Interpretación de nuevos patrones de antibiograma Encuentro con el experto 2

Transcripción

1 Interpretación de nuevos patrones de antibiograma Encuentro con el experto 2 Nieves Larrosa y Ferran Navarro

2 Índice 1 Bacilos gramnegativos 2 Cocos grampositivos 3 Quinolonas 4 Haemophilus

3 1 Bacilos gramnegativos a BLEE (en E. cloacae y P. aeruginosa) b AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica) c Carbapenemasas

4 a BLEE + AmpC (en E. cloacae y P. aeruginosa)

5 Definición de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) 1. Enzimas de codificación plasmídica producidas por BGN, principalmente An ESBL is any β-lactamase, ordinarily enterobacterias acquired and not del inherent tipo to de a Klebsiella pneumoniae y Escherichia species, that can rapidly hydrolyse, or confer resistance to, oxyiminocephalosporins (not carbapenems) or any β-lactamase mutant, within a coli. 2. Inactivan a las penicilinas, family, that has an enhanced cefalosporinas ability to y do al aztreonam. so Enterobacteria portadora de una betalactamasa de espectro extendido (BLEE) 3. No afectan a la cefoxitina, los D. Livermore carbapenemas y las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de las betalactamasas. Cornaglia G, et al. Defining an extended-spectrum β-lactamase. Clin Microbiol Infect. 2008;14 Suppl 1:1-2

6 Detección de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) Polsfuss S, et al. Clinical Microbiology and Infection 2012:18,

7 BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC) Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem CIM 32-> > > > > > > > > >256 0, r r S E. cloacae AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PI+TZ piperacilina-tazobactam.

8 BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC) Cepa salvaje AmpC BLEE Doble difusión modificada en Mueller Hinton Mueller Hinton + Cloxacilina (250 mg/l) Pitout JD, et al. Modification of the double-disk test for detection of enterobacteriaceae producing extended-spectrum and AmpC β-lactamases. J Clin Microbiol 2003;41:

9 BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC) Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem CIM 32->256 <8 32-> > >256 <1->256 <2->256 S - S/ S/ AZT aztreonam, SAM ampicilina-sulbactam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav. ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MP meropenem, PIPA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam P. aeruginosa

10 BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC) Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem CIM 32->256 <8 32-> > >256 <1->256 <2->256 S - S/ S/ AMC amoxicilina-clavulánico, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MP meropenem, PIPA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam, SAM ampicilinasulbactam, P. aeruginosa

11 Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado BLEE Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI) CMI (mg/l) Diámetro inhibición (mm) EUCAST CLSI EUCAST CLSI Cefotaxima (5/30) >1 2 <21 27 Ceftazidima (10/30) >1 2 <22 22 Cefpodoxima (10/10) >1 8 2 < Ceftriaxona (30/30) >1 2 <23 25 Aztreonam (30/30) ND 2 ND 27

12 Detección en el laboratorio Sensibilidad reducida a C3G, aztreonam y/o cefepime EUCAST: C3G > 1 mg/l CTX< 21 mm, CAZ <22mm, CT <23mm. Enterobacterias Grupo 1: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, S. enterica, Shigella spp. Doble difusión: Sinergia con clavulánico Discos combinados CTX, CAZ con y sin ác. clav Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii, M. morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei Doble disco Discos combinados CEP con y sin ác. clav, MH con/sin cloxacilina (250 mg/l) Positivo Platteel TN, et al. CMI 2013; 19: BLEE Seral García C et al. EIMC 2010;28(Supl 1):12-18.

13 Interpretación < 2009, CLSI y EUCAST recomendaban realizar búsqueda activa de BLEE e interpretar los resultados del antibiograma: ningún betalactámico sustrato de estas enzimas se informaba como sensible: CLSI: todos EUCAST: S pasar a I, I pasar a. >2010. Ambos comités coinciden en la recomendación de informar de acuerdo a los resultados de los estudios de sensibilidad. Modifican los puntos de corte

14 Klebsiella pneumoniae K. pneumoniae con hiperproducción de SHV-1: Afectación de la sensibilidad de la ceftazidima. esto de betalactámicos informar sin realizar interpretación. Hiperproducción cromosómica SHV-1 Navarro F, et al. EIMC 2011;29(7):

15 Klebsiella oxytoca K. oxytoca con hiperproducción de K1: Gran afectación del AZT y posibilidad de fracaso terapéutico de cefalosporinas de tercera generación. Hiperproducción cromosómica K1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60:

16 Escherichia coli La hiperproducción de OXA-1 puede mostrar sinergia con cefotaxima y cefepime. No se recomienda interpretación alguna. Hiperproducción OXA-1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60:

17 b AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica)

18 Hiperproducción de betalactamasa cromosómica (AmpC). CIM Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem 32-> > > > >256 0, , ,25-2 0, r r r r r S r S E. coli AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

19 Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC) CMI Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem > > > >256 >256 > > >256 2->256 2->256 0, >256 0, r/ r/ r/ r/ r/ S r/ S E. coli CMY-2 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

20 Detección fenotípica de AmpC plasmídica inducible en E. coli CTX CAZ FOX CEP BO AZT Mirelis B, et al. A simple phenotypic method for differentiation between acquired and chromosomal AmpC lactamases in Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6):370-2.

21 Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC) sensible a cefoxitina CIM Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem >256 > >256 >256 > > , , r/ r/ r/ S/I I r S r S E. coli ACC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

22 Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado AmpCp Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI) CMI (mg/l) Diámetro inhibición (mm) EUCAST CLSI EUCAST CLSI Cefoxitina >8 ND ND ND Cefotaxima >1 ND ND ND Ceftazidima >1 ND ND ND

23 Detección en el laboratorio Sensibilidad reducida a AMC, FOX (excepto ACC), C3G y/o AZT con presencia de salto de colonias en cualquiera de los halos Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii, M. morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei Enterobacterias sin AmpC cromosómica: Klebsiella spp., P. mirabilis, S. enterica. Antagonismo entre FOX/IMP con C3G/AZT Sinergia entre CAZ y/o CTX con cloxacilina 500 µg o ácido borónico E. coli (AmpCc) Antagonismo entre FOX/IMP con C3G/AZT No Mirelis B, et al. EIMC 2006;24(6): Positivo AmpC pl PC + secuenciación Calvo, J et al Procedimientos en Microbiología Clínica (38). ecomendaciones de la SEIMC

24 c Carbapenemasas

25 Producción de carbapenemasas de clase A CIM Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem >256 > > > >128 > > >64 1->32 >2 2 r/ r/ r/ r/ r/ r/ r/ r S. marcescens SME-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

26 Producción de carbapenemasas de clase A CIM Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem >256 > > > >128 > > >64 1->32 >2 2 r/ r/ r/ r/ r/ r/ r/ r K. pneumoniae KPC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

27 Producción de carbapenemasas de clase D Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem CIM >16 >256 > > <1 <1 <1 4 - >64 0,5-64 r/ r/ S r/s S S S S S S/ E. coli OXA-48 + CTX-M-9 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PIPA piperacilina

28 Producción de metalobetalactamasas Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem CIM >256 >256 4->256 4-> >64 > >256 >256 8->64 16->256 0, ,12-2 0,5 - >64 0,5 4 0,5 4 S/ S r/ S/ S/ E. coli VIM-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

29 Detección en el laboratorio Sensibilidad reducida a C3G, aztreonam y/o cefepime Imp, Mer 1 mg/l - 21 mm. Ert 1 mg/l - 24 mm. Test tridimensional Hodge modificado Con/sin cloxacilina (250 mg/l) Positivo Doble disco Discos combinados Ác. Clav., Borónico (KPC) Miriagou V, et al.. CMI 2010; 16: Confirmación por PC (posibilidad de OXA, temocilina) Doble disco Discos combinados E-Test IMP +/-EDTA o DPA Doyle D, et al. JCM 2012; 50:

30 Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado Carbapenemasas Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI) CMI (mg/l) Diámetro inhibición (mm) EUCAST CLSI EUCAST CLSI Meropenem (10/10) >0,12 2 <25 21 Imipenem (10/10) >1 2 <23 ND Ertapenem (10/10) >0,12 2 <25 21

31 EUCAST: Interpretación BLEE AmpC Carbapenemasas EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_

32 2 Cocos grampositivos a Vancomicina enterococos b Oxacilina y S. aureus c d Macrólidos Linezolid

33 a Vancomicina enterococos

34 Mecanismos de resistencia En enterococos: Alteración de la diana. Diferentes fenotipos de resistencia. En estafilococos: No se conoce con exactitud el mecanismo. En SCN es más frecuente la resistencia a teicoplanina que a vancomicina. En S. aureus la resistencia a vancomicina es anecdótica.

35 Mecanismos de resistencia Gholizadeh Y. International Journal of Antimicrobial Agents. 2000;16:11 17

36 Fenotipos de resistencia Courvalin P. International Journal of Medical Microbiology :

37 Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado Enterococos Calvo, J et al Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en grampositivos. Procedimientos en Microbiología Clínica (39). ecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

38 Cribado enterococos resistentes a Vancomicina Placas de cribado BHI con vancomicina (6 mg/l) Inóculo: 10 6 UFC/depósito Incubación: 24h-35ºC

39 Situaciones complejas Existen en general problemas en la detección de los fenotipos de resistencia VanB y VanC Bajo nivel de expresión de la resistencia Correcta identificación (resistencia natural)

40 b Oxacilina y S. aureus

41 esistencia a la oxacilina MSSA: Cepa sensible MSA: Gen meca (o mecc) Producción PBP2a S. aureus con sensibilidad disminuida: BOSA: Hiperproducción de la betalactamasa MODSA: por modificación de la diana.

42 Producción de meca (PBP2a) MSA FOX Staphylococcus aureus

43 Producción de meca (PBP2a) esistente a meticilina esistente a todos lo betalactámicos* Staphylococcus aureus * Excepto ceftarolina y ceftobiprole

44 Alteración de la diana S. aureus meca negativo PEN OXA MODSA PBP2 y BOSA PEN IMP: PBP1 FOX:PBP4 CTX:PBP2 FOX OXA: PBP3 Especificidad antibiótico - PBP Drugeon HB β-lactamines et Staphylocoques. In P. Courvalin,. Leclercq et E. Bingen (ed.), Antibiogramme, 2 ed. Paris, ESKA; p:

45 EUCAST: Interpretación EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_

46 c Macrólidos

47 Estreptococos - Macrólidos EM DA Fenotipo MLS B Constitutivo esistencia a todos los macrólidos y clindamicina EM DA Fenotipo MLS B Inducible esistencia a macrólidos de 14 y 15 átomos de C EM DA Fenotipo M esistencia a macrólidos de 14,15

48 Estafilococos - Macrólidos Fenotipo MLS b Constitutivo Fenotipo MLS b Inducible Fenotipo M Fenotipo LnuB: Inactivación de las lincosamidas pero no de los macrólidos codificada por los genes lnub.

49 Interpretación fenotipos de resistencia a macrólidos EUCAST: Pacientes con infección severa por estreptococos con patrón imls B no se deben tratar con clindamicina por posible selección de mutantes resistentes CLSI: Informar que la cepa se debe considerar resistente a clindamicina basándose en el carácter inducible de dicha resistencia.

50 d Linezolid

51 Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos 1. Mutaciones cromosómicas: Dominio V del ANr 23S (gen rrn): Gly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Th. esistencia cruzada a linezolid y a pleuromutilinas. Mayor resistencia en función del número de copias afectadas (5 o 6 en los estafilococos). elacionado con el tratamiento prolongado con linezolid. Genes codificadores de las proteinas ribosomales L3 y L4 de la subunidad ribosómica 50S (genes rplc y rpld): esistencia de bajo nivel poco frecuente. esistencia cruzada a linezolid, macrólidos y cloranfenicol.

52 Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos 1. Codificación plasmídica: Adquisición del gen cfr que codifica la producción de una metiltransferasa ribosómica. Algunas cepas pueden presentar CMI en el rango de sensibilidad ( 4 mg/l) Fenotipo PhPLOSaA. esistencia cruzada a los fenicoles (cloranfenicol), las pleuromutilinas (tiamulina), las lincosamidas (clindamicina), las oxazolidinonas (linezolid), la estreptogramina A (dalfopristina) y macrólidos de 16 átomos (josamicina y espiramicina).

53 Linezolid: Detección de la resistencia 1. Microdilución: Método recomendado. 2. E-test: CIM más bajas que por microdilución. 3. Disco-difusión: solo detecta el alto nivel de resistencia (CIM >32 mg/l). Gen cfr: associada a clindamicina y cloranfenicol y sensibilidad a los macrólidos. Ardanuy, C et al Procedimientos en Microbiología Clínica (39). ecomendaciones de la SEIMC

54 Linezolid: Detección de la resistencia Ikeda-Dantsuji Y et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55(5):

55 3 Quinolonas a QD b Qnr

56 a QD

57 Enterobacterias NAL CIP (mg/l) (mg/l) Nal Cip Cepa salvaje Nal Cip Una mutación en gyra > Nal Cip Varias mutaciones en gyra, o una en gyra y parc > >128

58 b Qnr

59 Enterobacterias Nal Cip Cepa con sensibilidad intermedia a ácido nalidíxico (18 mm, 16 mg/l). Presencia del gen qnr A. E. cloacae con qnrs sin mutaciones en las topoisomerasas, posiblemente asociado a disminución de la acumulación intracelular del antimicrobiano. Calvo, J et al Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). ecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

60 4 Haemophilus a Producción de betalactamasas b Alteración de las PBP

61 Haemophilus: fenotipos Sensible o BLNAS. BLPA: bla TEM-1, TEM-2 o OB-1. a ampicilina, ticarcilina y piperacilina. Inhibibles por clavulánico salvo que existe hiperproduccción de TEM-1 (afectación también de C2G) BLNA: Alteración de PBP3 por mutaciones en el gen ftsi. Bajos niveles de a BL, y sus combinaciones con los inhibidores. BLPAC: Combinan los dos mecanismos de. Altos niveles de a ampicilina y amoxicilina y disminución de la sensibilidad a AMC. BLNA + AcrAB: Altos niveles de a la ampicilina. Calvo, J et al Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). ecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

62 Haemophilus. Interpretación BLPA: a todas las penicilinas. BLNA, BLNAC y BLNA + AcrAB: a ampicilina y con sensibilidad disminuida al resto de los betalactámicos (AMC, PTZ y cefalosporinas como cefuroxima) con independencia del resultado de su sensibilidad in vitro. En infecciones del SNC se ha de tener en cuenta que puede existir un aumento importante en las CMI de las C3Gs variable dependiendo de las mutaciones detectadas y otros factores aún no conocidos. No se conoce suficientemente el impacto clínico de estas mutaciones. Podría ser necesario combinar las C3G con otros betalactámicos como imipenem que actúan a nivel de otras PBP. Calvo, J et al Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). ecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

63 Detección en el laboratorio Betalactamasa Positiva = BLPA: CMI Ampicilina > 1mg/L Negativa CMI Amoxicilina-clavulánico: <0,5 mg/l BLPA > 2 mg/l BLPAC CMI Ampicilina <0,25 mg/l =S 0,5 mg/l BLNA? Cefixime 0,5 mg/l; 29 mm (punto de corte EUCAST <25mm) BLNA: Sensibilidad disminuida C3G Calvo, J et al Procedimientos en Microbiología Clínica (38). ecomendaciones de la SEIMC

64 Bibliografía recomendada

65 Bibliografía recomendada

66 Agradecimientos: Dra. Beatriz Mirelis Dra. M. Alba ivera Dra. Elisenda Miró