Screening: Cáncer de pulmón Uso de TC de baja dosis: Estado del arte y controversias

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1 Screening: Cáncer de pulmón Uso de TC de baja dosis: Estado del arte y controversias Dr. Manuel R. Segura González Departamento de Oncología Torácica Instituto Nacional de Cancerología

2 Epidemiología cáncer de pulmón Principal causa de muerte relacionada a cáncer en Estados Unidos y a nivel mundial En 2014, se estima que ocurrirán 159, 260 muertes por esta neoplasia. Sobrevida global a 5 años es de 15% -16.6%. 90% de los casos son atribuibles al tabaquismo y 50% de los nuevos casos surgen en ex-fumadores. Nccn Guidelines 2014

3 Epidemiología Prevalencia casos Tasa 23.1 x hab/año Mortdalidad Tasa 19.7 x hab/año Tercer cáncer mas frecuente 1ª causa de muerte por cáncer

4

5 INEGI 2011

6 Cancer de pulmón: Sobrevida por etapa clínica Tasas de sobrevida a 5 años EC I: 60-75% EC II 36-60% EC III 25-30% EC IV 16-18%. 1.Cataldo J et al. Smoking cessation: An integral part of Lung Cancer Treatment. Oncology 2010;78:

7 Fundamentos para realizar screening de cáncer de pulmón La tasa de supervivencia a 5 años de % ha permanecido sin cambios durante las dos décadas pasadas a pesar de los avances de tratamiento Al momento del diagnóstico del 80% de los tumores son localmente avanzados o avanzados Los pacientes con cáncer pulmonar en etapa clínica temprana tienen una mayor tasa de supervivencia a 5 años (entre 60 y 80%). Mountain. Chest; : 1710 Strauss. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8: 747

8 Detectar la enfermedad en una etapa clínica donde la cura o control es posible Incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad Pacientes en riesgo de la enfermedad, son sometidos al tamizaje para identificar personas asintomáticas con la enfermedad Pacientes con resultados positivos, serán evaluados con el fin de determinar si tienen la enfermedad en cuestión.

9 UN TEST DE SCREENING ADECUADO CARACTERISTICAS : MEJORAR DESENLACES ( MORTALIDAD) SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE COSTO/EFECTIVIDAD BAJO RIESGO REPRODUCIBLE, ACCESIBLE NCCN guidelines 2014

10 Población de riesgo Factores de riesgo Grupo de alto riesgo Criterios NSLT años 30 paquetes año, fumador o exfumador Exfumador: suspensión menor o igual a 15 años. COPD Edad:> riesgo después de los 40 años. Exposición ocupacional : asbestos,radón, níquel, pvc, cromo, etc.. EPOC/ fibrosis pulmonar Historia familiar /personal de cáncer de pulmón.» Cat 1. Otras neoplasias previas Intermedio: >50 años, 20 paquetes año, + 1 factor riesgo adicional. Tabaquismo NCCN guidelines 2014

11 Estudios iniciales Radiografía de Tórax y citología de esputo.

12 Estudios NCI 1970 s Johns Hopkins MSK Cancer Center Rx de tx anual + Citología de Esputo c/ 4 m Mayo Lung Project Rx de tx + Citología de esputo c/ 4 m Rx de tx anual Sugerencia de Rx de tx anual

13 ESTUDIOS NCI 1970 S CONCLUSIONES 1) 40% de los casos detectados por RxTx Estadío I 2) RX de TX más sensible que citología 3) Citología detectó 25 % de los casos 4) Pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico 5) No se pudo demostrar cambio en la mortalidad

14 Screening: Estudio PCLO PCLO aleatorizó 154,901 adultos asintomáticos con edad de 55 a 74 años a: Rx de Tórax anual por 4 años vs. vigilancia Seguimiento por 13 años 10% fumadores, 42% exfumadores, 45% no fumadores, 11% familiar primer grado con ca pulmon. 21% cumplian criterios alto riesgo NSLT Mortalidad acumulativa de cáncer de pulmón: 14.0/10,000 py screening vs. 14.2/10,000 py control group Rate ratio: 0.99 (95% CI )

15 20.1 VS 19.2 X P-Y, RR 1.05 SIN CAMBIOS POR GRUPO DE TABAQUISMO: RR 1.06

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17 Chest 2013, Screening

18 Conclusiones Ensayos Clínicos aleatorizados y no aleatorizados: John Hopkins Lung Project Memorial Sloan Kettering Lung Project Mayo Lung Project Czechoslovakian Study North London Cancer Study Erfurt County Study Kaiser Permanente Study Rx Tórax ± citoglogía de esputo cada 4 a 12 meses comparado con no screening o screening menos frecuente por un periodo de 3-16 años sujetos en el grupo de intervención y en los grupos controles SIN IMPACTO EN MORTALIDAD

19 Estudios con tomografía baja dosis No aleatorizados Aleatorizados

20 Radiación «Las personas en riesgo de exposición repetida a la radiación, como los trabajadores de la salud y la industria nuclear, típicamente son monitoreadas y restringidas a las dosis efectivas de 100 msv cada 5 años (es decir, 20 msv / año), con un máximo de 50 msv en cualquier año dado» Fazel R et al. New Eng J Med 2009

21 Radiación Procedimiento Dosis Efectiva (msv) Rx Tórax (PA) 0.02 Rx de abdomen 0.7 Mamografía 0.4 Centellografía ósea 6.3 CT de tórax 7 CT de abdomen 8 Angio-CT de Tórax 15 Cat cardiaco diagnóstico 15

22 Radiación CT de baja dosis Baldwin DR et al. Thorax 2011

23 Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Ensayo clínico observacional no controlado 1000 voluntarios asintomáticos (> 60 a) Tabaquismo : 45 py (media). Sujetos recibieron ambas maniobras: Tomografía de baja dosis (LDCT) y Rx de Tórax (CR) Nódulos no calcificados fueron detectados en 23% de LDCT y 7% de CR. Cáncer de pulmón fue detectado en 2.7% LDCT (85% fueron EC I) y en 0.7% CR. Henschke. Lancet 1999; 354:99

24 Estudios no controlados con LDCT Screening Tipo Pruebas de Screening realizadas Henschke 1999 Basal Incidencia Nawa 2002 Basal Incidencia Sone 2001 Cancer Pulmón (%) EC I (%) Basal Incidencia Sobue 2002 Basal Incidencia Swensen 2003 Basal Incidencia Diederich 2002 Basal Pastorino 2003 Basal Incidencia Estudio año Resultados positivos (%)

25 Estudios no controlados con LDCT Las tasas de prevalencia de cáncer de pulmón varían mucho ( %), debido a diferentes perfiles de riesgo poblacional basados en edad y antecedente de tabaquismo. La etapa clínica I y II detectada fue de 75% to 100% Alta tasa de detección de nódulos benignos no calcificados (15-51%) con riesgo incrementado de procedimientos invasivos y toracotomías sin utilidad.

26 CT screening Black WC. Cancer 2007

27 Sobrevida de pacientes con cáncer de pulmón detectado en EC I a través de Screening con CT 31,567 pacientes asintomáticos en riesgo de cáncer de pulmón fueron sometidos a tamizaje con LDCT ( ) 412/484 (85%) tuvieron cáncer de pulmón EC I con un estimado de sobrevida a 10 años de 88%. Entre los 302/412 pacientes que fueron sometidos a Qx 1 mes después del diagnóstico, la tasa de sobrevida a 10 años fue de 92%. Los 8 pacientes con EC I que rehusaron tratamiento, murieron en los 5 años de seguimiento subsecuentes. Henschke. N Engl J Med. 2006; 355:1763

28 CT screening Que hemos aprendido de estos estudios? CT puede detectar cáncer de pulmón en EC tempranas Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados Sin embargo. No esta claro si esto se traduce en un beneficio en reducir mortalidad en lo pacientes Sobre-diagnóstico? Biopsias, toracotomias, procedimientos invasivos sin utilidad

29 Algoritmo de decisión ante un nódulo indeterminado (>50 y.o. fumador) T < 4 mm 4-8 mm > 8 mm CT Follow-up* 12 meses CT Follow-up* 3-6, 6-9, 9-12, meses Biopsia O resección McMahon. Radiology ; 237: Alternativa: FDG-PET o CT contrastada + Biopsia o resección

30 ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS

31 NLST: RCT Diseño CT Arm 53,476 High-Risk Subjects F/U Randomize CXR Arm T1 time 0 1 T0 2 3 T

32 Lung Cancer Screening: NSLT NLST resultados: Complumiento > 90% 1 prueba positiva 39% CT, 16% CXR» Falsos positivos 96% CT, 95% CXR Mayor incidencia de cáncer con CT (1060 vs. 941)» Rate ratio 1.13 (95% CI ) NLST desenlaces Reducción en mortalidad por cáncer de pulmón (356 vs. 443) Reducción relativa de 20% (95% CI ) Reducción absoluta de 62/100,000 py Numero necesario (tamizaje): 320 a tratar Reducción en mortalidad global (1877 vs. 2000) Reducción relativa de 6.7% (95% CI )

33 Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:

34 RCT: DANTE DANTE Trial (Italia) 2472 participantes, masculinos, años( ) Rx de Tórax y citología de esputo al reclutamiento (todos) CT en 0, 1, 2, 3 and 4 años vs vigilancia medica anual Fumadores activos o ex-fumadores (20 paq-año)

35 DANTE trial Infante M et al. Am J Respir Crit Care Med 2009

36 Controversias 2 ensayos clínicos pequeños no han demostrado reducción de mortalidad 1) DANTE RR 0.97 (seg 2.8 a), 2) DLCST RR 1.15 (seg 4.8 a) Comparados con observación, e incluyeron 5 rondas anuales de detección con LDCT, y pacientes con historia de tabaquismo de 20 paq/año.

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43 SEGURIDAD

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45 SEGURIDAD DETECCION Tasa de detección de nódulos al inicio fue alta: 3-30% en RCT y de 5-51% en cohortes >90% eran benignos IMPACTO Tasa de procedimientos invasivos fue de 1-4% 25% fueron realizados en nódulos benignos (0-45%) NSLT Incremento en la mortalidad relacionada a procedimientos invasivos en nódulos benignos: 4.5 vs 1.5 por cada individuos sometidos al screening

46 Conclusiones LDCT es una herramienta útil -Detecta con gran efectividad cáncer de pulmón en EC tempranas (EC I %) - Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados (88-92% a 10 años) - Reduce la mortalidad en un 20% comparado con vigilancia médica - Indicada solo en personas de alto riesgo: a, IT 30 p/a, fumador actual, exfumador <=15 años, segun guías internacionales Sin embargo muchas preguntas quedan al aire: Reducción en mortalidad por cáncer de pulmón? (1 estudio positivo) Magnitud de sobre-diagnóstico ( Quiza reducir con evaluaciones volumétricas como NELSON) Morbilidad asociada a screening (algoritmo establecidos ante un nódulo, equipo multidisciplinario, centro de tercer nivel) es costo-efectivo? Duracion??

47 GRACIAS!

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