SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS. Act. Jesús Alfonso Zúñiga San Martín Presidente Colegio Nacional de Actuarios

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Juan Luis Torregrosa Suárez
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1 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS Act. Jesús Alfonso Zúñiga San Martín Presidente Colegio Nacional de Actuarios

2 Nota Informativa El contenido del documento no constituye una declaración Pública del Colegio Nacional de Actuarios. En su elaboración intervinieron con información e ideas que agradecemos, los actuarios Sofía Romano Marcela Abraham Dolores Armenta Eduardo Lara Héctor Rode Fernando Robert

En su elaboración intervinieron con información e ideas que agradecemos,

3 10 años de avances y de nuevos retos De acuerdo a cifras de AMIS, entre 2000 y 2010 el sector: Más que duplicó el número de asegurados (de 2.8 a 6.7 millones) Multiplicó sus primas por 2.5 en términos reales. Sin embargo, aún hay mucho por hacer El gasto de salud representó aproximadamente 6.5% del PIB en 2009 y 2010 De esto 48% se gasta en el sector público y del 52% restante, sólo el 5.9% es cubierto por medio de seguros privados.

Sin embargo, aún hay mucho por hacer El gasto de salud representó aproximadamente 6.

De 2000 a 2010 la prima de riesgo acumula crecimiento de 20% y el gasto en salud de 8% en términos reales, con una disminución de la prima de riesgo en el período 2005-2008, principalmente por

4 De 2000 a 2010 la prima de riesgo acumula crecimiento de 20% y el gasto en salud de 8% en términos reales, con una disminución de la prima de riesgo en el período , principalmente por individual 125% 120% 115% 110% 105% 100% 95% 90% 85% GASTO EN SALUD CRECIMIENTO REAL GASTOS MÉDICOS COLECTIVO CRECIMIENTO REAL GASTOS MÉDICOS INDIVIDUAL CRECIMIENTO REAL GASTOS MÉDICOS TOTAL Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades; recálculo propio

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 GASTO EN SALUD CRECIMIENTO REAL GASTOS MÉDICOS COLECTIVO CRECIMIENTO REAL GASTOS

5 % 18% 18% 19% 21% 21% 26% 21% 24% 23% 23% 22% 26% 26% 27% 25% 27% 28% 29% 30% 31% 32% 31% 31% 33% 34% 36% 37% 36% 42% 41% 42% 44% 45% En contraste, en el mismo período el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas, ha aumentado 18 puntos porcentuales en Individual, 3 en colectivo y 10 en total 40% 35% 30% 25% 20% 15% % Siniestros Complementarios Individual Colectivo Total Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades 5

el mismo período el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas, ha aumentado 18 puntos porcentuales en Individual, 3 en

6 Esto se explica en parte por la evolución de la población Enfrentamos retos combinados de países en desarrollo (como enfermedades infecciosas) y de primer mundo (ver diapositiva siguiente) La esperanza de vida de México al nacimiento es de 75 años, cuando la de Estados Unidos y el Reino Unido es de 79 y la de Francia de 81 Lo que nos espera es un cuidado de la Salud con costos crecientes por enfermedades más largas y más costosas En Europa y Asia, ya se presenta caducidad selectiva donde los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se queda (de mayor edad o con padecimientos) incrementa la utilización promedio de servicios (1) Fuente: What drives healthcare utilisation globally? Webinar del 22 de febrero de 2012, Asociación Actuarial Internacional, Milliman, citado con autorización del autor

por enfermedades más largas y más costosas En Europa y Asia, ya se presenta caducidad selectiva donde los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se queda (de mayor edad o con

7 Cambios en la causa de muerte en México Infecciones y Parasitosis Diarrea Neumonías Lesiones acc. e inten. Enfermedades Digestivas Afecciones Perinatales Enfermedades Sist. Nervioso Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Crónicas Enfermedades Genio-urinarias Neoplasias Malignas Desnutrición Maternas Enfermedades Metabólicas A. Congénitas Mal definidas % de muertes Fuente: SINAIS, Sistema Nacional de Informacion en Salud, de la Secretaria de Salud.

Nervioso Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Crónicas Enfermedades Genio-urinarias Neoplasias Malignas

8 Y genera un POSIBLE problema en la sustentabilidad del esquema de operación En el esquema actual de precios y condiciones en México (pólizas temporales a un año con renovación vitalicia y sumas aseguradas sin límite) el cálculo de la prima de tarifa no distingue entre gastos de pólizas nuevas, renovaciones con gastos por padecimientos iniciados en vigencias anteriores y renovaciones sin dichos gastos Con lo cual las pólizas nuevas y las que no llevan padecimientos iniciados en vigencias anteriores, implícitamente subsidian a las otras, que tienen menor probabilidad de reclamo Como lo demuestra el aumento en el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas

iniciados en vigencias anteriores y renovaciones sin dichos gastos Con lo cual las pólizas nuevas y las que no llevan padecimientos iniciados en vigencias anteriores,

9 Posible problema en la sustentabilidad del esquema de operación Es claro que el esquema actual podría seguir funcionando, solamente con el ingreso de volúmenes significativos de nuevos asegurados Y con incrementos controlados de la tarifa, para lograr la renovación esperada de las pólizas sin complementos de pago de siniestros Sin esto, incrementos considerables de primas, podrían crear una espiral de deterioro que dejaría a la compañía con una proporción elevada de pólizas con complementos de siniestros, situación que a la larga pondría en riesgo la viabilidad del ramo

pólizas sin complementos de pago de siniestros Sin esto, incrementos considerables de primas, podrían crear una espiral de deterioro que

10 Acciones requeridas ante la Medir el tamaño del problema problemática descrita Estimar la magnitud del subsidio de jóvenes y sanos a personas con padecimientos. Tener presente qué parte de la prima de negocios nuevos se destina para cubrir complementos de siniestros Evaluar la elasticidad de la demanda del producto, para poder estimar el grado en que el subsidio es sostenible Estimar el nivel de crecimiento y de renovación de pólizas sin complementos requeridos para que el esquema siga funcionando

Tener presente qué parte de la prima de negocios nuevos se destina para cubrir complementos de siniestros Evaluar la

11 Acciones requeridas ante la problemática descrita Y medido el problema, algunas posibles soluciones son: Diseñar nuevas coberturas que eliminen el subsidio para los nuevos asegurados Establecer un plan de acción específico para cada compañía, estimando el tiempo en que es posible mantener el subsidio actual y diseñando un plan de transición a la nueva cobertura Trabajar en la integración de más y mejor información estadística, referida a la calidad de la práctica médica, a la descripción de procedimientos médicos y control de siniestros en su conjunto

posible mantener el subsidio actual y diseñando un plan de transición a la nueva cobertura Trabajar en la integración de más y mejor

12 Acciones requeridas ante la problemática descrita Y medido el problema, algunas posibles soluciones son (cont) Cuestionar si podemos continuar, al igual que en muchos otros países (1) con el enfoque de compartir el costo (vía primas, deducibles y coaseguros) con el cliente para controlar la utilización O enfocarnos en medir la calidad y sobre-utilización Con mejores esquemas de riesgo compartido Educando a los asegurados y proveedores Con mayor análisis de información (1) Fuente: What drives healthcare utilisation globally? Webinar del 22 de febrero de 2012, Asociación Actuarial Internacional, Milliman, citado con autorización del autor

medir la calidad y sobre-utilización Con mejores esquemas de riesgo compartido Educando a los asegurados y proveedores Con mayor análisis de información (1)

13 PROYECTO DE ESTÁNDAR DE PRÁCTICA ACTUARIAL PARA RESERVAS DE SINIESTROS DE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS Act. Jesús Alfonso Zúñiga San Martín Presidente Colegio Nacional de Actuarios

14 Antecedentes Dada la problemática descrita, CONAC revisó la práctica actual de constitución de reservas de siniestros Concluyendo que era adecuada, considerando el alcance contractual de los productos de Gastos Médicos, así como las actuales prácticas de tarificación y contables

adecuada, considerando el alcance contractual de los productos de

15 Qué estamos haciendo en el CONAC? Ante cambios en normatividad de diseño de productos, estamos desarrollando, con apoyo de AMIS, estándares de práctica y notas de aplicación para reservas de siniestros, que aseguren consistencia entre la parte financiera, lo que se ofrece y los servicios que se dan El estándar debe fomentar prácticas y criterios en las compañías de seguros en México con los que constituyan reservas similares, cuando tengan carteras similares Y ser aplicable a la nueva normatividad sobre productos de Gastos Médicos y consistente con las normas internacionales de información financiera

reservas de siniestros, que aseguren consistencia entre la parte financiera, lo que se ofrece y los servicios que se dan El estándar debe fomentar

16 Principales puntos del proyecto de estándar de práctica Reflejar las obligaciones asumidas en el Plan bajo el cual se haya generado el siniestro, tomando en cuenta las prácticas del negocio y factores que afecten en forma significativa su costo, frecuencia, duración y severidad, como: Beneficios y Condiciones Factores Externos Procesos Operativos y Contables Características y Prácticas por Bloque de Negocio Consideraciones particulares para Beneficios de Largo Plazo, como participación del asegurado en el costo vía deducibles, coaseguros o copagos

severidad, como: Beneficios y Condiciones Factores Externos Procesos Operativos y Contables Características y Prácticas por Bloque de

17 Principales puntos del proyecto de estándar de práctica Reserva. Partiendo de las fechas de ocurrencia y de reporte, el actuario determinará la Reserva de Siniestros considerando: Condiciones del Plan Información disponible Margen de riesgo o de seguridad Valor del dinero en el tiempo Categorías de Siniestros Reaseguro Subrogaciones

Reserva de Siniestros considerando: Condiciones del Plan Información disponible

18 Principales puntos del proyecto de estándar de práctica Se debe considerar cualquier cambio sobre el beneficio, a lo largo de la vida del siniestro, así como los supuestos utilizados en el desarrollo de los factores y seleccionar los adecuados para estimar la parte complementaria del siniestro, en función del beneficio cubierto Para siniestros de largo plazo el actuario debe considerar el impacto de la recuperación, cambio al sistema de salud pública o de la muerte del asegurado, sobre los factores utilizados Aplicabilidad de métodos tradicionales cuando los datos disponibles son limitados o no creíbles, particularmente para nuevos bloques de negocios El actuario debe realizar un análisis sobre la razonabilidad del monto de la reserva y sobre los métodos utilizados a lo largo de tiempo

considerar el impacto de la recuperación, cambio al sistema de salud pública o de la muerte del asegurado, sobre los factores utilizados Aplicabilidad de métodos tradicionales cuando los datos

19 Conclusiones En nuestro querido México tenemos una población más longeva Tenemos que aceptar que con esto la atención a la salud será cada vez más larga y costosa Y esto se agrava al tener un sistema de gastos médicos más enfocado en cambiar de lugar el costo que en ser más eficientes en conjunto, para reducirlo en el global

Y esto se agrava al tener un sistema de gastos médicos más enfocado en cambiar de

20 Conclusiones Esta problemática sólo se puede resolver con una estrategia de largo plazo, que incluya: Más y mejor información sobre la calidad de la práctica médica Aplicar los incentivos adecuados Y tener consistencia total entre lo que se ofrece, lo que se acuerda con los proveedores y la gestión operativa y financiera del negocio

Aplicar los incentivos adecuados Y tener consistencia total entre lo que se ofrece,

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