarifa para una persona en el rango de edad x del sexo y. x y PPR, = Prima pura de riesgo para una persona en el rango de edad x del sexo y. I D x y cartera. GAdq = Factor de ajuste por concepto inflación del sector salud. = Factor de ajuste por concepto de desviaciones en el comportamiento de la = Factor de gastos de adquisición asignado al grupo en particular. 19

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