Nevada Kidney Disease and Hypertension Centers, LLC

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1 Bienvenido a NKDHC! Nuestro objetivo es ofrecer la mejor atención posible en un ambiente profesional y amigable. Por favor revise el siguiente resumen de facturación y pago: Pago: Necesita pagar en el momento de servicio, almenos que otro acuerdo se haya hecho. Usted es responsable de todas las tarifas asociadas con su atención médica. Información sobre seguros: Si estamos cobrando a su seguro medico, por favor proporcione a la recepsion cambios acerca de su seguro medico o cambios que se produzcan. Co-Pago : Para las visitas de médicos, su co-pago se entrega en el momento del servicio. Usted será facturado por cualquier copago asociado a los servicios siguientes. Manejo de la Anemia Infusiones de Hierro, Visitas en la Oficina con medicamentos inyectables Ultrasonidos De Riñones, Fístulas, Mapa de sus Venas Servicios de Nutrición Consultas con NKDHC Dietista (co-pago no aplicable) Centro de Cirugía NKDHC Procedimientos de Acceso de Dialisis Investigación Clínica CKD (Insuficiencia Cronica de Rinon), Enfermedad de Rinones en Etapa Terminal (ESRD) Gestión Trasplante Referencia al Centro de trasplante parq mantenimiento de inmunosupresión y prevención de complicaciones Servicios Educativos Prevención, Preguentas y Respuestas, Modalidad (co-pago no aplicable) Cobertura de Seguro Medico: Cobertura de seguro medico no garantiza pago completo por los servicios recibidos. Si su seguro medico no cubre el total usted sera responsable de lo restante. Si desea obtener información acerca de su responsibilidad de pago de cualquiera de los servicios anteriores, incluyendo visitas de consultas al médico, por favor póngase en contacto con nuestro oficina de facturación al ext or Nuestro personal estará encantado de responder a sus preguntas. Si podemos ayudarle de cualquier manera, por favor, no tarde en preguntar, y le damos las gracias por elegir NKDHC para su atención médica. NKDHC, LLC. (Rev ) página 1 De 11

2 A Nuestros Pacientes: Gracias por elegir nuestro médico como su proveedor de nefrología. Una parte importante de su plan de cuidados es información sobre responsabilidad financiera en lo que se refiere su cuidado de nefrología. Nos gustaría compartir con ustedes nuestros procedimientos de cobranza de co-pago y co-seguro medico. Como un proveedor contratado por la compañía de seguro medico, estamos obligados contractualmente a cobrar una parte de los pagos de usted. Estas partes pueden ser de dos tipos diferentes de pago: Co-Pays Como red de médicos de su seguro medico, estamos obligados a colectar el co-pago en el momento del servicio. Copagos generalmente se asocian con visitas médicas y son pagaderos en el momento de servicio. CO-SEGURO Además de co-pagos, algunos seguros medicos tienen un co-seguro que se debe como parte de los servicios recibidos. Un procedimiento común que entregamos en nuestra oficina que esta asociado un co-seguro es una inyección para anemia. Su co-seguro es debido en el momento de la inyección. Estamos comprometidos a proporcionar servicios de alta calidad a nuestros pacientes y nos esforzamos por ofrecer la mejor comunicación posible con respecto a nuestros procedimientos de facturación. Gracias por su cooperación en este asunto. Si tiene alguna pregunta relativa a este procedimiento, por favor no dude en ponerse en contacto con nuestro departamento de facturación ext or Nevada Kidney Disease and Hypertension Centers, LLC. NKDHC, LLC. (Rev ) página 2 De 11

3 Atención Médica Directiva Esta es la-> póliza de Nevada Kidney and Hypertension Center para cumplir con los deseos del paciente sobre los cuidados medicos que les gustaría recibir. Nevada reconoce los derechos del paciente para ejecutar testamentos de vida, para entrar en las voluntades anticipadas sobre los cuidados que reciben y designar un sustituto como su agente si no es capaz de tomar decisiones sobre su propio cuidado. A fin de facilitar nuestra capacidad de cumplir con sus deseos sobre el extenso de sus cuidados medicos que le gustaría recibir, es necesario que se nos informe de todas las directivas avanzadas que puede haber preparado y ejecutado. Por lo tanto, le solicitamos que proporcione la siguiente información: 1. Ha ejecutado un testamento de vida? Sí No Si la respuesta es sí, por favor proporcione una copia de la voluntad de vivir; por favor indique la fecha, el condado o el estado en el que se ejecuta y nos informan de las preferencias contenidas en testament vital. Se ha ejecutado una procuración de poderes notarizada para la atención de la salud? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor indique: : Agente Principal: difusión Además, proporcione una copia de su poder para la atención de la salud a la enfermera una vez completado esta forma. 2. Si la respuesta es No, información sobre el testament de vida, se pidió y dio. Paciente o Representante Legal impreso Paciente o Representante Legal Firma NKDHC, LLC. (Rev ) página 3 De 11

4 Directiva para contacto con el paciente NKDHC respeta su derecho a la intimidad en respecto a la información sobre su salud y quiere asegurar la oportunidad de comunicación de la información utilizando el método de contacto preferido. Método de comunicación preferido Correo electrónico Teléfono Por favor, compruebe la dirección postal y número de teléfono que desea utilizar al NKDHC contactos que en lo que respecta a recordatorios de citas, resultados de pruebas y datos de facturación ( marque sólo una opción). La dirección de correo y casa/trabajo/números de teléfono celular que me proporcionó en el momento de la inscripción Confidencial dirección postal y número de teléfono para ser usado en lugar de información primaria. * Por favor, complete el formulario titulado, "El paciente Solicitud de Comunicación Confidencial". Preferencias de Mensajería Identificar las preferencias de mensajes a continuación (marque todo lo que aplique). Podemos dejar un mensaje en su sistema de mensajería de voz? s de citas y las horas No Sí Resultados de pruebas No Sí Información de facturación No Sí Podemos dejar un mensaje con una persona que otras respuestas que usted (cónyuge, cuidador, amigo, etc)? s de citas y las horas No Sí ( nombre en letra de imprenta) Resultados de pruebas No Sí (nombre en letra de imprenta) Información de facturación No Sí (nombre en letra de imprenta) Contacto de emergencia Por favor, identifique un contacto, que no viven con usted, para contactar en caso de emergencia. : Relación: Dirección: Teléfono: Por favor notifique a NKDHC si desea realizar algún cambio en esta forma en el futuro. Paciente o Representante Legal impreso Paciente o Representante Legal Firma NKDHC, LLC. (Rev ) página 4 De 11

5 Historia del paciente NOMBRE DEL PACIENTE: Idioma preferido: DOB: NECESITA INTÉRPRETE? SÍ No NOMBRE DE FARMACIA/CALLES ENCRUCIJADA: MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: TELÉFONO: DIRECCIÓN DE MEDICO PRIMARIA: FAX: RAZA/ETNIA Afro-Americano Asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Caucásico hispano o RAZA latino Nativos de Hawai o de las Islas del Pacífico Desconocido Negarse a contestar ORIGEN Hispano/Latino No hispano/latino Negarse a contestar ÉTNICO Alergias a Medicamentos Por favor los nombres de las listas de medicamentos con alergia o reacción específica que usted ha experimentado NOMBRE DEL MEDICAMENTO ALERGIA o REACCIÓN Alguna vez ha experimentado una reacción cuando se le administra tintes de rayos X o contraste IV? No Sí por favor identificar reacción: LAS ALERGIAS A LOS ALIMENTOS Por favor ponga los alimentos en una lista con la alergia específica o reacción que ha experimentado ALIMENTOS ALERGIA o REACCIÓN Tiene algún metal en su organismo? Sí donde: No Claustrofobia (miedo a los espacios chicos)? Sí No HISTORIA DE AINE?NSAID(SHOULD MEDS BE IN ENGLISH-NAMES DON T CHANGE? Está o ha tomado cualquiera de los siguientes medicamentos en el pasado? Advil El diflunisal Kemstro El piroxicam Aleve Disalcid Lioresal Ponstel Amiesic Dolobid Lodine Relafen Anaprox Easprin Magnaprin Robaxin Aines Emprin Meclomen Rufen Arthrotec Este medicamento/lodine Medipren Salsitab Asprin/de Ecotrin Feldene El ácido mefenámico Sulidac/Clinoril El baclofeno Fenopren El meloxicam Tolectin Bextra Fluribrpofen Midol-IB Toradol Butazolodin Por Froben Mobic Trilisate Cataflam Genprin Motrin Uni-pro Ibuprin Celebrex Halprin Nalfon Voltaren Celecoxib Iburin Naprosyn Zorprin Co-Advil El ibuprofeno Naproxeno DayPro Idocin/Rheumacin Nuprin El diclofenaco Indomethicin Pamprin-IB Tylenol y Extra Strength Tylenol es el medicamento de elección para el manejo del dolor para las personas con problemas de riñón NKDHC, LLC. (Rev ) página 5 De 11

6 HISTORIAL MÉDICO RENAL (riñón) -HIPERTENSIÓN-DIABETES Tiene una historia de enfermedad renal? No Sí ( marque todas las que correspondan por la parte inferior) Diagnosticado Diagnosticado Insuficiencia Renal Aguda Nefropatía Membranosa Enfermedad renal crónica Síndrome nefrótico Enfermedad renal en estado terminal Nefritis lúpica La glomerulonefritis crónica Enfermedad poliquística del riñón Glomerulonefritis - FSGN Cálculos Renales Glomerulonefritis (GNRP Quiste renal (s) Nefropatía por IgA La Anemia Crónica La nefritis intersticial La anemia, deficiencia de hierro Hipertensión o Presión Arterial Alta La Diabetes Enfermedad renal diabética Daño del nervio diabético Enfermedad del Ojo diabético del último examen de la vista ENDOCRINO Tumor de la glándula suprarrenal Paratiroides Hiperactiva La aldosterona Desequilibrio - Alta Desequilibrio Tiroides - Alta La aldosterona Desequilibrio - Baja Desequilibrio Tiroides - Baja DESEQUILIBRIO DE electrolitos Calcio - Alto Trastorno Metabólico Calcio - Baja Sodio - Alta Potasio Sodio - Baja Nivel bajo de potasio OJOS Cataratas Legalmente ciego Glaucoma Degeneración Macular CORAZÓN La fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca congestiva El flúter auricular Soplo en el corazón Bradicardia (ritmo cardíaco lento) Ataque al corazón Taquicardia (frecuencia cardíaca más rápida) Trastorno de la válvula aórtica. Cardiomiopatía Trastorno de la válvula mitral. Estenosis de la arteria carótida Trastorno de la válvula pulmonar. Enfermedad de la arteria coronaria Trastorno de la válvula tricúspide. VASCULAR Trombosis venosa profunda (coágulos sanguíneos) Enfermedad vascular periférica (EVP) Enfermedad arterial periférica (PAD) Insuficiencia venosa Neuropatía Periférica Estasis venosa NKDHC, LLC. (Rev ) página 6 De 11

7 PULMONAR/PULMONES El asma Apnea Obstructiva del Sueño Bronquitis Crónica Cicatrización pulmonar (fibrosis) EPOC La Tuberculosis El enfisema Fiebre del Valle HISTORIA DE LA MEDICINA (continuación) Diagnosticado GASTROINTESTINAL Cirrosis Enfermedad de Crohn La diverticulitis La diverticulosis Enfermedad de Reflujo gástrico La Hepatitis (tipo) esofágico (ERGE). Síndrome de intestino irritable (SII) Úlcera péptica y úlcera de estómago Colon Úlceras/Colitis APARATO genitourinario/urológico Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) La hidronefrosis ( líquido en el riñón) Cistitis Múltiples infecciones orina Hematuria (sangre en la orina) Incontinencia de orina REUMATOLOGÍA La fibromialgia Síndrome de Sjorgen La Gota Lupus sistémico Niveles altos de ácido úrico Eritematoso Artritis Reumatoide Granulomatosis de Wegener Esclerodermia ESQUELETO Enfermedad degenerativa de las La Osteoporosis articulaciones La cifosis Osteopenia La osteoartritis Escoliosis EL Cancer Vejiga Ovario Mama Páncreas Cuello uterino Próstata Colon Piel Renal (del riñón) Testículo (s) Hígado Útero Pulmón OTROS Aneurisma de la aorta abdominal (AAA) Colesterol alto Ansiedad La obesidad Accidente cerebrovascular (ACV) Deficiencia de vitamina B. Ataque isquémico transitorio (AIT) Deficiencia de vitamina D Sordos Medicamentos antiinflamatorios reduce enfermedad Depresión Otros: Diagnosticado NKDHC, LLC. (Rev ) página 7 De 11

8 HISTORIA quirúrgica RENAL (riñón) Fístula AV, Ubicación: Año: Injerto AV, Ubicación: Año: Catéter Peritoneal año: Trasplante de Riñón izquierdo/derecho Transplante : Trasplante Tipo: vida Vida relacionadas con trasplante cadavérico Non-Related Instalación: RENAL (riñón) De la cirugía Ablación renal Tubo de nefrostomía Arteria renal Angioplastia Angiograma Arteria renal Piedra en el riñón (litotricia) Biopsia renal izquierda Extirpación del Riñón Biopsia del riñón derecho GARGANTA La adenoidectomía Amigdalectomía ENDOCRINO Cirugía Suprarrenal Cirugía de paratiroides Trasplante de páncreas Cirugía de tiroides CORAZÓN Cateterización del corazón CIE/Marcapasos Trasplante de Corazón - Instalación: Intervención coronaria percutánea (PTCA) Angioplastia carótida Sustitución de la válvula aórtica La endarterectomía carotídea Reparación de la Válvula Mitral Cirugía de revascularización coronaria (CABG). Sustitución de la Válvula Mitral AICD implante (desfibrilador) GASTROINTESTINAL Apéndice Cirugía Colostomía Cirugía del reflujo ácido Bypass Gástrico La vesícula biliar Cirugía Banda gástrica Cirugía de Colon Cirugía de la hernia Trasplante de hígado : APARATO genitourinario/urolgic Tipo de Cirugía vesical: Revisión La vejiga (RTUV-T) Cistoscopia Extirpación de tejido prostático Extirpación de la próstata Stent Ureteral CÁNCER EXTRACCIÓN Especificar el tipo: OTROS Amputación Tipo: Mama Extracción modificado Cirugía de la espalda Tipo: Extracción Radical Mama Extracción de catarata Extracción del útero (histerectomía) Aumento de las mamas Extracción de Ovario La mamoplastia de reducción Extracción del ovario y la trompa de Falopio Biopsia de mama Trompas De la cirugía NKDHC, LLC. (Rev ) página 8 De 11

9 Extirpación del tumor de seno Cirugía Vascular Biopsia de ganglio (centinela) La vasectomía Otros: HISTORIA SOCIAL Situación en el Empleo (marque uno) Actualmente Empleados Jubilados desempleados discapacitados Ocupación: Empleador: Estado Civil (marque uno): Solo, nunca Casado/ divorciado separados Viudo/a Educación: Algunas escuelas (número de lista de años): Comprobar el nivel de educación más alto Egresado de la Escuela Secundaria AA BS MBA completado PHD Lugar de nacimiento: Tabaquismo: Cada día actual fumador: paquetes fumados por día Año: Algún día fumador actual: paquetes por semana Año: Fumador en el pasado: comenzó el año: años fuma: Paquetes fumados por día Nunca ha fumado Intenso de tabaco usuario: comenzó el año: tabaco rubio usuario: comenzó el año: Consumo de Alcohol: No hay antecedentes de consumo de alcohol Actualmente consumen alcohol (cantidad y frecuencia): Antiguo Bebedor: sobria desde: cantidad anterior y frecuencia: Alcohólica en Recuperación: sobria desde: cantidad anterior y frecuencia: Rehabilitación: Año recibió tratamiento para el abuso de alcohol: El uso indebido de drogas: No hay antecedentes de uso de drogas ilícitas Uso actual: Tipo de droga, frecuencia: s/años de uso Uso anterior: Tipo de droga, frecuencia: s/años de uso Rehabilitación: año de tratamiento recibido para el uso indebido de drogas: HISTORIA FAMILIAR Aprobado Historia Familiar desconocida Edad en el momento Vida Fallecido Causa de la Muerte de la Muerte Padre Madre Número de hermanos: Número de hermanos fallecidos: Número de hijos vivos: El número de niños fallecidos: Sírvase indicar si un miembro de la familia ha tenido alguno de los siguientes: Padre Madre Los Hermanos Los niños Otros (identificar) Diabetes: Presión Arterial Alta: Enfermedades del corazón (tipo): El Cancer (identificar el tipo): Enfermedad Renal (identificar el tipo): Diálisis (identifica la causa): Otro (especifique): NKDHC, LLC. (Rev ) página 9 De 11

10 NKDHC ha adoptado normas relativas a ciertas cuestiones que se han planteado en los formularios contenidos en este paquete. Para ayudar a nuestros pacientes comprender mejor algunas de esas normas, la siguiente información puede ser de utilidad. La diferencia entre raza y etnicidad Raza Origen étnico Raza es un indicio de la herencia con la que se ha nacido, independientemente de su ubicación o comportamiento aprendido. Raza no puede ser alterada. La etnia es acerca del conocimiento comportamientos culturales celebrado en todas las regiones del mundo. Origen étnico puede ser alterada o imitaba a través de las distintas opciones y creencias. Fuente: Guía de raza Indios Americanos o nativos de Alaska Asia Negros o afroamericanos Hispano o Latino Nativos de Hawai o de otras islas del Pacífico Blanco Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de América del Norte y del Sur (incluyendo América Central), y que mantiene afiliación tribal o compromiso de la comunidad. Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales del Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente indio, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam Una persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros De África. Términos como "haitiano" o "Negro" se pueden utilizar además de "negros". Una persona de Cuba, México, Puerto Rico, del Sur o Central American, o de otra cultura u origen Español, independientemente de la raza. El término "origen Español", se pueden utilizar además de "hispano o latino". Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Hawai, Guam, Samoa, o de otras islas del Pacífico. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Europa, el medio Oriente, o en el Norte de África. NKDHC, LLC. (Rev ) página 10 De 11

11 Tabaquismo Guía de referencia Cada día fumador actual Una persona que ha fumado al menos 100 cigarrillos durante su vida y todavía fuma regularmente cada día. Algún día fumador actual Una persona que ha fumado al menos 100 cigarrillos durante su vida y todavía fuma periódicamente, pero constantemente. Fumador en el pasado Nunca Fumador Fumador empedernido, se desconoce la situación actual Una persona que ha fumado al menos 100 cigarrillos durante su vida pero no fuman actualmente. Un individuo que no haya humo 100 o más cigarrillos durante su vida. Una persona que ha fumado al menos 100 cigarrillos durante su vida, pero si en la actualidad sigue fumando es desconocido Sabe si alguna vez ha fumado Pesada persona fumadora Fumador de tabaco Desconoce si el individuo ha fumado alguna vez Una persona que fuma más de 10 cigarrillos por día, o un equivalente (pero menos definir concretamente) la cantidad de humo de cigarro o. Esta opción también se puede seleccionar para identificar tabaco de mascar. Una persona que fuma menos de 10 cigarrillos al día, o un equivalente (pero menos definir concretamente) la cantidad de humo de cigarro o. Esta opción también se puede seleccionar para identificar tabaco de mascar. Fuente: Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) NKDHC, LLC. (Rev ) página 11 De 11

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