Neumonía. E. coli. Streptococcus pneumoniae 7. Ángel Hernández Merino a Francisco Guerra García b.

Transcripción

1 Neumonía Ángel Hernández Merino a [ahernandez.gapm08@salud.madrid.org], Francisco Guerra García b. a Pediatra. CS La Rivota [Servicio Madrileño de Salud, Área 8], Alcorcón, Madrid. b Neumología Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital General de Móstoles [Servicio Madrileño de Salud, Área 8], Móstoles, Madrid. Fecha de actualización: 11/09/2008 Cita sugerida: Hernández Merino A, Guerra García F. Neumonía (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 11/09/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en Introducción y puntos clave La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la que ocurre en un individuo que no ha sido hospitalizado en los 7 días previos o que aparece en el transcurso de las primeras 48 horas desde su hospitalización 1. La incidencia global se sitúa entre 10 y 40 casos/1.000 niños/año, con claras diferencias según la edad: los niños de 1 a 5 años de edad son el grupo etario con mayor incidencia. Los agentes microbianos causantes de NAC infantil más frecuentes son: los virus respiratorios en los niños menores de 4 años, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae en los de 5 ó más años y Streptococcus pneumoniae en todas las edades. El diagnóstico se basa en la clínica 2 y la radiología 3. En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de la neumonía es muy escaso. En la mayoría de las neumonías leves/moderadas la única prueba complementaria necesaria es la radiografía de tórax. El tratamiento inicial es empírico y basado en los datos clínicos y epidemiológicos disponibles. La etiología más probable en función de la edad es el criterio que define la elección inicial del antibiótico. Proponemos un esquema de tratamiento basado en la edad y la gravedad del paciente, más que en la radiología, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento: atención primaria u hospital. La ampicilina o la amoxicilina son los antibióticos de elección en el tratamiento inicial de los niños menores de 5 años de edad con neumonía leve/moderada, mientras que en los mayores de esta edad debe elegirse un macrólido, salvo si presentan una neumonía lobar o derrame pleural, en cuyo caso debe preferirse también la ampicilina o amoxicilina como tratamiento inicial. Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión no se han introducido cambios sustanciales. Algunos estudios llevados a cabo en países de nuestro entorno ponen de manifiesto que el tratamiento con amoxicilina oral no es inferior a la ampicilina parenteral en niños con neumonía leve y que el uso de la penicilina/ampicilina es la primera elección, incluso con tasas altas de neumococos resistentes a betalactámicos. Microorganismos causales (niños previamente sanos) (../..) Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes 0 a 1 mes Streptococcus agalactie E. coli De 1 a 3 meses Virus respiratorios 6 Streptococcus pneumoniae 7 Otras enterobacterias. Virus 4. Listeria monocytogenes. Enterococcus sp. S. aureus 5. Ureaplasma urealyticum. Candida Staphylococcus aureus. Streptococcus agalactie. Haemophilus influenzae tipo b 8. Bordetella pertussis. Chlamydia trachomatis 9. Enterobacterias 1 / 7

2 Microorganismos causales (niños previamente sanos) (../..) Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes De 4 meses a 4 años Virus respiratorios 6,10 Streptococcus pneumoniae 7 5 o más años Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae 7 Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae tipo b 8. Mycobacterium tuberculosis Virus respiratorios 6. Streptococcus pyogenes. Mycobacterium tuberculosis Microorganismos causales (condiciones especiales) Aspiración Inmunodepresión Infección nosocomial 11 Frecuentes S. aureus Haemophilus influenzae Anaerobios Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus Pseudomona aeruginosa Bacilos gramnegativos S. aureus Menos frecuentes E. coli. Otras enterobacterias. Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Enterobacterias. Mycobacterium tuberculosis y atípicas. Nocardia. Toxoplasma gondii. Virus. Hongos Estudios complementarios (../..) Indicados en la evaluación inicial Atención primaria Urgencia hospitalaria Indicados en situaciones especiales 12 Laboratorio 13 Hemograma, PrCR Analítica general. Gasometría. Procalcitonina Microbiología 13 Hemocultivo Pruebas de detección rápida de antígenos virus respiratorios 14 Serología para M. pneumoniae y C. pneumoniae 15 Prueba de Mantoux 16 Búsqueda de BAAR y cultivo en medio de Lowestein en esputo o aspirado gástrico 17 Serología y PCR para virus respiratorios, M. pneumoniae y C. pneumoniae 18 Gram, cultivo y test de detección de antígenos de neumococo en líquido pleural 19 Imagen Radiografía de tórax 3 Rx tórax en proyecciones especiales y ecografía 20, TC torácico 19 2 / 7

3 Indicaciones de ingreso hospitalario Edad menor de un año 21 Patología previa importante (cardiopatía, fibrosis quística, malnutrición, inmunodeficiencia, encefalopatía) Signos de gravedad clínica inicial: cianosis, alteración de la conciencia, inestabilidad hemodinámica, deshidratación. Trabajo respiratorio incrementado: taquipnea o tiraje importantes; pulsioximetría con Sat O 2 < 92% Radiografía de tórax con derrame o sospecha de germen no habitual Entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz Intolerancia a líquidos o medicación oral Mala respuesta al tratamiento empírico oral inicial en 48 horas Tratamiento antimicrobiano empírico Niños ingresados Edad Tratamiento ambulatorio Niños sin condensación lobar ni derrame pleural importantes 22 Niños graves o con condensación lobar o derrame pleural importantes 23 0 a 4 semanas No recomendado Ampicilina IV + gentamicina IV (o ampicilina IV + cefotaxima IV) Ampicilina IV + gentamicina IV (o/+ cefotaxima IV) 1 a 3 meses No recomendado De elección: cefotaxima IV 24 o amoxicilina/clavulánico IV Ampicilina IV + cefotaxima 24 IV Alternativa: niños afebriles 9 o sospecha de infección por B. pertussis: macrólido VO 25 4 meses a 4 años No recomendado si menor de 6-12 meses de edad De elección: ampicilina IV (o amoxicilina/clavulánico 26 ) Cefotaxima 24 IV + macrólido IV De elección: amoxicilina (o amoxicilina/clavulánico 26 ), VO Alternativas: - Si alergia a penicilina: macrólido VO 25 - Si sospecha de neumonía atípica (o fallo de la respuesta a penicilina): macrólido VO 25 - No antibiótico si clara sospecha de neumonía viral y clínica leve 27 Alternativas: - Si alergia a penicilina: cefotaxima 24 IV o macrólido IV 25 - Si sospecha de neumonía atípica (o fallo de la respuesta a penicilina): macrólido IV/VO 25 - No antibiótico si clara sospecha de neumonía viral y clínica leve 5 años De elección: macrólido 25 VO Alternativa: - Si sospecha de neumonía neumocócica (o fallo de la respuesta a macrólido): amoxicilina, VO Si sospecha de etiología atípica: macrólido 25 IV/VO Cuadros indeterminados, o sospecha de etiología neumocócica, o fallo de la respuesta al macrólido: ampicilina IV (o amoxicilina/clavulánico 26 IV) Cefotaxima 24 IV + macrólido IV 3 / 7

4 Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales 28 Situaciones Tratamiento de elección Alternativa en casos de mayor gravedad Neumonía por aspiración Amoxicilina/clavulánico IV Amoxicilina/clavulánico IV + gentamicina IV/IM Clindamicina IV + gentamicina IV/IM Inmunodepresión Neumonía focal Cefepima IV con/sin vancomicina IV (o amoxicilina/clavulánico IV) Anfotericina B liposomal IV 29 Voriconazol Afectación difusa Cefepima IV + vancomicina IV con/sin cotrimoxazol IV Caspofungina Infección nosocomial grave Meropenem o piperacilina/tazobactam Gentamicina + piperacilina/tazobactam (o meropenem o clindamicina) Dosis recomendadas Fármaco Vía Dosis/día Nº de dosis/día Amoxicilina 30, amoxicilina/clavulánico VO mg/kg/día (máximo 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis) 3 Amoxicilina/clavulánico IV 100 mg/kg/día (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) 3-4 Ampicilina IV mg/kg/día (máximo 12 g/día) 3-4 Azitromicina VO / IV 10 mg/kg/día 1, seguido de 5 mg/kg/días 2 a 5 (máximo 500 mg/dosis) 1 Cefotaxima IV mg/kg/día (máximo 12 g/día) 3-4 Ceftriaxona IV / IM mg/kg/día (máximo 2 g/día) 1-2 Claritromicina VO / IV 15 mg/kg/día (máximo 500 mg/dosis) 2 Clindamicina IV mg/kg/día (máximo 1-2 g/día) 3-4 Eritromicina VO / IV 40 mg/kg/día (máximo 500 mg/dosis) 4 Gentamicina IV 5-7,5 mg/kg/día 1 Vancomicina IV 40 mg/kg/día (máximo 2-4 g/día) 3-4 Ver Antibióticos. Dosificación en Antibióticos: vía de administración y duración. Control radiológico Antibióticos parenterales / orales El tratamiento con antibióticos orales en pacientes con neumonía leve/moderada es eficaz y seguro. Se recomienda revisar la evolución en los niños tratados de forma ambulatoria a las horas del diagnóstico e inicio del tratamiento En los niños con neumonía grave y en aquéllos con criterios de ingreso hospitalario está 4 / 7

5 Antibióticos: vía de administración y duración. Control radiológico indicado el tratamiento antibiótico parenteral inicial. Una vez que se comprueba una evolución favorable, el niño se encuentre afebril y pueda tolerar medicación oral, los antimicrobianos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales Duración del tratamiento Control radiológico NAC leve-moderada con buena evolución: 7-10 días (azitromicina: 5 días) Neumonías graves: según evolución, 10 a 14 días Según patógenos: Chlamydia trachomatis: 14 días. Streptococcus agalactie: 10 a 14 días. Staphylococcus aureus: 3 semanas parenteral y 3-4 semanas oral. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b: 7 a 10 días. Mycoplasma pneumoniae: 7-10 días (azitromicina: 5 días) La recuperación radiológica puede ser lenta y siempre va a la zaga de la recuperación clínica. En los niños con buena evolución clínica no es necesario repetir la Rx de tórax para comprobar la recuperación radiológica. De hacerse, en todo caso no antes de 4-6 semanas Sólo en aquéllos pacientes con síntomas persistentes, neumonía redonda o con atelectasia, y en los que se sospeche alguna patología de base subyacente, deberán programarse estudios radiológicos sucesivos Otras medidas terapéuticas Hidratación y nutrición adecuadas Antitérmicos Suplementos de O 2 si hipoxemia La fisioterapia respiratoria es de dudosa eficacia, salvo si hay componente atelectásico y en pacientes con patologías específicas (fibrosis quística, bronquiectasias) Fármacos expectorantes/mucolíticos y antitusígenos: no indicados Tras la recuperación clínica: comprobar y completar cuando esté indicada la vacunación frente a H. influenzae tipo b y neumococo Referencias bibliográficas Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax. 2007;62: British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax. 2002;57:i1-i24. [consultado el 26/08/2008]. Disponible en Cardoso MRA, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, et al. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child. 2008;93: Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age. [actualizado el 01/07/2006; consultado el 26/08/2008]. Disponible en Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17: McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002;346: Tabish Hazir, Yasir Bin Nisar, Shamim A Qazi, et al. Chest radiography in children aged 2-59 months diagnosed with non-severe pneumonia as defined by World Health Organization: descriptive multicentre study in Pakistan. BMJ. 2006;333; / 7

6 Abreviaturas: BAAR: bacilos ácido/alcohol resistentes. CMV: citomegalovirus. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. Ig: inmunoglubulina sérica. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. NAC: neumonía adquirida en la comunidad. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. rpm: respiraciones por minuto. Rx: radiografía. Sat O 2 : saturación de oxígeno. Tbc: tuberculosis. TC: tomografía computarizada. VHS: virus herpes simple. VRS: virus respiratorio sincitial. VO: vía oral. Notas 31 1 De esta definición se excluyen los casos que afectan a niños portadores de inmunodeficiencias u otras situaciones que los hacen más vulnerables a patógenos excepcionales en la población general, la tuberculosis pulmonar y las neumonías neonatales. 2 Manifestaciones clínicas: fiebre, tos y con menor frecuencia dolor torácico/abdominal. Entre los hallazgos físicos destacar: hipoventilación, presencia de crepitantes, aumento del trabajo respiratorio y taquipnea. La ausencia de taquipnea (más de 50 respiraciones/minuto -rpm- en lactantes de 2 a 11 meses; más de 40 rpm en niños de 1 a 5 años; más de 30 rpm en mayores de 5 años) y la ausencia de aumento del trabajo respiratorio, conjuntamente, discrimina a los niños que muy probablemente no tienen neumonía (alto VPN). 3 El diagnóstico basado solo en los datos clínicos tiene una especificidad muy baja. El uso de la radiología para establecer el diagnóstico evita el empleo de tratamiento antibiótico innecesario en muchos casos. 4 Adquirido por vía transplacentaria (CMV) o intraparto (VHS). 5 Habitualmente infección de origen nosocomial. 6 VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus, bocavirus. 7 El uso de la vacuna antineumocócica conjugada en el calendario vacunal infantil ha disminuido la carga global de la enfermedad neumocócica invasora, aunque se ha constatado la emergencia de cepas de neumococos no vacunales especialmente agresivos (S. pneumoniae serotipo 19A). 8 Causa excepcional en niños que han recibido al menos 3 dosis de vacuna conjugada frente a Hib. 9 Chlamydia trachomatis: se trata de lactantes en general afebriles, con síntomas respiratorios y taquipnea/tiraje e imagen radiológica con un patrón intersticial difuso. 10 Particularmente frecuentes en los menores de 2 años de edad. 11 Niños ingresados en unidades de cuidados especiales, bajo ventilación mecánica, con catéteres centrales, sometidos a antibioterapia de amplio espectro. 12 A valorar de forma individual en general en niños hospitalizados. 13 En los niños susceptibles de tratamiento ambulatorio valorar de forma individual en función de: la facilidad de acceso al laboratorio, si hay dudas del diagnóstico etiológico y si va a determinar el tratamiento a seguir. La leucocitosis, neutrofilia, PrCR mayor de mg/l y procalcitonina mayor de 1-2 ng/ml sugieren una etiología bacteriana. Hemocultivo: baja sensibilidad (menos del 5-10% de los hemocultivos son positivos), especificidad cercana al 100%. 14 Pueden permanecer positivas varios días tras el tratamiento antibiótico. Especialmente útil en la infección por VRS y gripe (ver Gripe. Pruebas de detección rápida en Se dispone actualmente de test rápidos para la detección de diversos virus en las secreciones nasofaríngeas, aunque su utilidad en la práctica no se ha establecido aún. 15 Extraer una muestra y reservar. Si la evolución no es buena y/o interesa, precisar el diagnóstico etiológico analizar junto con una segunda muestra obtenida 3-4 semanas después. 16 Atención primaria y hospital: si sospecha (o conveniencia de descartar) de Tbc en función de datos epidemiológicos individuales. 17 Sospecha de Tbc, adenopatía hiliar o derrame pleural con características de exudado. 18 Útil en el diagnóstico de los virus respiratorios, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Detección de Ig específicas en una (IgM) o dos muestras seriadas (IgG) con un intervalo de 4-8 semanas. 19 En pacientes con derrame pleural importante, graves o con mala evolución clínica. 6 / 7

7 20 Si sospecha de derrame pleural paraneumónico. 21 En niños previamente sanos, con neumonía leve o moderada, con posibilidad de buen control familiar y acceso a cuidados médicos, el límite de edad puede ser inferior. 22 En niños ingresados por motivos no relacionados con su estado clínico puede hacerse el mismo tratamiento que en pacientes ambulatorios. La eficacia de los tratamientos con amoxicilina por vía oral y ampicilina parenteral es similar en niños mayores de 6 meses con neumonía no grave y sin factores de riesgo. 23 Incluir también niños con mala respuesta al tratamiento inicial. En pacientes graves considerar siempre incluir tratamiento para el Staphilococcus aureus. 24 Salvo en los neonatos, la ceftriaxona puede sustituir a la cefotaxima. 25 Macrólidos: preferentemente eritromicina o azitromicina, de segunda línea claritromicina. No usar eritromicina en menores de 1 mes de edad por el riesgo de estenosis hipertrófica de píloro. Usar la vía intravenosa en los casos graves. 26 En niños no inmunizados correctamente con al menos 3 dosis de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b (niños inmigrantes o de colectivos con escasos contactos con el sistema sanitario), debe utilizarse amoxicilina/clavulánico (o cefotaxima en pacientes hospitalizados). 27 Niños previamente sanos, con neumonía leve o moderada, buen control familiar y acceso a cuidados médicos. 28 Tratamientos siempre hospitalarios. 29 Sospecha de infección por hongos. El antifúngico de elección dependerá de las características de los pacientes, enfermedad subyacente y gravedad del cuadro. A veces, puede ser necesaria la asociación de dos fármacos. 30 Aunque en los últimos años se ha observado una cierta disminución en la proporción de neumococos resistentes a penicilina, sigue siendo importante la prevalencia de cepas con sensibilidad intermedia. 31 Notas: la Guía ABE se actualiza al menos una vez al año. Próxima revisión prevista en Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, ISBN: / 7