Principios y recomendaciones nutricionales, basados en la evidencia, para el tratamiento y prevención de la diabetes y complicaciones asociadas

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1 Actividad Dietética N o Principios y recomendaciones nutricionales, basados en la evidencia, para el tratamiento y prevención de la diabetes y complicaciones asociadas Margarida Jansá 1 Mercè Vidal 1 COLABORADORES: I. Levy 2 E. Esmatjes 2 I. Conget 2 J. Vidal 2 R. Gomis 2 M. Creu López 1 C.Yoldi 1 V. Moizé 3 1- Diplomada Universitaria en Enfermería 2- Médico 3- Dietista Servicio de Endocrinología y Diabetes. Unidad de Educación Terapéutica. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona En la actualidad no existe una dieta diabética sino un plan de alimentación individualizado según hábitos dietéticos y otros factores de estilo de vida, así como en función de los objetivos de tratamiento de cada paciente en particular. El seguimiento de los parámetos metabólicos de perfil glucémico, hemoglobina glicada, perfil lipídico, tensión arterial, función renal y peso corporal, así como la valoración de la calidad de vida del paciente son esenciales para asegurar unos resultados satisfactorios. Un aspecto fundamental para conseguir estos resultados es facilitar al paciente y familia un adecuado proceso de educación terapéutica.! La Terapia Médica Nutricional (TMN) es un componente integral del tratamiento de la diabetes y del proceso educativo de las personas con diabetes y sus familiares. Todavía existen conceptos erróneos sobre la nutrición y la diabetes.! En la práctica clínica algunas recomendaciones nutricionales con poca o nula base científica siguen siendo seguidas por muchas personas con diabetes. Históricamente, las recomendaciones nutricionales para la diabetes y complicaciones asociadas se han basado en el conocimiento científico, en la experiencia clínica y en los consensos de expertos, sin embargo es difícil discernir el nivel de evidencia científica utilizada para elaborar los principios y las recomendaciones.! Para solventar este problema se ha realizado en el 2002 un technical review (2) en base al cual se ha elaborado los siguientes principios y recomendaciones clasificados de acuedo al nivel de evidencia gradual utilizado habitualmente por la American Diabetes Asociation (ADA) : nivel de evidencia A, B, C y consenso de expertos.! Cabe comentar que el mejor nivel de evidencia, todavía, tiene que tener en cuenta las circunstancias individuales de preferencias culturales y étnicas de la persona con diabetes a la que se ha de involucrar en la toma de decisiones.! El objetivo de las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia es mejorar el cuidado de la diabetes aumentando el conocimiento de profesionales de la salud y de las personas con diabetes sobre importancia de la terapia nutricional.! Es importante que en el equipo de diabetes se contemple la figura del dietista o experto en nutrición de la diabetes que integre estos principios a la práctica clínica y educativa. Sin embargo es importante que cada miembro del equipo tenga la formación adecuada sobre la terapia nutricional y sepa transmitirlos y dar soporte a las personas con diabetes que necesiten realizar cambios en su estilo de vida. 20

2 Tema clínico OBJETIVOS DE LA TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL DE LA DIABETES Objetivos de la TMN aplicables a todas las personas con diabetes 1. Conseguir unos óptimos resultados de control metabólico:! Niveles de glucemia lo más cercanos a la normalidad o lo más cercanos y seguros posibles, para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes.! Perfil lipídico y lipoprotéico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.! Niveles de tensión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. 2. Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes, modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida para la prevención y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía. 3. Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad física y realizar una alimentación saludable. 4. Valorar las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las consideraciones personales, culturales y de estilo de vida, respetando los deseos personales y la voluntad del paciente. Objetivos de la TMN aplicables a situaciones específicas 1. Para jóvenes con DM1: aporte energético adecuado para asegurar un normal crecimiento y desarrollo, adaptando la pauta de la insulina a los hábitos de alimentación y actividad física habitual. 2. Para jóvenes con DM2: facilitar cambios en los hábitos dietéticos y de actividad física que reduzcan la resistencia a la insulina y mejoren el estatus glucémico. 3. Para embarazadas y en periodos de lactancia: adaptar aporte energético y de nutrientes para conseguir unos óptimos resultados. 4. Para jóvenes adultos: adaptar necesidades nutritivas en función de la edad y las necesidades psicosociales. 5. Para todas las personas tratadas con insulina o segretagogos: facilitar educación terapéutica para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, enfermedades intercurrentes y actividad física que pueda variar los niveles glucémicos. 6. Para las personas con riesgo de diabetes: disminuir el riesgo a través de promover la realización de actividad física y alimentación saludable que facilite una moderada pérdida de peso o como mínimo no aumentar de peso. TERAPIA NUTRICIONALES PARA PERSONAS DM1 Y DM2 Carbohidratos (CH) y diabetes! El término se refiere a todos los alimentos que contengan CH: azúcares, hidratos de carbono, farináceos, fibra. Se evitan los términos como azúcares simples, carbohidratos com- plejos, y carbohidratos de efecto rápido o lento.! Existen una gran variedad de factores, responsables de la respuesta glucémica de los alimentos: a) Cantidad y tipo de CH (glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa). b) Naturaleza de los farináceos (amilosa, amilopectina). c) Cocción y procesamiento del alimento (grado de gelatinización, tamaño, forma celular), d) Forma y acompañamiento de otros alimentos (grasa y sustancias naturales que enlentecen la diges- 21

3 Actividad Dietética N o tión como lectinas, fitatos...). e) Nivel glucémico y lipídico prepandrial...! A pesar de estas diferencias numerosos estudios han evidenciado que cantidades isocalóricas de diferentes fuentes de CH tienen una respuesta postpandrial muy similar tanto en personas con DM1 como DM2.! Aunque las dietas con bajo índice glucémico pueden reducir la respuesta postpandrial, las dificultades de seguimiento de estas dietas a largo plazo y por lo tanto el consiguiente efecto beneficioso sobre la glucemia, no se han establecido todavía su efecto a largo plazo. Aunque es evidente que diferentes CH tienen respuestas glucémicas distintas no están claros sus efectos beneficiosos.! Los alimentos delos grupos de los farinaceos, fruta, verduras y ensaladas y leche semi o desnatada deberían incluirse en una alimentación saludable.! En función de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total de CH es más importante que la fuente y/o el tipo de CH.! La sacarosa no aumenta la respuesta glucémica respecto a cantidades isocalóricas de farináceos. La sacarosa (azúcar del azucarero) o los alimentos que contienen sacarosa no deberían estar restringidos de la alimentación de las personas con diabetes. Si se toma en el contexto de una alimentación saludable: 1. Puede ser sustituido por otra fuente de carbohidratos. 2. En pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos si se añade azúcar al contenido total de carbohidratos de una comida concreta deberá adaptarse la dosis de la insulina o medicación hipoglucemiante.! Los edulcorantes no nutritivos pueden tomarse dentro de las dosis máximas tolerables Dayly Intake Level (DIL) que marca la Food and Drug Administration (FDA).! Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberían ajustar la dosis de antes de las comidas en función del aporte de CH del mismo.! Aunque el uso de dietas con bajo indice glucémico reduce la respuesta postpandrial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no serían dietas de primera opción.! No hay razón para realizar una dieta con más cantidad de fibra que la población general que, por otro lado, se ha de aconsejar una dieta rica en fibra a toda la población. Nivel de evidencia C! Las personas con pautas de insulina fijas deberían tomar cantidades similares de CH en cada comida y suplemento.! El porcentaje de carbohidratos y grasa monoinsaturada debería proporcionar entre el % del aporte Kcal. Sin embargo el perfil metabólico y la necesidad de pérdida de peso o no determinará el contenido de grasa monoinsaturada de la dieta.! El azúcar (sacarosa) y los alimentos que la contienen se deberán tomar en el contexto de una alimentación equilibrada. Proteínas y diabetes! En personas con DM2 la ingesta de proteínas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma. Aunque las proteínas son un potente estimulo de la secreción como los carbohidratos.! Para personas con diabetes, especialmente aquellos que no tengan un control óptimo de glucemia, los requerimientos protéicos deberían ser mayores que los recomendados por la Dietary Allowance aunque no superiores a los de la ingesta habitual del paciente! En personas con diabetes, si la función renal es normal no hay evidencias que sugieran modificar el aporte de proteínas. Se recomienda % del aporte calórico. 22

4 Tema clínico Los efectos a largo plazo de las dietas ricas en proteínas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque estas dietas a corto plazo pueden producir pérdidas de peso y mejorar la glucemia, no se ha establecido que la pérdida de peso sea mantenida a largo plazo. Tampoco se conocen los efectos de estas dietas a largo plazo sobre el LDL colesterol Ingesta de grasa y diabetes! < 10 % del aporte calórico debe proceder de la grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a < 7%.! El aporte de colesterol de la dieta debería ser < a 300 mg /día. En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/día.! Para bajar los niveles de LDL colesterol, puede reducirse el aporte energético de la grasa saturada si se ha de reducir peso o ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la pérdida de peso no es un objetivo.! Debería minimizarse la ingesta de grasa transinsaturada.! La redución de grasa de la dieta a largo plazo contribuye a mantener moderadas pérdidas de peso y mejora de la dislipemia. Nivel de evidencia C El aporte de grasa poliinsaturada debería ser alrededor de un 10%. Balance energético y obesidad! En personas insulinoresistentes, la reducción del aporte energético y moderadas pérdidas de peso mejoran, a corto plazo, la insulino-resistencia y la glucemia.! Los programas educativos estructurados que enfatizan cambios en el estilo de vida, reducción de la ingesta de grasa (< 30% del aporte diario) y reducción del aporte calórico, actividad física regular y contacto regular entre los participantes pueden producir pérdidas de peso, a largo término, entre un 5-7% sobre el peso inicial.! El ejercicio físico y las modificaciones de la conducta son más eficaces que otras estrategias para ayudar a perder peso. El ejercicio es útil para ayudar a mantener la pérdida de peso.! Las dietas estándar para la reducción de peso, si no se acompañan de otras estrategias no son útiles para la reducción de peso a largo plazo. Son necesarios los programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida. Micronutrientes y diabetes! No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las persons con diabetes que no presenten deficiencias de los mismos. Excepciones son : el ácido fólico (Folato) para la prevención de anomalías en los recién nacidos y el calcio en la prevención de enfermedades óseas.! Las suplementos de los antioxidantes en la dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo término. Alcohol y diabetes! Las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debería ser: 1 bebida para las mujeres adultas y 2 bebidas para los hombres adultos: (1 bebida equivale a: (400 ml)12 oz de cerveza, ( ml) 5 oz de vino o (50ml) 1,5 oz de alcoholes destilados).! Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohólicas deberían consumirse con alimentos. Consideraciones especiales para personas con DM1 Los principios de alimentación saludable son igualmente aplicables a las per- 23

5 Actividad Dietética N o sonas con DM1. La diferencia está en que tienen que integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana.! Actualmente son posibles diferentes pautas de insulina, lo importante es que esté adaptada a sus hábitos, horarios y actividad habitual de cada paciente en particular. # Para las personas que sigan terapia insulínica intensiva, el contenido total de CH de las comida y suplementos es el mayor determinante de la dosis de insulina pre-pandrial y de la respuesta glucémica postpandrial. # Para pacientes con pautas de insulina fijas que no ajusten la dosis antes de cada comida, es recomendable que el aporte de CH de cada comida sea muy similar.! A menudo al mejorar el control glucémico se asocia cierta ganancia de peso. La ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control glucémico, lípidos, tensión arterial y salud en general. Para prevenir este aumento de peso se deberá tener en cuenta no solo el contenido de CH sino el de proteínas y grasa. Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio físico:! Si la actividad física está planificada: la mejor opción es la reducción de la dosis de la insulina.! Si la actividad física no está planificada es mejor tomar ingesta de CH. En actividades físicas moderadas el consumo de CH puede ser entre 10-15gr/hora en una persona de alrededor de 70Kg. Si la actividad es más intensa se deberá aumentar el aporte para prevenir la hipoglucemia. Consideraciones especiales para personas con DM2! Las recomendaciones de alimentación saludable para toda la población son a la vez válidas para las personas con DM 2. Como la DM2 está muy asociada a sobrepeso e insulinoresistencia, la TMN debería enfatizar los cambios necesarios en el estilo de vida para reducir el aporte calórico y aumentar la actividad física.! Como la mayoría de personas con DM2 presentan dislipemia, hipertensión, las modificaciones del estilo de vida también contemplaran la redución de grasa saturada y colesterol así como la ingesta de sodio. Estas estrategias de modificación del estilo de vida deberían trabajarse desde el momento del diagnóstico.! La distribución de alimentos en 3 o 6 comidas durante al día tendrá que individualizarse en base a las preferencias individuales.! Cuando se añade tratamiento con segretagogos y/ o insulina es necesareo adaptar el aporte de carbohidratos en cada comida o suplemento para que sean muy similares de un día a otro. En situaciones de tratamiento con insulina en múltiples dosis se podrá adaptar mejor el reparto de carbohidratos a los hábitos del paciente. Consideraciones especiales para niños y adolescentes con diabetes! Los planes de alimentación individualizados y las pautas de insulina intensivas pueden facilitar mayor flexibilidad para los niños y adolescentes con diabetes para adaptar los cambios en los horarios e ingesta, en función de variaciones en el apetito y la actividad física.! Los requerimientos nutricionales para niños y adolescentes con DM1 o DM2 son similares a los de los otros niños y adolescentes de la misma edad. Embarazo y lactancia con diabetes! Los requerimientos nutricionales durante el embarazo y la lactancia son similares para las mujeres con o sin diabetes! La TMN para la diabetes gestacional está basa- 24

6 Tema clínico da en la ingesta de alimentos saludables para conseguir un correcto aumento de peso, la normoglucemia y la ausencia de cetona.! Para algunas mujeres con diabetes gestacional, puede ser apropiada una moderada restrición de energía y carbohidratos. Personas mayores con diabetes! Los requerimientos energéticos para las personas mayores son inferiores que los de los adultos con diabetes! Debería recomendarse la realización de actividad física.! En la vejez es más frecuente que una persona esté desnutrida que hipernutrida por lo que este aspecto deberá tenerse en cuenta cuando se recomienden dietas para perder peso. TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO/PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS Hipoglucemia! La glucosa es el tratamiento de preferencia en caso de hipoglucèmia, aunque puede utilizarse cualquier otra forma de carbohidratos que contengan glucosa! La ingesta de 15-20gr de glucosa es un tratamiento efectivo, aunque el nivel glucémico puede ser corregido sólo temporalmente. La respuesta inicial al tratamiento de la hipoglucemia puede observarse al cabo de minutos de la ingesta, sin embargo debería evaluarse el control glucémico al cabo de 1 hora para valorar ingesta adicional. Enfermedades intercurrentes En personas con DM1 las enfermedades intercurrentes son un riesgo para desarrollar cetoacidosis diabética. La necesidades de insulina aumentan por el incremento de las hormonas de contraregulación. Aumentar la frecuencia de control glucémico y cetonas, beber adecuadas cantidades de líquido y tomar ingesta de carbohidratos de manera especial si el valor glucèmico es <100 mg/dl son aspectos básicos durante la enfermedad aguda. En adultos la ingesta de gr de carbohidratos al dia repartidos en ingestas de 40-50gr cada 3-4 horas debería ser suficiente junto con las adecuadas modificaciones de la pauta de la insulina. Durante las enfermedades intercurrentes, los controles de glucemia capilar y cetonas en sangre u orina, beber adecuadas cantidades de líquidos y la ingesta de carbohidratos son aspectos muy importantes a seguir junto con una adecuada modificación de la pauta de insulina. TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO/PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS Hipertensión! La reducción de la ingesta de sodio reduce los niveles de tensión arterial tanto en personas normotensas como en las hipertensas.! Una moderada restrición del peso corporal tiene efectos beneficiosos sobre el control de la tensión arterial. 25

7 Actividad Dietética N o ! En caso de hipertensión el objetivo debería ser conseguir una reducción de la ingesta de sodio a mg (100 mmol) o de cloruro sódico (sal) a mg/ día. Dislipemia! En personas con niveles de colesterol LDL altos la ingesta de grasa saturada y trans-saturada debería limitarse a < al 10 % del aporte calórico total y probablemente < al 7%.! Para personas con trigliceridos elevados, niveles bajos de colesterol HDL and small dense LDL colesterol (síndrome metabólico), puede ser beneficioso: a) mejorar el control glucémico, b) pérdidas moderadas de peso, con restricción de la ingesta de grasa saturada y c) incrementar la actividad física.! La energía derivada de la reducción de grasa saturada puede contribuir a la pérdida de peso si este es el objetivo o puede sustituirse por grasa monoinsaturada y carbohidratos sino existe sobrepeso. Nefropatía Nivel de evidencia C En personas con microalbuminuria la reducción de la ingesta protéica entre 0,8-1gr x Kg de peso y día puede retrasar la pro- gresión de nefropatía. Aquellas personas con con over nefropatía la reducción de la ingesta protéica a 0,8 gr de proteínas x Kg peso y día también puede retrasar la progresión de la nefropatía. Enfermedad catabólica! Las necesidades energéticas de la mayoria de pacientes hospitalizados deberían estar cubiertas con aportes entre 25-35Kcal /Kg de peso corporal/día.! Las necesidades de proteínas estan entre 1-1,5gr/kg de peso corporal. En algunos pacientes en situación de estrés estas necesidades pueden ser mayores. PREVENCIÓN DE LA DIABETES! La importancia de prevenir la diabetes en personas con alto riesgo de padecerla es importante en un mundo donde la prevalencia de diabetes ha aumentado en los últimos años.! La susceptibilidad genética parece jugar un rol importante en la aparición de la diabetes tipo 2 en ciertas poblaciones. Aún teniendo en cuenta este factor, la corriente epidemiológica viene marcada por los cambios en el estilo de vida.! Estos cambios se caracterizan por un descenso en la actividad física y un aumento de la ingesta energética, factores ambos que favorecen la obesidad, considerada como un fuerte factor de riesgo para padecer diabetes, y que está influenciado tanto por la carga genética como los hábitos de comportamiento.! Estudios realizados en EEUU y Finlandia corroboran que la pérdida moderada de peso puede reducir el riesgo de diabetes. Un estilo de vida activo también ha demostrado en algunos estudios prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes tipo 2. La actividad física, tanto moderada como fuerte, reduce el riesgo tanto de intolerancia a la glucosa como de DM2.! Reducir la ingesta total de grasas, particularmente de grasas saturadas, puede reducir el riesgo de diabetes. Al parecer, todos los tipos de grasa (excepto los ácidos grasos % $3) pueden tener un efecto adverso en la sensi- 26

8 Tema clínico bilidad a la insulina, aunque el mayor efecto adverso puede provenir de los ácidos grasos saturados. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas, en el contexto de una alimentación adecuada para el seguimiento del sobrepeso, puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.! Recientes estudios han demostrado evidencias en reducir la diabetes incrementando la fibra alimentaria. Aunque micronutrientes seleccionados pueden afectar el metabolismo de la glucosa y la insulina todavía no hay pruebas consistentes que prueben su rol en el desarrollo de la diabetes. La ingesta moderada de alcohol ha estado relacionada en la mejoría de la sensibilidad a la insulina y en la reducción del riesgo para desarrollar diabetes, aunque los datos al respecto son insuficientes para hacer recomendaciones específicas.! No se pueden hacer recomendaciones nutricionales en la prevención de la diabetes tipo 1. La lactancia materna puede ser beneficiosa. Aunque el aumento de la obesidad en jóvenes puede estar relacionado con un aumento de la diabetes tipo 2, hay insuficientes datos para realizar recomendaciones específicas en la prevención de la diabetes tipo 2 en jóvenes. Aumentar la actividad física, reducir las calorías y sobretodo las grasas de la dieta y mantener el peso puede ser beneficioso.! Programas estructurados que propicien cambios en el estilo de vida, incluyendo educación, reducción de las grasas y las calorías de la dieta, actividad física regular y seguimiento regular de los participantes, pueden producir pérdidas de peso del 5-7% o el inicio de pérdida de peso y la reducción del riesgo de desarrollar diabetes.! Todas las personas, especialmente familiares de personas con diabetes tipo 2, han de intentar realizar actividad física regularmente para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2!! R E S U M E N Las recomendaciones terapéuticas en nutrición para personas con diabetes han de ser individualizadas, teniendo en cuenta: hábitos dietéticos, horarios y actividad habitual, perfil metabólico, objetivos del tratamiento y resultados deseados.! La monitorización de parámetros metabólicos, incluyendo glucosa, HbA1c, lípidos, tensión arterial, peso corporal y función renal, tanto como la calidad de vida es indispensable para aconsejar la necesidad de cambios en la terapia y asegurar resultados con éxito.! La educación terapéutica que favorezca el automanejo dietético y asegure los cuidados básicos es una estrategia indispensable para todas las personas con diabetes.! Todavía falta investigar en muchas áreas sobre la nutrición y la diabetes.. BIBLIOGRAFÍA 1. American Diabetes Association. Evidence- Based Nutrition Principles and Recomendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. iabetes Care, Volume 25, Suplememt 1, January Evidence- Based Nutrition Principles and Recomendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Tecnical Review Diabetes Care, 25: , P. Cervera; J. Clapes; R. Rigolfas. Alimentació i Dietoterapia. McGraw-Hill.Interamericana. 3ª edición

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