MANEJO DEL ABORTO Y MUERTE FETAL ANTEPARTO ESTHER LÓPEZ DEL CERRO, MIR 2 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. ALBACETE, 2 DE MARZO DE 2012

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1 MANEJO DEL ABORTO Y MUERTE FETAL ANTEPARTO ESTHER LÓPEZ DEL CERRO, MIR 2 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. ALBACETE, 2 DE MARZO DE 2012

2 OBJETIVOS Comparar alternativas tratamiento 1er trimestre. Determinar método óptimo para finalizar abortos 2º trimestre. Evaluar regímenes tratamiento médico 2º trimestre en términos de eficacia. Evaluar el papel de la mifepristona. Determinar manejo muerte fetal. Establecer protocolo de actuación según EG.

3 CONCEPTO ABORTO DEFINICIÓN: Interrupción del embarazo < semana 22 de gestación ó Embrión o feto < 500 gramos. INCIDENCIA: 10 20% gestaciones. CLASIFICACIÓN: PRECOZ: < 12 semanas. TARDÍO: 12 semanas. ETIOLOGÍA: Causas ovulares (cromosomopatías). riesgo añosas y abortos previos. 85% < semana 12 ( EG Pr). MUERTE FETAL ANTEPARTO DEFINICIÓN: Acontece antes de expulsión de madre. CLASIFICACIÓN: TEMPRANA: < 22 sem y/o peso < 500gr. INTERMEDIA: sem y/o peso gr. TARDÍA: > 28 sem y/o peso > 1000gr. ETIOLOGÍA FETAL (25-40%) PLACENTARIA (25-35%) MATERNA (5-10%) DESCONOCIDA (25-35%)

4 MARCO LEGAL ILE Ley orgánica 2/2010 (BOE núm 55, 4 marzo 2010) Finalización de la gestación a petición gestante o por causas médicas. Condiciones para aceptación ILE: Art 14. Interrupción del embarazo a petición de la mujer <14 sem. Art 15. Interrupción por causas médicas: a) <22sem y grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un médico especialista distinto del que la practique. b) <22sem y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por dos médicos especialistas distintos del que la practique. c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un médico especialista distinto del que la practique, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable y así lo

5 Asociación entre tasa aborto y legislación liberal Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to G. Sedgh. Lancet. Enero, 2012.

6 ABORTO PRIMER TRIMESTRE < SEMANA 12+6

7 NORMAS GENERALES Anamnesis. Exploración física. Ecografía transvaginal. Analítica (hemograma + BQ + coagulación). Grupo sanguíneo y Rh: profilaxis anti-d. Aborto y amenaza de aborto > 12sem. Aborto (médico ó quirúrgico). Embarazo ectópico. Información opciones de tratamiento. CI medicamentos uso compasivo. Estudio AP restos abortivos Excluir ectópico y enfermedad trofoblástica. Cita revisión.

8 Criterios ecográficos aborto precoz Embrión sin LC con ECO previa con LC. SG > 20 mm sin vesícula vitelina. SG > 25 mm sin embrión. Embrión CRL> 6 mm sin LC. SI SUDA RAZONABLE: REPETIR ECO EN 1 SEMANA!!

9 OPCIONES DE TRATAMIENTO ACTITUD EXPECTANTE. Cabe la posibilidad manejo expectante ante abortos incompletos en pacientes hemodinámicamente estables. probabilidad A. incompleto (RR 5.37 IC 95%). necesidad tratamiento qx ( RR 4.78 IC 95%). duración y cantidad hemorragia Protocolo aborto espontáneo. SEGO Tratamiento expectante versus quirúrgico del aborto espontáneo. Nanda KP et al. Cochrane Plus, 2008

10 Actitud expectante hfxdh

11 Actitud expectante

12 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES: Hemorragia intensa. Inestabilidad hemodinámica. Contraindicaciones / fracaso tratamiento médico. Sospecha aborto séptico. Sospecha enfermedad trofoblástica. Preferencia paciente. COMPLICACIONES (<1-2%): Perforación uterina. Desgarro cervical. Infección. Hemorragia. Persistencia de restos. Síndrome Asherman.

13 Consideraciones Necesidad preparación cervical: No evidencia maduración cervical sistemática pero podría ser considerada en nulíparas, <18a y EG>10s. Administración vaginal 400mcg misoprostol 3h antes. Beneficios: facilita dilatación, hemorragia y traumatismo cervical. Necesidad cobertura ATB: No evidencia para recomendar profilaxis ATB previa tto qx. No diferencias en tasa sepsis en abortos incompletos. Protocolo aborto espontáneo. SEGO Protocolo manejo pérdida gestacional temprana. Hospital Clínic Barcelona The management of early pregnancy loss. RCOG, Antibióticos para el aborto incompleto. MayWG et al. Cochrane Plus, 2007.

14 Protocolo Hospital General Albacete qx Aborto precoz Tratamiento 800mcg misoprostol vaginal ETV Endometrio < 12mm Endometrio 12-30mm Endometrio > 30mm Aborto completo 800mcg misoprostol vaginal Evacuación quirúrgica 2 dosis misoprostol vaginal 800mcg: tasa aborto completo 80% Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial. Wood SL. ACOG, 2002.

15 TRATAMIENTO MÉDICO ABORTO PRIMER TRIMESTRE Régimen combinado Mifepristona / PG Intervención: PG sóla vs régimen combinado Régimen combinado es más efectivo para lograr aborto completo. Intervención: dosis Mifepristona 600mg vs 200mg No se observaron diferencias en efectividad con respecto a tasa de fracaso. Intervención: Gemeprost vs Misoprostol Misoprostol 800mcg vaginal más eficaz comparado con Gemeprost 0.5mg. Intervención: Misoprostol vaginal vs oral Mayor eficacia para la vía vaginal con menos efectos adversos. Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.

16 Consideración novedosa A medida EG tasa éxito protocolo actual. PROPUESTA Añadir Mifepristona 200mg 48h previas al tratamiento con misoprostol en: Fetos semana (CRL mm) Tasa de éxito 92% Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Lokeland M et al. Obstet Gynecol, 2010.

17 Comparación alternativas Tasa de éxito (aborto completo): - Duración + Tasa éxito - Sangrado Eficacia Evita tto qx Aceptabilidad Ausencia manipulación QUIRÚRGICO > MÉDICO > EXPECTANTE + complicaciones mayores + Sangrado + Dolor abdominal + Tasa A. incompleto + Tasa aborto incompleto + Sangrado Expectant, medical or surgical management of first trimester miscarriage: a meta-analysis. Sotiriadis A. Obstet Gynecol, 2005.

18 MISOPROSTOL Análogo PG E1. Eficacia: 66-97%. INDICACIONES: Maduración del cuello. Inducción del parto. Interrupción del embarazo. Tratamiento aborto incompleto. Prevención y tratamiento hemorragia postparto. EFECTOS SECUNDARIOS: Náuseas, vómitos, diarrea (10-30%). Fiebre, escalofríos. Cefalea. Hemorragia.

19 MISOPROSTOL VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: ORAL: [ ] plasmática máxima 12-60min. Duración 120 min. Extenso metabolismo hepático. VAGINAL: Biodisponibilidad 3 veces superior. [ ] plasmática máxima min. Duración 6h. SUBLINGUAL: niveles plasmáticos elevados. Corta duración. RECTAL: Pico máximo en 40 minutos. Niveles estables 4h.

20 Administración oral VS vaginal Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología.Cecatti JG. FLASOG, 2007 Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Danielson, Obstet Gynecol, Pharmacokinetics of diferent routes of admnistration of misoprostol. Khan R, Hum Reprod, Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Zieman M, Obstet Gyneol, 1997.

21 MISOPROSTOL VENTAJAS ADMINISTRACIÓN VAGINAL: No metabolismo hepático: niveles plasmáticos. Estabilidad térmica: conservación Tª ambiente. Menos efectos adversos. Bajo coste. Fácil administración. CONTRAINDICACIONES: Alergia / Historia hipersensibilidad PG. Insuficiencia hepática. Insuficiencia suprarrenal. Asma. Glaucoma. Estenosis mitral. Tratamiento ACO / Corticoterapia larga evolución. Hemorragia. Inestabilidad hemodinámica. Sospecha embarazo ectópico.

22 ABORTO TARDÍO. MUERTE FETAL < 26 SEMANA SEMANAS INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO

23 QUÉ DOSIS? UTILIZO MIFEPRISTON A? MANEJO QUÉ PG EMPLEO? VÍA ADMINISTRACIÓ N? INTERVALO MIFEPRISTONA PG? QUÉ DOSIS? CESÁREA ANTERIOR? CADA CUÁNTO?

24 MIFEPRISTONA (RU-486) Derivado 19-noresteroide sintético. Bloquea receptores progesterona y glucocorticoides: antiprogestágeno. Su efecto se desarrolla en 24-48h. MECANISMO DE ACCIÓN: Reblandecimiento cuello útero. Sensibilidad del miometrio a las PG. Alteración endometrio Necrosis decidua Separación trofoblasto sangrado. Contractilidad uterina. Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona. Medical abortion regimens: historial context and review. Creinin, MD. Am J Obstet Gynecol, 2000.

25 MIFEPRISTONA (RU-486) BENEFICIOS: Favorece maduración cervical. Acorta el intervalo de expulsión. dosis PG necesaria: efectos secundarios. necesidad analgesia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad. Insuficiencia hepática / renal / suprarrenal. Asma grave no controlado. Porfiria hereditaria. Tratamiento crónico corticoides /ACO.

26 TRATAMIENTO MÉDICO mifepristona + misoprostol vs misoprostol sólo Regimen combinado más eficaz y tiempo hasta el parto de 18 a 10h (45%).

27 Mifepristona + Misoprostol Expulsión < 24h: 97% significativamente dosis PG necesaria. evacuación uterina completa (x2). Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial. Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

28 Dosis mifepristona: 600mg vs 200mg Misma eficacia en cualquier EG. World health organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemprost. Fertil Steril The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion. McKinley C, Hum Reprod, Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, A request for abortion. Templeton A. New England Journal Medicine, Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, 2011.

29

30 Intervención: misoprostol oral vs vaginal A la misma dosis, vía vaginal es superior.

31 Intervalo administración mifepristona misoprostol No diferencias en tasa aborto < 24h, necesidad evacuación quirúrgica ni efectos secundarios. Misoprostol vs PG E2 (dinoprostona) Mayor tasa aborto < 24h en el grupo de misoprostol. Dosis misoprostol Dosis inicial 600mcg más eficaz que 400mcg. Mayor tasa aborto < 24h misoprostol cada 3h vs 6h.

32 SEGO 13 17s: 200 / 6h 18 26s: 100 / 6h >26s: / 4h RCOG. NICE < 26s: 800 vaginal seguido 400/3h vo > 26s: / 4h NEJM 2º T: / 12h ó 400 / 3h 3er T: 100 / 12h 50 / 12h HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 13 25s: 800 vaginal seguido 400 / 3h vo 23-25s: 400 vaginal / 4h Si cesárea anterior: 200 / 4h 25-29s: 200 / 4h (400 / 4h día siguiente) >29s: 50 / 4h (100 / 4h día siguiente) Si cesárea anterior: mitad dosis! HOSPITAL CRUCES 13 22s: 800 vaginal 400 vaginal / 3h 3er T: 100 /12 h

33 En síntesis MIFEPRISTONA 200mg oral A las 48 horas MISOPROSTOL vaginal RÉGIMEN ABERDEEN (modificado): 800mcg vaginal seguido de 400mcg / 6h vaginal. Non surgical mid-trimester termination of pregnancy. Ashok PW. British Journal Obstet Gynaecol, Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona, Protocolo interrupción de la gestación. Hospital de Cruces. Se considera prudente reducir la dosis de PG a la mitad en caso de cirugía uterina previa! Reservar evacuación quirúrgica para retención placenta y hemorragia grave. Tratamiento analgésico / ansiolítico /antiemético /antidiarreico.

34 Situación especial: Cirugía uterina previa Uso misoprostol en mujeres con cesárea anterior no se asoció con más complicaciones. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Jan Dickinson. ACOG, Rotura uterina infrecuente y no ocurrió en ninguno de EC incluidos. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, Riesgo de rotura uterina en 2º trimestre en cesárea anterior 0,28% (IC 95% 0,08-1%). Uterine rupture in second trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery. Systematic review. Vinita Goyal MD. ACOG, Tasa de éxito (85%), aceptabilidad y complicaciones similar. Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery. Chen BA et al. Am J Obstet Gynecol Casos descritos literatura, no ocurrió ningún caso EC. Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial. Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

35 MUERTE FETAL ANTEPARTO > Semana 26

36 MANEJO Bishop 6: Oxitocina IV. Bishop < 6: Maduración cervical misoprostol. Vía vaginal. EG sensibilidad útero a PG: NO administrar mifepristona!! Control DU. Analgesia epidural de elección. Si cesárea anterior: dosis misoprostol. 50mcg misoprostol vaginal / 6h Cesárea anterior 25mcg misoprostol vaginal / 6h

37 Trámites post-expulsión Estudio AP/Micro placenta. Posibilidad ver feto. Necropsia feto. Profilaxis HPP: 10 UI oxitoxina IV. Administración globulina anti-d si Rh Inhibición lactancia (cabergolina 2comp DU) No Eco sistemática tras parto. No legrado sistemático. Retención restos placentarios. Metrorragia excesiva. Retención placentaria. Valorar alta precoz. Programar visita postalta.

38 PROPUESTA PROTOCOLO < Semana : Mantener protocolo actual. Salvo semana : añadir mifepristona previa. Semana 13 26: 200mg mifepristona oral. 800mcg misoprostol vaginal seguido de 400mcg / 6h vaginal. Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad. > Semana 26: A las 48h Bishop 6: Oxitocina IV. Bishop < 6: Misoprostol 50mcg / 6h. Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad.

39 CONCLUSIONES Añadir mifepristona en los abortos tardíos del primer trimestre puede mejorar la efectividad. Régimen combinado mifepristona + misoprostol más eficaz y menor intervalo aborto. La vía de administración vaginal superior. La dosis óptima de misoprostol es difícil de establecer. Rotura uterina es una complicación rara durante el 2ºT, especialmente si cirugía previa.

40 BIBLIOGRAFÍA 1. Medical abortion regimens: historial context and review. Creinin, MD. Am J Obstet Gynecol, Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial. Wood SL. ACOG, World health organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemprost. Fertil Steril The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion. McKinley C, Hum Reprod, Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Jan Dickinson. ACOG, Uterine rupture in second trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery. Systematic review. Vinita Goyal MD. ACOG, Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery. Chen BA et al. Am J Obstet Gynecol Expectant, medical or surgical management of first trimester miscarriage: a meta-analysis. Sotiriadis A. Obstet Gynecol, Misoprostol for postabortion care. Committee opinion ACOG, Protocolo aborto espontáneo. SEGO Protocolo manejo pérdida gestacional temprana. Hospital Clínic Barcelona.

41 BIBLIOGRAFÍA 13. The management of early pregnancy loss. RCOG, Antibióticos para el aborto incompleto. MayWG et al. Cochrane Plus, A request for abortion. Templeton A. New England Journal Medicine, Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, Métodos quirúrgicos versus médicos para el aborto inducido del segundo trimestre. Lohr PA Cochrane Plus, Non surgical mid-trimester termination of pregnancy. Ashok PW. British Journal Obstet Gynaecol, Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona, Protocolo muerte fetal anteparto. SEGO, Late intrauterine fetal death and stillbirth. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline Nº 55, Misoprostol and pregnancy. Alisa B et al. New England Journal of Medicine, Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial. Kapp N et al. Obstet Ginecol, Managing miscarriage: how the options stack up. Sotiriadis A. OBG Management, Alternatives to mifepristone regimens for medical abortion. Pymar HC et al. Am J Obstet Gynecol, 2000.

42 BIBLIOGRAFÍA 26. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Lokeland M et al. Obstet Gynecol, Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second trimester abortion. Raghavan S et al, Obstet Gynecol, A radomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Creinin MD et al, Obstet Gynecol, A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal death. Chittacharoen A et al, Obstet Gynecol, Oral, rectal and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Khan RU et al, Obstet Gynecol, Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Creinin MD et al, Obstet Gynecol, A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Weeks A et al, Obstet Gynecol, Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion. Creinin MD et al, Obstet Gynecol, Mifepristone followed in 24 hours to 48 hours by misoprostol for late trimester abortion. Bracken H et al, Obstet Gynecol, Management of side effects and complications in medical abortion. Kruse B et al, Am J Obstet Gynecol, Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Blanchard K et al, Obstet Gynecol, 2004.

43 BIBLIOGRAFÍA 37. Bledding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Davis AR et al, Am J Obstet Gynecol, Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Danielson, Obstet Gynecol, Pharmacokinetics of diferent routes of admnistration of misoprostol. Khan R, Hum Reprod, Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Zieman M, Obstet Gyneol, Second trimester induction of labor. Vargas J, Clinical Obstetrics Gynecology, Meta-analysis of 200 or 600 mg mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy. Lièvre M, Contraception, Mifepristone ten years later. Schaff E, Contraception, Labor induction abortion in the second trimester. Contraception, Comparison of mifepristone combination with misoprostol alone in the management of intrauterine death. Sharma, D, Obstet Gynecol, The combination of mifepristone and misoprostol for the termination of pregnancy. Faúndes H, International Journal of Gynecology and Obstetrics, Selective progesterone receptor modulators in reproductive medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety. Bouchard P, Fertility and Sterility, Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. Ho P, International Journal of Gynecologist and Obstetrics, Misoprostol for intrauterine fetal death. Gómez R, International Journal of Gynecologist and

44 MUCHAS GRACIAS