GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA COLELITIASIS Coordinador del Grupo:

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1 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA COLELITIASIS Coordinador del Grupo: Dr. ALBERTO ANGEL PINZON Especialista en Cirugía General Profesor Asistente Cirugía General Coordinador VIII Semestre (Cirugía General) Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas Integrantes del Grupo: Dr. LAZARO ANTONIO ARANGO MOLANO Especialista en Cirugía General Profesor Auxiliar Cirugía General Coordinador de Postgrado en Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas Dr. MAURICIO OSORIO CHICA Especialista en Cirugía General Docente Especial Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas Dr. ANDRES IGNACIO CHALA GALINDO Especialista en Cirugía General Profesor Auxiliar Cirugía General Coordinador de Internado en Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas Dr. JAIRO RAMIREZ PALACIO Especialista en Cirugía General Profesor Cirugía General Facultad de Ciencia para la Salud - Universidad de Caldas Dr. FERNANDO GARCIA ALZATE Especialista en Cirugía General Clínica del Instituto de los Seguros Sociales Manizales

2 METODOLOGIA Medicina basada en la evidencia

3 HISTORIA Momias chilenas 300 años A.C. Persas Griegos Vesalius siglo XV Composición siglo XVIII Turpentine - Eter - Siglo XIX Colecistectomía - Langenbuch (1882) CPRE Colecistectomía laparoscópica - Mouret

4 DIAGNOSTICO Pacientes sintomáticos dolor y otros 556 pacientes - 83 meses 61% igual o peor 36% menor 3% desaparición

5 Colecistitis Ag Piocolecisto Gangrena vesic. SINTOMATICOS Complicaciones Perforación vesic. Colecistitis enfisematosa Colecistitis crónica Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis aguda

6 PACIENTES ASINTOMATICOS 40-60% Litiasis Benigno y silencioso 123 pacientes 10% 5 años 15% 10 años 18% 15 años

7 PACIENTES ASINTOMATICOS 1-4% Colecistectomía / Año En general 10% 5 años 15% 10 años 20-30% 15 años Complicación mortal como primera manifestación es rara < 1.5%

8 PACIENTES ASINTOMATICOS Riesgo de Observación Riesgo Colecistectomía prof.

9 PACIENTES ASINTOMATICOS DIABETICOS Igual probabilidad de convertirse en sintomáticos Mayor posibilidad de complicaciones una vez se convierten en sintomáticos

10 PACIENTES ASINTOMATICOS Inmunosuprimidos Pretrasplante Aislamiento

11 PACIENTES ASINTOMATICOS Riesgo de cáncer 1 x 1000 E.U. Chile 300% Vesícula en porcelana 25% cáncer Pólipos > 1 cm Cálculos > 3 cm Anomalías en conductos

12 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Ultrasonido % Efectividad Método de elección Cálculos hasta de 2 mm Riesgo cero

13 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Rayos x simple abdominal Contenido de calcio 16-32%

14 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Colecistografía Oral 1924 Graham Sensibilidad: 92-95% Especificidad: % Visualización de los cálculos o no visualización de la vesícula Ecografía dudosa Evalúa función vesicular, permeabilidad del cístico Disquinesia biliar

15 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Colangiografía I.V. Poco uso en diagnóstico de colelitiasis Más importante en evaluación de la vía biliar principal Alto riesgo alergia al medio de contraste

16 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS COLANG T P HEPATICA (1937) Invasivo Riesgos Más importante en evaluación de la vía biliar principal en procesos obstructivos

17 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS CPRE Es de elección en la evaluación de la vía biliar principal en coledocolitiasis

18 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Radio isótopos Gamagrafía IDA - DISIDA (ac. diminoacético) I.V. Función - obstrucción del cístico

19 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS TAC Sensibilidad 75% Evalúa patrón de composición de los cálculos

20 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS RNM Resonancia Nuclear Magnética No es superior a la ecografía en diagnóstico de colelitiasis

21 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS RECOMENDACION Cuadro clínico Ecografía Duda Colecistitis aguda Gamagrafía HIDA Plan de disolución y/o litotripsia Duda Colecistitis crónica Colecistografía oral 1. Colecistografía: Tamaño y número de cálculos y permeabilidad del cístico 2. TAC: Composición química

22 TRATAMIENTO COLELITIASIS 2 Opciones 1. Eliminación de los cálculos Terapias con ácidos biliares orales Litotripsia extracorpórea con ondas de choque Terapia de contacto y disolución con solventes (metil - tert - butil - eter - MTBE) Disrupción mecánica y extrac. colecistostomía 2. Eliminación de la vesícula y los cálculos Colecistectomía abierta: Convencional Colecistectomía x minilaparotomía Colecistectomía laparoscópica Las del grupo 1 básicamente se han desarrollado para los pacientes con alto riesgo quirúrgico

23 TRATAMIENTO TERAPIA CON ACIDOS BILIARES 1970: Ac. Quenodeoxicólico Ac. Ursodeoxicólico Mayor efecto en: 3% ptes Cálculos de colesterol 25 mm Flotantes Vesícula funcionante Exito 90% Mediano efecto en: 15% ptes < 10 ms Exito 60% 6-12 meses de terapia Recurrencia 50% en 5 años Efectividad 2 a < ½

24 TRATAMIENTO LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 7% ptes Cálculo < 20 mm 95% efect. Radiolúcido 15% ptes 80% efect. Vesícula funcionante Combinado con terapia con ácidos biliares orales 85% ptes No se recomienda por tener más de 3 cálc. Más de 30 mm, vesícula no funciona

25 TRATAMIENTO TERAPIA DE CONTACTO Poca experiencia Cálculo de colesterol Catéter percutáneo Metil-tert-butil-eter Monoctanoina Horas o días

26 TRATAMIENTO COLECISTOSTOMIA Bajo anestésico local Paciente alto riesgo quirúrgico con vesícula obstruída

27 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA ABIERTA Langenbuck 1882 Mortalidad: 0.17% 0.03% < 65 años ptes 0.5% > 65 años Complicaciones mayores: Lesión conducto biliar común Colección biliar Sangrado Infección Estándar de comparación Efectos adversos

28 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA Herida hasta 7 cm vertical o subcostal estancia hospitalaria Convalescencia igual

29 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987) 80% Actualmente dolor estancia 1.6 días o amb. convalescencia (15 días) costo Estética reacción sistémica aguda

30 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987) Contraindicaciones Absolutas Alto riesgo anestésico Coagulopatía incontrolable

31 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA (1987) Contraindicación Relativa Colecistitis aguda Cirugía abdominal superior previa Embarazo Vesícula escleroatrófica Vesícula en porcelana Obesidad Coledocolitiasis no resuelta

32 TRATAMIENTO COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA Complicaciones Lesión vía biliar 0.7% Curva de aprendizaje (primeros 13 casos) Colangiografía intraoperatoria? Uso de láser > lesión, > duración, > mort, > costo

33 ENTRENAMIENTO RECOMENDADO Teoría Visualización en vivo y vídeo Práctica de laboratorio (pelvi-trainer) Práctica en animales Práctica en humanos con un experto - 5 cámaras - 5 ayudantías - 5 cirugías U. de Caldas - Lesión biliar 0.42% Técnica americana - 4 trócares

34 COLELITIASIS CON COMPLICACIONES Colecistitis Aguda Más frecuente Cuándo operar? 24% síntomas recurrentes durante el intervalo de 6 semanas

35 COLEDOCOLITIASIS Pre - trans - postoperatorio antes 12-16% - ahora 3.5%

36 COLEDOCOLITIASIS Riesgo bajo Pctes colelitiasis simple sin indicio alguno de coledocolitiasis tiene 1-4% de coledocolitiasis (postop) Tto: CPRE + esfinterotomía 95% éxito

37 PACIENTES CON SOSPECHA PREOPERATORIA DE COLEDOCOLITIASIS RIESGO MODERADO Historia de ictericia Historia de pancreatitis aguda Dilatación vía biliar >1.2cm Sospecha de cálculo Bilirrubinas Fosfatasa alcalina CONTROVERSIA

38 RIESGO ALTO Pancreatitis aguda Ictericia obstructiva Colangitis

39 DIAGNOSTICO ECOGRAFIA Visualización de cálculos Dilatación vía biliar Valor predictivo + bajo = 36% Valor predictivo - alto = 99% Similar a fosfatasa alcalina Sumadas = valor pred. negativo = 100%

40 COLANGIOGRAFIA I.V. Nuevas sustancias: Iotroxoato de meglúmina en infusión 2h-5 gm / 500cc Reacciones leves a moderadas 0.9% Morbilidad < CPRE Costo = 10% CPRE en 80% la necesidad de CPRE preop.

41 TAC Sensibilidad baja = 76% Composición química Densos > 90 UH Blandos UH Isodensos 5-20 UH

42 COLANGIOGRAFIA POR RNM Sensibilidad 95% Especificidad 85% Valor predictivo + 82% Valor predictivo - 96%

43 ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Sensibilidad 94% Especificidad 97%

44 CPRE Sensibilidad 100% Valor predictivo - 100% Morbilidad = 3-6.4% Mortalidad = 0.05% - 0.1% con esfinterotomía 5-10% 1-3% Uso selectivo

45 CPRE Uso liberal = 50% innecesarias Pacientes riesgo alto = + > 85% Indicado también: cáncer de papila y vía biliar quiste colédoco colangitis supurativa colangitis esclerosante pancreatitis aguda

46 COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA LAPAROSCOPICA Rutinaria Selectiva Vs Calc. Ret.: 0.1-3% % Les. vía biliar Similar Falsos + 2% = Exploración o conversión innecesaria colecistectomías al año = proc innecesarios

47 FLUOROCOLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA $ Equipo?

48 ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO Sensibilidad 100% Especificidad 98% 2-12 minutos Vs Colangiointraop min

49 TRATAMIENTO DE COLEDOCOLITIASIS Dx pre - trans - postoperatorio

50 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO Colecistectomía + EVB abierta CPRE + esfinterotomía y extracción previa a colecistectomía Colecistectomía + EVB laparoscópica Alto riesgo = solventes, litotripsia, ac. biliares

51 DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO EVB laparoscópica: coledocoscopio Transcístico Transcoledociana Transcística Cálculos < 8 mm Cálculos distales 80-90% Transcoledociana Cálculos > 8 mm o múltiples Cálculos proximales Cístico débil 4-10% fallida 5-6% complicación 0-1% mortalidad 4% calc retenidos

52 DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO EVB LAPAROSCÓPICA Costo global menor todo en un solo tiempo Futuro

53 DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO CPRE + esfinterotomía y extracción de cálculos 90-95% Éxito Litotripsia - disolución E.V.B. abierta

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