SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO

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1 SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO Por la presente se solicita a PAN-AMERICAN LIFE DE GUATEMALA un Seguro Colectivo del plan de término renovable de un año, sobre la vida de los empleados elegibles del Patrono o Contratante que aparece a continuación. Si la misma es aceptada será emitida de la manera siguiente: 1) INFORMACION GENERAL DEL PATRONO O CONTRATANTE: RAZON SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL: MMS, COMUNICACIONES GUATEMALA, S. A. DIRECCION: 5ta. Avenida 6-39, Zona 14 Cond. Las Plazas TELEFONO: NIT: ) POLIZA No FECHA DE VIGENCIA: 1 de Mayo 2014 FECHA DE ANIVERSARIO: 1 de Mayo 3) CONTRIBUCION EN EL PAGO DE PRIMAS: NO CONTRIBUTORIO El seguro para empleados elegibles entrará en vigor en la fecha convenida entre el Patrono o Contratante y la Compañía de acuerdo a lo indicado en la cláusula de elegibilidad, siempre que: si el plan es contributivo el 75% de participación será requerido y si es no contributivo el 100% de participación, con un número no menor de 25 de los empleados elegibles para seguro. CONTRIBUCION EN EL PAGO DE PRIMAS SEGURO VIDA MYDA ITP DENTAL MEDICO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Empleado X X X X X Dependientes X X FORMA DE PAGO: X Mensual Trimestral Semestral Anual Nota: El plan es contributivo cuando los empleados asegurados contribuyen al pago de primas. El plan es no contributivo cuando el patrono o contratante cubre por su cuenta la prima total de la póliza. 4) ELEGIBILIDAD: Los empleados actuales de tiempo completo activamente dedicados a su trabajo llegarán a ser elegibles: X En la fecha de vigencia de la póliza o El primer día después de meses de continuo y activo servicio. Los empleados nuevos de tiempo completo activamente dedicados a su trabajo llegarán a ser elegibles: X Inmediatamente el primer día de su ingreso como empleado activo y permanente El primer día después de meses de continuo y activo servicio. La fecha de elegibilidad de cualquier empleado que no esté activo en la fecha en que debería ser elegible, será el día hasta que esté activo. 1

2 5) CUADRO DE CLASIFICACION: Clase 1: Ejecutivos De acuerdo con el cuadro de seguros, los cambios de clasificación se efectuarán si el empleado está activo, en la forma siguiente: X En la fecha mensual de la póliza que coincide con la fecha del cambio de clasificación o la fecha mensual de la póliza subsiguiente a la fecha del cambio de clasificación En el aniversario de la póliza Inmediatamente en la fecha del cambio. Categorías de empleados de tiempo completo que serán excluidos: NINGUNO 6) CUADRO DE SEGURO DE VIDA y ANEXOS: Clase 1 Seguro de Vida Renta Mensual por Incapacidad Total y Permanente (ITP) Muerte y Desmembración Accidental (MyDA) N Emps. Q25, Q25, Q25, Se incluye un Anticipo de Sepelio por un monto de Q10,000.00, el cual será descontado del monto de seguro de vida y pagadero a los Beneficiarios designados luego de presentar la Partida de Defunción original. TARIFAS MENSUALES POR MILLAR DE SEGURO QUE APLICARAN PARA EL PRIMER AÑO DE LA POLIZA: (No incluyen IVA) Tarifas Mensuales por Millar Seguro de Vida 0.20 Beneficio de ITP 0.08 Beneficio de Myda

3 RIESGOS A CUBRIR EN VIDA, MUERTE Y DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL 1) El Seguro de Vida cubre la muerte por cualquier causa, así como el suicidio y la muerte presunta decretada legalmente; es decir el PAGO DEL SEGURO DE VIDA ES INDISPUTABLE. 2) MUERTE Y DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL a) Desastres de la naturaleza; b) Cuando el asegurado fallece practicando cualquier tipo de deporte; c) Motociclistas, en el desempeño de sus funciones o no; d) Cuando el asegurado se somete a riesgos innecesarios. La desmembración no es acumulativa. 3) DOBLE BENEFICIO POR MUERTE ACCIDENTAL ESPECIAL (Triple Indemnización considerando el Seguro de Vida) a) Viajando como pasajero en un transporte público no aéreo, y que preste servicio de pasajeros en una ruta establecida, a base de alquiler, pero no en el momento de tratar de abordar o descender de dicho vehículo, o a consecuencia de ello; o b) Viajando como pasajero dentro de un ascensor corriente de pasajeros (con excepción de ascensores en minas); o c) Como consecuencia de incendio en un teatro, hotel o cualquier otro edificio público en el cual el asegurado se encuentre al principio del incendio. 4) Adelanto de Capital por Enfermedad Terminal. El 35% del seguro de vida básico se pagará anticipadamente al empleado o representante legal (en caso de incapacidad total) al diagnosticársele al empleado una enfermedad terminal, según detalle, con una razonable seguridad de fallecimiento en los siguientes 12 meses y comprobada por una segunda opinión y confirmada por nuestro Auditor Médico, siempre que el asegurado haya estado cubierto bajo la póliza un mínimo de 24 meses. - Insuficiencia Renal - Infarto de Miocardio - Derrame o hemorragia cerebral - Cirugía arteriocoronaria (By Pass) - Cáncer - Sida y cualquier enfermedad terminal. Lo antes indicado NO aplicará por lesiones infligidas así mismo. SEGURO DE VIDA - CONDICIONES GENERALES 1) El Seguro de Vida y el Beneficio de Muerte y Desmembración Accidental reduce un 50% al cumplimiento de los 65 años de edad. 2) Vida incluye exoneración de pago de primas por incapacidad total y permanente hasta los 60 años de edad. 3) Vida incluye el beneficio de Renta Mensual por Incapacidad Total y Permanente (ITP) hasta el cumplimiento de los 60 años de edad, pagadero en una sola cuota hasta la cantidad de Q400, y el resto, de haberlo, en 60 cuotas mensuales y sucesivas. 4) En el beneficio de Muerte y Desmembración Accidental se excluye el Homicidio y los Daños Causados por Armas. 5) Nuevos empleados de 60 años de edad o más no serán elegibles para el seguro. 6) El Seguro de Vida y el Beneficio de Muerte y Desmembración Accidental terminarán al cumplimiento de los 70 años de edad, al retiro o jubilación del empleado asegurado, lo que primero ocurra. 7) Personal incapacitado en la fecha efectiva del seguro, será elegible al regresar activa y permanentemente a su trabajo con la empresa. 3

4 TABLA DE INDEMNIZACIONES BENEFICIO DE MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO Porcentaje DESCRIPCIÓN sobre suma asegurada 1. Muerte accidental % 2. Pérdida de ambos brazos o de ambas manos % 3. Pérdida de ambas piernas o de ambos pies % 4. Pérdida de un brazo, de una mano junto con la de una pierna o de un pie % 5. Pérdida de un brazo o de una mano, o de una pierna o de un pie junto con la ceguera irreparable de un ojo % 6. Ceguera irreparable de ambos ojos % 7. Parálisis presumible incurable que impida todo trabajo % 8. Estado absoluto e incurable de alienación mental que no permita al asegurado ningún trabajo u ocupación por el resto de su vida % 9. Pérdida del brazo derecho arriba del codo... 65% 10 Pérdida de la mano derecha... 60% 11 Pérdida del brazo izquierdo arriba del codo... 53% 12 Pérdida de la mano izquierda... 48% 13 Pérdida de una pierna arriba de la rodilla... 65% 14 Pérdida de un pie... 40% 15 Pérdida de la vista de un ojo... 50% 16 Pérdida total e irreparable del habla... 50% 17 Sordera total e incurable de los oídos... 50% 18 Pérdida de las dos falanges del dedo pulgar: a) de la mano derecha... b) de la mano izquierda... 18% 12% 19 Pérdida de los tres falanges del dedo índice: a) de la mano derecha... b) de la mano izquierda... 12% 8% 20 Pérdida total de cualquier otro dedo de las manos... 6% 21 Pérdida total del dedo gordo del pie.... 8% 22 Pérdida total de cualquier otro dedo del pie... 4% En lo que respecta a las manos y los pies, la palabra pérdida implica desmembración causada por separación ya sea arriba, o en la articulación de la muñeca o del tobillo, respectivamente. Con relación a los ojos, la palabra pérdida implica la pérdida total e irrecuperable de la vista. No se pagará más de la cantidad total del seguro por todas las pérdidas que sufra el asegurado a consecuencia de algún accidente. 4

5 EXCLUSIONES DE MYDA No se pagará beneficio alguno por cualquier pérdida causada directa o indirectamente, parcial o totalmente por: 1. Homicidio o tentativa de homicidio o por lesiones causadas intencionalmente por una o varias personas. 2. Suicidio o tentativa de suicidio o lesión asestada a sí mismo intencionalmente, estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales. 3. Insurrección o guerra declarada o no, guerra civil, revolución o cualquiera acción atribuible a estas. Cualquiera otra clase de desorden público o laboral. 4. Cualquier acto de terrorismo, invasión, sedición, bombardeos, o usurpación de poder. 5. Energía nuclear (reacciones nucleares, radiación, contaminación). 6. Participación en algún tumulto, motín, o en la comisión de algún delito, asesinato, atentado, infracción o cualquier intento de violación de la ley o resistencia al arresto, allanamientos, destrucción de morada. 7. Conducir, viajar, abordar o descender de cualquier clase de aeronave si el asegurado es piloto, oficial o tripulante de tal aeronave o da o recibe clases de entrenamiento o instrucción o desempeña algún trabajo a bordo de tal aeronave, o que requiera el desembarque de ésta. 8. Tratar de abordar o descender de, o a consecuencia de ello, o por encontrarse en naves aéreas de combate o de guerra o de entrenamiento militar o policial, o de reconocimiento, o en aviones militares o de policía de cualquier tipo asignado a misiones de combate, socorro o emergencia catastrófica. 9. Por encontrarse en una nave aérea que está siendo usada en vuelos de fumigación, o durante vuelos de carácter deportivo o acrobático o de aplicaciones publicitarias o de exploración o de investigación meteorológica. 10. Pérdidas como consecuencia de un tratamiento médico o quirúrgico. 11. Infección por ingesta de alimentos en descomposición (excepto solamente de infección piógena que ocurra simultáneamente de una cortada o herida accidental visible). 12. Tomar veneno o causarse asfixia por inhalar gas ya sea voluntaria o involuntariamente. 13. Lesiones sufridas al participar en competencias de velocidad en cualquiera clase de vehículos o cuando practica motociclismo, buceo, montañismo o paracaidismo o cualquier otro deporte extremo. 14. Accidentes ocasionados como consecuencia de que el asegurado sufra ataques cardiacos o epilépticos, síncopes; y los accidentes que se produzcan en estado legal de embriaguez, bajo el efecto de las drogas o en estado de sonambulismo o enajenación mental temporal o permanente. 15. Accidentes ocurridos en periodos durante el cual el asegurado esté prestando servicio en la fuerza policial, fuerzas armadas, cuerpos militares o paramilitares de cualquier país, organismo internacional o participación en grupos políticos o ideológicos en cualquier región del mundo. 16. Daños o muertes por negligencia o impericia en procedimientos quirúrgicos o servicios. 17. Daños o muertes por iatrogénica médica en casos de tratamientos quirúrgicos o médicos los cuales se demuestren negligencia e impericia por parte de médicos tratantes. 5

6 7) CUADRO DE SEGURO MEDICO: GASTOS MÉDICOS MAYORES COMPRENSIVOS Beneficios aplicables al empleado y sus familiares dependientes elegibles Relacionados o no con la ocupación Empleado / No relacionado con la ocupación Dependientes BENEFICIOS Clase 1 COBERTURA TERRITORIAL MUNDIAL Máximo Vitalicio Q1,000, Máximo Vitalicio reduce a los 65 años de edad a Q500, Máximo Vitalicio para Sida y sus complicaciones Q250, Deducible por año calendario en C. A. Q1, Deducible por Incapacidad (1) fuera de C. A. $1, Porcentaje de reembolso: en C.A.. 80%* fuera de C. A. 75%** Máximo diario por cuarto y alimento en C. A. Q Máximo diario por cuarto y alimento fuera de C. A. $ Cuarto intensivo diario en C. A. R&A (2) Cuarto intensivo diario fuera de C. A. hasta un máximo de $1, Maternidad como Cualquier otra Incapacidad (3) Sí Aplica Beneficio de Sepelio para dependientes Q10, Límite de Coaseguro: en C. A. Q40, Fuera de C. A. $8, Ambulancia aérea límite por evento: en C. A. Q85, Fuera de C. A. $15, Atención recién nacido (sala cuna, honorarios pediatria) Q2, Condición congénita, parto prematuro, etc. - Máx. Vitalicio (Ver Q100, condiciones) Control niño sano y vacunas hasta los 5 años de edad Máx. año Q5, calendario Consulta psiquiátrica ambulatoria: Q por visita máx. 10 al año Incluido reembolso 50% Cobertura gratis para dependientes en caso fallecimiento del titular Incluido (Ver condiciones) Cama acompañante para niños menores de 12 años Q Zapatos ortopédicos - un par cada dos años Incluido Gastos de Repatriación Q5, Chequeo Médico para 10 Ejecutivos Q1, Periodo de Preexistencias 12 meses (1) El deducible se aplicará por incapacidad. Incapacidad es toda enfermedad, accidente o tratamiento médico por los cuales se incurra en gastos elegibles y reembolsables bajo la póliza y que sean incurridos en un período de 90 días, contados a partir de la fecha en que se incurrió el primer gasto. Si los gastos por una misma incapacidad exceden los 90 días estipulados, dichos gastos serán considerados como una incapacidad diferente y estarán sujetos a otro deducible y límite de coaseguro. (2) Razonable y Acostumbrado (3) Para que los gastos por maternidad sean elegibles a reembolso el Parto, Cesárea o Aborto debe ocurrir después de transcurridos 10 meses de estar la persona asegurada con este beneficio y el Beneficio aplicará a empleadas aseguradas y cónyuges dependientes.

7 LÍMITE DE COASEGURO EN CENTRO AMÉRICA * Reembolso por año calendario para todos los gastos elegibles incurridos con o sin internamiento en un hospital, después que el deducible haya sido aplicado. * 80% de los primeros Q200, de gastos elegibles incurridos por persona asegurada; y entonces el 100% de los gastos elegibles subsiguientes incurridos durante el mismo año calendario. * El desembolso máximo por persona asegurada, después de haber sido aplicado el o los deducibles correspondientes está representado por Q40, por persona. LÍMITE DE COASEGURO FUERA DE CENTRO AMÉRICA ** Reembolso por cada incapacidad, para todos los gastos elegibles incurridos con o sin internamiento en un hospital, después que el deducible haya sido aplicado. ** 75% de los primeros $32, gastos elegibles incurridos por persona asegurada; y entonces el 100% de los gastos elegibles subsiguientes. ** El desembolso máximo por persona asegurada, después de haber sido aplicado el deducible correspondiente está representado por $8, TARIFAS MENSUALES DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS QUE APLICARAN PARA EL PRIMER AÑO DE LA POLIZA: (No incluyen IVA) TARIFAS MENSUALES Clase 1 Empleado Sólo Q Empleado con Familia Q1, **NOTA: Las tarifas incluyen 5% por Gastos de Emisión** 7

8 SEGURO MÉDICO - CONDICIONES GENERALES 1) No incluye la Restauración Anual Automática. 2) Se incluye el Traslado del deducible por gastos incurridos durante los últimos tres meses del año calendario. 3) El máximo vitalicio de gastos médicos mayores comprensivos reembolsará únicamente la cantidad mencionada en el cuadro de seguro por todos los cargos relacionados con el SIDA y sus complicaciones anulando cualquier otra condición que aparezca en la póliza. 4) La cláusula de condiciones preexistentes solo aplicará para nuevos empleados y/o dependientes que se adicionen al programa. Para empleados y/o dependientes actualmente asegurados con Seguro Médico habrá continuidad de cobertura. 5) Al ocurrir el fallecimiento del cónyuge o de cualquier hijo dependiente elegible cubierto en el seguro médico, se pagará al empleado asegurado la cantidad indicada en el cuadro de seguro, como ayuda para cubrir los gastos de sepelio, para lo cual deberá presentarse partida de defunción original. 6) Para pólizas de Gastos Médicos con menos de 25 empleados se requiere la presentación de pruebas de asegurabilidad satisfactorias para la Compañía, tanto para el empleado como para cada uno de sus familiares dependientes elegibles. La vigencia de la cobertura será determinada por la Cía. de Seguros. 7) En caso de fallecimiento del asegurado principal, se concederá la continuidad del Seguro Médico para los familiares dependientes incluidos dentro de la póliza durante el periodo de un año, sin costo alguno para ellos sujeto a las siguientes condiciones: El asegurado principal debe estar asegurado con sus familiares dependientes pagando la tarifa de familia. El asegurado principal y sus dependientes deberán haber estado asegurados en la póliza como mínimo durante un año. Si un dependiente deja de ser elegible como tal, de conformidad a los términos de la póliza, si la cobertura termina. 8) Cobertura de hijos desde el décimo día de nacidos hasta los 25 años de edad, siempre y cuando sea soltero, dependa económicamente del empleado asegurado y estudie a tiempo completo en un colegio o universidad. 9) Nuevos empleados o familiares dependientes de 60 años de edad o más no serán elegibles para el seguro. 10) El seguro médico terminará al cumplimiento de los 70 años de edad, al retiro o jubilación del empleado asegurado, lo que primero ocurra. 11) Personal incapacitado en la fecha efectiva del seguro, será elegible al regresar activa y permanentemente a su trabajo con la empresa. 12) El patrono deberá recuperar el carné del empleado asegurado en el momento que deje de pertenecer a su nómina de empleados; ya sea por retiro voluntario o despido. De existir algún servicio prestado por alguno de nuestros proveedores después de la terminación de dicha persona, el patrono será el responsable por los gastos incurridos. 13) Si la póliza fuera no contributoria en el pago de primas por parte de la empresa, es decir que el 100% de las primas lo paga el Patrono, se requerirá el 100% del personal de la empresa. Si el plan es CONTRIBUTORIO, es decir participa el empleado con el pago de las primas, requerimos un 75% de participación de los empleados elegibles. 8

9 INCLUSIONES DE LA PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO La cobertura de los Gastos Médicos Mayores incluye lo siguiente: 1) Los gastos de hospital, siempre que la cantidad que se tarife por día para gastos de cuarto, alimentos y cuidados generales de enfermeras, no exceda la cantidad del gasto diario elegible, tal como se indica en el Cuadro de Seguro. 2) Los gastos abajo indicados siempre que éstos no estén incluidos en el párrafo (1): a. Tratamiento suministrado por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina; b. Intervenciones quirúrgicas realizadas por un cirujano legalmente autorizado para ejercer la medicina; c. Atención suministrada por enfermeras tituladas que no tengan ningún grado de parentesco con el asegurado y que no vivan en la casa de dicho individuo; d. Tratamientos suministrados por un radiólogo o un fisioterapista y por exámenes de laboratorio hechos para diagnóstico o tratamiento; e. Aplicación de anestesia suministrada por un médico o un anestesista profesional;. f. Servicio de ambulancia, siempre y cuando sea profesional y éste se preste del lugar donde se contrae la enfermedad a un hospital equipado para proporcionar tratamiento especializado. Estipulación para transporte aéreo de emergencia. Todas las limitaciones y exclusiones de la póliza aplicarán a esta estipulación. i) Debe ser demostrado que la persona cubierta no puede recibir la atención médica adecuada a su condición en su país de residencia y que la única alternativa es la evacuación aérea de emergencia. g. Suministro de lo indicado a continuación, hecho por cualquiera otra persona o establecimiento: sangre o plasma, miembros y ojos artificiales, yeso, tablilla, braguero, muletas, oxígeno y alquiler del equipo necesario para su aplicación, alquiler de silla de ruedas o cama especial de hospital, alquiler de pulmón mecánico o cualquier equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria; y h. Drogas o Medicinas recetadas por un médico y que sean proporcionadas por una farmacia autorizada. 3) Servicios de sala de operaciones y cuidados intensivos. 4) Traumatismos causados por fenómenos de la naturaleza. 5) Enfermedades Epidémicas. 6) Control de niño sano y vacunas recetadas por el médico tratante siempre que se indique en el cuadro de seguro, de lo contrario no tendría cobertura. 7) Alergias. Incluye pruebas de alergias. 8) Trasplantes de Órganos. 9) Extracción de las terceras molares impactadas. 10) Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales en los que se requiera servicios de psiquiatría profesional, siempre que el asegurado reciba este tratamiento como paciente interno en un hospital. 9

10 EXCLUSIONES DE LA PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o atención médica: 1) Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad. 2) Exámenes de la vista, habilitación de lentes o de audífonos o cualquier tratamiento para corregir todo tipo de corrección visual tales como tratamientos por láser, queratotomía radial y queratoplastía para queratoconos; a excepción de lo indicado en el cuadro de seguro. 3) Tratamiento dental, excepto el originado por causas accidentales que ocasionen pérdida de dientes naturales y dislocación o fractura de la mandíbula, mientras la persona se encuentre asegurada, y que el tratamiento sea suministrado dentro de los 90 días siguientes al accidente, por un cirujano dentista autorizado para ejercer su profesión médica así: a) tratamiento dental de lesiones sufridas, incluyendo el reemplazo de los dientes naturales; y b) colocación en su lugar de la mandíbula fracturada. 4) Cirugía plástica, excepto en el siguiente caso: tratamiento de lesiones sufridas en un accidente, siempre que éste ocurra mientras la persona esté asegurada y que sea proporcionado dentro de los 6 meses después de tal accidente. 5) Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital excepto en los casos siguientes de acuerdo a lo indicado en el Cuadro de Seguro: a) por enfermedad contraída después del nacimiento; b) por condiciones congénitas anormales; y c) por parto prematuro. 6) Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debido a condiciones preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la cobertura y podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de doce (12) meses de vigencia de la cobertura; una Condición Preexistente es una enfermedad, lesión corporal o síntoma, los cuales existían dentro de los doce (12) meses precedentes a la última fecha efectiva de la cobertura o un aumento o cambio de beneficios, que requieran pruebas de asegurabilidad. Una condición preexistente se define como: i) enfermedad, lesión corporal o síntoma por los cuales el asegurado: (a) tuvo advertencia médica o consultó a un médico; (b) recibió tratamiento médico, servicios o suministros; (c) se ha hecho o le recomendaron exámenes para diagnóstico; (d) tomó drogas o medicinas recetadas o recomendadas y ii) La presencia de síntomas los cuales causarían a una persona normalmente prudente a asistir a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento. 7) Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al Estado o al IGSS, o por cualquier otro servicio o atención médica gratuita. 8) Gastos ocasionados por embarazo, nacimiento del niño, aborto, cesárea salvo el caso que se indique que hay cobertura en el Cuadro de Seguro. 9) Gastos médicos por tratamiento de lesiones corporales resultantes de guerra o acciones de guerra, haya sido declarada o no, insurrección, terrorismo, rebelión o violencia política en general, en la que el individuo asegurado haya participado, voluntaria o involuntariamente, o en la que sea una mera víctima casual. 10) Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales en los que se requiera servicios de psiquiatría profesional como paciente externo, salvo el caso que en el Cuadro de Seguro se indique que tiene cobertura. 11) Todos los gastos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos prestados al asegurado como consecuencia de no poder concebir por medios naturales. 12) Tratamientos médicos suministrados con medicina natural, homeopática, holística y terapia celular. 13) Tratamientos médicos considerados experimentales, quiroprácticos y de acupuntura. 14) Suplementos alimenticios y vitaminas. 15) Servicios o suministros de uso común, tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, estuches para presión arterial, 10

11 colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas, evaporizadores. 16) Tratamientos para la infertilidad, esterilización y su reversión, impotencia sexual y disfunción eréctil, fecundación In Vitro y sus complicaciones. 17) Tratamientos para corrección de la mandíbula y cirugías maxilofaciales, cirugía ortognática para el tratamiento de las hiperplasias, hipoplasías del maxilar superior e inferior. 18) Tratamiento por alcoholismo, drogadicción o toxicomanía. 19) Cualquier cargo de honorarios por un asistente de cirujano o por un cirujano de relevo en operaciones, a menos que sea médicamente razonable y necesario y previa autorización de la Compañía de Seguros. 20) Gastos incurridos por servicios o atención médica, en cualquier país que se encuentre bajo un embargo económico autorizado y reconocido por una organización de gobierno mundial o por el gobierno de los Estados Unidos. 21) Tratamientos debidos a condiciones congénitas. 22) Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimiento para el aprendizaje, educación para la salud, orientación matrimonial, retraso del lenguaje. 23) Síndrome de deficiencia de la hormona del crecimiento, hiperkinesis o hiperactivismo. 24) Melasma y cloasma. 25) Cualquier tratamiento, cirugía o programa para el control de peso; desviación gástrica o procedimiento de reducción gástrica. 11

12 8) CUADRO DE GASTOS DENTALES: BENEFICIOS APLICABLES AL EMPLEADO Y SUS FAMILIARES DEPENDIENTES ELEGIBLES: BENEFICIOS Máximo por año calendario combinado aplicable a los tipos I, II y III Por el tratamiento de periodontología (incluido en el tipo II), la cantidad pagadera no excederá de un máximo vitalicio de Deducible por año calendario para Gastos Dentales combinados de los tipos I, II y III, aplicable a cada persona asegurada REEMBOLSO: TIPO I 80% TIPO III TIPO II 80% 50% Clase 1 Q5, Q5, Q El Plan Dental abarca una amplia variedad de beneficios bajo la póliza, dividiéndose en tipos los cuales se describen a continuación: TIPO I - TRATAMIENTO PREVENTIVO A. Exámenes Orales B. Profilaxis C. Aplicación de Fluoruro D. Rayos X E. Pruebas de Laboratorio y Otros Exámenes de Diagnóstico F. Sellantes 1) Limitado a niños de 14 años o menos; 2) Limitado a piezas dentales posteriores a los cúspides; y 3) No más de una aplicación por año calendario por pieza dental. TIPO II - TRATAMIENTOS RESTAURATIVOS A. Mantenedores de Espacios B. Tratamiento Paliativo de Emergencia C. Extracciones Simples D. Extracciones Quirúrgicas E. Cirugía Oral F. Alveolectomía G. Anestesia H. Inyecciones Terapéuticas I. Restauración - Calza posterior o anterior J. Endodoncia K. Periodontología TIPO III - SERVICIOS MAYORES A. Incrustaciones B. Coronas C. Reparación de dentadura y puente D. Prótesis, incluyendo puente y dentadura TARIFAS MENSUALES DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS QUE APLICARAN PARA EL PRIMER AÑO DE LA POLIZA: (No incluyen IVA) TARIFAS MENSUALES Clase 1 Empleado Sólo Q35.00 Empleado con Familia Q92.00 **NOTA: Las tarifas incluyen 5% por Gastos de Emisión** 12

13 PLAN DENTAL - CONDICIONES GENERALES 1. No es relacionada con la ocupación. 2. Se incluye el requisito de autorización previa, por lo que todo tratamiento dental previo a efectuarse debe contar con la aprobación de Pan- American Life de Guatemala, la cual autorizará dicho tratamiento. 3. Nuevos empleados o familiares dependientes de 60 años de edad o más no serán elegibles para el seguro. 4. Cobertura de hijos solteros, dependiendo económicamente del empleado asegurado y estudiando a tiempo completo en un colegio o universidad hasta el cumplimiento de los 25 años de edad. 5. Plan Dental terminará al cumplimiento de los 70 años de edad, al retiro o jubilación del empleado asegurado, lo que primero ocurra. 6. Previo a todo tratamiento dental se requiere la presentación de radiografías. 7. PERÍODO DE CARENCIA: Durante los primeros 3 meses de cobertura se excluyen los gastos incurridos por cualquier condición, exceptuando los gastos por accidente o enfermedad infecciosa. INCLUSIONES A excepción de lo expuesto en la estipulación de Exclusiones de esta oferta, los Cargos por Gastos Dentales elegibles consistirán en gastos incurridos con respecto al tratamiento dental por cualquiera de los servicios, suministros o tratamientos siguientes: Tipo I - TRATAMIENTO PREVENTIVO A. Exámenes Orales exámenes orales rutinarios incluyendo diagnóstico, pero no más de dos exámenes con respecto al mismo Asegurado durante cualquier Año Calendario. B. Profilaxis incluyendo limpieza, raspado de dientes, pulimento, pero no más de dos veces durante cualquier Año Calendario con respecto al mismo Asegurado. C. Aplicaciones de Fluoruro limitado a niños de 14 años de edad o menores. D. Rayos X incluyendo rayos X de toda la dentadura, pero no más de una serie de rayos X en un período de tres años; y rayos X con una placa sostenida paralela a los dientes, pero no más de dos veces por Año Calendario. E. Pruebas de laboratorio y otros exámenes para diagnóstico. F. Sellantes 1. Limitados a niños de 14 años de edad o menores 2. Limitados a piezas dentales posteriores a los cúspides, y 3. No más de una aplicación por Año Calendario por pieza dental Tipo II - TRATAMIENTO RESTAURATIVO A. Mantenedores de espacio B. Tratamiento paliativo de emergencia C. Extracciones simples (rutinarias) D. Extracciones quirúrgicas E. Cirugía oral (ver tabla de procedimientos incluidos) F. Alveolectomía G. Anestesia H. Inyecciones terapéuticas I. Restauración calza posterior o anterior, relleno de amalgama o proceso sintético pero excluyendo específicamente lo siguiente: J. Endodoncia K. Periodontología 1. el monto total de beneficios pagaderos durante la vida de cada Asegurado por cualquier diagnóstico, servicios de cirugía o adicionales relacionados con enfermedad periodontal no excederán en ningún caso el máximo de periodontología indicado en el Cuadro de Seguro, y 13

14 2. el monto total de los beneficios (incluyendo beneficios relacionados con tratamiento de periodontología) pagadero por gastos dentales cubiertos, incurridos durante cualquier Año Calendario, no excederá en ningún caso el Máximo del Año Calendario indicado en el Cuadro de Seguro. Tipo III - SERVICIOS MAYORES A. Incrustaciones B. Coronas C. Reparación de dentadura y puente D. Prótesis incluyendo puentes y dentaduras 1. la instalación inicial o adición a trabajo de dentaduras completas o parciales o puente fijo serán elegibles, siempre que: a) dicha instalación o adición sea requerida como resultado de la extracción de uno o más dientes naturales debido a un accidente o enfermedad en o después de la fecha efectiva del seguro del Asegurado bajo esta Póliza; b) la instalación o adición arriba mencionadas incluya la reposición de dicho diente extraído; y c) el trabajo de dicha dentadura o puente sea completado dentro de los doce (12) meses siguientes a la extracción. El trabajo de dentadura o puente será considerado como instalado inicialmente, sólo si dichas dentaduras o puente no reponen a cualquier dentadura o puente existentes. 2. el reemplazo o alteración de dentaduras completas o parciales o puente fijo se considerarán pagaderos si la reposición o alteración es necesaria, si ocurrió en o después de la fecha efectiva del seguro del Asegurado bajo esta Póliza y si es completado dentro de los doce (12) meses después de: a) una lesión accidental que requiera tratamiento quirúrgico, o b) cirugía oral para aditamentos musculares, o la extracción de un tumor, quiste, elevaciones pequeñas o tejido redundante. 3. el reemplazo de una dentadura completa o parcial cuando el mismo es requerido como resultado de un cambio estructural en la boca, siempre que: a) el reemplazo sea efectuado después de cinco (5) años de la fecha de instalación de la dentadura, y b) cualquier reemplazo no se efectuará en ningún caso si el seguro del Asegurado bajo esta Póliza no ha estado en vigor por lo menos dos (2) años. 14

15 EXCLUSIONES PLAN DENTAL No se pagará ningún beneficio por los siguientes Cargos por Tratamientos Dentales: 1. Gastos por servicios o suministros que hayan sido proporcionados al Asegurado, sin costo alguno para él, conforme a las leyes o regulaciones de cualquier gobierno o agencia gubernamental, con excepción de aquellos casos en que se haga un Cargo al Asegurado, por el cual esté legalmente obligado a pagar. 2. Cargos por servicios recibidos del departamento dental o médico de cualquier patrono, unión, gremio, sindicato, y asociación para beneficio del empleado, administrador u organización similar, o por servicios de un odontólogo o clínica contratados para o por cualquier organización de esa índole. 3. Cargos por cuidado o servicios que fueren necesarios como resultado de cualquier acto atribuible al Asegurado, por cometer o por la intención de cometer un asalto, agresión, felonía o acto de agresión, insurrección, rebelión o participación en una revuelta, o como resultado de un acto de o en el curso de una guerra, declarada o no. 4. Cargos por servicios dentales con fines cosméticos. 5. Cargos por reemplazo de dientes extraídos antes de la fecha efectiva de la cobertura del Asegurado bajo esta Póliza, a menos que el reemplazo reúna una de las condiciones enumeradas bajo la estipulación Inclusiones de esta Póliza. 6. Cargos por dentadura, coronas, incrustaciones, puentes o instrumentos o servicios para aumentar las dimensiones verticales. 7. Cargos por ajustes de dentaduras o puentes dentro de los tres (3) meses siguientes a su instalación. 8. Cargos por reemplazo de prótesis perdida o robada, o por una prótesis duplicada. 9. Cargos por programas o instrucciones de higiene oral, dietético o de control de placas. 10. Cargos por protectores bucales atléticos. 11. Cargos por coronas de porcelana o póntica sobre o para reemplazar un diente o dientes posterior a la bicúspide segunda, que excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada para coronas enchapadas de acrílico o pónticas. 12. Cargos por dentaduras o puentes temporales que, cuando combinados con el cargo por dentadura o puente permanente, excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada por la dentadura o puente permanente. 13. Cargos cobrados por el odontólogo en concepto de visita, a la cual el paciente no acudió. 14. Aquellos cargos por implantología y por las coronas que se requieran. 15. Cargos por procedimientos, servicios o suministros que no llenan los requisitos aceptables establecidos en la práctica dental. 16. Cargos por tratamientos iniciados mientras el Asegurado no estaba cubierto bajo esta Póliza. 17. Tratamientos, suministros o servicios que son considerados experimentales o de investigación. Dichos tratamientos, suministros o servicios, deberán ser reconocidos como experimentales o de investigación por las autoridades competentes del país. 15

16 9) GENERALIDADES: Es este seguro solicitado en adición a algún seguro semejante actualmente en vigor con otra Compañía cubriendo a empleados elegibles bajo este seguro? SI NO X NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: PERIODO QUE CUBRE PAGO DE PRIMAS: Es este seguro solicitado para reemplazar algún seguro semejante actualmente o previamente en vigor durante el año pasado, con otra compañía cubriendo empleados elegibles para este seguro? SI X NO NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: Aseguradora General PERIODO QUE CUBRE PAGO DE PRIMAS: 30 de Abril 2014 QUEDA ACEPTADO DE CONFORMIDAD QUE toda la información necesaria administrativa concerniente a todos los empleados asegurados, o empleados y sus familiares dependientes estarán sujetos a las estipulaciones de las(s) póliza(s) y deberá ser suministrada a la Compañía de Seguros por el patrono o Contratante, y que esta solicitud formará parte del Contrato que será emitido por la Compañía y que todas las declaraciones contenidas aquí son verídicas y cabales. Fechado en Guatemala el: 1 de Mayo de 2014 Nombre del Contratante: MMS, COMUNICACIONES GUATEMALA, S. A. Firma y Sello del Representante Legal: Antonio Stefano Bruni Batres Sello Firma Testigo: SOMIT Sello 16

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