Coordinador. Autores. Abelardo García de Lorenzo. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

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1 Coordinador Abelardo García de Lorenzo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz (Madrid) Autores Jesús Manuel Culebras Servicio de Cirugía General. Hospital de León Juan del Llano Fundación Gaspar Casal Pedro Pablo García Luna Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) Miguel León Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Juan Carlos Montejo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Guadalupe Piñeiro Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra Mercè Planas Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d Hebron (Barcelona) Luís Quecedo Fundación Gaspar Casal Colaboradores María Ballesteros Anna Bonada Beatriz del Pino M.ª Isabel Ferrero Pilar García Peris Josefina Giménez Carmen Gómez Candela Alejandra Gutiérrez Maria Lecha Margarita Lozano Luís Miguel Luengo Silvia Mauri Julia Ocón Helio Romero Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital de León Unidad de Nutrición. Hospital Sant Joan de Reus Servicio de Farmacia. Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (Sant Boi) Unidad de Dietética y Nutrición. Hospital Pare Jofré (Valencia) Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) Servicio de Farmacia. Fundación Hospital Manacor Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz (Madrid) Sección de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral (Barcelona) Unidad de Nutrición Dietética y Alimentación. Complejo Hospitalario Gesma (Palma de Mallorca) Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz) Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Josep Trueta (Girona) Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario (Zaragoza) Unidad Central de Nutrición y Dietética Clínica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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3 INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Índice Presentación... 5 Prólogo... 7 Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado 1. Plan de acogida al profesional sanitario en la Unidad de Nutrición Clínica Recursos de información en formato electrónico Formación continuada Identificación del paciente y de los nutrientes en las bolsas de alimentación artificial Empleo de bolsas y protectores específicos para soluciones de nutrición parenteral Bombas de infusión en el SNE (nutrición enteral y nutrición parenteral) Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado 7. Protocolos clínicos básicos Codificación en la Unidad de Nutrición Clínica Documento de instrucciones previas Documento de consentimiento informado Gestión y prevención de riesgos: registro de efectos adversos Supervisión de procedimientos relacionados con el SNE por personal experto Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición Valoración del estado nutricional Valoración del estado nutricional en los pacientes con úlceras por presión Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional... 45

4 Índice 17. Ayuno intrahospitalario Preparación de las fórmulas de nutrición parenteral en ambiente estéril Preparación de las dietas de nutrición enteral en ambiente limpio Protocolo de confirmación de posición y funcionamiento de sondas de nutrición enteral Residuo gástrico Ostomías de alimentación en nutrición enteral Posición semiincorporada en pacientes con nutrición enteral por sonda gástrica Nutrición enteral precoz por sonda Soporte nutricional enteral en la pancreatitis aguda grave Monitorización de la nutrición enteral Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral a alimentación oral Complicaciones de catéteres percutáneos en nutrición parenteral Complicaciones de catéteres utilizados en nutrición parenteral de larga duración Monitorización de la nutrición parenteral Monitorización y mantenimiento de los valores apropiados de glucemia SNE en el perioperatorio Accesos para nutrición parenteral Monitorización de la hipertrigliceridemia en el SNE Alteración de las pruebas de función hepática y SNE Suspensión de la nutrición parenteral Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado 37. Cumplimiento del objetivo calórico Adecuación del esfuerzo terapéutico Prescripción de nutrición parenteral de corta duración (< 5 días) Calidad percibida en una Unidad de Nutrición Clínica Investigación Publicaciones científicas

5 Presentación En la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) se encuentran agrupados, de una forma multiprofesional y multidisciplinaria, los expertos en el amplio campo de la nutrición hospitalaria y extrahospitalaria. Dentro del plan estratégico de SENPE hemos considerado que poder disponer de Indicadores de calidad para las unidades de nutrición clínica era una de nuestras obligaciones. Con esta obra, realizada con el apoyo incondicional de la Dra. Mireia Morera, D.ª Josefina Reyero y Don Daniel Crispín, y para la que hemos contado con la colaboración inestimable de la Dra. Susana Lorenzo, de la Fundación Hospital Alcorcón, y de los Dres. Juan del Llano y Luis Quecedo, de la Fundación Gaspar Casal, queremos dotar al personal sanitario implicado en el soporte nutricional especializado de herramientas para poder medir la calidad de su actividad asistencial no sólo en las unidades de nutrición clínica, sino también allí donde se encuentre un enfermo que requiera SNE, ya que nuestro deber es velar por la buena asistencia a estos pacientes. Deber que nos viene dado por nuestra formación y dedicación, y que la sociedad en general nos reclama y exige. Indudablemente esta primera aproximación no puede ser la definitiva y, al igual que los protocolos, guías y vías clínicas, debe ser auditada, revisada y adaptada periódicamente en la misma medida en que cambia la práctica asistencial y la evidencia científica disponible en cada momento. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Presidente de la SENPE 5

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7 Prólogo Lo que no se mide, no se puede mejorar. Cada vez más la práctica de la nutrición clínica adquiere un papel más primordial en la asistencia sanitaria. Paulatinamente son más los profesionales implicados, desde un punto de vista interdisciplinario y multiprofesional, en conseguir el adecuado estado nutricional de los pacientes tanto en el ámbito del hospital como en su domicilio. La práctica clínica entendida como el proceso de actuación médica en relación con la atención de la salud del paciente se basa en información clínica, percepciones, razonamientos, juicios y decisiones clínicas, los procedimientos que se utilizan y las intervenciones que se aplican. Por ello no se trata de un fenómeno exacto y reproducible, los mecanismos de toma de decisiones son difíciles de comprender, y se produce variabilidad tanto entre distintos médicos frente a un mismo proceso como de un mismo médico ante pacientes diferentes con enfermedad similar. Si nos centramos en el proceso de la nutrición clínica, intervienen otros profesionales (especialistas en nutrición, facultativos de otras especialidades, enfermeros, trabajadores sociales, etc.), los propios pacientes y sus familias, la administración y el entorno en el que tiene lugar la prestación. Sus puntos de vista no siempre son coincidentes; el paciente y sus allegados demandan no sólo competencia técnica, sino comunicación interpersonal con los profesionales, a la vez que esperan una conveniente accesibilidad a los servicios o de la administración del centro, sin ir más lejos. En este contexto, y para entender el concepto de calidad hemos de tener en cuenta a todos los implicados, ya enumerados. Y no debemos olvidar que no se trata de un concepto estático, sino que evoluciona con las mejores prácticas y el avance científico. De las múltiples posibles, una definición de calidad simple sería: hacer bien las cosas correctas. Para Reeves y Bednar (Defining quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994;19:419-45) hay cuatro maneras posibles de entender la calidad: Como excelencia; lo mejor en sentido absoluto. Como valor relativo; la situación mejor depende, por ejemplo, del precio o de las posibilidades y recursos puestos en juego. Como ajuste a las especificaciones, cumplimiento de objetivos, implica la definición y evaluación de los mismos. Como satisfacción de las expectativas de los clientes, implica un juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben los servicios. La idea de excelencia supone que se trata de un valor absoluto que se tiene o del que se carece. Es una perspectiva de máximos, y alcanzarla no sólo implicaría el consumo de un importante volumen de recursos, sino también definir con claridad a qué llamamos cuidados excelentes, los mejores posibles en términos absolutos. Desde la segunda óptica, el balance entre lo que cuestan los cuidados y el beneficio que se logra en el paciente podría ser un enfoque apropiado pero, cuando se trata de la salud de las personas no parece que ésta sea una orientación adecuada, ya que no resultaría nada fácil establecer el valor de una vida. Además, al combinar los dos primeros enfoques, se podría dar el caso de una intervención de un alto nivel de calidad en términos de la relación coste-beneficio y, sin embargo, demasiado alejada de la excelencia. Podríamos prestar cuidados con bajo beneficio para el paciente, pero muy baratos y que resultaran totalmente innecesarios. El tercer enfoque es diferente. Implica establecer unas especificaciones técnicas mediante las que definimos calidad en ese proceso, definir los indicadores para evaluarlos y el dintel hasta donde debemos alcanzarlas: 7

8 Prólogo los estándares de calidad. De esta forma sabemos que si gestionamos el proceso de forma eficiente podremos alcanzar dichos estándares. Desde esta perspectiva, recurrimos habitualmente a normas o modelos de calidad y efectuamos medidas sistemáticas para saber dónde estamos y qué logramos: a esto se le denomina monitorización. Pero además de prestar los cuidados adecuados, en el momento oportuno, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible debemos perseguir obtener la satisfacción del paciente. Conseguir un cliente satisfecho es un objetivo deseable en cualquier servicio, y también lo es en la asistencia sanitaria. La calidad percibida por el cliente (entendiendo cliente como destinatario o beneficiario del servicio, en este caso la asistencia sanitaria) es un factor crítico para determinar si el servicio es o no adecuado, y comprende aspectos como el trato dispensado, el confort de las instalaciones, etc. Cualquiera de los modelos de calidad al uso refleja la importancia de esta valoración. Sin embargo, en nuestro ámbito, la opinión del paciente siendo importante no es la única medida que debe determinar el nivel de calidad asistencial, habría que valorar otros aspectos poco utilizados, como la calidad de vida relacionada con la salud. El concepto actual de calidad, denominada total, resalta la importancia de conocer a todos los que tienen que ver con el proceso asistencial, de adecuarnos a sus necesidades, de garantizar la calidad de las prestaciones que reciben y de evaluarla para mejorarla; implica la aplicación de la mejora continua a todos los procesos de nuestras organizaciones, teniendo presente en nuestra actividad diaria la filosofía de: todo lo que hacemos se puede mejorar. Lo ideal sería aplicarlo a las organizaciones globalmente, integrando atención primaria y especializada, con los recursos de media y larga estancia, urgencias, sociosanitarios, etc. En nuestros centros se suceden actividades una y otra vez, de forma reiterada, y es a las que en la terminología referida se denominan procesos. Entendemos por proceso el conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de etapas y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad transversalmente a la organización. En el caso que nos ocupa diríamos que es la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar nutrición clínica al paciente que lo requiere. Al planificar los procesos hay que establecer una serie de criterios o características de calidad (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable), y evaluarlos utilizando indicadores. El grado de cumplimiento que exigimos a cada criterio es lo que conocemos como estándar de calidad (o nivel de aceptabilidad). Para que un criterio sea adecuado debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable. Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a representar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una intervención (p. ej., etiquetado correcto en la administración de nutrición artificial). Los indicadores se definen como la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (siguiendo con el ejemplo anterior, el porcentaje de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa). Un estándar define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el mínimo nivel que comprometería la calidad (p. ej., sobrepasado el percentil 55 podríamos aceptar como de calidad la práctica realizada; volviendo al ejemplo anterior, el estándar sería del 100%). Pero no sólo con el mero hecho de medir se mejora el proceso. Al realizar la evaluación de un conjunto de indicadores, valoramos el grado de cumplimiento obtenido y comparamos los resultados con los estándares previstos. A este procedimiento se le denomina monitorización, e implica: Su realización de forma periódica, evaluando aspectos relevantes de la asistencia. Convencer al equipo que la monitorización tiene como finalidad última la de identificar problemas áreas de mejora, situaciones de mejora potencial y desviaciones. Los indicadores actúan como una llamada de atención o señal de alarma que nos advierte de esta posibilidad. Los indicadores de calidad, que son el área de trabajo específica de este libro, permiten obtener una visión en conjunto de la calidad del servicio que ofrecemos, y actuar sobre las áreas de mejora detectadas. Los indicadores son instrumentos de medida que detectan (indican) tanto la presencia de un suceso o fenómeno como su intensidad. No deben de ser interpretados como herramientas de control de nuestro trabajo sino como un sistema de autoevaluación que podemos o no utilizar. Empleados correctamente, van a permitir analizar y cuantificar qué hacemos y cómo desarrollamos nuestra asistencia y, en caso necesario, cuáles son los aspectos que se pueden mejorar, o cambiar. Para conseguir que el proceso de mejora continua penetre en la organización, hemos de conseguir que los facultativos de nuestra organización lo hagan propio. Su implicación en los procesos de cambio implantables en las organizaciones sanitarias es condición sine qua non, para que sean eficaces deben fundamentarse en las motivaciones profesionales que guían el trabajo diario de los clínicos. 8

9 INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Muy probablemente la principal motivación del médico sea el deseo de ayudar a los pacientes, ofreciéndoles un servicio de alta calidad técnica y no sujeta a demoras. Sin embargo, es difícil que los facultativos cambien sus prácticas, si no reconocen beneficios para sus pacientes y/o para ellos mismos: por ejemplo, técnicas más cómodas y/o más fáciles y/o más indoloras. El comportamiento profesional de los médicos como principales asignadores de recursos está sujeto a una ética con su correspondiente sistema de control por colegas y mecanismos sancionadores. El contenido de su trabajo se ve enriquecido con el progreso científico. El comportamiento de los médicos está afectado por los cambios tecnológicos, demográficos y epidemiológicos, así como por los cambios en las organizaciones sanitarias. Conviene tener en cuenta que las normas clínicas constituyen una auténtica institución social, con importancia comparable a la del mercado en la asignación de recursos sanitarios. Las tendencias fundamentales que se dan en la medicina actual son, por un lado, un creciente apoyo de la práctica clínica en la evidencia científica y una orientación hacia las preferencias del paciente, aumentando el componente calidad de vida en el objetivo de las prestaciones sanitarias; y, por otro lado, una marcada preocupación por la consecución de beneficios para el paciente que, en decisiones diagnósticas, se mide en términos de reducción de incertidumbre, y que, en decisiones terapéuticas, se mide en términos de efectividad. La mala noticia es que el proceso de mejora continua no finaliza nunca, evaluaremos cada proceso e identificaremos las correspondientes áreas de mejora, se introducirán cambios para modificar los defectos identificados y volveremos a evaluar. Si todo va bien, llegará un momento en el que consideremos que el proceso está controlado, pero habrá otros procesos con los que continuar, la epidemia en el mejor sentido está servida, pero en este caso no hay inmunización posible. Juan del Llano Señarís a y Susana Lorenzo Martínez b a Director de la Fundación Gaspar Casal. b Responsable de la Unidad de Calidad Asistencial, Hospital Fundación Alcorcón. Presidenta de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. 9

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11 INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología La medida de la calidad asistencial para aquellos no familiarizados con la práctica médica puede concretarse en medidas simples, precisas y completas. Es verdad que algunos elementos de la calidad de la asistencia son fácilmente medibles y definibles, pero son muchos los aspectos que se escapan de una valoración simplista y superficial. Muchos de ellos, por pequeños que parezcan, no deben pasar desapercibidos de nuestra evaluación, porque en ellos posiblemente radique el secreto de nuestro arte. Muchas son las preguntas que necesitamos formular para saber de un modo práctico cuál es la calidad de nuestra asistencia: a quién se está evaluando?, cuáles son las actividades evaluadas?, cómo se supone que deben manejarse dichas actividades? Una vez que acordemos sobre ellas estaremos en disposición de buscar las medidas que nos darán la información necesaria sobre la calidad. Para Donabedian la información que se puede extraer de los servicios sanitarios puede ser clasificada en tres categorías fácilmente comprensibles: estructura, proceso y resultado. Existen diferentes modelos de evolución de la calidad entre los que destacan dos de ellos: la corriente americana de la Joint Commission y la Europea con el European Foundation for Quality Management (EFQM). La mayoría de los países pertenecientes a la Comunidad Europea han adoptado el modelo EFQM de evaluación de la calidad para sus centros y sistemas sanitarios; dicho modelo, sin embargo, es difícilmente adaptable a pequeñas unidades clínicas o servicios por lo que hemos preferido la utilización de un modelo de fácil comprensión y adaptación al entorno en el que se puede encontrar una unidad clínica de soporte nutricional especializado. Para ello, hemos adoptado la estructura propuesta por Donabedian de estructura, proceso y resultado: La estructura implica las cualidades de los centros en los que se genera asistencia. Esto incluye los recursos materiales (equipamiento y dotación económica), recursos de personal humano (incluye el número y la cualificación del mismo) y de la estructura organizativa (administrativas, informáticas, control de calidad, etc.). El proceso implica lo que en realidad se hace por dar y recibir la asistencia. Actividades del paciente al buscar y recibir asistencia y del facultativo al diagnosticar o intervenir y tratar al paciente. La tendencia actual es simplificar aún más y considerar estructura y resultado como parte del proceso. El resultado evalúa los efectos de la asistencia sobre el estado de salud del paciente y de la población. Los resultados están influidos por demasiados factores externos para poder utilizarlos como indicadores de calidad a pesar de considerarse que la prueba final de que la asistencia ha sido buena es la mejora de las condiciones de salud del paciente. Este enfoque tripartito de la evaluación de la calidad está basado en una profunda interrelación de las partes dado que una buena estructura aumenta la posibilidad de un buen proceso y un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado. Formulación de criterios, indicadores y estándares Los criterios se definen como aquella condición que debe cumplir la práctica clínica para poder ser conside- 11

12 Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología rada de calidad. Se formulan mediante un enunciado en positivo. Constituyen aquellos elementos de la estructura, del proceso o del resultado que hacen que un juicio beneficioso sea elaborado, a través de ellos los conceptos más generales de la calidad van a ser traducidos en un elemento de medida. Los procedimientos para la formulación de criterios se inician con la selección de las personas competentes para juzgar los aspectos de la calidad que se desea evaluar (tabla 1). En el caso que nos ocupa deben ser facultativos especializados en áreas de conocimiento afines a la nutrición, líderes de opinión en el sector y avalados por la sociedad científica correspondiente. La estructuración del grupo puede realizarse con la metodología Delphi o con el método de grupo nominal que es la que se ha seleccionado en nuestro trabajo. Una vez conocidos los componentes y la materia que se va a tratar, el equipo elabora y se propone una lista personalizada de criterios que son discutidos y evaluados según su relevancia e importancia, de tal forma que después del filtro queden seleccionados sólo aquellos que la mayoría estima como los mejores. Los criterios deben formularse siguiendo unas pautas generales recogidas en la tabla 2. Elaborados los criterios de calidad, incorporando su justificación y las dimensiones de la calidad que evalúan, se procede a enunciar el indicador de dicho criterio. El indicador de un criterio es la especificación cuantitativa en que se traducen los criterios. Se usa como guía para controlar y valorar la calidad de actividades de la asistencia a pacientes. Traducen los criterios, es decir, el número de veces que debe cumplirse un criterio para que la práctica se considere que alcanza un nivel determinado de calidad. Muchas veces se confunde con el criterio absorbiendo su definición. Son requisitos indispensables de los indicadores: Que sean clínicamente válidos: de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura especializada o con Tabla 1. Diseño de indicadores y estándares para la monitorización de la calidad Selección de evaluadores Expertos Líderes de opinión Selección del método de consenso Delphi Comité de expertos Grupo nominal Selección de criterios Selección de la dimensión de los indicadores Selección de los estándares Selección de las fuentes de información Bibliografía general recomendada Revisión sistematizada de la literatura especializada Prueba piloto los conocimientos de los profesionales y/o con la opinión de expertos en su defecto. Relevantes: sólo los indicadores necesarios. Eficientes: evitando duplicidades y sin grandes esfuerzos en la recogida de la información. Los indicadores monitorizan diferentes aspectos o dimensiones de la calidad. En conjunto, una buena selección de los criterios debe abarcar todas posibles dimensiones y no es infrecuente que un indicador evalúe varias de las dimensiones al mismo tiempo. Las distintas dimensiones de los indicadores recogidos son: Accesibilidad: facilidad de obtención de la atención necesaria. Tabla 2. Características del desarrollo de criterios de calidad Formulación clara y sencilla que no dé lugar a confusiones Poca cantidad Mejor explícitos y normativos Realistas en relación con los recursos materiales y humanos disponibles en el lugar concreto de aplicación Deben consensuarse con los profesionales implicados y nunca ser temas controvertidos Incluir el factor vergüenza aquello que no debe pasar nunca o que debe realizarse siempre Deben contemplar una versión actualizada del tema Explicitar las excepciones a los criterios para aquellos casos en los que el no cumplimiento pueda ser aceptable 12

13 INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Adecuación: grado de atención según los conocimientos del momento. Continuidad: coordinación de los diferentes actores en la prestación de la atención. Efectividad: prestación correcta de la atención según los conocimientos. Eficacia: potencial del servicio para cubrir las necesidades para la que se usa. Eficiencia: conseguir el efecto con el mínimo gasto, esfuerzo o tiempo. Aceptabilidad: implicación del paciente o familiar en la toma de decisión y su satisfacción. Seguridad: ambiente libre de riesgo y peligros. Oportunidad: grado en que la atención está disponible cuando es precisa. Selección de los estándares El estándar es el grado de cumplimiento exigible a un criterio. Es decir, el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. Su establecimiento es uno de los puntos más delicados en la creación de un criterio dado que su valor depende de muchas circunstancias externas. En unas ocasiones el valor queda delimitado por trabajos de buena calidad; sin embargo, en numerosos casos no existen trabajos adecuados o no son extrapolables a la población ni al entorno de trabajo. Por ello, la decisión de dar un valor a otro depende de la opinión de los expertos o de la práctica clínica prevalente. Ciertamente en numerosos casos el estándar deseable se determina en un valor del 100% que sería hacia donde deben dirigirse los esfuerzos de mejora de la calidad. Dicho valor, sin embargo, por su irrealidad debe hacernos reflexionar y aportar un valor realista adaptado a nuestra población, cultura, estructura y entorno de trabajo. Una vez establecido el nivel de excelencia ideal cuyo cumplimiento sería casi imposible, se puede establecer una graduación de los niveles de los estándares de calidad obtenidos proponiendo cuatro niveles una vez establecido un estándar mínimo exigible: Nivel 0: cuando no se cumplen los requisitos mínimos exigibles para la buena praxis. Nivel I: cuando se cumplen los requisitos mínimos, pero el resultado es francamente mejorable. Nivel II: cuando se cumplen con suficiencia esos requisitos mínimos exigibles. Nivel III: cuando se cumplen los requisitos en grado de excelencia. Las fuentes donde vamos a buscar los posibles valores a asignar de los estándares son: Normativas legales. Códigos ético y deontológico. Protocolos asistenciales. Literatura científica. Opinión de expertos. Práctica prevalente. Prácticas de profesionales o instituciones líderes. Revisión bibliográfica de los indicadores Cada uno de los indicadores de calidad tiene un soporte documental. En aquellos que tratan aspectos relacionados con aspectos estructurales, éticos y legales el soporte de la literatura médica se obtiene en aquellas fuentes normativas que en la mayoría de los casos dependen de la administración, colegios profesionales y sociedades científicas. En los casos que abordan temas científicotécnicos se realiza una revisión sistematizada de cada uno de los indicadores. En gran parte de los indicadores existe bibliografía de calidad que lo apoya y en ocasiones orientar sobre el valor estándar recomendable para un determinado nivel de calidad. En otras ocasiones la literatura es escasa, ausente o de baja calidad, en estos casos son los expertos y líderes de opinión sobre el tema los que aportan sus conocimientos hasta que existan estudios de buena calidad sobre el tema. Cada criterio/indicación de calidad se acompaña de dos apartados de bibliografía: Bibliografía recomendada. En este primer apartado se comentan los artículos que los expertos consideran relevantes sobre el tema y sirven de guía rápida. En este apartado se refieren con frecuencia los aspectos normativos y legales así como las URL recomendadas de organizaciones que aportan información útil sobre el tema. Este apartado no se ha estructurado como una revisión sistematizada de la literatura especializada, sino que su misión es aportar documentación de rápido acceso sobre el tema que trata el indicador y su selección ha sido efectuada a criterio de los expertos consultados. Revisión sistematizada de la literatura. El apartado incluye una revisión de la literatura de cada uno de los indicadores cuando ésta existe o es de una calidad aceptable. La sistematización sigue los pasos descritos por la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org). Se seleccionan estudios de la mayor calidad posible 13

14 Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología incluyendo revisiones sistematizadas y ensayos clínicos siguiendo la gradación de la evidencia científica descrita por la Oxford Centre for Evidence-based Medicine (www.cebm.net). Dada la dificultad de realización de ensayos clínicos en el área de conocimiento de la nutrición hospitalaria en ocasiones se ha recurrido a estudios prospectivos y observacionales de muestra grande considerando ésta cuando la población supera los 100 pacientes. Los estudios seleccionados incluyen poblaciones de pacientes adultos de ambos sexos y en su mayor parte publicados en los 5-6 últimos años. Cada revisión se acompaña de los descriptores utilizados para su localización en las bases de datos seleccionadas: Medline, Embase y Cochrane Database de ensayos clínicos y revisiones sistematizadas. Se añade al final un resumen estructurado de los autores y sus trabajos seleccionados aportando información sobre año de publicación, población de estudio, resultados del trabajo y sus conclusiones. La mayoría de los criterios que tienen adicionalmente adosado una revisión sistematizada son de la categoría de procesos o resultados con un gran componente clínico asistencial del mismo. Por ello aquellos indicadores de estructura y algunos de proceso no tienen incluida una revisión sistematizada por ser de carácter normativo y la lectura que se invita a consultar está incorporada previamente en el epígrafe de bibliografía recomendada. Comentarios Los líderes de opinión se reservan un apartado en cada unos de los indicadores donde se comentan y expresan todo tipo de puntualizaciones que están al margen del método empleado pero que ayudan a comprender algunas de las decisiones que se han adoptado. Bibliografía recomendada Batarrita JA. Entre el consenso y la evidencia científica. Gac Sanit. 2005;19: Donabedian A. Aproaches to assessment: what to assess. En: Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966;44: Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations. Características de los indicadores Clínicos. Control de la Calidad Asistencial. 1991;6: Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995;105: Muir Gray JA, Brian Haynes R, Sackett DL, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: 3 Developing evidence-based clinical policy. Evidence-Base-Medicine. 1997;2:36-8. Ortega-Benito JM. La auditoria médico-clínica. La calidad en los servicios sanitarios. Med Clin (Barc). 1994;103: Luis Quecedo Gutiérrez Fundación Gaspar Casal 14

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