Valoración del paciente vertiginoso con posible ganancia secundaria. Simuladores. Dr. F. Larrosa, ORL

Transcripción

1 Valoración del paciente vertiginoso con posible ganancia secundaria. Simuladores Dr. F. Larrosa, ORL

2 Objetivos: el paciente con posibilidad de beneficio secundario patrón posturográfico afisiológico: definición ejemplos Fórmulas (cuantitativo), otros criterios (cualitativo) nuestra experiencia conclusiones/take home message Jornada de Rehabilitació Vestibular, Barcelona 11/11/2011

3 = paciente con posibilidad de compensación por su patología (litigante, laboral, tráfico) Gianoli C, McWilliams S, Soileau J, Belafsky P. Posturographic performance in patients with the potential for secondary gain. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122:11 18.

4 La posturografía dinámica computarizada (PDC) valora el desplazamiento del centro de presión corporal. Permite determinar el grado de estabilidad:dif. angular entre la máxima oscilación AP del paciente y los límites máximos de estabilidad AP normal (12,5 (θ máx θ min)/12,5 ) X 100). Se basa en la hipótesis de que el teórico desplazamiento anteropost. máximo de un individuo, sin caer=12,5 0%=caída 100%=mínimo o nulo balanceo

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6 La PDC tiene descritos patrones de dudosa colaboración, falta de sinceridad al esfuerzo o afisiológicos.

7 Patrones posturográficos afisiológicos Describe Hamid (1990) y populariza Cevette (1995): Mejor resultado relativo en subtest más difíciles Variabilidad entre ensayos

8 Ejemplos

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10 SOT normal

11 SOT vestibular

12 SOT afisiológico

13 SOT afisiológico

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16 Fórmulas de Cevette (cuantitativo) Aphysiologic = -158,20 + 1,94 X (condition 1) + 1,09 X (condition 2) + 1,37 X (condition 4) - 0,15 X (condition 6) Normal = -238,14 + 2,24 X (condition 1) + 1,45 X (condition 2) + 1,70 X (condition 4) - 0,13 X (condition 6) Vestibular = -251,21 + 2,31 X (condition 1) + 1,54 X (condition 2) + 1,89 X (condition 4) - 0,58 X (condition 6) (Sensibilidad= 95,5% ) Cevette MJ, et al. Aphysiologic performance on dynamic posturography. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;112:

17 Otros criterios posturográficos para la sospecha de simulación/exageración Motor Control Test (MCT) Goebel MCT Goebel JA, et al. Posturographic evidence of nonorganic sway patterns in normal subjects, patients and suspected malingerers. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:

18 Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración Mejor respuesta en condiciones 1 y 2 cuando inadvertido Condiciones 1 y 2 claramente por debajo de la normalidad Condiciones 5 y 6 relativamente mejor que 1 y 2

19 Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración Oscilación circular sin caída

20 Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración Repetidos patrones de oscilación sospechosamente consistentes en SOT

21 Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración Alta variabilidad entre ensayos Sensación observador (gut feeling o juicio clínico)

22 9 point criteria 1. Mejor respuesta en condiciones 1 y 2 cuando inadvertido 2. Condiciones 1 y 2 claramente por debajo de la normalidad 3. Condiciones 5 y 6 relativamente mejor que 1 y 2 4. Oscilación circular sin caída 5. Alta variabilidad entre ensayos

23 9 point criteria 6. Repetidos patrones de oscilación sospechosamente consistentes en SOT 7. Respuestas exageradas en MCT 8. Respuestas inconsistentes en MCT 9. Sensación observador (gut feeling o juicio clínico) (<3=no afisiológico; 3 4=sospechoso; 5 o más=afisiológico) Mallinson A.I., Longridge N.S. A new set of criteria for evaluating malingering in work related vestibular injury. Otology Neurotol. 2005; 26(4):

24 Otros criterios para la sospecha de simulación Disparidad clínico exploratoria La aleatorización o repetición de la prueba da unos resultados diferentes, no repetibles Rey Martínez J, Rama López J, Pérez Fernández N. Exploración poturográfica de pacientes simuladores. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007; 58(5):202 7

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26 Resultados

27 Resultados I 100 pacientes procedentes de 7 mutuas laborales: 59 hombres (59%), 41 mujeres (41%) tiempo medio de evolución de la sintomatología: 9,08 m (DT 13), rango de 1 a 72 m. 47 latigazo cervical (47%); 22 TCE (22%); 31 no latigazo ni TCE (31%) Audiometría normal 62 (62%), hipoacusia 38 (38%)

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30 Resultados I Larrosa F, Durà MJ, Cordón A, Hernández A, García Ibáñez L. Prevalencia de test afisiológicos en posturografía dinámica en pacientes laborales. Aceptado para publicación en Acta Otorrinolaringol Esp. (nov 2011).

31 Resultados I La prevalencia de un 31% de resultados de PDC afisiológicos entre pacientes laborales con vértigo y/o inestabilidad en nuestro medio, es relativamente elevada en comparación con el 25% publicado por Longridge y Mallinson en El patrón afisiológico no necesariamente significa simulación o exageración, siendo frecuente la presencia concomitante de signos videonistagmográficos de vestibulopatía en el 44% de estos casos.

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33 Resultados II Estadístico: prueba de comparación de proporciones. p=0,23 (>0,05). 95% CI. la proporción de pruebas afisiológicas no muestra diferencias significativas entre los grupos laboral y no laboral Larrosa F, Durà MJ, Cordón A, Menacho J, García Ibáñez L. Aphysiologic posturography in work related dizziness. Comunicación 1er Congreso de la Confederación Europea de ORL HNS, Barcelona julio 2011.

34 Conclusiones Fórmula de Cevette da un resultado numérico de prueba afisiológica (útil para informes médico legales). La PDC sin embargo, no es una máquina de la verdad. 31% de pacientes con posible ganancia secundaria presentan PDC afisiológica. Posturografía afisiológica simulador. Frecuente en pacientes ansiosos y en algún caso de inestabilidad central. Herdman SJ, Hall CD, Eggers R, Sampson S, Goodier S, Filson B. Misclassification of patients with spinocerebellar ataxia as having psychogenic postural instability based on computerized dynamic posturography. Front Neurol Apr 4;2:21

35 Conclusiones La PDC afisiológica resulta poco informativa. Intentar que el paciente esté tranquilo y colabore. No interpretéis nunca posturografías no realizadas por vosotros, no podréis valorar aspectos cualitativos. Valorar en conjunto la PDC con la historia clínica, exploración física y otras pruebas de función vestibular (VNG, AVD, VEMS?).

36 Conclusiones Paciente laboral simulador En caso de duda, repetir pruebas

37 Muchas gracias por vuestra atención