4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Transcripción

1 La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científicos conocidos sobre los productos inmunobiológicos, de los principios sobre inmunización activa y pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de salud pública. El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así, la vacunación es la mejor estrategia y la más costo-efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y la mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles. La información sobre algunas características de las vacunas (eficacia de la vacuna, tipo y frecuencia de reacciones adversas, contraindicaciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. El Ministerio de la Protección Social ha procurado que éstas sean las correctas y usualmente recomendadas por las autoridades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha; por tanto, se debe advertir a sus usuarios que deben consultarse las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica proporcionan el Ministerio de la Protección Social y los fabricantes de los productos inmunobiológicos. Definiciones Inmunobiológicos Son productos utilizados para inmunizar que tienen efecto sobre el sistema inmunológico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente específico. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulinas (Ig) y antitoxinas. Vacuna Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. Toxoide Son toxinas modificadas de origen bacteriano, que han perdido su capacidad patogénica (para producir enfermedad) pero conservan su poder antigénico (para inducir respuesta inmune o protectora), y que, para efectos prácticos, son considerados vacunas. Los toxoides más utilizados son: TD pediátrico o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en niños hasta de 9 años, Td o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en mayores de 9 años de edad. Inmunoglobulinas (suero homólogo) Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades de anticuerpos humanos. Se utilizan como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la composición entraña. 43

2 Inmunoglobulina específica (hiperinmune) Es una preparación especial de inmunoglobulinas, obtenida de plasma de donantes preseleccionados por tener niveles de anticuerpos contra enfermedades específicas, por ejemplo, inmunoglobulina específica contra hepatitis B, varicela zóster, rabia o tétanos. Se utilizan en circunstancias especiales para la inmunización pasiva. Antitoxina (sueros heterólogos) Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antígenos específicos que se utilizan para la inmunización pasiva o para tratamiento. Clasificación de las vacunas De acuerdo con su forma de obtención, se clasifican en vivas atenuadas (replicativas) y muertas o inactivadas (no replicativas). Según su composición, se clasifican en víricas o bacterianas. Vacunas vivas atenuadas (replicativas) Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria; estos virus o bacterias han perdido su virulencia, es decir, son atenuados o debilitados en el laboratorio, generalmente, mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo o en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad. Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Generalmente, cuando estas vacunas se replican no causan la enfermedad tal como lo harían en forma natural. En algunos casos, cuando se produce enfermedad, ésta es usualmente leve y se refiere como un efecto supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización. La respuesta del sistema inmune es de larga duración y muy intensa, semejante a la de la enfermedad natural, ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infección por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria salvaje. Con las vacunas vivas atenuadas, pequeñas dosis de vacuna hacen que se produzca una respuesta inmune; es por ello que suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mantenimiento de la capacidad inmune protectora se logra mediante reinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis de refuerzo. La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y, en estos casos, no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como local, e impide la infección del microorganismo en la puerta de entrada y su consiguiente diseminación. La infección por la vacuna puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna oral contra la poliomielitis). Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor. 44

3 Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: Virales: poliomielitis (oral), sarampión, paperas, rubéola y fiebre amarilla Bacterianas: BCG Vacunas muertas o inactivas (no replicativas) Son vacunas producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo que posteriormente se inactivan por medios físicos (calor), químicos (generalmente, formalina) o genéticos. En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fracción, el organismo es tratado para purificar solamente este componente. Enteras Fraccionadas Polisacáridas Virales Bacterianas Subunidades Toxoides Polisacáridos puros Polisacáridos conjugados Poliomielitis, inyectable Rabia Influenza Hepatitis A Tos ferina Fiebre tifoidea Cólera Hepatitis B Influenza Tos ferina, acelular Difteria Tétanos Neumococo 23-valente Meningococo Haemophilus influenzae, tipo B Neumocócica heptavalente Meningocócica C, conjugada Estas vacunas no son vivas y, por lo tanto, no se pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta inmune no se parece tanto a la infección natural como la de las vacunas vivas atenuadas; el tipo de respuesta es humoral y no mediada por células. La respuesta inmunológica es de menor intensidad y menos duradera que la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden administrarse aun con anticuerpos presentes en sangre por paso transplacentario o por la administración de sangre o derivados. 45

4 Se necesitan múltiples dosis. En general, la primera dosis no genera inmunidad, es decir, no produce anticuerpos protectores; la protección se desarrolla después de la segunda o tercera dosis. Estos anticuerpos disminuyen con el tiempo, por lo que se requieren dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos. Tienden a ser más estables y, a menudo, requieren coadyuvantes. En general, su administración se hace por vía parenteral. No es posible la diseminación de la infección o de la protección a los no vacunados. Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI: Virales: influenza, poliomielitis (intramuscular), hepatitis B y antirrábica humana Bacterianas: tos ferina, difteria, tétanos, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo Antígeno Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la producción de una respuesta inmune, específicamente con la producción de anticuerpos, En algunos productos inmunobiológicos, el antígeno está claramente definido (toxoide diftérico o tetánico), mientras que en otros, es complejo o no está completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella pertussis muertas). Anticuerpos El sistema inmune desarrolla defensas contra el antígeno, lo que se conoce como respuesta inmune, en la que se producen moléculas proteicas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas) y células específicas (en la llamada inmunidad mediada por células) que tienen como objetivo la eliminación de la sustancia extraña (virus, bacteria o toxina). Por lo regular, la respuesta inmune es específica contra el organismo o antígeno que la produce. Cuando la vacuna se parece al agente causal de la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor calidad, es decir, más efectiva. Vacunación En su origen, el término vacunación significó la inoculación del virus de la viruela de las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la administración de cualquier inmunobiológico, independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad. Inmunidad Es el conjunto de factores humorales y celulares que protegen al organismo frente a la agresión por agentes infecciosos. Inmunización Es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante la administración de vacunas) o pasiva (mediante la administración de inmunoglobulinas específicas o a través de la leche materna). 46

5 Inmunización activa Se refiere a la producción de anticuerpos en respuesta a la presencia de un antígeno. Puede ser natural, cuando es el resultado de la infección (con síntomas o sin ellos), o artificial, cuando se logra por la administración de una vacuna o un toxoide. Se sabe que la respuesta protectora de inmunidad es de mayor duración cuando se debe a la infección natural y, entre las vacunas, es mejor la obtenida con las vacunas que contienen gérmenes vivos (replicativas). Inmunización pasiva Se refiere a la transferencia de inmunidad temporal mediante la administración de sustancias de protección (anticuerpos o gammaglobulinas) a partir de un donante inmune. Puede ser natural o artificial; es natural cuando se transfieren las inmunoglobulinas de origen materno transplacentario o por la lactancia y, artificial, cuando los anticuerpos administrados son preformados en otros organismos. También se clasifica de acuerdo con el tipo de donante: es homóloga cuando el donante es humano (plasma, suero, inmunoglobulinas séricas totales o inmunoglobulina estándar y las inmunoglobulinas específicas o hiperinmunes) y heteróloga, cuando las inmunoglobulinas se obtienen de otra especie animal (suero de origen equino antiofídico, antitetánico y antidiftérico). Consideraciones técnicas para la aplicación de productos inmunobiológicos Vías de administración Es la forma de introducir un producto inmunobiológico al organismo; su elección es específica para cada inmunobiológico, con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una máxima absorción y eficacia de la vacuna. Las vías de administración habitualmente usadas son: la oral, la intradérmica, la subcutánea y la intramuscular. Vía oral. Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (poliomielitis, oral), la de rotavirus, la antitífica Ty21a y la de cólera, oral. Se administran directamente en la boca; si el recipiente de la presentación de la vacuna es multidosis, se debe evitar todo contacto del mismo con la mucosa oral. Si el niño escupe o vomita la dosis en los primeros 10 minutos después de administrada, ésta se debe repetir Figura 1. Administración de la vacuna oral antipoliomielitis Vía intradérmica. Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmunobiológico que será absorbido de forma lenta y local. La aguja se inserta con el bisel hacia arriba y en ángulo de 15 grados 47

6 es necesario que el vacunador o el investigador que va a reconocer una cicatriz de BCG pueda diferenciarla de una cicatriz por vacuna antivariólica o de otra lesión. En la figura 4 se muestra la diferencia entre las dos primeras. Es la vía de administración de la BCG. Figura 2. Aplicación de BCG Figura 3. Pápula de la vacuna BCG Vía subcutánea. Es la introducción de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con el bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pinzar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. El ángulo de aplicación es de 45º con respecto a la piel (figura 5). Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurase de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar de nuevo el proceso. Las inyecciones subcutáneas se aplican usualmente en la región deltoidea. Es la vía utilizada para la administración de la vacuna triple viral, la de la fiebre amarilla y la vacuna antisarampión. Figura 4. Cicatriz de la vacuna BCG La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparece una pequeña ampolla o pápula en el sitio de aplicación. La pápula desaparece espontáneamente en 10 a 30 minutos (figura 3). Por último, Figura 5. Aplicación de una inyección por vía subcutánea 48

7 Vía intramuscular. Es la introducción en la masa muscular profunda de un producto inmunobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe evitarse en pacientes con problemas hemorrágicos. Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar nuevamente el proceso En la figura 6 se observa el plano imaginario que representa una inyección intramuscular. No deben aplicarse vacunas en la región glútea, puesto que esta zona está conformada en gran parte por grasa, lo que ocasiona una menor respuesta a las vacunas. Además, existe un mayor riesgo de nódulos y abscesos por lesión de venas o del nervio ciático. Sitio de aplicación Es el lugar anatómico seleccionado para la administración de las vacunas. La aplicación de vacunas por vía intramuscular está supeditada a minimizar la posibilidad de causar daño tisular, vascular o neural, en la persona. Las vacunas inyectadas por vía subcutánea se aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se recomienda hacerlo en la zona deltoidea, según la masa muscular del niño, y utilizar una jeringa con aguja 25G de 5/8-7/8 a una pulgada. Al inyectar, la aguja debe seguir el eje de la extremidad. El sitio ideal para la aplicación de las vacunas intramusculares en niños que ya caminan y adultos es el músculo deltoides; en los niños que todavía no caminan o con masa muscular visiblemente disminuida, se debe aplicar en la cara antero-lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la vacuna contra la hepatitis B, la pentavalente que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, y la antirrábica. Esta última tambien pued colocarse por vía subcutánea. En el niño de un año, cuando tiene una adecuada masa muscular, se prefiere utilizar la zona deltoidea para las vacunas inyectadas por vía intramuscular, utilizando una jeringa con aguja 23 G de 5/8-7/8 a 1,5 pulgadas. Las vacunas que contienen sales de aluminio sólo se deben aplicar por vía intramuscular y nunca se deben congelar. En los adultos, se utiliza inyectar en la zona deltoidea, utilizando jeringa con aguja 22G por 1,5 pulgadas. La vacuna antirrábica y antihepatitis B no se deben aplicar en la región glútea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. En pacientes con problemas de coagulopatías y con riesgo de sangrado por inyección intramuscular, 49

8 se debe evitar el riesgo utilizando agujas muy finas y aplicar una presión suave y constante posterior a ella. Dosificación Las dosis recomendadas de los productos inmunobiológicos se derivan de consideraciones teóricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La administración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar la dosis o el administrarlas por vía equivocada pueden hacer que la protección obtenida no sea la adecuada. De forma similar, no se debe exceder la dosis máxima recomendada, ya que esto no garantiza una mejor respuesta y, en cambio, puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o sistémica de antígenos. Edad de vacunación Se deben tener en cuenta varios factores al escoger la edad de vacunación. Éstos incluyen: riesgos específicos de enfermar según el grupo de edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna específica, y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva transferida por la madre. Edad mínima para la primera dosis Al nacimiento se aplican la BCG y la antihepatitis B. Las vacunas DPT, TDaP, TD, Td, Haemophilus influenzae tipo b, rotavirus y neumococo heptavalente se inician a las seis semanas. Para la influenza estacional, se aplica a los seis meses. Para fiebre amarilla, sarampión, rubéola y paperas, hepatitis A y varicela, se inician a los 12 meses. Intervalos en la vacunación El intervalo entre las dosis de la misma vacuna es de cuatro semanas, como mínimo; este concepto es válido para las vacunas no replicativas: Haemophilus influenzae tipo b, toxoide tetánico, toxoide tetánico y diftérico en su presentación para adultos Td y para niños TD, poliomielitis inactiva (IPV), triple bacteriana tradicional (DPT), triple bacteriana con Bordetella pertussis acelular (TDaP), influenza y hepatitis B, y para las vacunas replicativas: triple viral (SRP) y fiebre amarilla. Si se aplica una segunda dosis antes de transcurrir 28 días, se debe considerar esta dosis como no aplicada. Los intervalos ideales en caso de la vacuna contra hepatitis B son: entre la primera y segunda dosis, de 1 a 2 meses, y entre la segunda y la tercera dosis, mínimo, 4 meses; lo ideal es entre 6 y 12 meses. Para la vacuna no conjugada de neumococo sólo se deben aplicar dos dosis con un intervalo de 5 años; de aplicarse antes puede haber un gran aumento de los efectos secundarios (fenómeno de Arthus). No hay intervalos máximos entre las dosis. Si el usuario se tarda en llegar para la dosis programada, debe continuarse con la dosis que le corresponde según la dosis y los inmunobiológicos aplicados, acorde con la edad. Es decir, si un niño llega tiempo después de lo recomendado, no se le debe reiniciar su esquema. La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune, por lo cual las dosis administradas a intervalos excesivamente cortos no se consideran válidas. Por otra parte, en estas circunstancias algunas vacunas pueden dar lugar 50

9 a un aumento de las reacciones adversas locales o sistémicas (por ejemplo, DT, Td y T), probablemente debido a la formación de complejos antígeno-anticuerpo, por lo cual se deben evitar. Sin embargo, la administración de una dosis hasta 4 días antes del intervalo mínimo recomendado, probablemente, no acarreará un efecto negativo en la respuesta inmunológica para la vacuna en particular y, por lo tanto, su aplicación se debe considerar como válida. Consideraciones importantes La administración simultánea de la mayoría de las vacunas vivas o inactivas han mostrado tasas de seroconversión y de efectos adversos similares a los de estas vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicación conjunta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada. Cuando se aplica primero una vacuna no replicativa y, luego, otra vacuna no replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo. Si se aplica primero una vacuna no replicativa y, luego, la vacuna replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo. La única excepción es la combinación entre la vacuna contra el cólera (inactivada) y la vacuna contra la fiebre amarilla (atenuada), que se han de separar 3 semanas, como mínimo. Si se aplica primero una vacuna replicativa y, luego, otra vacuna replicativa o no replicativa, se recomienda dejar pasar un intervalo mínimo de 4 semanas para que haya una respuesta adecuada a la segunda vacuna aplicada. Luego de la administración de sangre, sus derivados o inmunoglobulinas: para la vacuna contra la varicela, dejar pasar mínimo un mes; para la vacuna contra la hepatitis A, esperar mínimo un mes, y para la vacuna del sarampión, depende de la dosis administrada, como sigue. Administración de Ig antitetánica, 250 UI; Ig antihepatitis A, 0,02 mg/kg o inmunoglobulina antihepatitis B, 0,06 ml/kg o eritrocitos en solución salina Ig rabia, 20 a 40 mg/kg Ig varicela, 20 a 40 mg/kg; Ig total o Ig antisarampión, 100 a 200 mg/kg Glóbulos rojos empacados o sangre total Plasma o plaquetas Ig intravenosa, 400 mg/kg Ig intravenosa, 1 g/kg Ig intravenosa, 2 g/kg Intervalo Esperar 3 meses Esperar 4 meses Esperar 5 meses Esperar 6 meses Esperar 7 meses Esperar 8 meses Esperar 10 meses Esperar 11 meses Fuente: Salgado H. Manual de la inmunización humana. Bogotá: Editorial Médica Colombiana S.A.; p

10 Las vacunas vivas orales (por ejemplo, OPV) no interfieren con otras vacunas vivas parenterales si no se administran simultáneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningún tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables. Interacción entre anticuerpos y vacunas La presencia de anticuerpos circulantes contra un antígeno de la vacuna puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre. Las vacunas inactivas, generalmente, no se ven afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. En algunos casos es necesario administrar anticuerpos (en forma de inmunoglobulinas) de manera simultánea con una vacuna. Esta situación se da cuando la vacuna se indica junto con la gammaglobulina específica como profilaxis posterior a la exposición, es decir, luego de que hubo contacto con la enfermedad; este es el caso de la hepatitis B o el tétanos. Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicarse para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antígenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicación. Si una vacuna de virus vivos atenuados (por ejemplo, sarampión, rubéola o parotiditis) debe indicarse casi al mismo tiempo que una gammaglobulina, es necesario tener en cuenta el mínimo intervalo para que la vacuna pueda replicarse y conferir inmunidad. Si se administra primero el anticuerpo, es decir, la gammaglobulina (por ejemplo, niño contacto con un paciente enfermo de hepatitis A), se debe esperar, al menos, 12 semanas para aplicar la vacuna de virus vivos atenuados. Este es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna puede replicarse. Si se administra primero la vacuna de virus vivos atenuados, es necesario esperar, por lo menos, dos semanas para suministrar la gammaglobulina. Vacunas combinadas y vacunación simultánea El uso simultáneo de varias vacunas es importante porque aumenta la probabilidad de que un niño esté inmunizado de forma completa a una edad apropiada y evita las oportunidades perdidas de vacunación. Cuando se habla de vacunación simultánea, se refiere a la administración de vacunas en la misma visita, no en la misma jeringa. Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa, a menos que el laboratorio productor así lo indique. La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por el laboratorio productor (por ejemplo, pentavalente, DPT, HB y Hib), deben preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. Estas formas combinadas permiten administrar las vacunas 52

11 en forma simultánea, disminuir el número de pinchazos y aumentar la aceptación por parte de la familia, sin aumentar los efectos adversos. Con la introducción de las vacunas polivalentes esta situación se puede simplificar al aplicar una o pocas inyecciones. La vacuna combinada que se ha utilizado durante más tiempo es la DPT con los componentes para tos ferina, difteria y tétanos; posteriormente, se desarrolló la vacuna SRP con sus componentes para sarampión, rubéola y paperas; otros ejemplos son la vacuna doble con hepatitis A y hepatitis B, la vacuna contra la hepatitis A y la fiebre tifoidea, las vacunas pentavalentes con DPT, HB e Hib, o las hexavalentes con DPTa, HepB, Hib e IPV. Si es necesario aplicar diferentes productos biológicos el mismo día, se deben distribuir en zonas anatómicas diferentes y, si es necesario aplicar dos en la misma región, se deben separar 2,5 cm y no aplicarlas donde se inyecta DPT por su alta capacidad de generar reacciones. Se debe utilizar una jeringa para cada producto biológico que se aplique. Intercambio de preparados vacunales En general, no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas procedentes de diferentes fabricantes frente a una misma enfermedad, en las dosis sucesivas del calendario de inmunizaciones. Así se puede intercambiar el uso de vacunas de hepatitis A, hepatitis B y de Haemophilus influenzae tipo b, tanto monovalentes como en combinación, de diferentes laboratorios farmacéuticos. Los productos vacunales frente a una misma enfermedad contenidos en diferentes preparados comerciales de un mismo fabricante tienen una eficacia y una seguridad equivalentes. Por consiguiente, las formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricante. No es correcto intercambiar los componentes de distintos laboratorios en una misma dosis, por ejemplo, el componente de hepatitis de un laboratorio y el componente de Haemophilus influenzae tipo b y DPT de otro. Composición de los productos inmunobiológicos La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, según la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los productos inmunobiológicos son: Líquido de suspensión. Puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico; tal es el caso de proteínas séricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo. Preservativos, estabilizadores y antibióticos. Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales en el producto final o para 53

12 estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como el timerozal o antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampión. Coadyuvantes. En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca irritación local seria, granulomas o necrosis. Eficacia del inmunobiológico Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el producto inmunobiológico provoca la reacción celular inmune, la producción de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna contra el sarampión aplicada al año de edad es de 90% a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de 90% a 100% en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la eficacia puede reducirse a 75% o menos. La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente de la vacuna, de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funcionamiento de la red de frío. Cobertura óptima de vacunación Es el porcentaje de población vacunada que se requiere para interrumpir la cadena de transmisión de una enfermedad determinada. La cobertura óptima varía según la enfermedad. Para las enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI, se aceptan coberturas mínimas para menores de 5 años de 95% para todos los productos inmunobiológicos y de 100% para la vacuna de toxoide tetánico en las mujeres en edad fértil en los municipios de riesgo para este suceso. Inmunidad de rebaño El concepto de inmunidad de rebaño se refiere a la resistencia de un grupo de personas de una misma comunidad sujetas al ataque de una enfermedad, en cuyo caso una gran proporción de sus miembros son inmunes, lo cual reduce la probabilidad de que un paciente con la enfermedad entre en contacto con un individuo susceptible o no inmune. La inmunidad de rebaño de una población está determinada por varios factores, como la distribución homogénea o heterogénea de los susceptibles, la frecuencia y la forma de los contactos de los individuos entre sí. Carné de vacunación Es un documento personal tanto para niños como para adultos vacunados y es muy importante valorarlo y cuidarlo; es el instrumento fundamental para la evaluación y el seguimiento del PAI. Si un niño es llevado a un centro de salud para recibir las vacunas correspondientes, pero ha perdido su carné y no hay forma de saber el número de vacunas recibidas (en registros de la IPS vacunadora, escuelas, jardines, etc.), se debe reiniciar el esquema. En el caso de la BCG, si ha dejado cicatriz, no es necesario revacunar. 54

13 Reacciones a la vacunación Para cada tipo de antígeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y, raramente, graves (efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización), Muchas de éstas son reacciones leves y esperadas; sin embargo, puede haber reacciones adversas graves que deben investigarse. Las reacciones pueden ser el resultado de la vacuna misma, errores programáticos (técnicas de aplicación, uso de diluyente equivocado) o una reacción inapropiada por parte del receptor (alergia a algún componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos. Falsas contraindicaciones A pesar de que las verdaderas contraindicaciones son raras, muchas veces se mencionan falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por desconocimiento del personal de salud o creencias de la población. Las más frecuentes son: Infecciones de las vías aéreas superiores con fiebre leve Diarreas Alergias, asma u otras manifestaciones atópicas Nacimiento prematuro Desnutrición Lactancia materna Historia familiar de convulsiones Tratamiento con antibióticos, corticoides a dosis bajas o de acción local Dermatosis: eccemas, infecciones localizadas en la piel Enfermedades crónicas Enfermedades neurológicas no evolutivas (parálisis cerebral, síndrome de Down) Historia de ictericia al nacimiento Madre embarazada Historia de alergia inespecífica o historia de alergia en la familia Oportunidades perdidas de vacunación Son todas aquellas situaciones en las que un niño con sus padres o cuidadores concurren a una IPS o son visitados por el personal vacunador (en un puesto de vacunación o casa a casa) y no se le aplican las vacunas necesarias, a pesar de no tener contraindicaciones. Las causas de oportunidades perdidas de vacunación se pueden clasificar en tres grupos: Falsas contraindicaciones: fiebre, diarreas, resfrío, etc. Actitud del personal de salud: resistencia a abrir un frasco por un niño o no prestan el servicio. Logística y organización del servicio: desabastecimiento de vacunas, horarios y días de vacunación, o personal ausente. El propósito de las estrategias para evitar oportunidades perdidas de vacunación debe ser: Aprovechar las oportunidades que se presenten para vacunar a la población objeto del PAI. 55

14 Impedir que haya niños que se queden sin recibir oportunamente los servicios de vacunación. Consideraciones para proceder a la vacunación Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, con el fin de garantizar un adecuado proceso de inmunización. Personal En todos los centros de vacunación debe haber una persona designada como responsable de la vacunación y personal sanitario debidamente calificado y entrenado en lo que son las técnicas de conservación, manipulación y administración de vacunas. El personal de salud que vaya a vacunar debe lavarse las manos antes y después de hacerlo. No es necesario el uso de guantes, excepto si se tienen lesiones abiertas en la piel de la mano o se va a tener contacto con sangre o fluidos corporales potencialmente infecciosos de los niños a los que se va a vacunar. Debe ser consciente de la importancia que implica el conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es imprescindible no desaprovechar las oportunidades de vacunar. Se procurará ser lo más flexible posible en cuanto a horarios, facilidades y disponibilidad de vacunación. La decisión de vacunar a un niño o adolescente en lo que esté indicado, se puede basar exclusivamente en un interrogatorio mínimo por parte del médico que prescribe la vacuna en ese momento o por el personal que va a vacunar. Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser vacunado, reacción anafiláctica previa a la vacuna o a alguno de sus componentes o una enfermedad febril aguda grave o moderada. Preguntar si el niño está sano en ese momento. Preguntar si ha tenido reacciones a dosis previas de vacunas. o Valorar el estado general del niño antes de vacunarlo. El personal de salud debe explicar a los padres o cuidadores de forma clara y concisa contra qué está vacunando, sus posibles efectos adversos y cómo actuar o dónde acudir en caso de una reacción vacunal. Para disminuir el malestar general y la fiebre asociada con la vacunación, especialmente con DPT, el médicoo podrá recomendar a los padres el uso de acetaminofén de acuerdo con las indicaciones establecidas en la estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia, expuestas en el cuadro siguiente. 56

15 Edad o peso 2 meses a 3 meses (4 6 kg) 4 meses a 11 meses (6 10 kg) 1 año a dos años (10-14 kg) Jarabe Acetaminofé én 15 mg/kg/dosis Comprimido pediá trico 2 ml ½ 4 ml 1 6 ml 1½ 3 a 4 años (15-19 kg) 8 ml 2 Fuente: estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia Material Antes de proceder a la vacunación, diariamente se comprobará y revisará que el material necesario esté disponible y en buen estado. Carné de vacunación del niño Jeringas y agujas estériles de un solo uso Agua estéril y algodón Productos biológicos (vacunas e inmunoglobulinas) Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas Dos ampollas de adrenalina a 1:1.000 y equipo de reanimación cardiopulmonar Fase preparatoria de la vacunación: normas generales Comprobar, antes de empezar a vacunar, la temperatura que existe en el interior del refrigerador, revisando los termómetros de máximos y mínimos y las hojas de registro por si se ha producido algún incidente que haya podido afectar el estado de conservación de las vacunas. Todas las vacunas tienen que conservarse refrigeradas en la nevera, no congeladas. Revisar el protocolo y la monografía de la vacuna al aplicarla, si no se está familiarizado con ella. Verificar la historia y el carné de vacunación del niño. Lavarse las manos antes y después de vacunar. Preparar el material necesario. Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados para el producto inmunobiológico que se vaya a administrar. Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica. El personal de salud debe comprobar las características del producto que va a administrar: nombre, presentación, aspecto y dosis, modo de conservación, forma, vía y lugar de administración, fecha de vencimiento (la vacuna es válida hasta el último día del mes en que caduca el producto). Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas. Fase de vacunación: normas generales Limpiar la piel en el sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución salina y agua estéril; evitar el alcohol porque puede inactivar las vacunas de virus vivos, y secar con algodón o dejar secar al ambiente. Introducir la aguja en el sitio de aplicación y aspirar para verificar la presencia de sangre; si 57

16 esto ocurre, retirar la aguja, cambiarla y seleccionar un sitio aledaño. Cuando se administre simultáneamente más de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes, a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente. No cambiar el solvente que envía el fabricante. No hacer masajes en el sitio de aplicación del producto inmunobiológico. Desechar todo el material utilizado, respetando las normas de desecho de material biológico. Nunca volver a encapuchar la aguja utilizada y tampoco doblarla ni romperla por el riesgo de pinchazos accidentales. Vacunación del recién nacido Es importante que todas las entidades territoriales y demás actores aporten a la identificación y solución de problemas, especialmente los relacionados con la vacunación hospitalaria del recién nacido, la cual está contemplada en la resolución 412, en la Norma técnica para la atención al recién nacido. Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida, se debe iniciar el esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y antipoliomielitis. De cumplirse, es garantía para el mejoramiento de coberturas, para el grupo de niños que accede al parto institucional, que en Colombia se estima en 93,5% según datos publicados en el plegable sobre la situación de salud en Colombia, indicadores básicos año 2003, del Ministerio de Protección Social/Instituto Nacional de Salud con apoyo de la OPS. Teniendo en cuenta que no toda IPS cuenta con servicios de vacunación, especialmente las de segundo y tercer nivel de atención, es necesario garantizar de forma inmediata que estos niños accedan a sus primeras dosis de BCG y antihepatitis B, al igual que las mujeres suceptibles después de un parto o un aborto a la vacunación contra la rubéola (SRP-SR), de ser el caso, mediante la contratación de los servicios a una EPS que brinde el servicio de vacunación bajo los parámetros del PAI. La aplicación de una vacuna nunca debe estar sujeta a la presentación de registros civiles, carné del administrador u otros documentos, que impidan el acceso a ésta. Esta última consideración también se aplica a las instituciones que, atendiendo partos, sólo prestan servicios de vacunación de lunes a viernes, cuando deben cubrir los sábados, domingos y festivos, y para todos, mínimo durante las 8 horas de la jornada diaria hábil. La expedición del carné de vacunación no tiene costo establecido en ninguna norma, decreto resolución o ley, y es responsabilidad de las secretarías de salud municipal y departamental la vigilancia y el control del cumplimiento de estas normas. Estándares de vacunación en pediatría Los servicios de vacunación deben ser accesibles y con horario extendido. No debe haber requisitos ni barreras innecesarias para la vacunación. Son gratuitas o de costo accesible. Cada encuentro con el paciente es útil para promover la vacunación y vacunar. 58

17 Se debe educar a los padres y cuidadores sobre las vacunas. Preguntar sobre las contraindicaciones e informar sobre los efectos secundarios y cómo atenderlos. Respetar las verdaderas contraindicaciones. Aplicar en una visita todas las vacunas posibles y necesarias. Llevar un registro adecuado de las vacunas aplicadas. Idealmente, dar las citas de control y de vacunas el mismo día. Informar y registrar los efectos secundarios. Tener un sistema de búsqueda y llamado a los pacientes. Respetar las normas de manejo de los productos biológicos. Evaluar periódicamente la calidad del servicio. Mantener actualizada la información de las vacunas que se aplican. Motivar a la comunidad sobre la vacunación. La vacunación debe ser hecha por personal bien entrenado. El personal vacunador debe actualizarse periódicamente. Esquema nacional de vacunación Las recomendaciones para la inmunización en niños y adultos se fundamentan en hechos científicos sobre productos inmunobiológicos, inmunizaciones, consideraciones epidemiológicas y de salud pública. Por lo tanto, el esquema de vacunación nacional no es rígido ni inamovible, ya que debe adaptarse a los hechos anunciados anteriormente. Las vacunas del esquema oficial del PAI deben aplicarse a la población objeto: Niños hasta los 5 años de edad Mujeres gestantes Mujeres en edad fértil (10 a 49 años) que vivan en municipios de riesgo para vacunación Mujeres en periodo posparto y después de un aborto Población susceptible que viva en áreas de riesgo para la fiebre amarilla Población mayor de 60 años de edad que requiera protegerse de infecciones por el virus de la influenza Igualmente, la población objeto de las normas técnicas establecidas por la Resolución 412 o aquélla que la modifique, en la cual la aplicación de inmunobiológicos esté contemplada según el lineamiento establecido (por ejemplo, lepra). Las vacunas actuales del PAI son: BCG. Se aplica a recién nacidos, a los niños menores de cinco años que no hayan recibido vacuna y a convivientes de pacientes de lepra. Hepatitis B. Se aplica a recién nacidos (monovalente), preferiblemente en las primeras ocho horas de vida, con el fin de impedir la transmisión de madre a hijo. Se continúa a los 2, 4 y 6 meses (incluida en la presentación pentavalente). En menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, el esquema recomendado en todo el país es aplicar la primera dosis y programar la segunda y la tercera dosis para el segundo y el sexto mes a partir de la fecha de aplicación de la primera dosis. 59

18 Antipoliomielitis. Se aplica a niños de dos, cuatro y seis meses; el refuerzo se aplica al año de la tercera dosis y a los 5 años; también, a menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema. Difteria, tétanos y tosferina (DPT). Vacuna bacteriana triple, aplicada a niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación pentavalente), con refuerzos al año de la tercera dosis del menor de un año y al cumplir los 5 años. Los dos refuerzos y la vacunación de susceptibles de 1 a 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, se harán con presentación de triple bacteriana (monodosis) en igual número de dosis que para los menores de 1 año, es decir, 3 dosis. Haemophilus influenzae, tipo b. Niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación pentavalente). Entre uno y dos años se aconseja la aplicación de una única dosis en presentación pentavalente, si no se tienen antecedentes con Haemophilus influenzae, tipo b. Vacuna pentavalente. Es la presentación polivalente de los antígenos contra hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b, difteria, tétanos y tos ferina. Se debe colocar a niños menores de 1 año, idealmente a los dos, cuatro y seis meses. Influenza. Es una vacuna no replicativa. Se aplica a los niños mayores de 6 meses de edad. Para la aplicación inicial se requieren dos dosis de 0,25 ml con un mes de intervalo, para luego seguir con 0,5 ml cada año. Sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). Es la vacuna viral triple aplicada a niños al cumplir el primer año, con un refuerzo a los 5 años. Dado que se debe completar la cohorte de menores de 10 años que no alcanzaron a recibir el refuerzo de los 10 años, se continuará colocando este refuerzo hasta el 2007, año en el cual se asume haber completado la vacunación de estos niños. Fiebre amarilla. Se debe administrar a niños de un año en todo el país. En zonas endémicas para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 65 años. Los mayores de 65 años, así como los niños entre 6 y 11 meses, podrán vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica. Toxoide tetánico-difterico (Td). Se usa en mujeres embarazadas; en los municipios catalogados como de riesgo para tétanos neonatal, se debe aplicar a todas las mujeres en edad fértil (10 a 49 años). Sarampión y rubéola. Se aplica a mujeres susceptibles, inmediatamente después del parto o el aborto. 60

19 EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE APLICACIÓN Recién nacido A partir de los 2 meses A partir de los 4 meses A partir de los 6 meses De los 6 meses a los 23 meses Al año Al año de las terceras dosis 5 años de edad Mujeres en edad fertil MEF Entre los 10 y 49 anos PENTAVALENTE* PENTAVALENTE* PENTAVALENTE* Antituberculosa - BCG Única Meningitis tuberculosa Hepatitis B Obligatoria Hepatitis B Difteria - tosferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Primera Difteria - tosferina - tétanos Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Intradermica región supraescapular izquierda con aguja 27G x 1/2 Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1 Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1 Vacuna oral de polio VOP Primera Poliomelitis Oral Difteria - tosferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Segunda Difteria - tosferina - tétanos Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1 Vacuna oral de polio VOP Segunda Poliomelitis Oral Difteria - tosferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Tercera Difteria - tosferina - tétanos Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b Hepatistis B Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1 Vacuna oral de polio VOP Tercera Poliomelitis Oral Infuenza estacional Primera segunda a las 4 semanas de la primera Influenza Tripe Viral (SRP) Primera Sarampion - rubeola y parotiditis Fiebre amarilla (FA) Primera Fiebre amarilla Difteria - tosferina - tetanos (DPT) Primer refuerzo Difteria - tosferina - tetanos Subcutanea intramuscular Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8 Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8 NO CAMINADORES: intramuscular anterolateral externa del muslo Vacunas oral de polio - VOP Primer refuerzo Poliomelitis Oral Difteria - tosferina - tetanos (DPT) Segundo refuerzo Difteria - tosferina - tetanos Intramuscular región deltoidea blazo con aguja 23G x 5/8 Vacunas oral de polio - VOP Segundo refuerzo Poliomelitis Oral Tripe Viral (SRP) Refuerzo Sarampion - rubeola y paperas Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) MEF 5 dosis Td1: dosis inicial Td: al mes de Td1 Td3: a los 6 meses de la Td2 Td4: al año de la Td3 Td5: al año de la Td 4 Difteria y tétanos neonatal Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8 Intramuscular región deltoidea brazo con aguja 22G x 1 1/2 Mujeres en postparto y postaborto suceptibles Sarampión y rubeola Dosis única Sarampión, rubeola sindrome de rubeola congenita Subcutanea región deltoidea brazo con aguja 25G x 5/8 10 años despues de la primera dosi** Fiebre amarilla (FA) refuerzo cada 10 años Fiebre amarilla en zonas endémicas Subcutanea región deltoidea brazo con aguja 25G x 5/8 * PENTAVALENTE: antógenos en presentación polivalente para menores de 1 año. El refuerzo de DPT sealicaen presentación monodosis ** En población de riesgo y según planes de contingencia vigentes 61

20 Esquema de vacunación de niños retrasados en la aplicación del esquema: niños de 12 a 23 meses Sin antecedente de vacunas después de un año de edad: Una dosis de BCG Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1*) Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas Dos dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas Una dosis de triple viral Una dosis contra la fiebre amarilla Con antecedente de vacunas después del año de edad Completar el esquema, según las dosis recibidas. * En niños de 12 a 23 meses sólo se requiere una dosis de Hib; si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de 4 semanas. Estos niños deben recibir su primer refuerzo VOP y DPT un año después de la aplicación de las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los 5 años. Estos niños deben recibir el esquema acortado, es decir, un intervalo de cuatro semanas. Esquema de vacunación de niños retrasados en el esquema: niños de 2 a 5 años Sin antecedente de vacunas: Una dosis de BCG Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas Tres dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas Una dosis de SRP Una dosis de fiebre amarilla Con antecedente de vacunas Completar el esquema, según las dosis recibidas. A partir de los dos años no requiere dosis de Hib Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y DPT al año de la aplicación de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo si su edad no excede los 5 años y el refuerzo de SRP a los cinco años Estos niños deben recibir el esquema acortado. Descripción de los biológicos objeto del PAI Vacunas Vacuna BCG antituberculosa Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; fue aplicada en humanos por primera vez en

21 Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original, las cuales tienen características diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina. Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida, debe ser aplicada dentro de las primeras 6 a 8 horas. La aplicación de la BCG produce generalmente la aparición de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicación. Esquema de vacunación Edad de administració n Dosis única al recién nacido preferiblemente, aunque se puede aplicar hasta los 5 años de edad Ví ía de administració n y dosis De acuerdo con lo indicado por la casa comercial Intradérmica, en el cuadrante supero- externo de la zona escapular izquierda Dosis de 0,05 a 0,1 ml Recomendaciones Una vez reconstituida, se debe aplicar en las siguientes 6 horas. Refrigérese entre 2 ºC y 8 ºC luego de ser preparada y manténgase protegida de la luz. Justificación científico-técnica La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente según los métodos y las rutas de administración, y de las características demográficas de la población vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (tuberculosis miliar y meníngea) en niños varía entre 60% y 80%; la efectividad global de la BCG es cercana a 50% para la tuberculosis pulmonar. Indicaciones Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) óoa cualquier edad, sin necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización relacionados con la BCG son raros. La vacuna se considera una de las más seguras. Un efecto leve que se puede presentar es una ulceración local, según la cepa, la dosis, la edad y técnica de aplicación. Entre los efectos moderados a graves podemos encontrar los siguientes: Derivados de la vía de aplicación de la vacuna: incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la formación de una induración y, posteriormente, una pústula en el sitio de la aplicación; pueden persistir por un período de hasta 3 meses. Ulceración en el sitio de la vacunación: la linfadenitis supurativa regional y la formación 63