Para los planes Open Choice PPO y estos planes Aetna Open Access : Open Access HMO, Aetna Choice POS, Open Access Managed Choice

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1 Información importante sobre sus beneficios médicos Connecticut Para los planes Open Choice PPO y estos planes Aetna Open Access : Open Access HMO, Aetna Choice POS, Open Access Managed Choice, Health Network Only and Health Network Option. Entienda su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica brindada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que usted necesita por razones médicas. No cubre los servicios que a usted le gustaría que cubriera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría permitir solamente un examen de la vista por año. No toda la información de este folleto aplica su plan específico La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero no toda. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre esos temas solo aplicará si su plan incluye esas disposiciones. Dónde encontrar información sobre su plan específico Los documentos de su plan enumeran todos los detalles para su plan. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un programa de beneficios, certificado de cobertura, contrato de grupo, certificado de seguro de grupo, póliza de seguro de grupo o cualquier cláusula adicional que venga con ellos. Si no puede encontrar los documentos de su plan, comuníquese con Servicios al Miembro y solicite una copia. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Tiene un plan de seguro médico para estudiantes? Si tiene un plan de seguro por accidente y enfermedad para estudiantes y tiene preguntas, visite Índice Entienda su plan de beneficios...1 Tiene un plan de seguro médico para estudiantes?...1 Cómo obtener ayuda...2 Comuníquese con nosotros...2 Asistencia para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...2 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...2 Costos y reglas para usar su plan...3 Lo que usted paga...3 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...3 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios...4 Qué hacer cuando un hijo dependiente ya no es elegible para la cobertura...4 Información sobre beneficios específicos...5 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable...5 Beneficios de farmacia...5 Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas...6 Beneficios para la reconstrucción de senos...7 Trasplantes y otras condiciones complejas...7 Exención religiosa...8 Qué incluye la cobertura...8 Verificamos si es médicamente necesario...8 Estudiamos la tecnología médica más reciente...8 Publicamos nuestros hallazgos en...9 Podemos ayudarle cuando corresponde un mayor cuidado...9 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Quejas, apelaciones y revisión externa...9 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...10 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad...10 Protegemos su privacidad...11 Cualquier persona puede recibir atención médica...11 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...11 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...11 Tasas de pérdida en seguros médicos...12 * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos están proporcionados, suscritos y administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company (Aetna) CT (8/11) 1

2 o, si desea obtener más información, llame a Aetna Student Health (salud de estudiantes de Aetna) al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Si desea presentar apelaciones, envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box 15717, Boston, MA Los planes de seguro médico para estudiantes completamente asegurados están suscritos por Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes de autoseguro son financiados por la institución educativa correspondiente y los servicios de administración de reclamos son provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de los productos y servicios proporcionados por ALIC y CCA. Cómo obtener ayuda Comuníquese con nosotros Servicios al Miembro puede brindarle ayuda. Para comunicarse con Servicios al Miembro, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. También puede comunicarse enviando un correo electrónico a Servicios al Miembro. Simplemente ingrese a Aetna Navigator, el sitio de Internet seguro para los miembros, en. Haga clic en Contact us (comuníquese con nosotros) luego de iniciar sesión. Servicios al Miembro puede ayudarle a: entender cómo funciona su plan y lo que usted pagará. obtener información sobre cómo presentar un reclamo buscar atención médica fuera de su área de servicio presentar una queja o apelación obtener copias de los documentos de su plan comunicarse con los servicios de salud del comportamiento (si están incluidos en su plan) buscar información médica específica obtener más información sobre nuestro Programa de gestión de la calidad y más. Asistencia para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa: (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Algunos planes solo permiten que usted sea atendido dentro de la red. Algunos planes permiten que usted sea atendido fuera de la red. Sin embargo, la mayoría de las veces el costo es menor cuando acude a médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red. Para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red: ingrese a Aetna Navigator, el sitio de Internet seguro para los miembros, en. Siga el enlace para encontrar un médico e ingrese el nombre de su médico en el campo de búsqueda. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no tiene su tarjeta, puede llamarnos al AETNA ( ). Para obtener información actualizada sobre cómo encontrar servicios de atención médica hospitalaria y ambulatoria, hospitalizaciones parciales y otros servicios del cuidado de la salud del comportamiento, siga las instrucciones antes mencionadas. Si no tiene acceso a Internet y desea obtener un listado de proveedores, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna y solicite una copia. Nuestro directorio en Internet es más que un simple listado de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre la Facultad de medicina de la que se graduó el médico, si posee certificación de la junta médica, los idiomas que habla, el sexo y más. Incluso puede obtener indicaciones sobre cómo llegar al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar esta información. 2

3 Costos y reglas para usar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Esos costos pueden incluir: Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio médico cubierto. Normalmente usted paga este monto cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago para una visita al consultorio de su médico primario puede ser diferente del de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: La parte de los costos que le corresponde pagar por un servicio cubierto. El coseguro se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio es de $100 y ya ha alcanzado su deducible, el pago del coseguro del 20% sería de $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por cualquier servicio médico cubierto que esté sujeto al deducible. El deducible puede que no se aplique a algunos servicios preventivos, tales como un examen físico anual o una mamografía. Otros deducibles pueden ser aplicables al mismo tiempo: Deducible por hospitalización: Este deducible se aplica cuando usted es un paciente en un hospital. Deducible de sala de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencias. Si se le hospitaliza en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Los deducibles por hospitalización y para la sala de emergencias son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible total de $1000 y también un deducible de $250 para la sala de emergencias. Esto significa que usted paga los primeros $1000 antes de que el plan comience a pagar. Una vez que el plan comience a pagar, si usted va a la sala de emergencias, pagará los primeros $250 de esa factura. Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Planes de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only pertenecen a la red. Esto significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los provee un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico fuera de la red o de otro proveedor médico, tendrá que pagar todos los costos por los servicios. Planes que cubren servicios fuera de la red Con Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y el plan Aetna Choice POS, usted puede elegir un médico de nuestra red. Puede elegir acudir a un médico fuera de la red. Cubrimos el costo de la atención médica según si el proveedor (como un médico o un hospital) pertenece a la red o no. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por su atención médica fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos dejar en claro cuánto más tendrá que pagar por esta atención médica fuera de la red. Usaremos ejemplos para un médico. Dentro de la red significa que tenemos un contrato con ese médico, quien acuerda cuánto le cobrará por los servicios cubiertos. Por lo general, ese monto es menor del que el médico le cobraría si no perteneciera a nuestra red. La mayoría de las veces, conviene recibir atención médica de los médicos de nuestra red. La mayoría de los planes cubre un mayor porcentaje de la factura si usted permanece en la red. El médico acuerda que no facturará por encima de la tarifa convenida en el contrato. Lo único que usted tiene que pagar es su coseguro o copago, junto con algún deducible. Su médico de la red se ocupará de los requisitos de la precertificación. Fuera de la red significa que no tenemos un contrato de tarifas reducidas con ese médico. No sabemos con exactitud cuánto le cobrará un médico fuera de la red. Si selecciona un médico fuera de la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. La mayoría de las veces, pagará mucho más dinero de su propio bolsillo si elige recibir atención médica de un médico fuera de la red. En tal caso, su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le cobrará. Esta tarifa puede ser más alta, y a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna reconoce o permite. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también debe pagar los copagos, coseguros y deducibles de su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta para los deducibles o límites de gastos de bolsillo. 3

4 Esto significa que usted será completamente responsable del pago de todo monto que esté por encima del permitido por Aetna para un servicio o procedimiento. Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a nuestra red Cuando elige atenderse con un médico, hospital u otro proveedor médico fuera de la red, Aetna paga por su atención médica de acuerdo a una tarifa razonable o prevalente obtenida de una base de datos de la industria; esto es, una tarifa que se basa en lo que Medicare pagaría por ese servicio o una tarifa definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá qué método se utiliza. Para obtener más información consulte Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después del horario laborable. Recibir atención médica dentro de la red simplemente tiene sentido! Hemos negociado tarifas con descuento para usted. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán los costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted se encuentra en buenas manos y tiene acceso a atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Para obtener más información acerca de cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite. Escriba how Aetna pays (cómo paga Aetna) en la casilla de búsqueda. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios A veces pagaremos por la atención médica solamente si hemos otorgado una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. Esto se conoce como precertificación. La precertificación normalmente se limita a servicios de atención médica de mayor complejidad, como una cirugía u hospitalización en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, este se ocupa de la precertificación. Pero si recibe atención médica fuera de nuestra red, tendrá que comunicarse con nosotros para obtener cualquier precertificación que sea necesaria. Los documentos de su plan enumeran todos los servicios que requieren precertificación. Si no obtiene la precertificación, deberá pagar el costo total o una parte mayor del costo del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor fuera de la red, por lo general pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar con el proceso. Tiene que obtener la aprobación antes de recibir el servicio. No se requiere precertificación para los servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación Primero, verificamos que usted aún sea miembro del plan. Y nos aseguramos de que el servicio sea considerado médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y el centro en donde se llevaría a cabo el servicio sean económicos. Si conocemos un tratamiento o centro de servicio que es igual de eficaz pero cuesta menos, posiblemente hablemos con usted o con su médico al respecto. También verificamos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, alguien de nuestro personal de enfermería puede llamarlo para contarle sobre dicho programa y ayudarlo a entender su próximo procedimiento médico. Sin embargo, la precertificación no verifica si usted ha alcanzado algún límite en dólares del plan o el máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que la precertificación no constituye una garantía de que el servicio será cubierto. Qué hacer cuando un hijo dependiente ya no es elegible para la cobertura La ley de Connecticut reconoce disposiciones especiales para los hijos dependientes que ya no son elegibles para la cobertura, debido a cualquiera de las siguientes razones: El hijo dependiente contrae matrimonio Deja de residir en el estado (no es aplicable para hijos dependientes menores de 19 años o estudiantes de tiempo completo que asisten a una institución acreditada de educación superior) Pasa a tener la cobertura de un plan médico grupal a través de su propio empleo Alcanza la edad de 26 años Si la cobertura de un hijo dependiente finaliza, existe una opción en el plan para continuar con su cobertura más allá del: 1. final del mes posterior al mes en que el niño alcanza la edad límite, o 2. período establecido a partir de ese momento en COBRA/ley estatal de continuidad de cobertura de plan. Ya que con más frecuencia el período para COBRA/ley estatal de continuidad de cobertura de plan (opción 2) será el más prolongado de los dos períodos, tramitaremos la terminación de la cobertura efectiva del hijo dependiente al finalizar el mes en el que ocurrió el hecho de terminación de la cobertura del hijo dependiente. 4

5 COBRA/ley estatal de continuidad de cobertura de plan comenzará a partir de entonces. Sin embargo, si elige la opción (1) antes mencionada, debe notificar a su empleador. Luego, su empleador nos informará para que podamos tramitar su elección de forma apropiada. Atención: Si elige la opción (1), COBRA/ley estatal de continuidad de cobertura de plan no se encontrará disponible al finalde ese período. Las opciones y procedimientos descriptos anteriormente también se aplican al cónyuge del empleado en caso de divorcio, nulidad del matrimonio dictada por la corte o separación. Si su hijo dependiente tiene alguna discapacidad, él/ella tiene la posibilidad de continuar con la cobertura si usted proporciona la documentación que pruebe ese estado, dentro de los 31 días de la fecha en que la cobertura del niño hubiese terminado, si no tuviese una discapacidad. De otro modo, el período de cobertura terminaría. Puede obtener los formularios que necesita para continuar con la cobertura, llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Complete y devuelva los formularios dentro de los 31 días de la fecha en que la cobertura del niño hubiese terminado si no tuviese una discapacidad, para continuar con la cobertura. De otro modo, la cobertura del hijo dependiente terminaría como se describe más arriba. Si su hijo dependiente no tiene una discapacidad y le gustaría obtener información sobre la continuidad de su cobertura en nuestra área de servicio, comuníquese con su administrador de beneficios. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable Una condición médica de emergencia significa que los síntomas son repentinos y graves. Si no obtiene ayuda de inmediato, cualquier persona promedio con conocimiento médico promedio consideraría que usted podría morir o poner en riesgo su salud. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye a su bebé por nacer. La atención médica de emergencia está cubierta en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Si una demora no pondría en riesgo su salud, llame a su médico o PCP. Infórmele a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se recibe fuera de la red Usted tiene cobertura en casos de emergencia y de urgencia. Tiene esta cobertura mientras se encuentra de viaje o si está cerca de su casa. Eso incluye a los estudiantes que se encuentran en el establecimiento educativo. Cuando necesite atención médica de inmediato, diríjase a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención de urgencia o sala de emergencias. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo. Si consideramos que la situación no fue urgente, posiblemente le pidamos más información y le enviemos un formulario que tendrá que completar. Le solicitamos que complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para brindarnos la información por teléfono. Su plan paga los beneficios fuera de la red cuando usted elige recibir atención médica fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción (por ejemplo: una visita a la sala de emergencias después de un accidente automovilístico), pagaremos la factura como si hubiese recibido atención médica dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguros y deducibles de su plan para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una excepción a esta regla para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Atención después del horario laborable las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes médicas. Su médico debe tener un contestador de llamadas si usted llama luego de que cierre consultorio médico. También puede ir a un centro de atención de urgencias, que puede tener determinados horarios de atención. Para encontrar un centro cercano, ingrese a y consulte nuestro listado de médicos y otros proveedores médicos. Verifique los documentos de su plan para saber cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficio de farmacia Algunos planes fomentan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca. Un medicamento genérico es igual que un medicamento de marca en cuanto a dosis, uso y formulación. Están aprobados por la FDA y su uso es seguro. 5

6 Los medicamentos genéricos normalmente son más económicos, por lo que muchos planes lo incentivan para que los use. Eso no significa que no pueda usar un medicamento de marca, pero deberá pagar más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo, sino que también pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos incentivarlo a que utilice ciertos medicamentos Algunos planes fomentan la compra de ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte de esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna (también llamada listado de medicamentos ). Este listado muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos para incluirlos en el listado. Cuando obtiene un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, por lo general, tendrá que pagar más. Revise los documentos del plan para saber cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un listado abierto, eso significa que puede usar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el copago más alto del plan. Si su plan tiene un listado cerrado, esos medicamentos no están cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos pueden ofrecernos descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Mientras esos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos que aparecen en el listado de medicamentos preferidos, también se pueden aplicar a los medicamentos que no se encuentran en él. Pero, en todo caso, en los planes en los que usted paga un porcentaje del costo, la parte del costo que le corresponde pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los que usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, es posible que pague más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté incluido en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy son farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son entidades con fines de lucro. Posiblemente no tenga que atenerse al listado Si es médicamente necesario que use un medicamento que no está incluido en el listado de medicamentos preferidos de su plan, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) nos pueden solicitar que se haga una excepción. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que tiene que probar uno o más medicamentos como requisito previo antes de obtener la cobertura de un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Su médico podría pedirle que no tome uno de esos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y los analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción médica. Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos bajo receta no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Es posible que los documentos de su plan también enumeren medicamentos específicos que no estén cubiertos. No es posible obtener una excepción médica para estos medicamentos. Los medicamentos nuevos posiblemente no estén cubiertos Es posible que su plan no cubra los medicamentos que aún no hemos revisado. Puede que usted o su médico necesiten nuestra aprobación para usar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet en /formulary/. Si no utiliza Internet, puede solicitar una copia impresa. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos nuevos medicamentos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para informarse de las últimas actualizaciones. Tiene preguntas? Le brindaremos respuestas! Pregúntele a su médico sobre los medicamentos específicos. Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de identificación) para informarse sobre cómo su plan paga estos medicamentos. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas Con los planes Open Access HMO y Health Network Only, debe recurrir a los profesionales de la salud del 6

7 comportamiento que están dentro de la red de Aetna. Con todos los demás planes, puede recurrir a cualquier proveedor de salud del comportamiento que tenga licencia, dentro o fuera de la red de Aetna. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento: Llame al 911 para servicios de emergencia. Llame al número de teléfono sin cargo de salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. Si está usando el programa de asistencia EAP de su empleador o establecimiento educativo, el profesional de EAP puede ayudarlo a encontrar un especialista en la salud del comportamiento. Si acude a un profesional de la salud del comportamiento que no pertenece a la red de Aetna, usted es responsable de obtener cualquier precertificación que se requiera. Puede tener acceso a la mayoría de los servicios de terapia ambulatoria sin precertificación. Sin embargo, primero debe consultar a Servicios al Miembro para confirmar que dichos servicios de terapia ambulatoria no requieren precertificación. Infórmese sobre la seguridad del proveedor de salud del comportamiento Queremos que se sienta a gusto al usar la red de Aetna para recibir servicios de salud del comportamiento. Visite el sitio de Internet /docfind y haga clic en Get info on Patient Safety and Quality (obtener información sobre la seguridad del paciente y la calidad). No tiene acceso a Internet? Entonces llame a Servicios al Miembro. Utilice el número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para solicitar una copia impresa. Programas de salud del comportamiento para ayudar a prevenir la depresión El servicio de salud del comportamiento de Aetna ofrece dos programas de prevención para nuestros miembros: Programa contra la depresión Beginning Right (buen inicio): Educación sobre la depresión perinatal, referencia médica para la detección y el tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para los exámenes de detección de abuso de sustancias tóxicas en adolescentes con depresión o prevención de la ansiedad. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y sobre cómo inscribirse en los programas, llame a Servicios al Miembro para solicitar el número de teléfono del Centro de administración de la salud local. Beneficios para la reconstrucción de senos Aviso sobre la Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y el Cáncer Bajo este plan médico, y según lo dispone la Ley de Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer promulgada en el año 1998, se proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo beneficios en relación con una mastectomía y que opte por una reconstrucción de senos (en relación con la mastectomía) que incluya: (1) Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía; (2) La cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; (3) Las prótesis; y (4) El tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, inclusive los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico tratante y el paciente y de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones, los copagos, los deducibles y requisitos de la referencia médica, si los hubiese, como se detalla en los documentos de su plan. Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Para obtener más información, visite el sitio de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en TheWomen shealthandcancerrightsact.asp y el sitio de Internet del Departamento de Trabajo de los EE. UU. en Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro Programa National Medical Excellence Program (NME, Programa nacional de excelencia médica) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que solo puede tratarse en un hospital determinado. Por lo general, es necesario realizarlos en un hospital de Aetna Institutes of Excellence TM (Institutos de Excelencia de Aetna) para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubrirán los servicios si usted no lo hace. Seleccionamos hospitales para el programa NME según sus conocimientos y su experiencia en relación con estos servicios. También seguimos las reglas estatales al seleccionar estos hospitales. 7

8 Exención religiosa Según lo permitido por la ley de Connecticut, un asegurador puede emitir a favor de un empleador religioso una póliza que excluya la cobertura de los tratamientos para la infertilidad, ya que se oponen a las creencias religiosas del empleador. Algunos de estos tratamientos pueden incluir: Inducción de la ovulación (OI) Inseminación intrauterina Fertilización in-vitro (IVF) Transferencia de embriones Transferencias intrafalopianas de gametos (GIFT) Transferencias intrafalopianas de zigotes (ZIFT) Transferencia de óvulos a la parte baja de las trompas de falopio Lavado uterino para la recuperación embrionaria Diríjase a su administrador de plan para obtener más detalles sobre sus beneficios. Qué incluye la cobertura Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Antes de recibir la atención médica, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para averiguar si su servicio de atención médica preventiva, la prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto. Estas son algunas formas de determinar qué incluye la cobertura: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que una simple indicación del médico. Médicamente necesario significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para verificar si padece alguna. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: debe cumplir con un estándar normal de los médicos. debe ser del tipo apropiado en la cantidad apropiada por la extensión de tiempo apropiada y para la parte del cuerpo apropiada. También debe saberse que es beneficioso para ese síntoma particular. no puede recetarse por conveniencia del miembro o del médico. no puede costar más que otro servicio o producto que sea igualmente efectivo Solamente los profesionales médicos pueden denegar la cobertura si la razón es necesidad médica. No damos incentivos financieros ni de cualquier otro tipo a los empleados de Aetna por denegarles la cobertura. A veces la revisión de la necesidad médica la maneja un grupo de médicos. Esos grupos pueden usar recursos diferentes de los que usamos nosotros. Si denegamos la cobertura, le enviaremos una carta a usted y a su médico. La carta explicará cómo apelar la denegación. Usted tiene el mismo derecho de apelar si un grupo de médicos denegó la cobertura por necesidad médica. Puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que usamos para tomar decisiones relacionadas con la cobertura. O visite /about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del Paciente si tienen preguntas. Comuníquese con Servicios al Miembro en Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y el número de teléfono correspondientes. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, podemos revisar la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté en consonancia con la manera en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, lo utilizan. Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos nacionalmente como las pautas The Milliman Care Guidelines. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos los medicamentos, equipos e, incluso los tratamientos de salud mental. Además, buscamos nuevas formas de usar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber qué tan segura y efectiva es. Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Consultar a los expertos. Verificar con qué frecuencia se ha utilizado y cuán exitosa ha sido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros boletines de políticas clínicas. 8

9 Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o un servicio es médicamente necesario, escribimos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de políticas clínicas (CPB). Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como médicamente necesario. También nos ayudan a decidir si aprobar o no una solicitud de cobertura. Pero su plan posiblemente no cubra todo lo que nuestros CPB consideran médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no está destinados a aconsejarlo a usted o a su médico sobre su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Usted y su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo el título Individuals & Families (Individuos y familias). No tiene acceso a Internet? Comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Podemos ayudarle cuando corresponde un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio o suministro cumpla con las pautas establecidas. Luego hacemos un seguimiento. Esto se conoce como revisión de la administración de uso. Es un proceso de tres pasos: Primero, comenzamos este proceso si su hospitalización dura más de lo aprobado. Verificamos si es necesario que todavía permanezca en el hospital. Observamos el nivel y la calidad de la atención médica que está recibiendo. Segundo, comenzamos a programar su alta. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Tratamos de determinar si usted se podría beneficiar con alguno de nuestros programas. Posiblemente designemos a un enfermero administrador de caso para que haga un seguimiento de su progreso. O podemos recomendarle que pruebe un programa de bienestar luego de regresar a su hogar. Tercero, es posible que revisemos su caso después de que haya regresado a su casa. Podemos revisar sus registros médicos y los reclamos que hagan sus médicos y el hospital. Tratamos de asegurarnos de que haya recibido atención médica apropiada. También verificamos que no haya derroche o gastos innecesarios. Seguimos reglas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: Los empleados de Aetna no reciben compensación por las denegaciones de cobertura. No fomentamos las denegaciones de cobertura. De hecho, nuestro personal de revisión de la utilización está capacitado para centrarse en los riesgos que corren los miembros que no usan ciertos servicios de forma adecuada. Donde dicho uso sea apropiado, nuestro personal de revisión de uso o supervisión del paciente utiliza pautas y recursos reconocidos a nivel nacional, como las pautas The Milliman Care Guidelines, como guía para estos procesos. Cuando los grupos de proveedores, como las asociaciones de práctica independiente, son responsables de estos pasos, pueden utilizar otros criterios que consideren apropiados. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Díganos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nuestra parte o con la forma en que hacemos negocios. Los procesos de quejas y apelaciones pueden ser diferentes de acuerdo con su plan y el lugar donde vive. Algunos estados tienen leyes que incluyen sus propios procesos. Sin embargo, estas leyes estatales no se aplican a muchos de los planes que administramos. Por lo tanto, es mejor verificar los documentos de su plan o comunicarse con Servicios al Miembro para informarse de cómo funciona para su caso específico. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su problema se transfiera al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de beneficios que dice que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. 9

10 Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluidos nuestros Derechos y responsabilidades del miembro. A continuación se detallan algunos de sus derechos. También publicamos un listado de Derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite Obtenga una revisión de alguien que no pertenezca Aetna Connecticut External Review (Revisión externa de Aetna de Connecticut). Después de haber agotado las posibilidades de nuestro proceso de apelación interno descrito anteriormente, usted o un proveedor en su nombre y con su consentimiento tiene el derecho de apelar al Departamento de Seguros de Connecticut si hemos rechazado una cobertura porque los servicios son experimentales o de investigación, estéticos, de custodia o no son médicamente necesarios de acuerdo a los términos de su plan. Debe presentar su apelación al Departamento de Seguros dentro de los 60 días de haber recibido un aviso de la resolución final de Aetna. En una situación de emergencia o de amenaza para la vida, usted o un proveedor en su nombre y con su consentimiento puede solicitar al Departamento de Seguros de Connecticut una apelación externa acelerada sin agotar las posibilidades de nuestro proceso de apelación interno. Revisión externa de Aetna. Como una alternativa, puede solicitar a Aetna que coordine una revisión externa si no está satisfecho luego de haber pasado por nuestro proceso interno de apelaciones. Siga las instrucciones que aparecen en nuestra carta de respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un Formulario de revisión externa o ingrese a /individuals-families-healthinsurance/member-guidelines/ext_review.html. Si su caso califica, una Organización de Revisión Independiente (IRO) lo asignará a un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en esa área o tipo de conflicto. Tomaremos una decisión dentro de los 45 días calendario desde el envío de su solicitud. Nos atendremos a la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión. Puede solicitar una revisión acelerada Si su médico considera que usted no puede esperar 45 días, solicite una revisión acelerada. Eso significa que tomaremos nuestra decisión más rápidamente. /individuals-families-healthinsurance/member-guidelines/member-rights.html para ver el listado. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para solicitar una copia impresa. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos que hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho de crear una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de la última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para hacer su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica usando software de computadora diseñado para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. AdvancedDirectives and Do Not Resuscitate Orders. Septiembre de 2010.Disponible en endoflife/003.html. Abierto el 6 de diciembre de Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le brinde atención médica de calidad a usted y a su familia. Para obtener más información sobre estos programas, ingrese a nuestro sitio de Internet en /individuals-familieshealth-insurance/member-guidelines/healthcarequality.html. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Consulte la sección Comuníquese con nosotros en la página 1. 10

11 Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Consideramos información personal toda aquella información sobre su condición física, la atención médica que recibe y los costos de su atención médica. La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede averiguar lo que cubre su plan médico o cómo funciona. Tampoco incluye informes resumidos que no lo identifican. A continuación incluimos un resumen de nuestra política de privacidad. Para obtener una copia de nuestra política vigente, ingrese a. Encontrará el enlace de Privacy Notice (Avisos de privacidad) en la parte inferior de la página. También puede escribir a: Aetna Legal Support Services Department (Departamento de Servicios de Apoyo Legal de Aetna) 151 Farmington Avenue, W121 Hartford, CT Resumen de la política de privacidad de Aetna Tenemos políticas y procedimientos establecidos para proteger su información personal del uso o la divulgación ilegal. Podemos compartir su información para ayudarlo con su atención médica o tratamiento y para administrar nuestros planes y programas médicos. Usamos su información internamente, la compartimos con nuestras empresas afiliadas y podemos revelarla a: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado. Quienes pagan por sus servicios médicos. Pueden ser organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes médicos o que comparten los costos. Otros aseguradores Administradores externos Proveedores Consultores Autoridades gubernamentales y sus organismos respectivos. Estas partes también deben mantener la privacidad de su información. Los médicos que pertenecen a la red de Aetna deben permitirle ver su historia médica dentro de un plazo de tiempo razonable después de que los solicita. Estas son algunas de las formas en que utilizamos su información personal: Pago de reclamos Toma de decisiones sobre qué incluirá la cobertura Coordinación de pagos con otros aseguradores Salud preventiva, detección temprana y administración de enfermedades y casos Consideramos que estas actividades son fundamentales para el funcionamiento de nuestros planes médicos. Por lo general, no preguntaremos si está bien compartir su información, a menos que la ley nos lo exija. Le pediremos permiso para revelar su información personal si es para fines de marketing. Nuestras políticas explican cómo abordar las solicitudes de su información personal si usted es incapaz de prestar consentimiento. Cualquier persona puede recibir atención médica Brindamos atención médica indistintamente de su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad u lugar de origen. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de actuar de la misma manera. Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para brindarle un mejor servicio. Consulte Protegemos su privacidad para informarse más sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. Consulte también la sección Cualquier persona puede recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Puede optar por no inscribirse ahora porque ya posee un seguro médico. Posiblemente pueda inscribir más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir con el costo. Esto incluye la inscripción de su cónyuge o de sus hijos y otros dependientes. En tal caso, deberá solicitar la cobertura dentro de los 31 días después de la finalización de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). 11

12 Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de opinión. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede hacerlo dentro de los 31 días después de un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Cómo comprobar que tuvo una cobertura previa A veces cuando solicita cobertura médica, el asegurador puede pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un certificado de cobertura médica previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdió su cobertura, tiene 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Tasas de pérdida en seguros médicos La tasa de pérdida en seguros médicos se define como la tasa de reclamos recibidos en relación a la prima devengada el año calendario previo, para los planes médicos administrados emitidos en Connecticut. Los reclamos deben limitarse a los gastos médicos para los servicios y suministros proporcionados a los miembros y no deben incluir los gastos por exceso de pérdida, reaseguro, programas educativos del miembro u otros programas de contención de costos u ofertas. Nuestras tasas de pérdida en seguros médicos son las siguientes: Aetna Health Inc % Aetna Life Insurance Company (ALIC) % Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional de Garantía de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (Organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. 12

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