CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO

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1 CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO Facturación del saldo, Cómo seleccionar los proveedores y otros consejos sobre la Responsabilidad de Terceras Partes (TPL, siglas en inglés) Guía para entender la cobertura de salud en New Jersey si tiene Medicaid y Medicare y/u otro seguro de salud. Preparado por la Oficina de Publicaciones de DHS 10/2011

2 ÍNDICE Introducción..... Información de contacto del Plan de salud Cuando tiene Medicare y Medicaid Cómo seleccionar proveedores... 2 Tarjetas del seguro de salud... 2 Facturación del saldo Responsabilidad de la cobertura... 4 Referencias... 5 Tabla de referencia de Medicare y Medicaid Cuando tiene otro seguro de salud y Medicaid Cómo seleccionar proveedores... 9 Tarjetas del seguro de salud... 9 Facturación del saldo Responsabilidad de la cobertura Referencias Tabla de referencia del otro seguro de salud y Medicaid Cuando tiene otro seguro de salud, Medicare y Medicaid Cómo seleccionar proveedores.. 16 Tarjetas del seguro de salud Facturación del saldo. 17 Responsabilidad de la cobertura Referencias.. 19 CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO

3 INTRODUCCIÓN Si usted tiene cobertura de Medicaid y de otro seguro de salud, a cada tipo de cobertura se le llama pagador. Cuando hay más de un pagador, existen normas que deciden cómo se coordinan los pagos y la cantidad que cada pagador paga por cada servicio. En algunos casos, un miembro puede tener sólo un pagador, Medicaid. En otros casos, un miembro puede tener un segundo o un tercer pagador, que podría incluir pero no estar limitado a Medicare, o a otro seguro de salud. 1 Muchos miembros tienen otro seguro de salud o a Medicare como su pagador primario, así como el Pago por servicio (FFS) de Medicaid como su pagador secundario o terciario. Esto incluye a personas que pertenecen a un Plan de salud de Medicare Advantage (MA) 2 como su seguro primario. En New Jersey, los Planes de Salud de Medicaid están reemplazando al FFS de Medicaid como el pagador secundario (o terciario). Cuando usted se inscribe en un Plan de Salud de Medicaid, MEDICAID ES POR LO GENERAL EL PAGADOR DE ÚLTIMO RECURSO. Eso significa que Medicare y/o su otro seguro de salud paga primero por los servicios cubiertos, y su Plan de Salud de Medicaid generalmente paga por último los servicios cubiertos. NUNCA SE LE PUEDEN NEGAR SERVICIOS CUBIERTOS NECESARIOS DESDE EL PUNTO VISTA MÉDICO DEBIDO A PROBLEMAS O CONFUSIÓN CON PAGADORES MÚLTIPLES. Si recibe una factura por cualquier servicio, deberá comunicarse inmediatamente con el departamento de Servicios para Miembros de su Plan de Salud de Medicaid: Amerigroup TTY/TDD Healthfirst NJ TTY/TDD Horizon NJ TTY/TDD UnitedHealth TTY/TDD 711 La guía Cuando tiene Medicaid y otro seguro, se creó con el objetivo de ayudar a los miembros del Plan de Salud de Medicaid y a las familias a entender los detalles de los pagos de los servicios. Si necesita ayuda para entender alguna parte de la información, comparta esta guía con un miembro de la familia, amigo y proveedor de atención médica, o si tiene preguntas llame a la oficina del Plan de Salud de Medicaid. 1 Ejemplo de otro seguro de salud: seguro de salud del empleado, seguro de automóvil, beneficios de excombatientes 2 Medicare Advantage es un Plan de Salud de Medicare que incluye beneficios cubiertos conforme a las Partes A y B de Medicare, y podrían incluir la Parte D de Medicare y beneficios adicionales. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 1

4 CUANDO TIENE MEDICARE Y MEDICAID CÓMO SELECCIONAR A LOS PROVEEDORES Usted puede continuar consultando con sus proveedores de Medicare para recibir los servicios cubiertos por Medicare, aun si estos proveedores no participan en la red de proveedores del Plan de Salud de Medicaid. PARA ASEGURARSE QUE NO SE LE FACTURE A USTED, ES PREFERIBLE QUE SELECCIONE A PROVEEDORES DE MEDICARE, QUE TAMBIÉN PARTICIPAN EN LA RED DE PROVEEDORES DE SU PLAN DE SALUD DE MEDICAID. Existen algunos servicios que están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid, pero no por Medicare. Por ejemplo, los servicios dentales, servicios del cuidado de la vista, audífonos, y suministros para la incontinencia están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid, pero no por Medicare. USTED DEBERÁ USAR SÓLO LOS PROVEEDORES DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID PARA ESTOS SERVICIOS/SUMINISTROS. LOS PROVEEDORES DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID TIENEN PROHIBIDO FACTURARLE POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID. Sírvase notar que: Los proveedores de Medicare que no participan con Medicaid, tienen el derecho de no aceptarlo a usted como paciente. Usted debe encontrar proveedores de Medicare que deseen tratar pacientes que tienen Medicare y Medicaid. TARJETAS DEL SEGURO DE SALUD Cuando se inscribe en un Plan de Salud de Medicaid, recibirá una tarjeta de identificación del Plan de Salud de Medicaid. Todas las tarjetas de identificación del Plan de Salud de Medicaid incluirán la información de un proveedor de atención primaria (PCP, siglas en inglés) del Plan de Salud de Medicaid. USTED DEBERÁ CONTINUAR CONSULTANDO CON SU PCP DE MEDICARE, INDEPENDIENTEMENTE DE LA INFORMACIÓN EN LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID. Sólo se requiere que consulte con un PCP del Plan de Salud de Medicaid cuando necesite servicios que no estén cubiertos por Medicare, pero que si están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid. Si tiene Medicare y Medicaid, deberá mostrar todas sus tarjetas de seguros de salud en todo momento que consulte con un médico, acuda a un hospital, farmacia, laboratorio u otro proveedor de servicio. Esto asegurará que todos los proveedores sepan cómo facturar para ese servicio, suministro, o receta en particular. FACTURACIÓN DEL SALDO Todos los proveedores que aceptan Medicare y Medicaid no pueden facturar a las personas que tienen doble cobertura (Medicare y Medicaid) por el saldo de una factura. Las personas con doble cobertura están protegidas contra la facturación por el balance debido a un reclamo médico por servicios cubiertos, necesarios desde el punto de vista médico. Si un proveedor no sabe que usted tiene Medicaid, por error podría enviarle una factura para pagar el saldo de un reclamo. Por lo tanto, presente siempre su tarjeta de identificación e Medicare, Plan de Salud de Medicaid y su tarjeta plástica de Identificación de Beneficios de Salud de Medicaid (HBID), cuando se registre para una consulta médica. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 2

5 El consultorio del médico, el hospital o farmacia necesitará conocer toda la cobertura de seguro de salud que usted tiene para saber cómo presentar el reclamo de pago. Aquí hay algunos ejemplos de cómo un proveedor de Medicare y Medicaid debe manejar el balance de una cuenta por servicios médicos cuando usted tiene Medicare y Medicaid: Por una consulta médica: Si el cargo por el servicio es $80.00 y el pago de Medicare es $64.00 (80% del cobro), su Plan de Salud de Medicaid pagará el 20% de coseguro o la diferencia entre el reembolso de Medicare y la tarifa del Plan de Salud de Medicaid, lo que sea menor. En este ejemplo, digamos que la tarifa de reembolso del Plan de Salud de Medicaid para el servicio es $ En ese caso, el Plan de Salud de Medicaid pagaría $6.00 a la cuenta (la diferencia entre los $70.00 de la tarifa del Plan de Salud de Medicaid y la cantidad que Medicare pagó $64.00 = $6.00). Usted no es responsable de ningún pago adicional. Si la tarifa del Plan de Salud de Medicaid es más baja que el pago de 80% de Medicare, no se le hará ningún pago al proveedor de Medicare/Medicaid. Siempre y cuando usted haya informado al proveedor de Medicare/Medicaid del estado de su Plan de Salud de Medicaid, el médico sabrá que usted no es responsable de un pago de coseguro. Para una estadía hospitalaria: Si el cobro de una estadía hospitalaria es $ y el pago de Medicare es $ (80% del cobro), su Plan de Salud de Medicaid pagará el 20% de coseguro o la diferencia entre el reembolso de Medicare y la tarifa del Plan de Salud de Medicaid, lo que sea menor. En este ejemplo, digamos que la tarifa de reembolso del Plan de Salud de Medicaid para la estadía hospitalaria es $ En ese caso, el Plan de Salud de Medicaid pagaría $0.00 a la cuenta (el costo de la hospitalización excede la tarifa del Plan de Salud de Medicaid). Usted no es responsable de ningún pago adicional. Siempre y cuando usted haya informado al proveedor de Medicare/Medicaid del estado de su Plan de Salud de Medicaid, el hospital/médico sabrá que usted no es responsable de un pago de coseguro. PARA TODOS LOS CASOS, LOS PLANES DE SALUD DE MEDICAID SEGUIRÁN LAS MISMAS REGLAS DE PAGO QUE MEDICAID FFS USÓ PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DE PAGO DE COSEGURO. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 3

6 RESPONSABILIDAD DE LA COBERTURA Basados en una regulación que ha estado en vigente desde enero de 2006, usted puede recibir cobro por servicios proporcionados por un proveedor si los siguientes criterios existen: 3 1 Usted ha recibido de una compañía de seguro de salud u otra tercera parte, pago por un servicio y usted no ha enviado o se ha rehusado a enviar al proveedor la porción del pago de la tercera parte, a la cual el proveedor tiene derecho por ley. Usted también puede recibir cobro por servicios si los siguientes criterios existen: 1 Ya sea que: Y A El servicio no esta cubierto por ninguno de sus pagadores; O B Se determina que el servicio no es necesario desde el punto de vista médico, antes de recibirlo; O C El proveedor no participa en el Plan de Salud de Medicaid, ya sea en general o para ese servicio en particular; 2 A usted se le informó por escrito antes de que recibiera el servicio que A, B o C mencionados anteriormente existían y usted voluntariamente acepta por escrito, antes de recibir el servicio, pagar por todo o parte de los cobros del proveedor; Y 3 El servicio no es un servicio de emergencia según lo definen las leyes Estatales y federales; Y 4 El servicio no es un servicio para tratar traumatismo según lo definen las leyes Estatales y federales; Y 5 Las protecciones adicionales bajo las leyes Estatales y federales 4 no aplican; Y 6 El proveedor no ha recibido pago del programa ya sea de Medicaid FFS o de su Plan de Salud de Medicaid. Ejemplo: Si usted tiene Medicare y Medicaid y recibe cirugía cosmética de un proveedor de Medicare que también pertenece a la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid, este servicio no será pagado ni por Medicare ni por su Plan de Salud de Medicaid. Las cirugías cosméticas no están cubiertas ni por Medicare ni por su Plan de Salud de Medicaid. Sin embargo, el servicio debe cumplir con los criterios listados anteriormente y usted debe aceptar por escrito pagar por los servicios antes de recibirlos. 3 Adaptado de N.J.A.C. 10: U.S.C. 1396u-2(b)(6), 42 CFR , N.J.A.C. 11:24-9.1(d)9 y/o 15.2(b)7ii CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 4

7 REFERENCIAS CUANDO SU PCP DE MEDICARE LE DA UNA REFERENCIA PARA CONSULTAR CON UN ESPECIALISTA DE MEDICARE PARA UN SERVICIO CUBIERTO SÓLO POR MEDICARE O PARA UN SERVICIO CUBIERTO POR MEDICARE Y EL PLAN DE SALUD DE MEDICAID, USTED NO NECESITA OBTENER UNA REFERENCIA DE SU PCP DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID. Los mismos estándares de facturación aplican y a usted no le pueden cobrar por un servicio solamente cubierto por Medicare o por un servicio cubierto por Medicare y un Plan de Salud de Medicaid, cuando ese servicio se recibe de un proveedor de Medicare. Sin embargo, si usted necesita servicios de salud que no están cubiertos por Medicare, podría necesitar una referencia de su PCP del Plan de Salud de Medicaid. Estos son ejemplos de servicios que no están cubiertos por Medicare, pero si están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid: audífonos, exámenes de la vista, suministros para incontinencia y servicios de asistencia para atención personal. Cada Plan de Salud de Medicaid ha establecido diferentes normas con respecto a las referencias para consultar con especialistas dentro de la red del Plan de Salud de Medicaid. Comuníquese con su Plan de Salud de Medicaid para obtener más información: Amerigroup TTY/TDD Healthfirst NJ TTY/TDD Horizon NJ TTY/TDD UnitedHealth TTY/TDD 711 RECUERDE: NUNCA SE LE PUEDEN NEGAR SERVICIOS CUBIERTOS NECESARIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO DEBIDO A PROBLEMAS O CONFUSIÓN CON PAGADORES MÚLTIPLES. Si recibe una factura por cualquier servicio, deberá comunicarse inmediatamente con el departamento de Servicios para Miembros de su Plan de Salud de Medicaid: Amerigroup TTY/TDD Healthfirst NJ TTY/TDD Horizon NJ TTY/TDD UnitedHealth TTY/TDD 711 CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 5

8 CUANDO TIENE MEDICARE Y MEDICAID Si tiene Medicare y Medicaid, debe siempre escoger proveedores de la red de proveedores de Medicare para los servicios cubiertos por Medicare, necesarios desde el punto de vista médico. Cuando recibe servicios cubiertos por Medicare, deberán seguirse todas las normas de Medicare para asegurar la cobertura de Medicare. Para obtener más información visite SI EL SERVICIO ES ENTONCES CUÁLES PROVEEDORES USAR Un beneficio cubierto, aprobado, de Medicare (Ejemplos: Servicio hospitalario para paciente ambulatorio, atención primaria, especialistas, exámenes de laboratorio, radiología) Atención hospitalaria como paciente internado Atención de emergencia recibida en el departamento de emergencia de un hospital Medicare es el pagador primario y el Plan de Salud de Medicaid es el pagador secundario. Medicare es el pagador primario y el Plan de Salud de Medicaid es el pagador secundario. Medicare es el pagador primario y el Plan de Salud de Medicaid es el pagador secundario. Use un proveedor de Medicare que no necesita ser parte de la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid. Use un hospital que esté afiliado con Medicare. Si es posible, use un hospital que también esté en la red de proveedores del Plan de Salud de Medicaid. Acuda al hospital más cercano. Un servicio necesario desde el punto de vista médico que no está cubierto por Medicare pero si está cubierto por su Plan de Salud de Medicaid (Ejemplos: servicios dentales, audífonos, servicios de asistencia para cuidado personal, servicios médicos diurnos, suministros para la incontinencia, servicios de planificación familiar) El Plan de Salud de Medicaid es el único pagador. Use un proveedor en la red de proveedores del Plan de Salud de Medicaid. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 6

9 SI EL SERVICIO ES Proporcionado por un proveedor que ha renunciado a Medicare para los miembros de las partes A y B de Medicare 5 y no es parte de la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid Proporcionado a un miembro del Plan de Salud Advantage de Medicare 7 por un proveedor no aprobado, no cubierto, fuera de la red de proveedores Un medicamento con receta cubierto bajo la parte D de Medicare ENTONCES El miembro es responsable del pago si se le informó apropiadamente y firmó contrato privado. 6 El miembro es responsable por el pago. Medicare es el pagador primario. El miembro debe pagar un pequeño copago por receta, si corresponde. CUÁLES PROVEEDORES USAR Para evitar tener que ser responsable del pago de facturas médicas, asegúrese de usar proveedores que participan en Medicare. Para evitar tener que ser responsable del pago de facturas médicas, asegúrese de usar proveedores que participan en la red de proveedores del Plan de Salud Advantage de Medicare. Use una farmacia participante de Medicare para surtir los medicamentos con receta. Un medicamento con receta sin cobertura bajo la Parte D El miembro es responsable de Medicare o cobertura de por el pago. 9 Algunas medicamentos creditable 8 excepciones aplican. Ver las notas al pie de página. N/A 5 Un proveedor que ha renunciado a Medicare es uno que no acepta dar ningún servicio a los beneficiarios de Medicare. 6 Generalmente, cuando un servicio es proporcionado por un proveedor que ha renunciado a Medicare, y no es parte de la red de su Plan de Salud de Medicaid, el servicio no será cubierto por Medicare o por su Plan de Salud de Medicaid. 7 Medicare Advantage es un Plan de Salud de Medicare que incluye beneficios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare, y puede incluir la Parte D de Medicare y beneficios adicionales. 8 Cobertura de medicamentos creditable es la cobertura de un medicamento por el empleador o por un plan de sindicato en vez de la Parte D de Medicare. 9 Excepciones: benzodiazepinas, barbitúricos, medicamentos para dejar de fumar, y ciertas vitaminas no están cubiertas por la Parte D de Medicare, pero si están cubiertas por su Plan de Salud de Medicaid. Los copagos no aplican. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 7

10 SI EL SERVICIO ES Para atención en una instalación de enfermería, inclusive en instalaciones para rehabilitation por corto tiempo para pacientes internados ENTONCES Medicare y Medicaid cubren algunos días en una instalación de enfermería. Para obtener más información, comuníquese con SHIP al (TTY 711), Medicare al MEDICARE ( ) (TTY ) o con el departamento de Servicios para los Miembros de su Plan de Salud de Medicaid. CUÁLES PROVEEDORES USAR Comuníquese con el Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (SHIP) al (TTY 711), Medicare al MEDICARE ( ) (TTY ) o con el departamento de Servicios para los Miembros de su Plan de Salud de Medicaid, para obtener orientación. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 8

11 CUANDO USTED TIENE OTRO SEGURO DE SALUD Y MEDICAID CÓMO SELECCIONAR A LOS PROVEEDORES Usted siempre debería seleccionar proveedores que están en la red de su otro seguro de salud para servicios cubiertos por su otro seguro de salud. Usted puede continuar consultando un proveedor de su otro seguro de salud, aún cuando esos proveedores no están en la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid. Cuando sea posible, si usted selecciona nuevos proveedores, es preferible que seleccione a proveedores que pertenecen a la red de su otro seguro de salud y que también pertenecen a la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid. GENERALMENTE, CUANDO SELEECIONA PROVEEDORES QUE PERTENECEN A AMBAS REDES PARA SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PLAN DE SALUD DE MEDICAID, A USTED NO SE LE PUEDE COBRAR. En circunstancias limitadas, usted puede ser responsable de una porción del pago. Consulte las páginas para conocer los detalles y ejemplos de facturación. Hay algunos servicios que están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid, pero podrían no estar cubiertos por su otro seguro de salud. Por ejemplo, los servicios privados de enfermería, asistencia de cuidado personal y suministros para la incontinencia están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid, pero podrían no estar cubiertos por su otro seguro de salud. CUANDO USTED USA PROVEEDORES DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID PARA ESTOS SERVICIOS/SUMINISTROS, A USTED NO SE LE PUEDE COBRAR POR EL SALDO. TARJETAS DEL SEGURO DE SALUD Cuando se inscribe en un Plan de Salud de Medicaid, recibirá una tarjeta de identificación del Plan de Salud de Medicaid. Todas las tarjetas de identificación del Plan de Salud de Medicaid incluirán la información de un proveedor de atención médica primaria (PCP) del Plan de Salud de Medicaid. USTED DEBERÁ CONTINUAR CONSULTANDO CON EL PCP DE SU OTRO SEGURO DE SALUD, INDEPENDIENTEMENTE DE LA INFORMACIÓN EN LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD DE MEDICAID, AÚN CUANDO EL PCP DEL OTRO SEGURO DE SALUD NO PARTICIPE EN EL PLAN DE SALUD DE MEDICAID. Sólo se requiere que consulte con su PCP del Plan de Salud de Medicaid cuando necesite servicios que no estén cubiertos por su otro seguro de salud, pero están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid. Si usted tiene otro seguro de salud y Medicaid, le recomendamos que muestre todas las tarjetas de seguro de salud cada vez que consulte al médico, acuda al hospital, en la farmacia, en el laboratorio u otro proveedor de servicio. Sin embargo, si usted tiene otro seguro de salud y Medicaid, Y DECIDE NO MOSTRAR SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID AL PROVEEDOR, SE LE PUEDE HACER RESPONSABLE DEL PAGO DE CUALQUIER COSEGURO APLICABLE POR LOS SERVICIOS PRESTADOS. Al mostrar ambas tarjetas, no debería ser responsable de ningún pago; sin embargo, bajo limitadas circunstancias, puede ser responsable de una porción del pago. Consulte las páginas para ver detalles y ejemplos de facturación. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 9

12 FACTURACIÓN DEL SALDO Los proveedores que están en la red de proveedores de su otro seguro de salud y en la red de proveedores de su Plan de Salud de Medicaid tienen prohibido facturar a los individuos por el saldo de la cuenta por servicios cubiertos por el Plan de Salud de Medicaid. Para prevenir recibir un cobro por servicios cubiertos por el Plan de Salud de Medicaid, los proveedores en la red de su otro seguro de salud que no están en la red del Plan de Salud de Medicaid deben ser informados de su estado con Medicaid. Los individuos con Medicaid están protegidos de recibir cobro por el balance a cobrar en una reclamación médica por servicios cubiertos que son necesarios bajo el punto de vista médico. Si un proveedor no sabe que usted tiene Medicaid, puede enviarle, por error, una factura para que pague el balance de un reclamo. Por lo tanto, presente siempre la tarjeta de identificación de su otro seguro de salud, del Plan de Salud de Medicaid y su tarjeta plástica de Identificación de Beneficios de Salud, cuando se registre para una consulta médica. El consultorio del médico, hospital o farmacia necesitarán conocer toda la cobertura de seguro de salud que usted tiene para saber cómo presentar el reclamo para el pago. Después de que el proveedor de su otro seguro de salud factura a su otro seguro de salud y recibe pago, ellos presentarán un reclamo a su Plan de Salud de Medicaid por el saldo no pagado de la factura. En el pasado, si el proveedor no era también un proveedor de Medicaid, no hubieran podido facturar a Medicaid porque no estaban en el sistema de Medicaid FFS. El Plan de Salud de Medicaid puede procesar reclamos de proveedores que no estan en su red de proveedores. Al mismo tiempo, los Planes de Salud de Medicaid no pueden exceder el reembolso máximo que el Plan de Salud Medicaid hubiera cubierto si hubiera sido el pagador principal. Los niños que están bajo contrato con el Departamento de Niños y Familias/ Division de Servicios para Jóvenes y Familias (DCF/DYFS por sus siglas en inglés) que tienen otros seguros de salud y Medicaid no pagan ningún coseguro. Aquí hay ejemplos de cómo un proveedor debe manejar el saldo de una factura médica cuando usted tiene otro seguro de salud y Medicaid: CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 10

13 Para una consulta médica: Si el cargo por el servicio es $80.00 y el pago de del otro seguro de salud es $64.00 (80% del cobro), su Plan de Salud de Medicaid pagará el 20% de coseguro o la diferencia entre el reembolso del otro seguro de salud y la tarifa del Plan de Salud de Medicaid, lo que sea menor. En este ejemplo, digamos que la tarifa de reembolso del Plan de Salud de Medicaid para el servicio es $ En ese caso, el Plan de Salud de Medicaid pagaría $6.00 a la cuenta (la diferencia entre los $70.00 de la tarifa del Plan de Salud de Medicaid y la cantidad que el otro seguro de salud pagó $64.00 = $6.00). Generalmente si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud Y en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted no es responsable de ningún pago adicional. Si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud, pero NO en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted podría ser responsable de una porción del pago. Si la tarifa del Plan de Salud de Medicaid es más baja que el pago de 80% del otro seguro de salud, no se le hará ningún pago al proveedor del otro proveedor de salud. Si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud Y en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted no es responsable de ningún pago adicional. Si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud, pero NO en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted podría ser responsable de una porción del pago. Para una estadía hospitalaria: Si el cobro de una estadía hospitalaria es $ y el pago del otro seguro de salud es $ (80% del cobro), su Plan de Salud de Medicaid pagará el 20% de coseguro o la diferencia entre el reembolso del otro seguro de salud y la tarifa del Plan de Salud de Medicaid, lo que sea menor. En este ejemplo, digamos que la tarifa de reembolso del Plan de Salud de Medicaid para la estadía hospitalaria es $ En ese caso, el Plan de Salud de Medicaid pagaría $0.00 a la cuenta (el costo de la hospitalización excede la tarifa del Plan de Salud de Medicaid). Generalmente si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud Y en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted no es responsable de ningún pago adicional. Si el proveedor está en la red de su otro seguro de salud pero NO en la red de su Plan de Salud de Medicaid, usted podría ser responsable de una porción del pago. PARA TODOS LOS CASOS, LOS PLANES DE SALUD DE MEDICAID SEGUIRÁN LAS MISMAS REGLAS DE PAGO QUE MEDICAID FFS USÓ PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DEL PAGO DE COSEGURO. CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 11

14 RESPONSABILIDAD DE LA COBERTURA Basados en una regulación que ha estado en vigente desde enero de 2006, usted puede recibir cobro por servicios proporcionados por un proveedor si los siguientes criterios existen: 10 1 Usted ha recibido de una compañía de seguro de salud u otra tercera parte, pago por un servicio y usted no ha enviado o se ha rehusado a enviar al proveedor la porción del pago de la tercera parte, a la cual el proveedor tiene derecho por ley. Usted también puede recibir cobro por servicios si los siguientes criterios existen: 1 Ya sea que: Y A El servicio no esta cubierto por ninguno de sus pagadores; O B Se determina que el servicio no es necesario desde el punto de vista médico, antes de recibirlo; O C El proveedor no participa en el Plan de Salud de Medicaid, ya sea en general o para ese servicio en particular; 2 A usted se le informó por escrito antes de que recibiera el servicio que A, B o C mencionados anteriormente existían y usted voluntariamente acepta por escrito, antes de recibir el servicio, pagar por todo o parte de los cobros del proveedor; Y 3 El servicio no es un servicio de emergencia según lo definen las leyes Estatales y federales; Y 4 El servicio no es un servicio para tratar traumatismo según lo definen las leyes Estatales y federales; Y 5 Las protecciones adicionales bajo las leyes Estatales y federales 11 no aplican; Y 6 El proveedor no ha recibido pago del programa ya sea de Medicaid FFS o de su Plan de Salud de Medicaid. Ejemplo: Si usted tiene otro seguro de salud y Medicaid y se somete a cirugía para reemplazo de rodilla que es necesaria desde el punto de vista médico, de un proveedor de la red de su otro seguro de salud, y el servicio está cubierto por su otro seguro de salud, su otro seguro de salud será el pagador primario de su cirugía y de su estadía hospitalaria. Su Plan de Salud de Medicaid pagará la diferencia por los servicios cubiertos por Medicaid que se hayan recibido durante la cirugía y hospitalización, siempre y cuando el reembolso total no exceda la tarifa pre-determinada por el Plan de Salud de Medicaid para ese/esos servicios. 10 Adaptado de N.J.A.C. 10: U.S.C. 1396u-2(b)(6), 42 CFR , N.J.A.C. 11:24-9.1(d)9 y/o 15.2(b)7ii CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 12

15 REFERENCIAS CUANDO EL PCP DE SU OTRO SEGURO DE SALUD LE DA UNA REFERENCIA PARA CONSULTAR CON UN ESPECIALISTA DE OTRO SEGURO DE SALUD PARA UN SERVICIO ÚNICO DEL OTRO SEGURO DE SALUD O PARA UN SERVICIO CUBIERTO POR EL OTRO SEGURO DE SALUD Y SU PLAN DE SALUD DE MEDICAID, USTED NO NECESITA UNA REFERENCIA DEL PCP DE SU PLAN DE SALUD DE MEDICAID. Los mismos estándares de facturación aplican y a usted únicamente puede cobrársele por servicios cuando los servicios cumplen con los criterios que se discuten en las secciones Facturación del Saldo ( p áginas 10-11) y Responsabilidad de la Cobertura (página 12). Sin embargo, si usted necesita servicios de salud que no están cubiertos por su otro seguro de salud, podría necesitar una referencia de su PCP del Plan de Salud de Medicaid. Estos son ejemplos de servicios que pueden no estar cubiertos por su otro seguro, pero están cubiertos por su Plan de Salud de Medicaid: suministros para la incontinencia, servicios privados de enfermería, servicios de asistencia para atención personal y servicios médicos diurnos. Cada Plan de Salud de Medicaid ha establecido diferentes normas con respecto a las referencias para consultar con especialistas dentro de la red del Plan de Salud de Medicaid. Comuníquese con su Plan de Salud de Medicaid para obtener más información: RECUERDE: Amerigroup TTY/TDD Healthfirst NJ TTY/TDD Horizon NJ TTY/TDD United TTY/TDD 711 NUNCA SE LE PUEDEN NEGAR SERVICIOS CUBIERTOS NECESARIOS DESDE EL PUNTO VISTA MÉDICO DEBIDO A PROBLEMAS O CONFUSIÓN CON PAGADORES MÚLTIPLES. Si recibe una factura por cualquier servicio, deberá comunicarse inmediatamente con el departamento de Servicios para Miembros de su Plan de Salud de Medicaid: Amerigroup TTY/TDD Healthfirst NJ TTY/TDD Horizon NJ TTY/TDD United TTY/TDD 711 CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO 13

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