El antibiograma: Volviendo a lo básico. Alejandro Díaz D Pediatra Infectólogo Universidad CES

Transcripción

1 El antibiograma: Volviendo a lo básico Alejandro Díaz D Pediatra Infectólogo Universidad CES

2 Caso clínico Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica secundaria a Mielomeningocele. Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios. Mas de 12 hospitalizaciones. Ahora con fiebre, orina fétida. Uroanálisis y Gram patológicos. El médico tratante inicia piperacilina tazobactam.

3 Urocultivo a los 2 días K.pneumoniae Amikacina Gentamicina R Ciprofloxacina R Cefepime Pipe/Tazo Imipenem Meropenem R Colistina R R R R R

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5 Objetivos Cual es el propósito del antibiograma Como leerlo Como evadir errores comunes con bacterias comunes

6 El reto del clínico Resistencia bacteriana Causa y consecuencia Terapia inapropiada Consecuencias clínicas y económicas

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8 Bacterias multirresistentes ESCAPE E S C A P E Enterococcus vancomicino resistente S. aureus meticilino resistente Clostridium difficile Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceas MDR

9 Consecuencias generales

10 MRSA

11 El antibiograma Que información contiene? Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a antibióticos comunes De donde provienen los datos? Bases de datos internacionales CLSI EUCAST

12 El antibiograma Quien lo genera? Laboratorio de microbiología Pruebas manuales Equipos automatizados Quien lo lee? Cualquier personal del área de la salud Quien lo interpreta? El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el uso racional de antibióticos

13 Antibiograma Lectura del resultado Lectura interpretada

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15 Requisitos Prerrequisitos Conocer fenotipos Conocer mecanismos de acción Conocer mecanismos de resistencia

16 Perfil de susceptibilidad Cualitativo Sensible Intermedio Resistente Cuantitativo Concentración inhibitoria mínima

17 Métodos

18 Fenotipos Usuales Raros S. aureus resistente a penicilina S. pneumoniae R/eritromicina K. Pneumoniae R/ampicilina VISA VRSA Neumococo R/PEN - VAN Enterococcus R/Vancomicina Enterobacterias R/Carbapenem Imposibles Gram positivos S/aztreonam K.pneumoniae S/ampicilina

19 Prerrequisitos Requisitos Conocer fenotipos Conocer mecanismos de acción Conocer mecanismos de resistencia Requisitos Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiologia local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia

20 Prerrequisitos Requisitos Conocer fenotipos Conocer mecanismos de acción Conocer mecanismos de resistencia Requisitos Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiologia local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia

21 Requisitos Resistencia intrínseca Impermeabilidad Expulsíon activa Inactivacion o destrucción Alteracion en la diana terapéutica

22 Prerrequisitos Requisitos Conocer fenotipos Conocer mecanismos de acción Conocer mecanismos de resistencia Requisitos Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiología local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia

23 Beneficios Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o predicción de su aparición Epidemiología de la resistencia clonalidad, etc) (cambios, Programas de Uso Racional de ABs Mejora de la calidad

24 Limitaciones Conocimientos Información limitada Gérmenes resistentes Mecanismos de resistencia intrínsecos Adquiridos Múltiples K.pneumoniae Amikacina Gentamicina R Ciprofloxacina R Cefepime Pipe/Tazo Imipenem Meropenem R Colistina R R R R R

25 S. aureus

26 S. aureus MSSA MRSA hvisa VISA VRSA

27 S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 S Oxacilina 1 S Penicilina > 8 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <16 S Vancomicina <1 S

28 S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 S Oxacilina 1 S Penicilina > 8 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S Compruebe si existe resistencia a penicilina y vea si corresponde con otras penicilinas

29 S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 S Oxacilina 1 S Penicilina > 8 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S Sulb y Clav inhiben Betalactamasa Verifique sensibilidad a oxacilina. Predice S/betalactámicos Cefoxitin mas sensible para detectar MecA

30 S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 S Oxacilina 1 S Penicilina > 8 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S S No se reportan vancomicina, Quinolonas ni antibióticos de amplio espectro Puede usarse cualquier betalactámico excepto penicilinas y aztreonam Reportar otras opciones como TMPSMX, clindamicina, rifampicina

31 MRSA PBP2a (gen meca)

32 S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Ceftriaxona > 16 R Meropenem > 8 R Oxacilina > 4 R Penicilina > 8 R Ciprofloxacina > 2 R Clindamicina > 2 R Eritromicina > 4 R Rifampicina < 1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina < 1 S Verificar resistencia a oxacilina. Predice R/betalactámicos incluso a inhibidores Si R/Vancomicina verificar en laboratorio

33 S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Cefuroxime > 16 R Imipenem > 8 R Oxacilina > 4 R Penicilina > 8 R Ciprofloxacina > 2 R Clindamicina < 2 S Eritromicina > 4 R Rifampicina < 1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina < 1 S Verificar S/Clindamicina y eritromicina

34 D TEST (Resistencia inducible) Negativo Permitido usar CLI Resistencia a ERI por eflujo (gen msr) Positivo No permitido usar CLI Resistencia cruzada MLS (Gen erm)

35 S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Cefuroxime > 16 R Imipenem > 8 R Oxacilina > 4 R Penicilina > 8 R Clindamicina < 2 S Daptomicina < 1 S Eritromicina < 4 S Rifampicina < 1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina < 1 S Siempre reportar Vancomicina OJO MIC mayor a 1 Omitir otros Betalactámicos Bacteriemia: Siempre vancomicina Otros sitios: Otras opciones (Clinda, TMPSMX)

36 S. pneumoniae

37 Mecanismo de acción y resistencia de betalactámicos en S.pneumoniae

38 S. pneumoniae Meningitis Vs No meningitis?

39 S. pneumoniae Sensible a penicilina Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina. Informar C3G solo en meningitis. No se informa ningún otro medicamento. Resistente a penicilina Siempre se informa C3G Además reportar rifampicina y vancomicina en meningitis

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41 Gram negativos

42 Mecanismos de resistencia en Gram negativos Betalactamasas Carbapenemasas Porinas - Impermeabilidad Bombas de expulsión Ribosomas DNA PBPs Aislados o combinados Cromosómicos o adquiridos Constitutivos o inducibles

43 Clasificación betalactamasas Clasificación molecular A B C D Bush Jacoby grupos (Grupo 2) 2 grupos (grupo 3) 2 grupos (Grupo 1) 3 grupos (Grupo 2) Descripción TEM, SHV, CTX ( BLEE ) Metalobetalactamasas (IMP, VIM, NDM) AmpC (Cefalosporinasas) OXA

44 E. Coli Klebsiella - Proteus BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

45 E. coli K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 32 R Ampicilina > 32 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 32 R Ceftriaxona > 32 R Cefoxitin 4 S Cefepime <2 S Pip/ Tazo 8 S Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S La resistencia a al menos una cefalosporina de amplio espectro amerita confirmar BLEE Cefoxitin es el marcador Son cefepime y Piptazo alternativas viables de tratamiento??

46 Pruebas confirmatorias BLEE BLEE negativa BLEE positiva

47 Interpretación sospecha de BLEE Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a Cefoxitin Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se puede predecir el tipo de BLEE. Resistencia a Ceftazidima = TEM SHV Resistencia a Cefotaxima = CTX BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos

48 E. coli K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 32 R Ampicilina > 32 R Aztreonam > 32 ESBL Cefotaxime > 32 ESBL Ceftriaxona > 32 ESBL Cefepime 2 ESBL Pip/ Tazo 8 ESBL Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S Trimet / Sulfa >2 / 38 R LABORATORIO CONFIRMA BLEE Debe modificarse reporte ASI SEAN SENSIBLES IN VITRO!!! Deben buscarse otras alternativas Elección = Carbapenem FQ = Solo Cipro AG = ITU

49 Betalactamasa clase C (AmpC) A M P C E S Aeromonas spp Morganella spp Providencia, Pseudomonas, Proteus indol + Citrobacter spp Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei) Serratia marcescens

50 Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina < 8 S Aztreonam < 2 S Cefotaxime < 2 S Ceftriaxona < 2 S Cefoxitin 64 R Cefepime < 4 S Pip/ Tazo < 8 S Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S Germen multisensible Solo resistente a Cefoxitin R/intrínseca ampicilina. No se reporta

51 Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina < 8 S Aztreonam < 2 S Cefotaxime < 2 S Ceftriaxona < 2 S Cefoxitin 64 R Cefepime < 4 S Pip/ Tazo < 8 S Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S En este caso particular el médico tratante inicia ceftriaxona

52 Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina < 8 S Aztreonam > 16 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefoxitin 64 R Cefepime < 4 S Pip/ Tazo < 8 S Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S Esto ocurre luego de 5 días en el cultivo de control. Como adquirió resistencia durante el tratamiento?

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54 La clave es la resistencia al cefoxitin AMPC PURA Inhibición con Acido borónico

55 Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina < 8 S Aztreonam < 2 S Cefotaxime < 2 S Ceftriaxona < 2 S Cefoxitin 64 R Cefepime < 4 S Pip/ Tazo < 8 S Ciprofloxacina < 0.25 Gentamicina < 1 S Imipenem < 1 S Meropenem < 1 S S Advertencia por el Lab. Abstenerse de usar C3G, AZT, PIPTAZO Cefepime mas estable (ojo en infección grave) Preferir carbapenem o FQ

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57 Resistencia a carbapenémicos? No todo son carbapenemasas!! Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!) Impermeabilidad (porinas) Bombas de expulsión activa (Eflujo) BLEE + porinas / eflujo AmpC + porinas /eflujo

58 Clasificación Carbapenemasas Clasificación molecular A B C Descripción KPC, IMI, SME Metalobetalactamasas (IMP, VIM, NDM) AmpC (Cefalosporinasas) Características BLEE que hidroliza carbapenem TODAS!!! RARAS AmpC + Otro MR D OXA Acinetobacter spp

59 E. coli K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 32 R Ceftriaxona > 32 R Cefepime > 16 R Pip/ Tazo > 64 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem > 4 R Meropenem > 4 R Trimet / Sulfa >2 / 38 R BLEE que hidroliza carbapenem

60 Test de Hodge

61 KPC o MBL??. EDTA

62 KPC O MBL?. Acido borónico.

63 KPC La sola presencia del gen Puede conferir resistencia a otros antibióticos (FQ AG)

64 E. coli K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefepime 8 R Pip/ Tazo 16 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem 0,25 S Meropenem 0,5 S Ertapenem 8 R Carbapenemasa??

65 E. coli K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefepime 8 R Pip/ Tazo 16 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina < 1 S Imipenem 0,25 S Meropenem 0,5 S Ertapenem 8 R R/cefalosporinas THM negativo BLEE / AmpC + permeabilidad reducida

66 CONCLUSIONES No lea el antibiograma, haga el ejercicio de interpretarlo. Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de cometer un error. La diferencia puede salvar la vida de su paciente. Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las consecuencias de su mal uso.

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68 Uso apropiado de antibióticos Para formular un antibiótico hay que tener las respuestas a las siguientes preguntas

69 Porque!!! Hay realmente una infección bacteriana?

70 Espere!!! Que muestra tomar y que estudios realizar? SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA AISLAR EL PATOGENO TECNICAS CONVENCIONALES BIOLOGIA MOLECULAR

71 Que y donde?? Cual es el síndrome clínico o sitio de la infección? LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR TEJIDOS ESPECIFICOS

72 A quien? Características del paciente Edad (cambios en la epidemiología) Sistema inmune (usuales Vs oportunistas)

73 Cual antibiótico?? El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio afectado o a los patógenos sospechados Considerar mecanismos de resistencia intrínseca Considerar susceptibilidad local

74 Que vía? Según el tipo de infección y estado de gravedad Cuando? PK/PD C Vs T dependencia Intervalo adecuado Inóculo? No es lo mismo tratar un impétigo que una meningitis

75 Uso racional!!! El medicamento apropiado, a la dosis apropiada por el tiempo apropiado Antibiograma y pruebas de susceptibilidad Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento

76 Cuidado!! Consideraciones adicionales EFECTOS ADVERSOS Costos, hospital o casa, Terapia combinada

77 GRACIAS