Durante las últimas décadas se ha generalizado

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1 CASO CLÍNICO Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XV, n. o 1 (36-45), 1995 REHABILITACIÓN AUDITIVA CON RUIDO ALERTIZANTE. ANÁLISIS DE CASOS Por V. Iparraguirre Bolinaga Logopeda INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas se ha generalizado la corrección de las hipoacusias mediante prótesis auditivas. El objetivo de las prótesis auditivas es la compensación cuantitativa de la pérdida, tanto en su espectro frecuencial como en su rango dinámico. La aplicación del tratamiento digital de señales ha ampliado notablemente las posibilidades de adaptación a pérdidas que estaban fuera del alcance de las compensaciones realizables con la tecnología analógica. El Entrenamiento Auditivo (E.A.) es una metodología propuesta por Knaster (1985, 1988) como medio de actuación en las hipoacusias perceptivas donde la prótesis auditiva no alcanza resultados satisfactorios en la corrección de pérdidas cualitativas derivadas de dichas hipoacusias. Dicho E.A. se realiza en nuestros gabinetes para conseguir mejores resultados en las adaptaciones audioprotésicas, en este artículo expondremos nuestra experiencia en la aplicación de este entrenamiento a hipoacusias perceptivas durante 30 meses (septiembre 91-diciembre 93). El objetivo del entrenamiento es el desarrollo de la inteligibilidad del habla y de mecanismos de escucha en personas que han perdido la escucha espontánea (oídos vagos), pero que ya adquirieron el lenguaje aunque posteriormente perdieron audición (hipoacúsicos postlocutivos). Esta terapia es un complemento, en muchos casos indispensable, para una correcta adaptación protésica. La pérdida sensorial más común con la edad es la auditiva, acompañada de alteración fonológica. Aparece asociada con otros síntomas típicos de la vejez como son, alteración en los procesos atencionales y de inhibición (Juncos 1993). Hablaremos de este tipo de cuadros que son mayoría entre las personas protesizadas. Además de hacer una breve exposición de la terapia se presentará el perfil auditivo típico para esta rehabilitación, así como una descripción del material necesario para aplicarla. Se concluirá con la exposición de dos casos prácticos y con un resumen de las tasas de éxito de la rehabilitación. PÉRDIDAS CUANTITATIVAS Y PÉRDIDAS CUALITATIVAS A continuación presentaremos de forma esquemática cómo percibiría el mensaje sonoro un oído sano. Por claridad hacemos la diferenciación conceptual de tres bloques; esta separación sólo tiene valor expositivo ya que estos bloques no se pueden hacer corresponder claramente con las distintas partes del proceso auditivo (Fig. 1): Bloque de captación-transporte del sonido (oído externo, oído medio y rampas del oído interno). Bloque de percepción-discriminación (cóclea y vías auditivas). Bloque interpretador (área cerebral auditiva). El resto de esta sección la dedicaremos a la exposición del tipo de pérdidas a las que está indicado el E.A. Pérdidas cuantitativas Las hipoacusias de transmisión se pueden corregir satisfactoriamente por medios audioprotésicos, in- Correspondencia: GAES Centro Técnico Auditivo. Torrenueva 33, Zaragoza. 36

2 FIG. 1. Representación esquemática de la percepción de un sonido por un oído sano. El primer bloque representa la captación y transporte del sonido. El segundo representa la percepción y discriminación. El tercer bloque la interpretación del mensaje. La línea superior esquematiza las señales o símbolos que son entrada o salida de los bloques. Al tratarse de un oído sano el mensaje percibido coincide con el mensaje emitido. cluso pérdidas mixtas que no presenten pérdidas cualitativas significativas. Esquemáticamente podríamos representar estas pérdidas como una lesión en el bloque de captación-transporte que hace que la señal llegue deformada al de percepción-discriminación (Fig. 2). Esquemáticamente, la corrección audioprotésica consiste en modificar el sonido que llega al oído de forma que la respuesta del bloque de captación-transporte lesionado a la señal compensada por el audífono sea equivalente a la respuesta de un bloque de captación-transporte sano a la señal sonora (Fig. 3). Pérdidas cualitativas Esquemáticamente una pérdida cualitativa la podemos representar como una lesión en el bloque captación-transporte y además otra lesión en el bloque de percepción-discriminación (Fig. 4). En una hipoacusia perceptiva está lesionado el oído interno y/o el oído medio habiendo así una pérdida cuantitativa y cualitativa al mismo tiempo. Estas pérdidas cualitativas se manifiestan como una falta de inteligibilidad independiente del volumen de voz, una aparición de reclutamiento (a mayor intensidad de voz se percibe el habla más distorsionada) y una mala tolerancia al audífono. Podemos resumir que la imposibilidad de interpretar el mensaje se debe a dos causas: por un lado están lesionados la captación y el transporte, lo que implica que la señal le llega débil al bloque de percepción-discriminación, que también está lesionado. Los pacientes «oyen algo pero no entienden». FIG. 2. Esquemáticamente hay una lesión en el bloque de captación-transporte que hace que la señal llegue debilitada y algo deformada al de percepción-discriminación. El sujeto tiene dificultades para establecer una correspondencia entre el mensaje interpretado y el mensaje emitido. EL ENTRENAMIENTO AUDITIVO (E.A.) Como se ha comentado en la introducción, nuestro propósito es la exposición de la experiencia en la aplicación de la terapia propuesta por Knaster (1985) para hipoacusias neurosensoriales. Los principios fisiológicos y neurológicos están fuera del alcance de este artículo. Nuestra experiencia nos ha demostrado que una adaptación protésica, que corrige las pérdidas detectadas en la audiometría tonal liminar y supraliminar compensando su pérdida cuantitativa y ajustando su rango dinámico, no corrige las pérdidas cualitativas. Esto provoca rechazos y abandonos del audífono por parte del paciente. En estos casos es necesario un entrenamiento auditivo previo a la adaptación protésica asegurándonos el aprovechamiento máximo de sus restos auditivos. El E.A. es un arrancar, una puesta en marcha del proceso de estimulación al que una persona se expone cuando se le adaptan unos audífonos. Este tipo de pacientes, al llevar los audífonos, se enfrentan a una sobreestimulación auditiva que les confunde y además les molesta. No dejaron de oír de forma súbita sino que ha sido un proceso de varios años, atrofiándose aún más, su oído debido a la falta de estimulación. A través del entrenamiento auditivo lograremos que esta sobreestimulación auditiva sea encauzada e integrada por el propio oído, acostumbrándolo a oír ese ruido ambiente que antes no percibía y ahora sí. El paciente aprenderá a seleccionar aquello que le interese. Una vez puesto en marcha este proceso de estimulación serán los sonidos recibidos a través de sus audífonos los que sigan estimulando el oído del pa- 37

3 CASO CLÍNICO FIG. 4. Esquema de una hipoacusia perceptiva. FIG. 3. Esquema de la compensación audioprotésica. ciente después de que E.A. finalice. La prótesis auditiva da la corrección cuantitativa y el E.A. la corrección cualitativa. El E.A. se basa fundamentalmente en la estimulación del oído por una combinación de foz y de ruido alertizante. Esta mezcla se consigue con el entrenador auditivo GAES 100 KT (Knaster 1987; Knaster Expoptica 1988); el entrenador además dispone de filtros de paso bajo y paso alto, también necesarios para la rehabilitación. El E.A. tiene un objetivo concreto: la mejora de las pérdidas cualitativas con las que se encuentran un paciente cuando se le adapta una prótesis. Para conseguir este objetivo utilizaremos simultáneamente una mezcla de varias técnicas básicas. La importancia de cada técnica básica en un paciente variará según la edad, el tipo de pérdida auditiva, el período de tiempo que ha oído mal, etc. Dichas técnicas se articulan alrededor del ruido alertizante de banda ancha, llamado «ruido K», cuya emisión es simultánea a la voz, siendo ésta de mayor intensidad que el ruido. A continuación enumeramos las técnicas básicas: Variación de la intensidad Se emplea para la ampliación de la dinámica auditiva. Al principio, al paciente le molestan las intensidades altas. Ayudados por el ruido K, poco a poco, vamos sometiendo al paciente a intensidades mayores. Al finalizar el E.A. habremos conseguido que el paciente soporte intensidades más altas. Empleo de material fonético Se emplea para aumentar la inteligibilidad y la memoria auditiva. Se utilizará diferente material fonético de dificultad creciente, partiendo de textos sencillos a más complejos, pasando listas de palabras que contengan los sonidos que confunde u omite, listas de palabras fonéticamente confundibles, palabras monosilábicas y palabras sin sentido. Cuando un paciente se equivoca porque es incapaz de repetir correctamente un sonido, una sílaba o una palabra, emitiremos durante algunos segundos el ruido alertizante a altas intensidades, bloqueando así las vías auditivas eferentes, despertando o alertizando todas las células neurosensoriales sanas, que quedarán así preparadas para percibir correctamente los sonidos que a continuación le repetiremos. Uso filtros El paciente se acostumbra al tono y al timbre de voz del rehabilitador. Se emplean filtros para que el paciente aprenda a reconocer las características comunes a todas las voces. La voz del rehabilitador se distorsiona con filtros, así el paciente percibe voces atimbradas, más metalizadas si se recorta en graves o más roncas si se recorta en agudos. Alternancia de un oído a otro Normalmente la persona hipoacúsica ha perdido la costumbre de estar alerta ante un posible estímulo sonoro. Para rehabilitar los mecanismos de escucha durante el entrenamiento se evita que el paciente pueda prever cuándo y dónde se produce el estímulo auditivo. Se evitará producir los estímulos con una cadencia temporal predecible, y aleatoriamente se estimulará un oído, otro o ambos a la vez. 38

4 PERFILES AUDITIVOS TÍPICOS El entrenamiento va dirigido a personas que además de una pérdida cuantitativa presenta alguna pérdida cualitativa. Las pérdidas cualitativas a las que nos referimos son: falta de entendimiento, reclutamiento, percepción distorsionada del habla, mala tolerancia al audífono o falta de mecanismos de escucha, y en algunos casos además, deficiente memoria auditiva. A continuación daremos una relación de los cuadros típicos así como una descripción de cómo detectarlos con las técnicas habituales de valoración auditiva: audiometría tonal liminar, audiometría tonal supraliminar, y logoaudimetría. Los cuadros típicos son: Malos resultados en la logoaudiometría La logoaudiometría presenta: Un desplazamiento en el umbral auditivo. Una inteligibilidad inferior al 100%. Reclutamiento auditivo (a mayor intensidad de voz existe una menor comprensión). Algiacusia. Altas intensidades producen molestias dolorosas. En resumen estrechamiento del rango dinámico auditivo. Como resultado del E.A. se logrará ampliar el rango dinámico para aprovechar al máximo su audición. Hipoacusia en niños (mayores de 6 años) Es la causa de las llamadas dislalias auditivas. Los puntos que los caracterizan son (Tyler 1991): Presentación de trastornos en la articulación de algunos fonemas debido a su indiferenciación auditiva. Empleo de un lenguaje simple con diferencias gramaticales. El E.A. consigue mejorar notablemente la discriminación auditiva, lo que repercute en disminuir las dislalias. Hipoacusia en ancianos La pérdida sensorial más generalizada en los ancianos es la auditiva. Además presentan asociados algunos de los síntomas típicos de la vejez descritos por Junco (1993): Hipoacusia en ancianos La pérdida sensorial más generalizada en los ancianos es la auditiva. Además presentan asociados algunos de los síntomas típicos de la vejez descritos por Junco (1993): Alteración en los procesos atencionales, y de inhibición. Presentan dificultad para seleccionar el habla en ambiente ruidoso, o en conversaciones simultáneas. Incapacidad de transformar la cadena sonora en una secuencia fonética significativa (alteración del sistema fonológico). Los adultos que pierden la audición después de haber adquirido el habla y el lenguaje, con el entrenamiento deberán aprender a identificar segmentos distorsionados del habla y en algunos casos evocar la memoria auditiva (Tyler 1991). El E.A. recuperará las pérdidas cualitativas y mejorará esos procesos de atención y selección deteriorados en los ancianos. Paso de adaptación monoaural a biaural La protesización estereofónica, que facilita la discriminación direccional y aumenta la inteligibilidad en ambiente ruidoso, se está generalizando. Al pasar de monoaural al biural existe un predominio lateral del oído ya protesizado lo que lleva a que el potencial auditivo del oído no protesizado no sea efectivamente utilizado. En personas que lleven protesizadas menos de 7-10 años se logra reactivar los restos auditivos del oído no protesizado lo que realza de forma efectiva las ventajas de la audición estéreo. Audición descompensada Personas con una pérdida descompensada. El oído mejor domina desaprovechándose el potencial auditivo del oído peor y de la audición estéreo. El resultado es similar al caso anterior. 39

5 CASO CLÍNICO FIG. 5. Se muestra la valoración inicial: Audiometría tonal: presenta pérdida perceptiva bilateral y umbral de dolor en ambos oídos. A medida que nos acercamos a las frecuencias agudas, la dinámica auditiva se va estrechando aproximándose cada vez más el umbral auditivo al umbral de dolor. Normalmente a esta audiometría le suele acompañar la siguiente logoaudiometría. Logoaudiometría: Alcanza el punto de máxima inteligibilidad (50%) a 90 db intensidad a partir de la cual la curva empieza a descender reflejándose el reclutamiento o umbral de distorsión a un 35% de inteligibilidad en el O.I. Todo ello acompañado de un umbral de dolor a 100 db en ambos oídos. ANÁLISIS DE CASOS A lo largo de dos años, hemos tratado aproximadamente a 100 pacientes. A continuación detallamos dos casos como referencia de la aplicación del entrenamiento auditivo. Caso 1: Persona de 75 años Este paciente nunca había utilizado audífonos previamente. Lo importante en esta rehabilitación era aumentar la dinámica auditiva para posibilitar una beneficiosa adaptación protésica. Lo lograríamos aumentando la inteligibilidad del habla. Al tratarse de una pérdida en agudos, confundía aquellos sonidos que se diferencian sólo en los armónicos agudos, por ello había que incidir y trabajar esos sonidos ya de forma aislada, en palabras, o en frases. Eliminar el umbral de dolor fue un trabajo lento pero imprescindible. Utilizamos intensidades altas, sin utilizar los filtros porque reducen la intensidad. Comenzamos con la intensidad de máxima comprensión, en este caso a 90 db, progresivamente ayudados con el ruido K, fuimos aumentando la intensidad hasta alcanzar los 100 db, intensidad a la cual hubo que trabajar varias sesiones para eliminar el umbral de dolor; además se consiguió que oyese, sin distorsión, el habla a altas intensidades. En definitiva (Fig. 7) se ha conseguido una zona dinámica auditiva apta para la adaptación de dos audífonos. No sólo se ha incidido en la discriminación, también se trataron aspectos como la atención, la memoria auditiva y el desarrollo de la capacidad de selección. La capacidad de selección se trabajó insertando en la rehabilitación, mediante cassettes, sonidos tales como conversaciones que dificultaban esa discriminación (Keith 1991). Una vez finalizado el E.A., los audífonos serán los responsables de mantener la estimulación del paciente en las situaciones cotidianas de comunicación. Caso 2: una niña de siete años Niña de siete años, se le habían adaptado dos audífonos hacía ocho meses. En un primer momento mejoró, se notó en el aumento de la atención hacia lo que le rodeaba, pero su habla no mejoraba al ritmo deseado. Resolvimos hacerle una valoración audiométrica y detectamos que tenía problemas de inteligibilidad, lo más probable es que ya presentara 40

6 FIG. 6. Se muestra la recogida de datos para el trabajo a realizar. El paciente sustituía: oclusivos /p/ por /t/, /p/ por /k/; sonidos fricativos /θ/ por /f/; sonidos nasales /m/ por /n/; líquidos /l/ por /r/; y sonidos vocálicos /u/ por /i/, /o/ por /e/. esta pérdida durante la adquisición de lenguaje, como consecuencia los sonidos del habla los habría integrado de forma errónea. Lo importante en la rehabilitación era que la niña discriminara correctamente esos sonidos que confundía, prepararle para que pudiera aumentar su vocabulario con rapidez. Conseguimos aumentar la capacidad de integrar secuencias de palabras y mejoramos su memoria auditiva. Se consiguió mejorar su feed-back auditivo (autoescucha), esto es, cuando emitía un sonido erróneo, al contrastarlo con el del entrenador, lo conseguía corregir; copmo consecuencia se recuperaron varias de las dislalias que presentaba. RESUMEN DE LA EXPERIENCIA ACUMULADA SOBRE EL E.A. A continuación se hace un resumen de todos los entrenamientos realizados durante el período

7 CASO CLÍNICO FIG. 7. Se muestra la valoración final. Ésta contiene: Audiometría tonal: apenas se aprecian variaciones. No suelen existir mejoras cuantitativas, pero sí cualitativas. El umbral de dolor está más distanciado del umbral auditivo que en la audiometría inicial (Fig. 5). Logoaudiometría: se aprecian importantes variaciones cualitativas. Amplía su dinámica auditiva: a 70 db pasa de un 0% de inteligibilidad a un 80%, en ambos oídos aumentando así su umbral auditivo; en el intervalo (80 db, 90 db) pasa de un 50% de inteligibilidad a un 100%, en ambos oídos; a 100 db pasa de un 35% de inteligibilidad, eliminando así el pequeño reclutamiento que persistía en el 0,1. FIG. 8. Se muestra la valoración inicial: Audiometría tonal: presenta pérdida perceptiva media bilateral y umbral de dolor en ambos oídos a 100 db. La respuesta de la vía ósea está correlada con la respuesta de la vía aérea. El umbral del dolor y el umbral auditivo mantiene su distancia a lo largo del espectro indicando afectación vías. Logoaudiometría: alcanza el punto de máxima inteligibilidad, 60%. El O.I. en el intervalo (70 db, 90 db), intensidad a partir de la cual la curva desciende hasta alcanzar un 50% de inteligibilidad a 100 db. El O.D. alcanza un 50% en el intervalo (70 db, 80 db) descendiendo a un 40% a 90 db, ascendiendo luego a 60% a 100 db. Consideramos como recuperado un paciente que sin entrenamiento no podría llevar prótesis auditiva y gracias al entrenamiento puede llevarla. Se recupera cualquier pérdida cuantitativa siempre que la pérdida cuantitativa sea profunda. La tasa de recuperación es: Pérdidas no profundas. El 97% de los pacientes se recuperan, independientemente de las pérdidas cualitativas que presente. Pérdidas profundas. El 78% de los pacientes se recupera. Se debe puntualizar que a las personas que se les realiza el E.A. con pérdida profunda ha 42

8 FIG. 9. Se muestra a la recogida de datos para el trabajo a realizar. La paciente sustituía y omitía gran número de sonidos: oclusivos sordos /p/ por /k/, oclusivos sonoros /b/ por /d/; en ocasiones omitía el sonido /g/; sustituía sonidos fricativos /θ/ por /f/ y por /s/; sonidos nasales /m/ por /n/; sinfones /bri/ por /gri/, /blo/ por /bo/. Su lenguaje presentaba fallos gramaticales y su sintaxis no correspondía con su edad. El material fonético que se utilizó fueron cuentos, tebeos, listas de frases y palabras que contenían los sonidos que confundía. sido seleccionada previamente. Son personas que ya utilizaban audífonos y alcanzaban un 30% y 40% de inteligibilidad. CONCLUSIONES En este artículo se ha presentado el Entrenamiento Auditivo (E.A.); es una terapia intensiva de 15 sesiones diarias de 30 minutos de duración realizaba con el entrenador GAES 100 KT. Esta terapia posibilita la adaptación de prótesis a aquellas personas que presentan problemas de inteligibilidad, umbral de dolor o de distorsión; todos ellos fuera del alcance de las prótesis auditivas actuales pese a su constante evolución. El E.A. recupera el oído y gracias a los audífonos se mantienen la estimulación y por lo tanto la capacidad 43

9 CASO CLÍNICO FIG. 10. Se muestra la valoración final: Audiometría tonal: la única diferencia a remarcar es la eliminación casi total del umbral del dolor, ampliando así su rango dinámico. Logoaudiometría: se produce un cambio cualitativo, ampliándose su dinámica auditiva de un 60% en el intervalo (80dB, 90dB) a un 90-95% en el intervalo (80dB, 90dB, 100dB) aproximadamente igual en ambos oídos. auditiva. En muchos casos incluso mejora con el tiempo. Los ancianos y adultos, la mayor parte de nuestros pacientes, han podido volver a desarrollar actividades a nivel familiar y social, alejándoles de su aislamiento; acudiendo de nuevo a las tertulias de amigos, al teatro o al café, en el caso de los ancianos o recuperando su papel profesional en el caso de los adultos. El E.A., no sólo recupera la discriminación auditiva, también obtiene mejoras en las dislalias audiógenas que presentan los niños. Al aumentar su discriminación mejoran su feed-back y pueden corregir sus dislalias. RESUMEN En este artículo exponemos la experiencia de la aplicación del Entrenamiento Auditivo propuesto por Knaster (1985) para la adaptación de prótesis auditivas. Esta terapia está indicada para pérdidas perceptivas no recuperables con la sola ayuda de la prótesis. Estas personas padecen pérdidas cualitativas, tales como: falta de inteligibilidad, reclutamiento o molestias dolorosas ante sonidos fuertes. La terapia puede esquematizarse en la recuperación de la inteligibilidad del habla mediante el entrenamiento auditivo y el mantenimiento de la estimulación con las prótesis adaptadas al paciente. Se expondrán dos casos prácticos de la aplicación de la terapia: un anciano y una niña. SUMMARY This article exposes the experience about the application of the Auditive Training proposed by Dr. Knaster to the hearing aids adaptation. This therapy is applied to neurosensorial hearing losses that cannot be sucessfully treated with only a hearing aid. These people suffer fronm a qualitative hearing loss such as: inability to speech discrimination, recruitment, or algioacussis. This therapy can be outlined in two stages, first to recover the ability to discriminate using the auditive training and second to keep on the auditive stimulation with the hearing aids adapted to the pacient. Two practical situations will be exposed, an elderly man and a child. BIBLIOGRAFÍA Juncos, O.: Consideraciones sobre el lenguaje y la intervención logopédica en la tercera edad. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 1993; 13: Keith, R. W., y Pensak, M. L.: Funcionamiento auditivo central. Audiología Clínica 1991; 2:

10 Knaster, J.: Nuevas Posibilidades de Actuación en las Hipoacusias Perceptivas. Hipótesis de Funcionalismo Coclear. Acta Otorrinolaringológica Española 1985; 36: Knaster, J., y Bermúdez, P.: GAES 100 KT. Entrenador Auditivo y Vestibular. Sistema Knaster Manual de Uso. Knaster, J.: Entrenamiento auditivo en Hipoacusias Neurosensoriales. Acta Otorrinolaringológica Española 1988; 39: Knaster, J.: I Premio Nacional de Investigación en Acústica. Expoptica 1988, CSIC. Tyler, R. S.; Tye-Murray, N., y Gantz, B. J.: Rehabilitañción Auditiva. Audiología Clínica 1991; 2: