PROYECTO DE SEGURO COLECTIVO

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1 PROYECTO DE SEGURO COLECTIVO DE SALUD TOTAL A FAVOR DE: FEUVERT 1/11

2 INDICE 1.- ASEGURADOR TOMADOR ASEGURADOS DOCUMENTACION PAGO DE LA PRIMA OBJETO DEL SEGURO GARANTIAS DEL SEGURO Asistencia Hospitalaria Asistencia Extrahospitalaria Maternidad Segunda Opinión Médica Asistencia en Viaje EFECTO Y DURACION DEL SEGURO EXCLUSIONES FRANQUICIAS PERIODOS DE CARENCIA TARIFA DE PRIMAS ODONTOLOGIA FRANQUICIADA ANEXO LIMITES 12 2/11

3 ASEGURADOR El Asegurador es GENERALI SEGUROS con domicilio social en la Calle Orense, MADRID - ESPAÑA. TOMADOR FEUVERT ASEGURADOS Podrán adherirse los empleados en activo del Tomador del Seguro junto con sus cónyuges e hijos, cuya adhesión al seguro haya sido solicitada por el Tomador del Seguro al Asegurador. La edad máxima de incorporación al Seguro se establece en 64 años. El ALTA de cualquier Asegurado se producirá mediante la emisión del correspondiente Certificado Individual de Seguro una vez recibido el Boletín de Adhesión y declaración de Estado de Salud y sean aceptados por el Asegurador. El Seguro terminará al finalizar la anualidad en que el Asegurado cumpla 67 años. DOCUMENTACION Al Tomador le será entregado el original de la Póliza, la cual estará compuesta por las Condiciones Generales del Seguro de Grupo, Condiciones Particulares del Grupo Asegurado que incluirán la relación de Asegurados. A los Asegurados se les entregará: - Certificado Individual del Seguro en el que se hará constar, inicialmente, los Capitales Asegurados por el Seguro Principal y sus Complementarios, y garantías aseguradas. - Tarjeta de Salud Personalizada. - Guía de los Servicios Médicos Recomendados por el Asegurador. - Guía de Siniestros. - Impresos de Solicitud de Reembolso de Gastos. PAGO DE LAS PRIMAS Las primas deberán ser satisfechas por el Titular del Certificado Individual de Seguro, por anticipado, mediante la presentación de un recibo, a su vencimiento correspondiente y en la forma de pago establecida. 3/11

4 OBJETO DEL SEGURO Es un seguro de Reembolso de Gastos Médicos, donde el Asegurado puede elegir y utilizar libremente los servicios facultativos y hospitalarios tanto en España como en el extranjero. El Asegurado tiene además la opción de acudir a centros y facultativos de los Servicios Médicos Recomendados de Generali Seguros, haciéndose cargo la Entidad Aseguradora del 100% de los gastos, sin ningún tipo de copago por parte del Asegurado. GARANTÍAS DEL SEGURO Serán de aplicación las Condiciones Generales (Mod. Salud Total), salvo las modificaciones descritas en el presente proyecto. 1.- Asistencia hospitalaria: Comprende el reembolso de los siguientes gastos derivados de la hospitalización del Asegurado: a) Estancia hospitalaria: Uso de habitación de Asegurado y acompañante, y de manutención del Asegurado, hasta el límite cuantitativo diario fijado en el ANEXO I del presente proyecto. b) Estancia en: Unidad de vigilancia intensiva, Unidad de cuidados intensivos y Unidad de cuidados coronarios, (U.V.I., U.C.I. y U.C.C.), sin límite cuantitativo diario. c) Honorarios médicos: De cirujanos, ayudantes, anestesistas y por consultas de especialistas, con el límite por cada intervención según la clasificación en grupos de actos médicos descrita en el ANEXO I del presente proyecto. d) Otros gastos hospitalarios: Generados por la asistencia sanitaria durante la hospitalización, tales como: derechos de quirófano, medicamentos y materiales, curas, rehabilitación y otros servicios sanitarios durante la estancia en un hospital. e) Hospitalización en un centro psiquiátrico: hasta un máximo de 30 días por Asegurado y anualidad de seguro o por una misma enfermedad hasta el sublímite cuantitativo fijado en el ANEXO I del presente proyecto. f) Hospitalización sin cargo a la póliza: Si los gastos hospitalarios indicados en los anteriores apartados no fuesen a cargo de esta póliza, estando cubiertos, el Asegurador abonará por cada día completo de hospitalización la cantidad fijada en el ANEXO I del presente proyecto. g) Prótesis: cubriéndose los gastos de adquisición de una prótesis interna ósea, material de osteosíntesis, cardiaca (excluido el corazón artificial), vascular, oftalmológica, así como la prótesis de mama tras mastectomía radical, hasta el sublímite anual fijado en el ANEXO I del presente proyecto. 4/11

5 h) Ambulancia: El Asegurador reembolsará los gastos por traslado necesario en ambulancia por carretera, con el límite cuantitativo fijado en el ANEXO I del presente proyecto. i) Hemodiálisis: sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 15 sesiones por proceso. El límite por hospitalización se establece en 180 días por cada hospitalización y anualidad de seguro. No se incluye en esta garantía de Asistencia Hospitalaria la atención al embarazo y al parto, ni la atención al recién nacido. 2.- Asistencia extrahospitalaria: Comprende el reembolso de los siguientes gastos por la asistencia en la consulta del médico o en el domicilio del Asegurado si fuera necesario. a) Consultas de: * Asistencia primaria: médico de medicina general, pediatría y puericultura, así como las intervenciones profesionales de A.T.S., diplomados en enfermería y fisioterapeutas. * Asistencia especializada: médicos especialistas. En todas ellas con los límites de honorarios para consultas fijados en el ANEXO I del presente proyecto. b) Pruebas diagnósticas: Análisis clínicos, diagnósticos por la imagen, endoscopias y electrofisiología. c) Tratamientos especiales, comprendiendo: * Tratamientos de rehabilitación funcional con el límite de 60 sesiones por siniestro y por todos los siniestros ocurridos en una misma anualidad de seguro. * Intervenciones quirúrgicas ambulatorias, con los límites por honorarios médicos fijados en el ANEXO I del presente proyecto. * Quimioterapia, cobaltoterapia, radioterapia y litotricia. d) Medicina preventiva: * Chequeo general a hombres y mujeres a partir de 45 años: Un chequeo tipo en nuestros centros recomendados o el reembolso de las cantidades pagadas con el sublímite cuantitativo fijado en el ANEXO I del presente proyecto, cada dos años a partir de la segunda anualidad del Seguro hasta los 59 años de edad, y a partir de ésta edad, cada año hasta los 67 años. Incluye: 5/11

6 - Reconocimiento médico completo por sistemas y aparatos. - Analítica de sangre determinando los siguientes parámetros: Recuento, fórmula, velocidad de sedimentación, glucosa, colesterol total, ácido úrico y transaminasas (GOT y GPT). - Analítica de orina con determinación de densidad, sedimento y elementos anormales. - Electrocardiografía básica de reposo. - Por prescripción del médico examinador: radiografía de tórax en dos proyecciones. * Chequeo ginecológico para mujeres a partir de los 20 años: Un chequeo ginecológico tipo en nuestros centros recomendados o en los médicos especialistas en Ginecología recomendados, o el reembolso de las cantidades con el sublímite cuantitativo fijado en el ANEXO I del presente proyecto, cada año a partir de la segunda anualidad del Seguro entre los 20 y los 67 años de edad. Incluye: - Reconocimiento ginecológico completo, incluyendo exploración mamaria. - Citología (Papanicolau). - A partir de los 40 años, por prescripción del médico examinador, se realizará una mamografía bilateral. e) Podología. Limitado a seis sesiones al año, salvo patología del pie. f) Psicología: Se cubren las consultas de psicología individuales prescritas, exclusivamente, por un psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías psicológicas, el diagnóstico psicológico simple o los tests psicométricos, siendo los formularios a cargo del Asegurado. Se establece un límite máximo de 4 consultas al mes y 20 consultas al año. Se excluyen el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica. g) Oxigenoterapia y Ventiloterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos bajo prescripción médica. Aerosolterapia: a domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 30 días. Bajo prescripción médica. La medicación será siempre a cargo del Asegurado. h) Estomatología. Incluye curas estomatológicas y extracciones en los Servicios Médicos Recomendados por el Asegurador. Se excluyen las obturaciones, endodoncias, prótesis y tratamientos de ortodoncia y periodoncia. 3.- Maternidad y tratamiento del recién nacido: a) Maternidad: El reembolso de los gastos de atención al embarazo y parto normal o con cesárea, hasta la cantidad estipulada en las Condiciones Particulares. b) Tratamiento del recién nacido: En caso de nacimiento dentro del período de seguro, el Asegurador reembolsará los gastos médicos y hospitalarios que precise el recién nacido desde su nacimiento hasta el próximo vencimiento del seguro, siempre que en el plazo de 15 días desde su nacimiento se solicite su adhesión al seguro, y se pague la prima correspondiente. 6/11

7 Si los gastos a que se refiere el párrafo anterior fueran debidos a faltas de maduración, defectos, deformidades o enfermedades de carácter congénito, el reembolso se otorgará como máximo durante el primer año de vida del recién nacido, y hasta la cantidad establecida en las Condiciones Particulares. 4.- Segunda Opinión Médica: En el Anexo III de las Condiciones Generales se incluye el condicionado especial de esta garantía. a) Es un servicio que le permite el acceso a la opinión de los mejores especialistas médicos del mundo a través de consultas médicas internacionales, proporcionándole las recomendaciones de expertos, permitiéndole: - Confirmar diagnósticos. - Comunicar la información médica vital de forma rápida. - Identificar la solución óptima teniendo en cuenta los últimos avances de la investigación. - Proponer centros que se adecuen mejor a las necesidades del paciente. b) Gestión de la atención médica, consistente en varios componentes, que en combinación, se complementan para cumplir con los requerimientos de coordinación, administración, traslado y apoyo al paciente tanto en España como en el extranjero: - Servicio personalizado 24 horas en español o inglés durante todo el proceso de la enfermedad. - Identificar los mejores centros hospitalarios y especialistas médicos. - Acceso a los mejores centros de excelencia médica y especialistas. - Resolver los casos de la manera más eficiente, evitando procedimientos y gastos innecesarios. - Facilitar el viaje y el hospedaje. - Admisión en hospitales y coordinación de cifras. - Coordinación y comunicación con el personal médico. 5.- Asistencia en viaje: Esta garantía está asegurada por EUROP ASSISTANCE ESPAÑA S.A. En el Anexo II de las Condiciones Generales se incluye el condicionado especial de esta garantía. Durante viajes de menos de 90 días por España fuera de la provincia de residencia o por países extranjeros (salvo los excluidos) el Asegurador prestará las siguientes garantías: - Traslado sanitario de enfermos o heridos. - Transporte del fallecido. - Desplazamiento de un miembro de la familia, en caso de hospitalización prolongada del Asegurado. - Regreso de un Asegurado en caso de defunción de un miembro de la familia. - Transmisión de mensajes urgentes. - Envío de medicamentos al extranjero. 7/11

8 EFECTO Y DURACIÓN DEL SEGURO De la póliza: El indicado en las Condiciones Particulares. De la cobertura: Para los Asegurados que figuran al inicio del seguro, el efecto será el de la póliza. Para nuevos Asegurados, la cobertura tomará efecto una vez producido el Alta. El período de duración de la cobertura se extenderá desde la fecha de alta del Asegurado hasta el próximo vencimiento de la póliza, prorrogándose a partir de dicha fecha la cobertura por períodos anuales, salvo oposición de cualquiera de las partes a dicha prórroga. Dicha oposición a la prórroga deberá comunicarse a la otra parte con al menos dos meses de antelación al vencimiento. Ningún Asegurado tendrá derecho al reembolso de gastos por asistencias sanitarias posteriores a la extinción del seguro o a la salida del grupo asegurable, derogándose el párrafo cuarto del apartado 2 del Artículo 11 de las Condiciones Generales. EXCLUSIONES Establecidas en el Art. 6 de las Condiciones Generales modelo 60375, podemos resumirlas en: 1. Toda clase de enfermedades preexistentes, y las que deriven de ellas o las de accidentes anteriores al alta del Asegurado en el seguro, defectos, deformaciones físicas preexistentes, defectos de refracción y anomalías congénitas o hereditarias, salvo lo previsto en la garantía de Tratamiento del recién nacido. 2. Todo tipo de pruebas y tratamientos no reconocidos por la ciencia médica en el momento en que tome efecto la Póliza, así como las cirugías o las terapias consideradas como experimentales en el mismo momento. La Acupuntura, la Homeopatía y la Organometría. 3. Medicina Preventiva no contemplada en el en el punto 2,d) del presente proyecto, así como todo tipo de tratamiento preventivo, las vacunas y los medicamentos, a excepción de los suministrados en caso de ingreso hospitalario. 4. Enfermedades mentales o nerviosas, salvo la cobertura psiquiátrica descrita en el punto 1. e) y psicológica del punto 2 f) del presente proyecto. En ningún caso se amparan el psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia, los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica, las terapias de grupo, test psicológicos, curas de sueño, así como los tratamientos experimentales o no reconocidos o no avalados suficientemente por la comunidad científica correspondiente. También quedan excluidas las enfermedades o accidentes derivados del consumo de alcohol y drogas y la ludopatía. 5. Todas las enfermedades causadas o derivadas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o sus posibles mutaciones: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus variedades. 6. Todo tipo de tratamientos sobre procesos de los dientes y de las encías, salvo lo establecido en al punto 2 h) y los necesarios con motivo de un accidente cubierto por la Póliza que afecte a otros órganos distintos de la cavidad oral. En ningún caso se cubren las prótesis odontológicas. 8/11

9 7. Los gastos de adquisición, alquiler, mantenimiento y reparación de todo tipo de prótesis y aparatos ortopédicos y terapéuticos ni la adquisición de ninguna prótesis distinta a las descritas en el punto 1 g) del presente proyecto. 8. Órganos o tejidos no artificiales, pudiendo quedar cubierta la intervención quirúrgica necesaria para su trasplante. 9. Autolesiones, intento de suicidio y las enfermedades y accidentes que sean consecuencia de guerra civil o internacional, actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, erupciones volcánicas, así como las consecuencias de daños nucleares tal como se definen en la Ley de Energía Nuclear, y por contaminaciones de carácter catastrófico, y epidemias declaradas como tales. 10. Enfermedades profesionales así definidas en la legislación vigente y enfermedades y accidentes resultantes de la participación del Asegurado en actividades profesionales, deportivas o recreativas de elevada peligrosidad, tales como: actividades subterráneas o subacuáticas, alpinismo y escalada, paracaidismo, saltos desde puentes o lugares elevados, vuelo delta, toreo, boxeo y carreras organizadas con vehículos, embarcaciones o esquís y la práctica profesional de deportes. 11. El abono de gastos por asistencias sanitarias prestadas por el cónyuge, hermanos, ascendientes o descendientes de un Asegurado Las determinaciones del mapa genético, que tienen como finalidad conocer la predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas así como las determinaciones del mapa genético que tienen como finalidad el estudio de las causas de infertilidad y esterilidad de la pareja Se excluye cualquier acto médico para el tratamiento de la infertilidad Los tratamientos de tipo puramente estético (cirugía plástica, esclerosis de varículas, tratamientos cosméticos, curas de adelgazamiento, tratamiento de la obesidad. No así la cirugía reparadora tras accidente. FRANQUICIAS Serán de aplicación las siguientes franquicias, para los casos en que el Asegurado utilice la Libre Elección de los servicios facultativos y hospitalarios: En España: * Asistencia hospitalaria: reembolso del 90% de los gastos. * Asistencia extrahospitalaria, reembolso del 80% de los gastos. * Maternidad, reembolso del 80% de los gastos. En el extranjero reembolso del 80% de los gastos. En ningún caso la cantidad a cargo del Asegurado en una misma anualidad de seguro excederá de 1.500,- Euros. En los Servicios Médicos Recomendados el Asegurador asumirá el 100% de los gastos, sin ningún tipo de copago por parte del Asegurado. 9/11

10 PERÍODOS DE CARENCIA Serán de aplicación los siguientes períodos de carencia, excepto para aquellos asegurados que ya los hayan cumplido en otra póliza de reembolso de gastos médicos o de asistencia sanitaria, en este último caso sólo quedarían derogados los periodos de carencia en los Servicios Médicos Recomendados por el Asegurador: A) 8 MESES para las coberturas de atención al embarazo y parto; y para las complicaciones del embarazo. B) 3 MESES para: -Pruebas diagnósticas de alta tecnología: Tomografía axial computerizada, Tomodensitometría, Resonancia magnética, pruebas de medicina nuclear, cateterismos y otras pruebas invasivas como artroscopia y laparoscopia. -Tratamientos especiales siguientes: litotricia, radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia. -Intervenciones quirúrgicas sobre los siguientes procesos: hernias, venas varicosas, desórdenes de los órganos reproductores, adenoides, amígdalas, apéndice y cateterismos. C) 0 DIAS, para los casos de accidentes y enfermedades o tratamientos distintos de os establecidos en los párrafos anteriores. TARIFA DE PRIMAS Serán de aplicación los capitales y límites descritos en el ANEXO 1 del presente proyecto. La prima del presente seguro se determinará mediante la suma de las primas correspondientes a cada Asegurado según la siguiente tarifa mínimo 50 Asegurados - : SUMA ASEGURADA: Euros. POR ASEGURADO Y ANUALIDAD DE SEGURO O UN MISMO SINIESTRO. IMPRESCINDIBLE UNIDADES FAMILIARES COMPLETAS EDAD PRIMA NETA ASEGURADO/MES , , , ,27 Queda derogado el Artículo Revalorización Automática de Sumas Aseguradas de las Condiciones Generales. ODONTOLOGÍA ( OPCIONAL): La garantía de GENERALI DENTAL PLUS es un servicio franquiciado prestado a través de DENTYRED, en el que hay que acudir al cuadro médico de Dentyred y abonar la franquicia establecida para cada acto médico. GENERALI DENTAL PLUS: Prima neta mensual por Asegurado 4,06 euros. 10/11

11 ANEXO I LIMITES DE LOS CAPITALES Y LAS GARANTÍAS A CONTRATAR CAPITAL TOTAL GARANTIZADO: euros por Asegurado y anualidad de seguro o por un mismo siniestro. No serán de aplicación los sublímites contenidos en el presente Anexo I para aquellas prestaciones que reciba el Asegurado a través de los médicos recomendados por el Asegurador. ASISTENCIA HOSPITALARIA Estancia Hospitalaria por día Estancia en UVI Honorarios Médico-Quirúrgicos: Grupo 1 : Cirugía menor Grupo 2 : Cirugía media Grupo 3 : Cirugía mayor Grupo 4 : Gran cirugía Grupo 5 : Procesos graves especiales Honorarios médicos por consulta: Prótesis Hospitalización Psiquiátrica Otros Gastos Hospitalarios Hospitalización sin cargo a la póliza Ambulancia Hemodiálisis LIMITES 162 Euros. Sin sublímite. 600 Euros Euros Euros Euros. Sin sublímite. 60 Euros Euros Euros. Sin sublímite 90 Euros. 600 Euros. 15 Sesiones ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA Consultas Médicas: Asistencia Primaria Especialista Pruebas Diagnósticas Tratamientos Especiales Medicina Preventiva Podología Psicología Oxigenoterapia - Ventiloterapia LIMITES 40 Euros. 70 Euros. Sin sublímite Sin sublímite 100 Euros. 6 Sesiones 20 Sesiones año (Max. 4 al mes) 30 días/año EMBARAZO Y TRATTO. RECIEN NACIDO Embarazo y Parto Embarazo y Cesárea Tratamiento del recien nacido LIMITES Euros Euros Euros ASISTENCIA EN VIAJE Incluida SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Incluida 11/11