Caso clínico: los trastornos de la vinculación en la infancia: el perfil psicosomático

Transcripción

1 Caso clínico: los trastornos de la vinculación en la infancia: el perfil psicosomático Pedreira, J.L.; Baldor, I; Rodríguez, A; Rodríguez, R Descripción clínica Se trata de una niña de 12 años que es remitida por el Servicio de Endocrinología del Hospital de referencia por comportamiento alimentario anormal, para valoración y tratamiento en su caso. Para que el caso resulte más ilustrativo, preferimos estructurarlo por sesiones. Creemos que es la mejor manera de poder comunicar el caso y acceder a una evaluación y comprensión del mismo desde la perspectiva que planteamos en este artículo. En la primera cita, viene la paciente acompañada por su madre. Nos encontramos con una niña de baja estatura para su edad y a una madre que, tras realizar el encuadre, no deja tiempo ni para que le preguntemos por el motivo de consulta. Desde un tono enfadado y con un discurso plagado de palabras malsonantes, que no varía a lo largo de esta primera sesión, nos cuenta cómo lleva de médicos desde antes de que naciera su hija, poniendo sobre la mesa todo lo que le han ido diciendo los distintos facultativos con los que ha ido consultando a lo largo de la vida de su hija para, posteriormente, pasar a descalificarlos porque ninguno sabía en realidad lo que le pasaba a la misma. La queja principal gira en torno al tema de la alimentación: a mi hija le da asco comer, le da asco el tenedor y la cuchara,... le dan asco las comidas y le dan arcadas... pero yo no veo que mi hija se provoque el vómito, aunque lo vomitaba todo hasta hace 2 años. Refiere entonces que su hija nació con 1,900Kgs. por un crecimiento intrauterino retardado (C.I.R.), por lo que tuvo que estar ingresada un mes y medio. Posteriormente dos profesionales con los que había consultado le habían dicho que la niña sentía un rechazo por ella por haberla dejado en la incubadora: y desde entonces lo único que ha hecho es tratar de joderme. Explica entonces, sin cambiar su tono de voz ni su discurso malsonante, que el C.I.R. coincide con la muerte de su madre: a verdad, qué iba yo a hacer?, joderme, éramos mi madre y yo, yo y mi madre, y se marchó justo cuando más la necesitaba. Yo no sabía que iba a afectarle a la niña. Luego me dijeron que el C.I.R. me traería problemas después, y así hemos andado, médico tras médico, prueba tras prueba, biopsias,... que si celiaca, que si alergia a la lactosa, desarreglos hormonales, crisis de Cushing, y encima, para terminar de joderme, le baja la regla hace un mes y van a intentar frenarla para que pueda dar el estirón. Tras 45 min. de entrevista o, más bien, de monólogo en la que no hubo ni la menor ocasión de realizar alguna intervención, ni por nuestra parte ni por parte de su hija, cosa, a la que, por otro lado, esta mujer no estaba dispuesta al menos en aquella sesión, damos por finalizada la sesión y las citamos para otro día. En la segunda sesión, se decide preguntar a la madre a qué cree ella que se debe todo lo que le pasa a su hija, a lo que contesta hablando del rechazo que siente su hija hacia ella. No lo entiende ya que ella es la que ha ido con su hija de médico en médico y encima con los demás es un encanto y conmigo no hace nada por las buenas, cuando veo la diferencia me pongo de mala leche..., es que me mira pero no me ve, me oye pero no me

2 2 escucha, para que haga algo tiene que ser a las malas... no acepta las normas y siempre quiere tener la última palabra. Refiere que no sabe qué expectativas tiene sobre la consulta en Salud Mental y se limita a decir que ha venido porque le han mandado, cosa que siempre ha hecho. Cuando se le pregunta por la forma de ser de su hija, tras quedarse bloqueada y reflejando cierta sonrisa irónica, sólo utiliza descalificativos y realiza la descripción de manera llamativamente pobre: cabezota, tozuda, nerviosa, las normas no van con ella para añadir al final, ante la mirada impertérrita de su hija, que tiene un gran corazón y le encanta leer. A continuación se comienza la exploración de la biografía junto con los antecedentes personales, al estar ambos íntimamente ligados en esta paciente, cuya recogida se prolongará durante dos sesiones más: Embarazo: Hasta el 5º mes bien, luego murió mi madre y se jodió. C.I.R. grado II. Parto: Cesárea programada por C.I.R. Peso: 1,920 Kgs. Estuvo en la incubadora 20 días, pero luego volvió a ingresar por hipoglucemias. Vivencia: Todo iba de culo. No me sentía a la niña. Refiere haberse despertado con mucha angustia de la anestesia porque pensaba que la niña estaba muerta. Los neonatólogos lo pusieron negro del todo... además tuvo ictericia. Cuando le dieron el alta, mi manía era cogerla en brazos, pero ella ni para Dios. En seguida comenzó con los vómitos, el rechazo al alimento. Refiere que a los 8 meses se le paralizó del esófago al colon y la tuvieron que ingresar. Se empeña en dejarnos claro, con el mismo tono enfadado y descalificador hacia los médicos y el sistema sanitario en general, que no consiguieron que engordara ni un kg. en dicho ingreso: no comía nada y ninguna enfermera consiguió hacer nada hasta que al final, a pesar de estar prohibido, conseguí llevarle los potitos, ya que yo sabía que no iban a conseguir darle de comer. Tras esto, engancha con más problemas físicos de la niña aparecieron reflujos de esófago y riñón... pasamos por todas las consultas externas... y ya me dijeron que los problemas venían porque había sido un bebé canijo y que las verdaderas complicaciones se verían a los años.... Desarrollo psicomotor: - Sedestación: 6-7 meses. - Deambulación: 11 meses. Llama especialmente la atención que la madre refiera que empezó a andar en la sala de espera de un hospital. - Habla: primeras palabras a los 18 meses con buena progresión. - Sueño: hasta los 8 años duerme en la habitación de los padres. Si queríamos dormir... jugaba con ventaja, si la dejábamos sola vomitaba, la teníamos que meter en la ducha, cambiar y si la volvíamos a dejar sola volvía a vomitar. A los 7 años acudió a Salud Mental precisamente por miedos nocturnos: el diagnóstico fue que me tomaba el pelo.... En la actualidad no existen problemas en cuanto al sueño. - Control de esfínteres: 2 años y medio. Cuando vio que nos daba alegría, se lo hacía conscientemente, para fastidiar, hasta que un día se hizo pis, le restregué la cara con el pis,... y hasta hoy. Escolarización: Comienza la guardería con 3 años, aunque refiere que la echaron por las dificultades que presentaba a la hora de comer. Ya en primaria, refiere muy buena adaptación, aunque

3 3 también la echaron del comedor. Tenía un buen rendimiento hasta ahora, ya no,... hay que dar por culo también en esto.... Con los compañeros mantiene muy buena relación y, según la madre, es la líder de la clase. Amistades: Refiere que va con las amigas del barrio pero que a ella no le gustan nada, porque se pintan, usan móvil y pretenden ponerla en contra de ella. Refiere que no lo ve lógico y que además tratan a su hija como un guiñapo. Es entonces cuando la paciente rompe a llorar y la madre comienza una escalada en las descalificaciones a su hija, dirigiéndose a ella como si nosotros no estuviéramos, en un tono aún más alto del que utiliza normalmente, para concluir diciéndola que las únicas personas que la van a querer en este mundo son ella y su padre, y que no tiene a nadie más, mientras la paciente continúa llorando sin decir una palabra. Cuando cortamos esta escalada en el discurso materno, diciendo que se acabó la sesión, llama la atención lo rápido que se recomponen ambas, como si no hubiera pasado nada. Aficiones: Leer y no hacer nada. Refiere que nunca le ha gustado jugar y que se ha dedicado más bien a romper las cosas que caían en sus manos. Familia: Es la mayor de 2 hermanas. La pequeña tiene 3 años. La madre refiere no haber tenido ningún problema con la otra hija. En cuanto a sí misma, se describe como nerviosa y cada día con menos paciencia. Tiene una tienda en la que trabaja. Con su marido refiere buenas relaciones, aunque tampoco habla mucho de él, salvo para referirse a la paciencia que tiene. Sí que se pone de manifiesto una historia de enfermedades y muerte en la familia materna desde que se casa con su marido (muerte de la madre, enfermedad del padre, muerte de la abuela paterna...) que la madre refiere, como siempre, en un tono enfadado, y sin ser capaz de expresar alguna otra emoción que esta en todo su relato. En la siguiente sesión, mantenemos una entrevista con la paciente a solas. Nos encontramos con una niña con una nula capacidad para expresar un pensamiento abstracto, enredándose en anécdota tras anécdota para poder expresar lo que quiere, y con un discurso lleno de por ejemplos para explicar lo que siente, quiere, teme y necesita, pensamiento característico de lo que Piaget denominó período de las operaciones concretas. Al preguntarle por lo qué piensa ella que le pasa, refiere que no sabría decirlo y tras exponer que tiene broncas con su madre, empieza a contar anécdotas concretas. Lo mismo le ocurre cuando se le insta a que hable de lo que pasa con sus amigas, su madre y ella, aunque aquí se empieza a poner de manifiesto un lenguaje idéntico al que presenta su madre, plagado de palabras malsonantes y descalificativos, en el que no se atisba ni un solo sentimiento que no sea enfado. Parecía que estábamos escuchando a su madre. Cuando llegamos al tema principal del motivo de consulta: la comida, la paciente refiere que nunca le ha gustado comer, lo que no me gusta me dan arcadas... y eso... y son la mayoría de las cosas... es que el masticarlo me da asco. Al preguntarle por esta sensación de asco, la paciente responde diciendo: Que en la boca esté suave... que no me gusta (va adoptando de nuevo un tono enfadado)... ahora me contengo, pues intento no echarlo, me paro y no sigo comiendo. Estoy comiendo y me sale, me dan muchas arcadas. Me dan muchas pero no devuelvo al momento.... Sobre todo es con la verdura y

4 4 el tomate y con guisos como la paella... no como de casi nada. Sí me gusta el filete muy hecho.... En esta entrevista se le da el mensaje a la paciente de que el gusto por la comida es educable. En cuanto a sus aficiones, nos habla de la lectura, en especial de los libros que cuentan historias. Refiere que su personaje favorito es Manolito Gafotas, porque lo cuenta en nuestra forma de hablar. También le gustan las películas. Le gustaría hacer periodismo. Por lo que se refiere a sus amistades se reitera en lo que ya dijo su madre. De su padre, dice que es muy paciente, muy normal y que aguanta todo. De su hermana, refiere llevarse bien con ella, pero es muy ñoña y muy pija y empieza a enredarse de nuevo en anécdota tras anécdota de nimiedades, utilizando para hablar de ella misma el no soy como... o el por ejemplo.... Cuando acude el padre a la siguiente entrevista, coincidiendo con el día que se había quedado en hacerles una devolución, se le pregunta por lo que piensa que le pasa a su hija y a qué cree que se debe. Él habla del rechazo a la comida, de que es así, que no hace caso a nada, que tiene muchas manías, que no estudia, que tiene amistades no muy recomendables, y sin explicar cómo han intentado abordarlo, refiere que han intentado de todo (nos preguntamos inmediatamente qué sería de todo, si se refería a acudir de médico en médico desde que la paciente nació) y que ha dado exactamente igual. En definitiva, nos encontramos ante un padre con una escasa capacidad de introspección e incapaz de la más mínima elaboración y percepción afectiva y/o emocional. En general, se muestra, por lo relatado por la paciente y su madre, como un padre ausente. Durante la evaluación, nos ponemos en contacto con el Servicio de Endocrinología que lleva el caso de la paciente. Nos cuentan que la paciente fue remitida por talla baja y sospecha de Síndrome de Cushing, habiéndose descartado este último. En cuanto a la talla baja, llegan a la conclusión de que puede ser debida a la conjunción de dos factores: una baja talla familiar junto con el C.I.R. Nos sorprende que por su parte nos refieran que han constatado una cierta reiteración en no acudir a recoger los resultados y una preocupación creciente por una causa y el itinerario médico, así como la impresión de estar ante una madre culpabilizada y muy defraudada con sus propias capacidades como madre. Asimismo, nos informan de su preocupación ante un posible Doctor Shopping, sin nombrarlo como tal, que por otro lado también formaba parte de nuestras sospechas. Devolución: Centramos la devolución en los siguientes puntos: 1. Connotación positiva: tratamos de realizar la devolución comenzando por nuestra percepción de que todo lo que han tratado de hacer hasta el momento, y los itinerarios que han seguido para encontrar respuestas a los problemas de la paciente demuestra su gran preocupación por ella. 2. Importancia del hoy... para mañana, tratando de dejar atrás los distintos trayectos seguidos, con sus correspondientes venturas y desventuras. 3. Formas de expresión emocional en la infancia. Importancia de la comunicación de la propia experiencia emocional a través del cuerpo en la primera infancia y su progresión hacia la comunicación a través del lenguaje (capacidad para abstraer conceptos, para identificar y nombrar las propias emociones).

5 4. Temperamento-carácter-personalidad. Explicación de cómo venimos al mundo con un temperamento que va siendo modulado por el carácter a lo largo del desarrollo para conformar la personalidad al llegar a la etapa de la adolescencia. 5. Factores a tener en cuenta: a. Neonatos. Explicación de cómo un ingreso precoz produce una serie de reacciones en las figuras parentales que giran en torno a la inseguridad, el temor y la hiperansiedad, que suelen perdurar en el tiempo. b. La alimentación como síntoma clave y preocupación básica. c. La experiencia con el mundo sanitario. Fragmentación de la persona y falta de visión global que ofrecen las distintas especialidades médicas, y que pueden dar lugar a confusión y a un aumento de la ansiedad. Importancia de un profesional del mundo sociosanitario que pudiera ofrecer una visión global de los problemas que presenta la paciente. 6. Normas: a. Alimentación: Educabilidad. Concepto de nutrición. b. Amistades: En la etapa preadolescente y adolescente, las figuras de apego más importantes pasan a ser los iguales, lo que lleva a conflicto en la relación con las figuras parentales. En este caso concreto, este punto es especialmente conflictivo, por lo que la necesidad de buscar intereses comunes y acuerdos es especialmente importante. 7. Psicoterapia. Se les plantea la posibilidad de una psicoterapia para abordar los focos expuestos en el punto anterior, con una frecuencia quincenal y una duración de 45 durante 6 meses, tras los cuáles se consideraría la terminación o prórroga de la psicoterapia. Les solicitamos que piensen sobre la disponibilidad para la misma. 5