NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD

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1 Sociedad inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona Tomo 38533, Folio 219: Hoja B N.I.F.: A Fortuny, Madrid Tel.: NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD 1. Denominación social de la empresa contratante y forma jurídica. Dirección del domicilio social de la entidad y, en su caso, de la sucursal que tenga establecida en España ARESA Seguros Generales, S. A. (Grupo Mutua Madrileña) Domicilio Social: Ronda de la Universitat, 22, Barcelona. Inscrita en Registro Mercantil de Barcelona, Tomo , Folio 119, Hoja B-14661, Inscripción 357, NIF: A Nombre del producto Selección 3. Tipo del seguro Producto de cuadro médico: El Asegurador asume la totalidad de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que presten los Proveedores de Servicios Sanitarios asociados al producto Selección que se ponen a disposición del Asegurado y de los que éste podrá solicitar la asistencia médica de toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en el anexo de servicios del producto contratado, previa prescripción médica escrita y, en su caso, autorización escrita expresa de la compañía. La comercialización de este producto se restringe a Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y Tarragona. El ámbito de cobertura de este producto es local, no pudiendo acceder a servicios prestados en otra provincia distinta de la que ha sido contratada la póliza. Anualmente se actualizarán las Guías de Servicios para este producto en las que se relacionan los profesionales, establecimientos sanitarios y servicios concertados con el Asegurador para este producto. Edad máxima de contratación 70 años.

2 Este producto puede ser contratado en dos Modalidades: con y sin copago. 4. Cuestionario de Salud Cuestionario o Declaración de Salud: Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por el Asegurador al Tomador y/o Asegurado, cumplimentado y firmado por el Asegurado antes de la formalización de la Póliza y que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro. Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado en la Declaración o Cuestionario de Salud con anterioridad a la suscripción de la Póliza, podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado en el plazo de un mes desde que tuvo el citado conocimiento 5. Descripción de las garantías y opciones ofrecidas. Apartado 1. ATENCIÓN PRIMARIA - Medicina General y Puericultura. Asistencia médica sanitaria en consulta con indicación y prescripción de pruebas diagnósticas. No cubierta asistencia a domicilio. - Pediatría. Asistencia de niños menores de 16 años con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico. Incluye programas de niño sano y vacunación según calendario de vacunación oficial (excluidas vacunas).

3 - Servicio de ATS / DUE : Asistencia en consultorio. No cubierto a domicilio. Apartado 2. URGENCIA - Urgencia Hospitalaria. Asistencia sanitaria urgente médicamente justificada en los Servicios de Urgencia Hospitalarios a elección del Asegurado dentro de los que la Entidad pone a su disposición para cada producto contratado y según el Condicionado de su póliza, en la fecha que tiene lugar la prestación. - Desplazados por España. Asistencia sanitaria en los Servicios de Urgencia Hospitalaria. Únicamente en aquellas provincias donde esté concertado dicho Servicio (Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla, Tarragona). Queda excluida la asistencia urgente a domicilio así como el servicio de ambulancia. Apartado 3. ESPECIALIDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Incluye la asistencia sanitaria en consulta, prescripción de pruebas diagnósticas y medios terapéuticos siempre que estén contempladas dentro de la cobertura del producto contratado. - Alergología. Excluidas las autovacunas. - Análisis clínicos: Bioquímica, Hematología, Microbiología, Parasitología.

4 - Pruebas Especiales de Analítica. - Genética. Quedan cubiertas las siguientes pruebas: Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal en el embarazo de Riesgo (excluido por FISH). Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio genético familiar. - Anestesiología y Reanimación. - Anatomía Patológica. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Digestivo. - Endoscopia. Periodo de carencia tres meses. - Cardiología. - Cirugía Cardíaca. No cubierta. - Cirugía General y del Aparato Digestivo. Quedan incluidas las técnicas vía laparoscópica que han demostrado su eficacia, siempre que el profesional esté acreditado para realizarla. - Cirugía Máxilo-Facial. Quedan expresamente excluidos todos los actos odontológicos, aun cuando esté realizada por Maxilofacial así como la cirugía ortognática y cirugía previa a implantes. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica y Reparadora. Incluida la reconstrucción mamaria tras mastectomía radical. Está excluida la cirugía con fines estéticos.

5 - Cirugía Torácica. - Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Quedan excluidos los tratamientos con fines puramente estéticos. - Endocrinología. Queda expresamente excluida la Cirugía de la Obesidad, la Unidad de Trastornos de la Alimentación ya sea en régimen de hospitalización como ambulante. - Estomatología-Odontología. Incluye únicamente extracciones, curas estomatológicas derivadas de éstas, radiografías y limpieza de boca (límite de una limpieza al año). Quedan expresamente excluidos todos los demás actos odontológicos, aún cuando estén realizados por Máxilofacial así como la cirugía ortognática y cirugía previa a implantes. - Medicina Nuclear. Sólo cubierto en ecografía tiroidea; SPECT y MIBI en cardiología. - Geriatría. - Hematología. Transfusión de sangre y/o plasma en régimen de hospitalización. - Medicina Interna. - Nefrología. No cubierta hemodiálisis en insuficiencia renal crónica. - Hemodiálisis. No cubierto. - Neumología. - Neurocirugía. Incluye nucleotomía percutánea dentro de las indicaciones y

6 realizadas por profesionales concertados por la Entidad para realizarla. - Neurología. - Neurofisiología Clínica. Polisomnografía únicamente en proveedores concertados con la Entidad y para estudio de SAOS. Electromiografía y electroencefalografía. Periodo de carencia TRES MESES. - Obstetricia y Ginecología. Incluye la cirugía laparoscópica, implantación de DIU (siendo por cuenta del Asegurado el coste del dispositivo) y la ligadura de trompas. Incluye el diagnóstico de la Esterilidad e Infertilidad. - Oftalmología. Incluye la fotocoagulación con láser y el trasplante de córnea. La córnea a trasplantar será por cuenta del Asegurado. Se incluyen los procedimientos de optometría siempre y cuando vayan acompañados de la prescripción de un Oftalmólogo concertado con la Entidad. - Oncología Médica. No cubierta. - Oncología Radioterápica. No cubierta. - Quimioterapia. No cubierta. - Otorrinolaringología. Queda incluida la técnica de cirugía con Láser Co2 y Radiofrecuencia para las indicaciones autorizadas por la Compañía y previa autorización de la misma. - Psiquiatría. Excluido cualquier tipo de test, deshabituación por consumo de tóxicos y psicoterapia de pareja o de grupo. - Radiodiagnóstico. Periodo de carencia de

7 TRES MESES, excepto radiología básica. Previa prescripción de un médico concertado con la Entidad quedan cubiertas las técnicas habituales de diagnóstico por imagen con radiología general, ecografía, TAC, RMN, angiografía, arteriografía digital y gammagrafía, densitometría ósea, mamografía y radiología intervencionista. Los medios de contraste quedan incluidos. - Diagnóstico cardiológico. Electrocardiograma, Prueba de Esfuerzo, Ecocardiograma, Holter, Doppler y Hemodinámica. - Rehabilitación y Fisioterapia. Periodo de carencia de SEIS MESES.Se prestará con carácter ambulatorio exclusivamente para las afecciones del aparato locomotor, en los centros concertados por la Entidad. Limitado a 30 sesiones anuales por Asegurado. En régimen hospitalario, queda cubierta la rehabilitación postquirúrgica para la recuperación funcional del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica. Queda excluida la rehabilitación neurológica. - Rehabilitación Cardiológica. Para la recuperación postcirugías del aparato circulatorio con circulación extracorpórea y curas de infarto agudo de microcardio. Periodo de carencia SEIS MESES. - Rehabilitación del Suelo Pélvico. Exclusivamente como consecuencia directa

8 del parto. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. Incluye la Cirugía Artroscópica, Cirugía de la mano. Excluida Nucleotomía Percutánea. - Urología. Incluye la Vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la esterilidad e infertilidad. - Litotricia Renal Extracorpórea. Periodo de carencia SEIS MESES. Apartado 4. OTROS SERVICIOS - Láser Excímer para la corrección del Astigmatismo, Hipermetropía y Miopía. Se prestará en el centro concertado con la Entidad con carácter ambulatorio cuando el Asegurado tenga más de dos dioptrías en el caso de astigmatismo y tres en el caso de hipermetropía. En el caso de miopía, cuando tenga más de cuatro dioptrías o presente una descompensación entre ambos ojos de más de dos dioptrías. Franquicia a cargo del Asegurado de 600 por cada ojo. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Podología en consultorio. Limitado a 6 sesiones anuales por Asegurado. - Preparación para el Parto. Sesiones de preparación antes del parto en un centro concertado con la Entidad previa autorización por escrito de la misma. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Logofoniatría. Periodo de carencia SEIS

9 MESES. Se prestará para tratamientos consecuencia de intervenciones quirúrgicas de laringe; y para los menores de 16 años en los trastornos en la adquisición de la lectura, escritura, dislexia y en el desarrollo del lenguaje. Se prestará por un máximo de 20 sesiones. Apartado 5. HOSPITALIZACIÓN Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y los ingresos se efectuarán en los centros concertados con la misma en habitación individual con cama de acompañante, excepto en casos de hospitalización psiquiátrica, UVI e incubadora. Serán por cuenta de la Entidad el tratamiento, estancias, curas y su material, y la manutención del enfermo mientras se encuentre ingresado así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y medicamentos utilizados tanto en el acto quirúrgico como en la hospitalización. Quedan excluidos los ingresos o asistencia derivada de un problema social o familiar. - Hospitalización Quirúrgica. Queda incluida la hospitalización de día. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad los tres primeros días de ingreso. Periodo de carencia de DIEZ MESES. En caso de que la hospitalización sea consecuencia de un parto o una cesárea se incluye en caso de necesidad la estancia en incubadora del recién nacido. - Hospitalización Médica. Para el tratamiento

10 de enfermedades. La Entidad limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el médico de la Entidad responsable de la asistencia. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Pediátrica. Para el tratamiento de enfermedades. La Entidad limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el médico de la Entidad responsable de la asistencia. Se incluye en caso de necesidad la estancia en incubadora del recién nacido. En este caso no quedará cubierta la estancia del acompañante. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Psiquiátrica. Para el tratamiento de las crisis esquizofrénicas y trastornos mentales en fase aguda que no pueda tratarse en el domicilio del paciente y precisen internamiento. No queda cubierta la cama del acompañante. El periodo de cobertura se limita a 60 días al año. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Esta prestación tiene un copago progresivo en todas las modalidades de contratación del producto (Primer mes 10 /día, segundo mes 50 /día, tercer mes y siguientes 100 /día). Para el tratamiento de enfermedades y afecciones cardio-vasculares y de cualquier otra etiología. No queda cubierta la estancia del acompañante. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Domiciliaria: Se llevará a cabo por los servicios médicos concertados

11 para ello por la Entidad, previa prescripción escrita de un médico concertado con la Entidad, cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario y siempre previa prescripción del médico. No comprende la asistencia a problemas de tipo social. Apartado 6. MEDICINA PREVENTIVA Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y se realizarán en los centros sanitarios concertados con la misma. Periodo de Carencia de SEIS MESES. - Obstetricia y Ginecología: Chequeo Ginecológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, citología, ecografía y mamografía, si procede. - Urología: Chequeo Urológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, ecografía renal y vesico-prostática, P.S.A. (antígeno prostático específico) y ecografía transrectal si procede. - Pediatría: Programa de Salud Infantil que comprende los exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de metabolopatías, audiometría, test de agudeza visual y ecografía neonatal; el programa de vacunación infantil obligatorio en España (excluidas vacunas), en centros de referencia concertados, y los controles de salud durante los cuatro primeros años. - Aparato Digestivo: Programa de Prevención del Cáncer Colorrectal para personas mayores de 40 años, que comprende consulta médica, exploración física, test específico y colonoscopía en caso necesario.

12 En personas menores de 40 años, será necesaria prescripción escrita de un médico concertado con la Entidad Aseguradora. - Cardiología: Chequeo Cardiológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, exploración cardiovascular, electrocardiograma, analítica y si procede, prueba de esfuerzo y ecocardiograma. - Planificación Familiar: Implantación del DIU. El coste del dispositivo será a cargo del Asegurado. Vasectomía y Ligadura de Trompas. Pruebas Diagnósticas de la Esterilidad. Apartado 7: COPAGOS para la modalidad de contratación con copago aplicables en Medicina Primaria: Servicios básicos de medicina familiar, puericultor y ATS/DUE : 2 por sesión Asistencia médica de urgencias a desplazados: 10 por servicio Especialidades Médicas y Quirúrgicas Consulta especialidades : 4 por sesión Aparato digestivo: 14 por sesión Analítica extracción: 2 por extracción Analítica especial y genética: 14 por sesión Neurofisiología clínica: 8,50 por sesión Psiquiatría: 5 por sesión

13 Medicina Preventiva: Chequeo Especialidades: 5 por sesión Programa de Salud Infantil: 2 por sesión Medios Diagnósticos: Resonancia Magnética Nuclear (RMN): 12 por sesión TAC (escáner): 12 por sesión Diagnóstico Cardiológico: Electrocardiogramas 4 por sesión Diagnóstico Cardiológico, Hemodinámica 14 por sesión. Diagnóstico Cardiológico, resto 10 por sesión. Arteriografía Digital: 12 por sesión Densitometría Ósea: 4 por sesión Triple Screening y Amniocentesis: 12 por sesión Radiología Intervencionista: 14 por sesión Ecografías: 4 por sesión Tratamientos Logofoniatría y Rehabilitación Cardiológica: 4 por sesión Fisioterapia y Rehabilitación y Rehabilitación del Suelo Pélvico: 2 por sesión Litotricia Renal: 3 por sesión Hospitalización: Hospitalización Quirúrgica, Médica,

14 Psiquiátrica y Ambulatoria: 5 por día Hospitalización por parto: 10 por ingreso Hospitalización por cesárea: 12 por ingreso Estancia en UCI/UVI (incluye neonatos), Copago progresivo tanto en modalidad de producto con copago como sin copago: 1er mes 10 /día, 2º mes 50 /día, 3º y siguientes 100 /día Otros Podología: 5 por sesión Módulo preparación al parto: 14 por proceso APARTADO 10: Garantía opcional Dental. Dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza y mediante aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el Asegurador proporcionará al Asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en la especialidad de odontología que figuran en el Anexo de Servicios de la Póliza. APARTADO 11: Garantía opcional Accidentes El Asegurador pagará a los beneficiarios designados el capital indicado en las Condiciones Particulares si en el plazo de un año, a contar desde la fecha de su ocurrencia, el Asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto por la presente

15 garantía. APARTADO 12: Garantía opcional Subsidio por Hospitalización. Por la presente garantía la Compañía se obliga, dentro de los límites y condiciones estipuladas en la presente póliza, a pagar la indemnización diaria especificada en las Condiciones Particulares de la póliza al Asegurado cuando a consecuencia de enfermedad o accidente el Asegurado deba permanecer hospitalizado. En caso de siniestro, el periodo de devengo del proceso, ya sea de un modo consecutivo o en periodos con intervalos de salud, se establece en un máximo de 90 días para aquellos ingresos hospitalarios de carácter quirúrgico, y un máximo de 30 días para el resto de casos en los que el Asegurado deba permanecer hospitalizado. En ningún caso el Asegurado podrá devengar un periodo de indemnización superior a 90 días por un mismo proceso. 6. Exclusiones de la cobertura Exclusiones Garantía Asistencia Sanitaria: Quedan expresamente excluidas de la cobertura de este seguro: a) La Asistencia Sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas preexistentes y sus consecuencias, las congénitas y las que sean consecuencia de accidentes o enfermedades y sus secuelas, siempre que sean anteriores a la fecha de inclusión de cada Asegurado en

16 la Póliza y conocidas por el Tomador del seguro y/o Asegurado, aun cuando no se hubiera establecido un diagnóstico médico concreto, y no se hubieran declarado en el Cuestionario de Salud. Quedan a salvo de esta exclusión dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas cuando hayan sido declaradas por el Tomador y/o Asegurado en el Cuestionario de Salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en las Condiciones Particulares. Asimismo, esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la Póliza desde su nacimiento. b) La Asistencia Sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como consecuencia de guerras, motines, revoluciones, represiones y maniobras militares, aun en tiempos de paz y terrorismo en cualquiera de sus formas; las causadas por epidemias declaradas oficialmente; las que guarden relación directa o indirecta con contaminaciones químicas, biológicas, con radiación nuclear o contaminación nuclear o radiactiva, así como las que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y fenómenos sísmicos o meteorológicos). c) La Asistencia Sanitaria que se precise como consecuencia de las enfermedades o lesiones producidas durante o por la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo como: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura u otra práctica de riesgo. d) La Asistencia Sanitaria derivada de la

17 práctica profesional de cualquier deporte. e) La Asistencia Sanitaria derivada de alcoholismo crónico, drogadicción o intoxicaciones debidas al abuso de alcohol, de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, intento de suicidio y autolesiones, así como la Asistencia Sanitaria por enfermedades o accidentes sufridos por el dolo, negligencia o imprudencia del Asegurado. f) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. g) La Medicina y chequeos de carácter preventivo salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Los productos farmacéuticos, fármacos y productos de parafarmacia fuera del régimen de hospitalización y todo tipo de vacunas y autovacunas, salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Quedan expresamente excluidos los citostáticos orales administrados en Hospital de Día. Así como los ingresos con el único objeto de administrar citostáticos orales. h) La interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. También está excluido el tratamiento de la esterilidad e infertilidad y las técnicas de fecundación asistida. Está excluido el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil. i) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte afectada (no siendo válidas las razones puramente psicológicas). Quedan asimismo excluidos los tratamientos de

18 varices con fines estéticos, las curas de adelgazamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. La cirugía de cambio de sexo. j) El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, los test psicológicos, la psicoterapia en grupo y cualquier método de asistencia psicológica salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Asimismo, queda excluido el tratamiento de los trastornos de la alimentación como anorexia-bulimia, cirugía de la obesidad y balón intragástrico. El ingreso psiquiátrico sólo se facilitará para los tratamientos de brotes agudos que no sean de enfermos crónicos, quedando la estancia limitada a 60 días por año. k) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar, así como los ingresos hospitalarios derivados de procesos terminales. l) Los trasplantes de órganos, tejidos, células, material biológico o componentes celulares, excepto el trasplante autólogo de médula ósea y células progenitoras de sangre periférica en procesos tumorales de estirpe hematológica y los indicados en el Anexo de Servicios de Póliza. El Asegurador no se hace cargo de la conservación, traslado y órgano a trasplantar. m) Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores externos, materiales biológicos o sintéticos, injertos, desfibrilador automático implantable y el corazón artificial. Las siguientes prótesis quedan excepcionalmente incluidas siempre que

19 estén recogidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: Traumatológicas: prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. Vasculares y cardiacas: válvulas cardiacas, by-pass vascular, stent, marcapasos temporales o definitivos. Prótesis mamarias post mastectomía de origen neoplásico. Incluye también los reservorios implantables de acceso venoso utilizados en Oncología y los reservorios para medicación para el tratamiento del dolor. Oftalmológicas: LIO monofocal. Mallas abdominales Asimismo, están expresamente excluidas las bombas implantables para infusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular en tratamiento del dolor. n) Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio genético familiar, salvo las pruebas genéticas en oncología en los casos que esté descrito en el Anexo de Servicios en las indicaciones aprobadas. o) La Asistencia Sanitaria que exija el tratamiento por enfermedades o accidentes laborales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria, salvo que se especifique lo contrario en las Condiciones Particulares de la Póliza. p) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros de la Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud ni en los centros privados que no estén concertados con el Asegurador. q) La rehabilitación neurológica, la rehabilitación durante ingreso hospitalario

20 que no sea postquirúrgica del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica y en la rehabilitación cardiaca para recuperación tras cirugía con circulación extracorpórea. Ozonoterapia no cubierto. r) Tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos. s) La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste. t) Los actos médicos relacionados con cualquier servicio de odontología, enunciándose a modo indicativo y no limitativo las siguientes: endodoncias, empastes, obturaciones, implantología, periodoncia, ortodoncia, cirugía ortognática, extracciones de restos radiculares, dentascan, etc. En caso de contratación del producto dental se estará a lo allí establecido. u) Los gastos de viaje y desplazamientos salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza y en las presentes Condiciones Generales. v) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos, de carácter experimental. Los tratamientos en balnearios y curas de reposo aunque sean prescritos por un facultativo. w) Quedan expresamente excluidas las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y terapéuticas de nueva aparición no incluidas en la presente Póliza, salvo que las mismas

21 estén expresamente indicadas y su eficacia comparativa con procedimientos alternativos esté plenamente justificada. x) Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras implantación de stent coronario y el score cálcico. En aquellas Pólizas que tengan esta prueba relacionada en el Anexo de Servicios, quedará igualmente excluido salvo en las indicaciones aprobadas que son: pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de By-Pass y malformaciones del árbol coronario. y) Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones relacionadas a continuación, y siempre y cuando dichas pruebas estén incluidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: 1- Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago. 2- Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico. 3- Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colorrectal recurrente o primario, cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga. 4- Linfomas. 5- Melanomas. 6- Tumores cerebrales. 7- Nódulo pulmonar solitario. 8- Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón. 9- Cáncer de mama recurrente. 10- Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas de diagnóstico funcionales negativas. 11- Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológica. Exclusiones Garantía Complementaria Dental:

22 1 -Tratamientos de cirugía máxilo-facial, odontología estética y la ortodoncia a mayores de 15 años. 2 - Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente, así como los daños producidos por riñas, peleas o algaradas. 3- Los daños producidos por explosiones nucleares o radioactivas, que se hallen cubiertos por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares. 4- La medición y cualquier otro tipo de prestación o asistencia sanitaria que no figure o esté expresamente incluida en el Anexo de Servicios garantizados. Exclusiones Garantía Complementaria Accidentes: Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del seguro de Asistencia Sanitaria y los fallecimientos cuya causa sea: Actos dolosos que sean cometidos por el Asegurado y/o Beneficiario, o con su cooperación. 1- El infarto de miocardio aun cuando fuera declarado accidente por resolución o sentencia administrativa o judicial a otros efectos legales. 2- Las consecuencias de enfermedades u operaciones quirúrgicas que no hayan sido motivadas por un accidente. 3- La muerte producida a personas de edad inferior a 14 años o incapacitadas. Exclusiones Garantía Complementaria Subsidio por Hospitalización: Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del seguro de Asistencia Sanitaria y las siguientes causas de hospitalización:

23 1- Hospitalizaciones para el diagnóstico y/o tratamiento de afecciones no orgánicas, que permitan filiar o tratar la esterilidad, y aquellas de carácter estético o reparador salvo si la intervención es médicamente necesaria para la recuperación funcional. 2- Afecciones mentales y/o nerviosas de causa no orgánica. 7. Forma de cobro de la prestación (sólo No aplica al producto. para la modalidad de reembolso) 8. Condiciones, plazos y vencimientos de las primas Cuestiones generales Para este producto, se permite las formas de pago mensual, trimestral, semestral y anual. Si la forma de pago es trimestral el descuento será de un 0,97 % Si la forma de pago es semestral el descuento será de un 1,45 % Si la forma de pago es anual el descuento será de un 3,38 % 8.2. Comunicación anual del vencimiento de la primas La prima para la siguiente anualidad será comunicada al Tomador del Seguro antes del vencimiento del periodo de cobertura del seguro en curso, con una antelación mínima de dos meses respecto a la fecha de su efectividad 8.3. Evolución anual de la prima Las primas de esta Póliza se calcularán siguiendo métodos matemáticos que pueden prever una provisión técnica de envejecimiento en caso de que se aplique un suplemento de prima como margen de seguridad. De acuerdo con lo establecido en el artículo 25.3 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador fijará anualmente las primas, a aplicar en cada anualidad, en función de los cálculos técnico actuariales realizados, adaptándolas a la

24 variación de costes de los servicios sanitarios, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias. Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con el sexo, la edad de cada uno de los Asegurados, provincia y otros factores de tarificación, aplicando las tarifas de primas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación. Estas variaciones de prima también se aplicarán en el caso de que el Tomador del seguro y/o Asegurado hayan alcanzado el derecho ya descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la Póliza por parte del Asegurador. La aceptación por el Tomador del seguro de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de prima, correspondiente al nuevo periodo de prórroga Renovaciones La duración del contrato en este producto es anual. El Tomador del seguro, recibida, en su caso, la comunicación escrita del Asegurador relativa a la variación de la cuantía de las primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato del seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas o la extinción del mismo al vencimiento del periodo del seguro

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