Resumen : Estándares de atención médica en la diabetes 2010

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1 Resumen : Estándares de atención médica en la diabetes 2010 Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes A1C! 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT). Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h. Glucemia en plasma venoso a las 2 horas! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso! 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Pruebas para la detección de diabetes en pacientes asintomáticos Las pruebas en sujetos asintomáticos para la detección de la diabetes Tipo 2 y la evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro deberán considerarse en adultos de cualquier edad, con sobrepeso u obesidad (IMC! 25 kg/m 2 ) y al menos un factor de riesgo de diabetes adicional (véase la Tabla 4 de los Estándares de atención médica en la diabetes 2010). Los sujetos que no presenten tales factores de riesgo se analizarán a partir de los 45 años. (B) Si los resultados son normales, las pruebas deberán repetirse al menos cada 3 años. (E) Las siguientes pruebas se consideran adecuadas para la detección de diabetes o la evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro: A1c, glucemia en ayunas en plasma venoso o PTOG a las 2 h con 75 g. (B) En aquellos sujetos con un mayor riesgo de padecer diabetes en el futuro, se debe detectar y, si procede, tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. (B) Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional Estudiar la posible presencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) mediante el análisis de los factores de riesgo y, si procede, la PTOG. (C) En las mujeres con DMG deberá investigarse la presencia de diabetes entre 6 y 12 semanas después del parto, y realizarse un seguimiento mediante el posterior estudio de la posible presencia de diabetes o prediabetes. (E) Prevención de la diabetes Tipo 2 Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), glucosa en ayunas alterada (E), o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% (E), deberán derivarse a un programa de apoyo continuo eficaz para conseguir perder del 5 al 10% de su peso corporal y aumentar la actividad física hasta realizar al menos 150 minutos/semana de actividad moderada (por ejemplo, caminar). Las visitas orientativas de seguimiento parecen ser importantes para conseguir los objetivos marcados. (B) Partiendo de la base de que la prevención de la diabetes supone un ahorro económico potencial, tales visitas orientativas deberían abonarse por parte de terceros. (E) Además de la orientación sobre el estilo de vida, podría considerarse la administración de metformina para los sujetos con un riesgo muy elevado de desarrollar diabetes, (combinación de glucosa en ayunas alterada e intolerancia a la glucosa, además de otros factores de riesgo como A1C > 6%, hipertensión,

2 bajos niveles de colesterol HDL, niveles elevados de triglicéridos, o antecedentes de diabetes en un familiar de primer grado), y en los sujetos con obesidad menores de 60 años. (E) Cada año se deberá llevar a cabo un control de la posible aparición de diabetes en sujetos pre-diabéticos. (E) Control de la glucosa El autoexamen de glucemia deberá efectuarse un mínimo de tres veces al día en el caso de pacientes que utilicen múltiples inyecciones de insulina o la bomba de insulina. (A) El autoexamen puede ser útil como guía para conseguir un tratamiento satisfactorio para los pacientes que requieran menos inyecciones de insulina, tratamientos no insulínicos, o terapia médica nutricional aislada. (E) El autoexamen postprandial puede resultar adecuado para alcanzar los valores deseados de glucosa postprandial. (E) A la hora de prescribir el autoexamen, es conveniente asegurarse de que los pacientes han recibido instrucciones acerca de la técnica de autoexamen, así como una evaluación del seguimiento rutinario de la misma. Asimismo, habrá que evaluar su capacidad para utilizar los datos de cara a la adecuación del tratamiento a cada caso. (E) El control continuo de glucosa (CCG) junto con los regímenes intensivos de insulina pueden constituir una herramienta útil para reducir el nivel de A1C en adultos seleccionados (> 25 años) con diabetes Tipo 1. (A) Aunque la disminución del nivel de A1C es menos evidente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, el CCG resultar útil en tales grupos. El éxito del tratamiento depende de la continuidad de uso del dispositivo. (C) El CCG puede utilizarse como herramienta complementaria al autoexamen en aquellos casos en los que se desconoce la presencia de hipoglucemia y/o existen episodios frecuentes de hipoglucemia. (E) DOI: /dc10-S , American Diabetes Association (Asociación Americana para la Diabetes). Los lectores pueden hacer uso de este artículo siempre y cuando el estudio se cite correctamente, su uso sea educativo y sin fines lucrativos, y no se modifique. Para más información, visite A1C Realizar el análisis de A1C al menos dos veces al año a los pacientes que cumplan con los objetivos terapéuticos y con control estable de la glucemia. (E) Realizar el análisis de A1C trimestralmente a los pacientes que hayan cambiado de tratamiento o que no cumplan con los objetivos glucémicos. (E) La realización del análisis de A1C en el lugar de asistencia permite tomar las decisiones oportunas acerca de los cambios de tratamiento cuando sea necesario. (E) Objetivos glucémicos en adultos Se ha demostrado que la disminución del nivel de A1C por debajo o alrededor del 7% reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Por lo tanto, para prevenir la enfermedad microvascular, el nivel deseado de A1c en pacientes no embarazadas en general debe ser < 7%. (A) En las diabetes Tipo 1 y Tipo 2, los estudios controlados aleatorizados sobre el control intensivo frente al control estándar de la glucemia no han demostrado una

3 reducción significativa de los resultados respecto a la enfermedad cardiovascular durante la fase aleatorizada de los mismos. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del estudio DCCT y del Estudio prospectivo sobre la diabetes del Reino Unido (UKPDS) sugiere que el tratamiento para alcanzar el objetivo de una A1C por debajo o alrededor del 7% en los años siguientes al diagnóstico de la diabetes está relacionado con una reducción a largo plazo del riesgo de enfermedad macrovascular. El objetivo general de un valor < 7% parece razonable para disminuir el riesgo de enfermedad macrovascular de muchos adultos, hasta que se encuentren disponibles más datos al respecto. (B) Tanto los análisis de los subgrupos de los ensayos clínicos, tales como el estudio DCCT y el estudio UKPDS, como la reducción demostrada de la proteinuria en el ensayo ADVANCE, sugieren un beneficio discreto a la par que creciente respecto a la enfermedad microvascular, cuando el nivel de AC1 se acerca al normal. Por lo tanto, en el caso de pacientes muy concretos, los profesionales pueden proponer, de forma razonable, niveles de A1C menores incluso que el nivel objetivo establecido < 7%, en caso de que se pueda alcanzar sin que aparezca una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos derivados del tratamiento. Entre estos pacientes pueden incluirse aquellos con diabetes de corta duración, una esperanza de vida prolongada, y sin enfermedad cardiovascular importante. (B) Por el contrario, un nivel objetivo de A1C menos estricto que el establecido < 7%, puede resultar apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad generalizada; y para aquellos que padezcan diabetes de larga evolución con dificultad para alcanzar el objetivo establecido, a pesar de haberles formado en el autocontrol de la diabetes, controlado los niveles de glucosa de forma adecuada, y aplicado dosis efectivas de múltiples agentes hipoglucemiantes (incluida la insulina). (C) Terapia médica nutricional Recomendaciones generales Los sujetos pre-diabéticos o diabéticos deberán someterse a terapia médica nutricional (TMN) individualizada, según sea necesario, para alcanzar los objetivos terapéuticos. Un dietista acreditado que esté familiarizado con los componentes de la TMN para diabetes deberá instaurar tal terapia. (A) Debido a que la TMN puede ahorrar costes y mejorar los resultados (B), debería estar cubierta por el seguro y por otras terceras partes. (E) Balance energético, sobrepeso y obesidad En sujetos insulinoresistentes con sobrepeso y obesos, se ha demostrado que una ligera pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina. Así pues, se recomienda perder peso a todos los sujetos con sobrepeso u obesos con riesgo de padecer diabetes. (A) Para perder peso a corto plazo (hasta 1 año), las dietas hipocalóricas bajas en grasas o bajas en hidratos de carbono pueden ser eficaces. (A) En pacientes sometidos a dietas bajas en hidratos de carbono deberán vigilarse los perfiles lipídicos, la función renal y la ingesta proteica (para aquellos con neuropatía), además de ajustar la terapia hipoglucémica según sea necesario. (E) La actividad física y la modificación de los hábitos son elementos importantes en los programas de pérdida de peso y los más útiles para mantenerse una vez se haya perdido de peso. (B) Prevención primaria de la diabetes En los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2, los programas estructurados que combinan la modificación del estilo de vida que incluye la pérdida moderada de peso (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150

4 min/semana)-, con pautas dietéticas que incluyen un patrón hipocalórico y un consumo reducido de grasas en la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por tanto, están recomendados. (A) Se debe animar a los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2 a que sigan las recomendaciones del Ministerio de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) respecto a la fibra alimentaria (14 g fibra/1,000 kcal) y a los alimentos que contengan cereales integrales (tomar la mitad de grano). (B) Consumo de grasas alimentarias en el control de la diabetes El consumo de grasas saturadas debe ser < 7% de las calorías totales. (A) La reducción del consumo de grasas trans disminuye los niveles de colesterol LDL y aumenta los niveles de colesterol HDL (A); por tanto, deberá reducirse al mínimo el consumo de grasas trans. (E) Consumo de hidratos de carbono en el control de la diabetes El control de los hidratos de carbono, ya sea mediante la cuantificación de los mismos, la determinación del intercambio de estos, o mediante una estimación basada en la experiencia, continúa siendo una estrategia clave para el control glucémico. (A) En los pacientes diabéticos, el uso del índice glucémico y de la carga glucémica puede proporcionar un cierto beneficio añadido para el control de la glucemia, en comparación con el observado cuando sólo se consideran los hidratos de carbono totales. (B) Otras recomendaciones sobre la nutrición Los azúcares alcohólicos y los edulcorantes no nutritivos son seguros si se consumen dentro de los niveles aceptables de consumo diario que establece la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos. (A) Si un adulto diabético decide consumir alcohol, el consumo diario deberá limitarse a una cantidad moderada (una copa al día como máximo en el caso de las mujeres adultas y dos copas al día como máximo para los hombres adultos). (E) Consumo habitual de suplementos antioxidantes, tales como las vitaminas E y C y los carotenos, no se recomienda debido a que su eficacia no está demostrada y al temor de que puedan provocar problemas a largo plazo. (A) No se ha podido demostrar de forma concluyente ningún beneficio derivado de los suplementos de cromo y, por tanto, no se recomienda su uso. (C) A la hora de planificar las comidas de forma individualizada se deberá elegir los alimentos que mejor se adecuen a las raciones alimenticias recomendadas (RDA) /cantidades diarias recomendadas (CDR) para todos los micronutrientes. (E) Cirugía bariátrica Deberá considerarse la cirugía bariátrica en adultos con un IMC > 35 kg/m 2 y diabetes Tipo 2, especialmente si la diabetes o la comorbilidad asociada son difíciles de controlar a través del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. (B) Los pacientes con diabetes Tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica requieren un mantenimiento del estilo de vida y vigilancia médica durante el resto de sus vidas. (E) Aunque algunos ensayos de poca envergadura han demostrado que la cirugía bariátrica resulta beneficiosa para la glucemia de los pacientes con diabetes Tipo 2 e IMC de kg/m 2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar de forma general la cirugía en pacientes con un IMC < 35 kg/m 2 fuera de un protocolo de investigación. (E) Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes Tipo 2 deberán estudiarse en estudios controlados

5 aleatorizados bien diseñados, con un tratamiento médico y un estilo de vida óptimos como comparador. (E) Formación para el autocontrol de la diabetes Las personas diabéticas deberán recibir formación para el autocontrol de la diabetes (DSME) según los estándares nacionales cuando se les diagnostique diabetes y, a partir de entonces, cada vez que sea necesario. (B) El autocontrol eficaz y una buena calidad de vida son los resultados más importantes de la DSME y deberán determinarse y vigilarse como parte del tratamiento. (C) La DSME deberá centrarse en aspectos psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con resultados positivos en la diabetes. (C) Debido a que la DSME puede ahorrar costes y mejorar los resultados (B), ésta debería abonarse por terceras partes. (E) Actividad física Es conveniente animar a las personas diabéticas para que realicen al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A) Si no les está contraindicado, se recomendará a las personas con diabetes Tipo 2 que realicen ejercicios de resistencia tres veces por semana. (A) Evaluación psicosocial y atención médica La evaluación de las circunstancias psicológicas y sociales deberá incluirse como parte del control médico de la diabetes. (E) El estudio de las circunstancias psicosociales y el seguimiento deberán incluir, entre otros aspectos, la actitud del paciente frente a la enfermedad, las expectativas con respecto al control médico y la evolución, el grado de afectación/estado de ánimo, calidad de vida en general y en relación con la diabetes, recursos (financieros, sociales, y emocionales), y antecedentes psiquiátricos. (E) Detección de problemas psicosociales tales como la depresión y la angustia relacionadas con la diabetes, ansiedad, trastornos alimenticios, y deterioro cognitivo cuando el autocontrol es inadecuado. (C) Hipoglucemia La glucosa (15 20 g) es el tratamiento de preferencia para el sujeto consciente con hipoglucemia, aunque puede utilizarse cualquier forma de hidratos de carbono que contenga glucosa. Si el autoexamen realizado 15 minutos después del tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, deberá repetirse el tratamiento. Una vez que, según el autoexamen, la glucosa vuelva a la normalidad, el sujeto deberá ingerir algo de comida o un aperitivo para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E) Deberá prescribirse glucagón a todos los sujetos con riesgo importante de hipoglucemia severa, y se deberá formar a los cuidadores o familiares para su administración. La administración de glucagón no está restringida a los profesionales sanitarios. (E) Se recomienda a aquellos sujetos que desconocen que padecen de hipoglucemia o que hayan padecido uno o más episodios de hipoglucemia severa, que aumenten sus objetivos respecto glucémicos, de forma que se evite una futura hipoglucemia a toda costa, al menos durante unas semanas, para paliar de forma parcial el desconocimiento de la presencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

6 Inmunización Administrar anualmente la vacuna antigripal a todos los pacientes diabéticos de 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna contra el polisacárido de neumococo a todos los pacientes diabéticos! 2 años. Se recomienda la revacunación puntual en aquellos sujetos > 64 años previamente inmunizados cuando tenían < 65 años, si la vacuna se administró hace más 5 años. Otras indicaciones para repetir la vacuna son el síndrome nefrótico, la insuficiencia renal crónica, y otras situaciones de inmunodepresión, como después de un trasplante. (C) Control de la hipertensión/presión arterial Exploración y diagnóstico La presión arterial deberá tomarse en cada una de las visitas de rutina por diabetes. En aquellos pacientes que tengan una presión arterial sistólica! 130 mmhg o una presión arterial diastólica! 80 mmhg, la tensión arterial deberá confirmarse en un día diferente. La repetición de una presión arterial sistólica! 130 mmhg o una presión arterial diastólica! 80 mmhg confirmará el diagnóstico de hipertensión. (C) Objetivos Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial sistólica sea < 130 mmhg (C) Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial diastólica sea < 80 mmhg. (B) Tratamiento A los pacientes con una presión arterial sistólica de mmhg o una presión arterial diastólica de mmhg se les podrá instaurar únicamente una terapia de estilo de vida durante un máximo de 3 meses y, posteriormente, si aún no se han alcanzado los objetivos, se les podrá tratar adicionalmente con fármacos. (E) A los pacientes con una hipertensión más severa (presión arterial sistólica! 140 o una presión arterial diastólica! 90 mmhg) en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento, se les podrá aplicar tratamiento farmacológico y terapia de estilo de vida. (A) La terapia de estilo de vida para la hipertensión comprende: pérdida de peso si hay sobrepeso, la dieta DASH, que incluye una reducción de la ingesta de sodio y un aumento de la ingesta de potasio; un consumo de alcohol moderado y un aumento de la actividad física. (B) El tratamiento farmacológico para pacientes con diabetes e hipertensión deberá instaurarse con un régimen que incluya, bien un inhibidor de la ECA, o bien un antagonista del receptor de la angiotensina (ARA). Si no se tolera una clase, deberá sustituirse la otra. Si fuera necesario alcanzar los valores deseados de presión arterial, podría añadirse un diurético tiazídico a aquellos con una tasa de filtración glomerular (FG), (véase a continuación), estimada! 30 ml/min por cada 1,73 m 2, y un diurético de asa a aquellos con una FG estimada < 30 ml/min por cada 1,73 m 2. (C) Generalmente se requiere tratamiento farmacológico combinado (dos o más agentes en dosis máximas) para alcanzar los valores deseados de presión arterial. (B) Si se usan inhibidores de la ECA, ARA o diuréticos, la función renal y los niveles de potasio sérico deberán controlarse de forma exhaustiva. (E) En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere establecer unos valores objetivo de presión arterial de /65 79 mmhg para mantener una buena salud materna a largo plazo y reducir, a su vez, los

7 problemas de crecimiento del feto al máximo. Los inhibidores de la ACE y los ARA están contraindicados durante el embarazo. (E) Control de lípidos/dislipemia Exploraciones diagnósticas En la mayoría de los pacientes adultos, determinar el perfil lipídico en ayunas al menos una vez al año. En adultos con valores lipídicos de bajo riesgo (LDL < 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl), el control de los lípidos puede repetirse cada 2 años. (E) Recomendaciones y objetivos terapéuticos Para mejorar el perfil lipídico de los pacientes diabéticos deberá recomendarse la modificación del estilo de vida, haciendo hincapié en la reducción del consumo de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol; el aumento de ácidos grasos N-3, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; la pérdida de peso (en caso de estar indicada) y el aumento de la actividad física. (A) A la terapia de estilo de vida deberá añadirse el tratamiento con estatinas, independientemente del nivel de lípidos basales, en los pacientes diabéticos: con enfermedad cardiovascular manifiesta; (A) sin enfermedad cardiovascular, mayores de 40 años y que presenten al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. (A) En los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ejemplo, sin enfermedad cardiovascular manifiesta y menores de 40 años), o en los que presentan varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, el tratamiento con estatinas deberá considerarse, además de la terapia de estilo de vida, si el colesterol LDL continua por encima de 100 mg/dl. (E) En sujetos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo primario es alcanzar un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) En sujetos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una posibilidad es fijar como objetivo el colesterol LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), mediante una dosis alta de estatinas. (B) Si los pacientes tratados con fármacos no logran alcanzar los mencionados objetivos con estatinas a la dosis máxima tolerada, un objetivo terapéutico alternativo sería la reducción del colesterol LDL aproximadamente en un 30-40% respecto al valor basal. (A) Es recomendable alcanzar unos niveles de triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y de colesterol HDL > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en el hombre; y > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en la mujer. Sin embargo, el tratamiento con estatinas para controlar el colesterol LDL continua siendo la estrategia preferente. (C) Si con las estatinas a la dosis máxima tolerada no se logran alcanzar los objetivos, podrá considerarse el tratamiento combinado usando estatinas y otros agentes hipolipemiantes para alcanzar los valores deseados de lípidos. Sin embargo, este tratamiento no se ha evaluado mediante estudios de resultados de la enfermedad cardiovascular o la seguridad. (E) El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E) Antiagregantes plaquetarios Se deberá considerar el tratamiento con aspirina ( mg/día) como estrategia preventiva primaria en aquellos pacientes con diabetes Tipo 1 o Tipo 2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C)

8 La eficacia de la aspirina en la prevención primaria en sujetos de bajo riesgo, como los hombres < 50 años o las mujeres < 60 años sin otros factores de riesgo principales, no se ha demostrado suficientemente. Se requiere el juicio clínico para los pacientes incluidos en estos grupos de edad con otros múltiples factores de riesgo. (C) Se deberá emplear terapia con aspirina ( mg/día) como estrategia preventiva secundaria en aquellos pacientes con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Se deberá emplear clopidogrel (75 mg/día) en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina documentada. (B) El tratamiento combinado de AAS ( mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) es razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo. (B) Abandono del tabaco Aconsejar a todos los pacientes que no fumen. (A) Incluir el asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componente habitual en el control de la diabetes. (B) Enfermedad coronaria Exploraciones diagnósticas En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo para estratificar a los pacientes según el riesgo a los 10 años, y tratar los factores de riesgo en consecuencia. (B) Tratamiento En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, deberán emplearse inhibidores de la ECA (C) y aspirina, y tratamiento con estatinas (A) si no está contraindicado para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares. En pacientes con infarto de miocardio previo, los beta-bloqueantes deberán prolongarse al menos durante los 2 años siguientes al episodio. (B) El uso a largo plazo de beta-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable si se toleran adecuadamente, aunque no disponemos de datos al respecto. (E) Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. (C) La metformina podrá emplearse en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva estable (ICC) si la función renal es normal. Deberá evitarse en casos inestables o en pacientes hospitalizados con ICC. (C) Exploración diagnóstica y tratamiento de la nefropatía Recomendaciones generales Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A) Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) Exploraciones diagnósticas Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina urinaria en pacientes diabéticos Tipo 1 con una diabetes de! 5 años de duración, y en todos los pacientes diabéticos Tipo 2, comenzando desde el momento del diagnóstico. (E) Determinar la creatinina sérica al menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, independientemente del nivel de excreción de albúmina urinaria. La creatinina sérica deberá emplearse para estimar el FG y determinar el nivel de la insuficiencia renal crónica (IRC), si estuviera presente. (E)

9 Tratamiento En el tratamiento de las pacientes no embarazadas con micro- o macroalbuminuria deberán emplearse inhibidores de la ECA o ARA. (A) Aunque no existen ensayos comparativos directos adecuados entre los inhibidores de la ECA y los ARA, existe un soporte establecido a partir de ensayos clínicos para cada una de las siguientes afirmaciones: En pacientes con diabetes Tipo 1, hipertensión y cierto grado de albuminuria, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA retrasan la progresión de la nefropatía. (A) En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, y microalbuminuria, se ha demostrado que tanto los inhibidores de la ECA como los ARA retrasan la progresión hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria, e insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/l), se ha demostrado que los ARA retrasan la progresión de la nefropatía. (A) Si una clase no se tolera, deberá sustituirse la otra. (E) La reducción de la ingesta de proteínas hasta 0,8 1,0 kg x kg de peso corporal -1 x día -1 en sujetos con diabetes y en las primeras fases de la IRC, y hasta 0,8 g x kg de peso corporal -1 x día -1 en las fases terminales de la IRC, puede mejorar las pruebas de función renal (tasa de excreción de albúmina urinaria, FG) y, por tanto, se recomienda. (B) Al emplear Inhibidores de la ECA, ARB o diuréticos, deberán vigilarse los niveles de creatinina y de potasio para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia. (E) Se recomienda el control continuo de la excreción de albúmina para evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la progresión de la enfermedad. (E) Considerar la derivación a un médico especializado en el tratamiento de la enfermedad renal cuando no exista certeza sobre la etiología de la enfermedad renal (sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, rápida disminución del FG), problemas importantes para controlarla, o enfermedad renal avanzada. (B) Exploración diagnóstica y tratamiento de la retinopatía Recomendaciones generales Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la glucemia. (A) Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) Exploraciones diagnósticas Los adultos y los niños con edad superior o igual a 10 años con diabetes Tipo 1 deberán someterse a un examen ocular inicial exhaustivo con dilatación, realizado por un oftalmólogo u optometrista en un plazo de 5 años tras el diagnóstico de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes Tipo 2 deberán someterse a un examen ocular inicial exhaustivo con dilatación, realizado por un oftalmólogo u optometrista poco después del diagnóstico de la diabetes. (B) Un oftalmólogo u optometrista deberá repetir anualmente los exámenes en los pacientes con diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Podrá considerarse la realización de los exámenes con menor frecuencia (cada 2 ó 3 años), una vez se haya realizado uno o más exámenes oculares normales. Los exámenes deberán realizarse con mayor frecuencia si existe progresión de la retinopatía. (B) Las fotografías de alta calidad del fondo de ojo pueden detectar las retinopatías diabéticas clínicamente más significativas. La interpretación de las imágenes deberá llevarla a cabo un profesional sanitario experimentado. Aunque la fotografía retiniana puede servir de herramienta para la detección de la retinopatía, ésta no

10 sustituye al examen ocular exhaustivo, que deberá efectuarse al menos al principio y, posteriormente a intervalos, siguiendo las recomendaciones de un especialista ocular. (E) Las mujeres con diabetes preexistente que deseen quedarse embarazadas o que se hayan quedado embarazadas deberán someterse a un examen ocular exhaustivo y recibir asesoramiento acerca del riesgo de desarrollar la retinopatía diabética, así como de su progreso. El examen ocular deberá realizarse en el primer trimestre, con un estrecho seguimiento a lo largo del embarazo, y durante 1 año tras el parto. (B) Tratamiento Derivar lo antes posible a un oftalmólogo reconocido y experimentado en el control y tratamiento de la retinopatía diabética a aquellos pacientes con edema macular de cualquier grado, retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopatía diabética proliferativa (RDP) (A) El tratamiento mediante fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de RDP, edema macular clínicamente significativo, y en algunos casos graves de RDNP. (A) La presencia de la inopatía no es una contraindicación para el tratamiento con aspirina para cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) Exploración diagnóstica y tratamiento de la neuropatía Deberá estudiarse a todos los pacientes para detectar la presencia de polineuropatía simétrica distal (PSD), en el momento del diagnóstico y al menos una vez al año a partir de entonces, mediante pruebas clínicas simples. (B) No suelen requerirse pruebas electrofisiológicas, salvo en las situaciones en que los rasgos clínicos sean atípicos. (E) La exploración diagnóstica de los signos y síntomas de la neuropatía autonómica cardiovascular deberá efectuarse al diagnosticar la diabetes Tipo 2 y a los 5 años posteriores al diagnóstico de la diabetes Tipo 1. No suelen requerirse pruebas especiales, lo que no tiene por qué afectar al control y a la evolución. (E) Se recomiendan los medicamentos para aliviar los síntomas específicos relacionados con la PSD y la neuropatía autonómica, ya que mejoran la calidad de vida de los pacientes. (E) Cuidado de los pies En todos los pacientes diabéticos se deberá realizar anualmente un examen podológico exhaustivo para detectar factores de riesgo que permitan predecir la aparición de úlceras o amputaciones. El examen podológico deberá incluir una inspección, una evaluación del pulso pedio, y pruebas para detectar la pérdida de la sensibilidad protectora (presión con monofilamento de 10 g más una de las pruebas siguientes: vibración con un diapasón de 128 Hz, sensibilidad a la punción con alfiler, reflejo aquíleo, o umbral de percepción de la vibración). (B) Impartir formación general sobre el cuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) Se recomienda un enfoque multidisciplinar para los sujetos con úlceras en los pies y pies de alto riesgo, especialmente en aquellos con antecedentes de úlceras o amputaciones previas. (B) Derivar a los pacientes fumadores, que han perdido la sensibilidad protectora y que presentan anomalías estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones de las extremidades inferiores, a especialistas en el cuidado de los pies para curas preventivas continuas y supervisión de por vida. (C) La exploración inicial para detectar una enfermedad arterial periférica (EAP) deberá incluir la investigación de antecedentes de claudicación y una evaluación

11 de los pulsos pedios. Deberá pensarse en la determinación del índice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con EAP son asintomáticos. (C) Derivar a los pacientes con claudicación significativa o con un ITB positivo, para una evaluación vascular más extensa, y considerar la posibilidad de prescribir ejercicio, medicación y soluciones quirúrgicas. (C) Niños y adolescentes Control de la glucemia Considerar la edad al establecer los valores deseados de glucemia en niños y adolescentes con diabetes Tipo 1, con unos valores menos estrictos en los niños más pequeños. (E) Nefropatía La exploración diagnóstica anual de la microalbuminuria, con una muestra de orina cogida al azar para determinar el cociente microalbúmina/creatinina, deberá iniciarse cuando el niño cumpla 10 años y haya padecido diabetes durante 5 años. (E) Los niveles elevados y persistentes de microalbúmina confirmados en dos muestras adicionales de orina deberán tratarse con inhibidores de la ECA, ajustados para la normalización de la excreción de microalbúmina, si fuera posible. (E) Hipertensión El tratamiento de la presión arterial alta (presión arterial sistólica y diastólica de forma persistente por encima del 90º percentil para la edad, el sexo y la altura) deberá incluir la intervención en la dieta y el ejercicio, para controlar el peso y aumentar la actividad física, si procede. Si no se alcanzan los valores objetivo de presión arterial en un plazo de 3 6 meses tras la intervención en el estilo de vida, deberá iniciarse el tratamiento farmacológico. (E) El tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica de forma persistente por encima del 95º percentil para la edad, el sexo y la altura, o persistentemente superior a 130/80 mmhg, si el 95% excede dicho valor) deberá iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E) Deberán considerarse los inhibidores de la ECA para el tratamiento inicial de la hipertensión. (E) El propósito del tratamiento es alcanzar una presión arterial que sea de forma persistente < 130/80 o inferior al 90º percentil para la edad, el sexo, y la altura, el que sea inferior. (E) Dislipemia Exploraciones diagnósticas Si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total > 240 mg/dl) o un episodio cardiovascular antes de los 55 años, o si se desconocen los antecedentes familiares, deberá realizarse un perfil lipídico en ayunas a los niños > 2 años de edad justo después del diagnóstico (una vez la glucosa se mantenga controlada). Si no existen antecedentes familiares, el primer perfil lipídico se realizará en la pubertad (! 10 años). Los niños a los que se haya diagnosticado diabetes durante o después de la pubertad, deberían realizarse un perfil lipídico en ayunas justo después del diagnóstico (una vez se la glucosa se mantenga controlada). (E) En ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se recomienda la supervisión anual. Si los valores del colesterol LDL se encuentran dentro de los niveles de riesgo aceptables (< 100 mg/dl [2,6 mmol/l]), deberá repetirse un perfil lipídico cada 5 años. (E)

12 Tratamiento La terapia inicial deberá consistir en la optimización del control de la glucosa y MNT por medio del paso II de la dieta de la American Heart Association (Asociación Americana del Corazón) destinado a disminuir la cantidad de grasas saturadas en la dieta. (E) A partir de los 10 años, se recomienda añadir estatinas a los pacientes que, tras la TNM y los cambios en el estilo de vida, tengan un nivel de colesterol LDL > 160 mg/dl (4,1 mmol/l) o un nivel de colesterol LDL > 130 mg/dl (3,4 mmol/l) y al menos un factor de riesgo cardiovascular. (E) El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E) Retinopatía El primer examen oftalmológico deberá efectuarse cuando el niño cumpla 10 años y si ha padecido la diabetes durante un periodo de 3 a 5 años. (E) Después del examen inicial, se suele recomendar un seguimiento rutinario anual. Sería posible efectuar los exámenes con menor frecuencia si así lo aconseja el oculista/oftalmólogo. (E) Enfermedad celíaca Se deberá estudiar a los niños con diabetes Tipo 1 para detectar la presencia de la enfermedad celíaca mediante la determinación de la transglutaminasa tisular o de anticuerpos antiendomisiales, con la determinación de los niveles normales de IgA sérica, justo después del diagnóstico de la diabetes. (E) Las pruebas deberán repetirse en caso de trastornos en el crecimiento, problemas para aumentar el peso, pérdida de peso o síntomas gastrointestinales. (E) Se deberá tener en cuenta la posibilidad de repetir los exámenes periódicamente en los sujetos asintomáticos. (E) Los niños con anticuerpos positivos deberán derivarse a un gastroenterólogo que los evalúe. (E) Los niños con enfermedad celíaca confirmada deberán consultar a un dietista y seguir una dieta sin gluten. (E) Hipotiroidismo En los niños con diabetes Tipo 1 se deberá analizar la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos antitiroglobulina en el momento del diagnóstico. (E) La concentración de TSH deberá determinarse una vez se haya instaurado el control metabólico. Si es normal, deberá volverse a determinar cada 1 o 2 años, o si el paciente presenta síntomas de disfunción tiroidea, tiromegalia, o un crecimiento anormal. Deberá determinarse la T4 libre si la TSH está alterada. (E) Cuidados previos a la concepción Los niveles de A1C de la paciente deberán situarse lo más cerca posible a la normalidad (< 7%) antes de intentar quedarse embarazada. (B) Desde la pubertad, la orientación previa a la concepción deberá incluirse en las visitas clínicas rutinarias por diabetes de todas las mujeres fértiles. (C) Se deberá evaluar a las mujeres diabéticas que se plantean quedarse embarazadas y, si así se indica, deberán recibir tratamiento de retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía, y enfermedad cardiovascular. (E) Se deberá evaluar los medicamentos que utilizan estas mujeres antes de que se queden embarazadas, puesto que los fármacos que se suelen emplear para el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados, o no ser recomendables durante el embarazo, entre los que se incluyen las estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA, y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. (E)

13 Ancianos Los ancianos que se mantienen en buen estado, con buena capacidad cognitiva y una esperanza de vida prolongada deberán recibir un tratamiento para la diabetes con los mismos objetivos establecidos para los adultos más jóvenes. (E) Los objetivos glucémicos en los ancianos que no cumplen con los criterios mencionados podrán ser menos estrictos, usando criterios individuales, pero en todos los pacientes habrá que evitar una hiperglucemia que produzca síntomas o el riesgo de complicaciones agudas de la hiperglucemia. (E) En los ancianos se deberá considerar otros factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta el periodo de beneficio y a cada paciente por separado. El tratamiento de la hipertensión está indicado en casi todos los adultos de edad avanzada, y la terapia lipídica y con aspirina puede ser beneficiosa en aquellos con una esperanza de vida que sea igual al menos a la duración de los ensayos sobre prevención primaria y secundaria. (E) Las pruebas diagnósticas para detectar las complicaciones de la diabetes deberán ser individualizadas en los ancianos, prestando especial atención a las complicaciones que puedan conducir a una discapacidad funcional. (E) Control hospitalario de la diabetes Se deberá indicar con claridad en la historia médica el tipo de diabetes que padecen los pacientes diabéticos ingresados en el hospital. (E) Todos los pacientes diabéticos deberán contar con un análisis del control de la glucemia, cuyos resultados estarán a disposición de todos los miembros del equipo de atención sanitaria. (E) Objetivos de los niveles de glucemia: Pacientes en estado crítico: deberá iniciarse una terapia insulínica para el tratamiento de la hiperglucemia persistente, comenzando con un umbral no superior a 180 mg/dl (10 mmol/l). Una vez iniciada la terapia insulínica, se recomienda mantener un rango de mg/dl (7,8 a 10 mmol/l) para la mayoría de los pacientes con en estado crítico. (A). Estos pacientes requieren un protocolo de insulina intravenosa con eficacia demostrada y seguridad para alcanzar el rango de glucosa deseado sin que aumente el riesgo de hipoglucemia severa. (E) Pacientes estables: no hay evidencias manifiestas para los objetivos glucémicos específicos. Si se tratan con insulina, el objetivo glucémico antes de las comidas debería ser normalmente < 140mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia aleatoria < 180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que dichos objetivos puedan alcanzarse de forma segura. Unos objetivos más estrictos pueden ser adecuados para pacientes estables con un control previo exhaustivo de glucemia. Unos objetivos aún menos estrictos pueden ser adecuados para aquellos pacientes con comorbilidades graves. (E) La insulina subcutánea programada con el componente basal, nutricional y correctivo es el método elegido para alcanzar y mantener el control de la glucosa en pacientes estables. (C). Se recomienda el uso de una dosis correctora o suplemento de insulina para corregir la hiperglucemia antes de la comida, además de la insulina programada prandial y basal. (E) El control de la glucosa deberá iniciarse en todo paciente sin diagnóstico de diabetes que reciba un tratamiento que se asocie con un alto riesgo de hiperglucemia, tal y como el tratamiento con glucocorticoides en altas dosis, el inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como octreotida o inmunosupresores. (B) Si se ha documentado una hiperglucemia, y ésta es persistente, se requerirá un tratamiento. Tales pacientes deberán recibir tratamiento de forma que alcancen los mismo objetivos glucémicos que los pacientes con una diabetes diagnosticada. (E)

14 Para cada paciente deberá establecerse un plan para tratar la hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deberán someterse a seguimiento. (E) Todos los pacientes con diabetes hospitalizados deberán realizarse un análisis de A1C en caso de no disponer de los resultados del análisis de los últimos 2 3 meses. (E) Los pacientes con hiperglucemia hospitalizados que no tengan una diabetes diagnosticada deberán disponer de los planes adecuados para realizar análisis de seguimiento y disponer de una atención médica documentada en el momento del alta. (E)

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