CUÁL ES EL PERFIL FISIOLÓGICO DE LA RELACIÓN ENTRE LA GLUCOSA (ALIMENTOS) Y LA INSULINA?

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1 LA INSULINA El páncreas del paciente diabético, o bien no fabrica insulina (diabetes tipo 1) o no en la suficiente cantidad (diabetes tipo 2 y otras), por lo que debe recibirla como tratamiento y así poder regular las concentraciones de la glucemia. La insulina actúa pues, como la llave que permite a las células del cuerpo utilizar la glucosa para realizar de manera adecuada su metabolismo. CUÁL ES EL PERFIL FISIOLÓGICO DE LA RELACIÓN ENTRE LA GLUCOSA (ALIMENTOS) Y LA INSULINA? La insulina se segrega de forma continua a lo largo del día, lo que se conoce como secreción basal y de forma aguda, en dos fases, como respuesta a las comidas que hacemos. Este sistema sirve para mantener los valores de las glucemias dentro de unos límites adecuados. La secreción basal constituye el 50% del total diario, mientras que el otro 50% se segrega en respuesta a las comidas. Este perfil fisiológico es el que se pretende reconstruir en el diabético, por medio de la administración de insulina externa, pero es prácticamente imposible, por ahora, conseguirlo en cada caso. HAY VARIAS INSULINAS, O BIEN UNA SOLA? Sólo una. No obstante, se realizan una serie de modificaciones sobre su estructura molecular o bien añadiendo substancias retardantes, para así poder alargar su efecto durante más horas. CUÁL ES EL ORIGEN DE LAS INSULINAS ACTUALES? Pueden tener dos orígenes. O bien se obtienen a partir de recombinación genética, por medio de producir una alteración en el ADN de microorganismos (levaduras o escherichia coli),o bien se obtienen de forma sintética, en el laboratorio. Algunas de ellas tienen una estructura que es idéntica a la humana, mientras que otras la tienen muy parecida.

2 DE CUANTOS TIPOS DISPONEMOS? En la actualidad, tenemos las siguientes: de acción ultra-rápida: su acción se inicia de forma inmediata a su administración y dura entre 2-4 horas. Los nombres comerciales son: NovoRapid FlexpenÒ (aspart), Apidra (glulisina) y HumalogÒ (lispro). El aspecto es claro y transparente. de acción rápida: comienzan a absorberse al cabo de unos 30 minutos de su administración y duran unas seis horas. Los nombres comerciales son: ActrapidÒ y Humulina RegularÒ. También son transparentes. de acción intermedia: su absorción tiene lugar hacia las dos horas posteriores a su administración y duran hasta unas doce horas. Su acción retardada se consigue añadiendo a la insulina una proteína, llamada protamina. Sus nombres son: InsulatardÒ y Humulina NPHÒ. El aspecto es turbio y en ocasiones algo espeso. de acción lenta: la absorción empieza a las dos horas de haberse administrado y dura hasta 24 horas. Los nombres comerciales son: LevemirÒ (detemir) y LantusÒ (glargina). En este caso, el líquido es transparente.

3 En resumen, tenemos: Tipos insulina Inicio Pico máximo Duración Ultra-rápidas 5-15 minutos minutos 2-4 horas Rápidas 30 minutos 2-4 horas 5-8 horas Intermedias 2 horas 6-10 horas horas Lentas 2 horas Ninguno horas CUÁNDO Y COMO DEBEN EMPLEARSE? Las insulinas de tipo ultra-rápido, se suelen emplear como suplemento puntual, con objeto de poder mejorar los valores de la glucemia. Se pueden administrar antes de cada comida. Las rápidas se pueden administrar solas o bien mezclarse con las de acción intermedia, generalmente antes del desayuno y de la cena. Las insulinas lentas, se suelen utilizar en forma única, aunque a veces hacen falta dos, antes del desayuno o del desayuno y de la cena. ENTONCES, PUEDEN MEZCLARSE LAS INSULINAS? Claro que si, teniendo en cuenta una serie de detalles. Si se utiliza una jeringa para la inyección, primero se cargará la insulina rápida o ultrarrápida y luego la retardada, tipo NPH. No se pueden hacer mezclas de insulinas rápidas con las lentas actuales. SE PUEDEN UTILIZAR LAS MEZCLAS DE INSULINAS QUE YA ESTÁN PREPARADAS? Si pero en condiciones muy especiales y bajo supervisión del médico. Hay que tener en cuenta que con el tiempo que transcurre entre la fabricación y su uso, parte de la insulina rápida se transforma en retardada, por lo que las proporciones iniciales varían. Por otra parte, si se cambia la dosis, se hace de los dos tipos y ello en alguna ocasión puede ser causa de problemas.

4 CÓMO SE ADMINISTRA LA INSULINA? Al ser una proteína, tal como hemos dicho en el capítulo primero, no se puede tomar por vía oral, ya que los jugos del estómago la destruyen. Por ello, debe aplicarse por inyección subcutánea, mediante jeringas o por medio de bolígrafos (plumas) precargadas. Muy recientemente ha aparecido en el mercado una insulina que se administra por medio de un inhalador. De momento su indicación es para la diabetes tipo 2 y/o para la tipo 1 limitada a los adultos. La absorción tiene lugar a través de los pulmones. DÓNDE SE INYECTA LA INSULINA? En cualquiera de las zonas indicadas en el esquema. Es recomendable ir rotando dichas zonas, pero no cada día, porque de lo contrario, iremos pinchando en redondo, aparecerá grasa en el lugar de la inyección y los tiempos de absorción de la insulina y de su duración, serán muy diferentes a los presentados en las gráficas anteriores.

5 ENTONCES, PUEDE VARIAR LA ABSORCIÓN DE LA INSULINA INYECTADA? Desde luego. Si se hace masaje en la zona de la inyección o se hace ejercicio, o se aplica frío, se acorta o se retrasa, respectivamente el tiempo de acción de la insulina. Por otra parte, según va pasando el tiempo desde el diagnóstico, se crean unas defensas (anticuerpos) frente a la insulina que se inyecta de forma externa y ello modifica también el patrón de la absorción. Además, las insulinas de que disponemos, ya de por sí, tienen una variabilidad de acción de un día a otro, que oscila para las rápidas alrededor de un 25% y es todavía mayor para las retardadas. Esto puede producir variaciones en el grado de compensación, de un día a otro, a pesar de haber hecho lo mismo. En las zonas de inyección, si además hay grasa, la absorción será más lenta. CÓMO DEBE CONSERVARSE LA INSULINA? La que se utiliza habitualmente puede tenerse a temperatura ambiente, evitando, eso si, la exposición directa al calor (sol, calefacción), o al frío intenso (congelador, nieve), procurando que la higiene sea correcta. No obstante, deberá utilizarse dentro del mes siguiente a su comienzo. La que se tenga de reserva, se conservará en la puerta de la nevera, dentro del envase original. En desplazamientos largos, puede utilizarse una neverita portátil. Convienen recordar que antes de la inyección, hay que retener el frasco o bolígrafo un ratito entre las manos para que la insulina no esté muy fría. En ese caso, la inyección será más dolorosa. CÓMO SE DOSIFICA LA INSULINA? Por medio de unidades. La concentración de insulina en todo el mundo y en todas sus formas de presentación, sean ampollas o bolígrafos precargados, es de 100 unidades por centímetro cúbico. Una unidad, desde el punto de vista farmacéutico, se define como la

6 cantidad de insulina que se necesita para disminuir la glucemia a 45 mg/dl (2,5 mmol/l), en un conejo sano de 2 kilogramos, durante un periodo de tiempo de 5 horas. En el caso de utilizar jeringas, convendrá fijarse en la escala, para comprobar que se corresponde con la concentración prevista. Conviene saber, que una dosis elevada de insulina retardada en una sola inyección, tiene más efecto y dura más de lo que hemos explicado antes. Este fenómeno no tiene lugar con las de acción rápida o ultrarrápida. CÓMO SE CALCULA LA DOSIS DE INSULINA INICIAL? En el momento del diagnóstico, la primera dosis es generalmente de 0.1 unidad por kilogramo, del tipo rápida o ultrarrápida, inyectada por vía subcutánea y posteriormente se irá modificando según sean los resultados de los controles glucémicos que se van realizando. En aquellos casos en que el estado general sea bueno, los pacientes nuevos pueden comenzar con una dosis de 0,2-0,4 unidades por kilogramo y día, de insulina retardada. CUÁLES SON LAS PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA? El tratamiento con insulina debe ser adecuado a cada niño y deberá tener en cuenta su edad, su constitución, sus hábitos diarios, los horarios de las comidas y el tipo de actividad física. Hay unas normas generales, que luego se irán modificando en función de los resultados que se vayan obteniendo. Las posibilidades más habituales son: 1.- Insulina ultrarrápida o rápida + insulina retardada (NPH), antes del desayuno y de la cena: es el sistema que se utiliza en muchas ocasiones, sobre todo a partir del debut de la diabetes y en niños pequeños. Corresponde a la definición de la pauta convencional o clásica. En algunas ocasiones, la dosis de antes de la cena suele finalizar antes de hora y ello provoca que la glucemia en ayunas sea elevada (fenómeno del alba). La dosis de insulina retardada se suele repartir en unas 2/3 partes antes del desayuno y el 1/3 restante, antes de la cena, tomando como base las necesidades diarias, en función del peso, de la situación de desarrollo y de la actividad física. La dosis de insulina ultrarrápida o rápida de antes del desayuno, que se indica como suplemente optativo, suele ser el 15% de la dosis de retardada, mientras que la dosis de la comida y de la cena, alrededor del 30%.

7 2.- Insulina ultrarrápida o rápida antes de cada comida: suele emplearse en los adolescentes, que por su tendencia ser algo desordenados en los horarios y en las comidas, requieren un régimen insulínico que permita ser más laxos. Con ultrarrápida, el número de ingestas (comidas) será más reducido, porque el tiempo de duración es de 3-4 horas y ello complica el tratamiento. Se puede utilizar en adolescentes con exceso de peso, o en el debut de la diabetes, Insulina ultrarrápida mientras que con la insulina rápida, al administrarse cada seis horas, permite mantener un horario de comidas más homogéneo. Insulina rápida El reparto de las dosis será el ya indicado, pero la cantidad será superior al caso anterior, al tener que contabilizar la dosis total diaria, en forma de ultrarrápida o rápida. Estas pautas corresponden a un tipo del llamado tratamiento intensivo. 3.- Insulina lenta antes del desayuno: el empleo de las insulinas lentas actuales y en niños pequeños, permite en algunas ocasiones utilizar una sola inyección al día. Aunque parece ser que el momento de la inyección es indiferente, se ha demostrado que si se inyecta por la mañana, el riesgo de hipoglucemias nocturnas es mucho menor y ello tiene un gran interés. La dosis total diaria, suele ser algo superior a la de la insulina tipo NPH y ello parece ser debido a que su actividad biológica es un poco menor, alrededor de un 25%.

8 Con el paso del tiempo, habrá que utilizar suplementos de insulina ultrarrápida o rápida, para regular bien la glucemia, según la cantidad de comidas que se hagan. En este caso, a partir del cálculo de las necesidades diarias, el 45%-50% se administra en forma de insulina lenta (basal) y la otra mitad se reparte (40%) entre las dosis fraccionadas de insulina ultrarrápida o de rápida (bolos) y para ajustes de dosis (10%). Esta pauta, es otro tipo del tratamiento intensivo. 4.- Insulina lenta antes del desayuno y de la cena: las insulinas lentas de que disponemos ahora, permiten evitar los picos máximos de acción, ya que su mantenimiento en la sangre es homogéneo a lo largo del día. El perfil esquemático seria el mismo que el representado antes, sólo que en este caso habría dos pinchazos. En niños mayores o adolescentes, este sistema es útil, aunque generalmente se necesitan suplementos de insulina ultrarrápida o rápida para evitar valores elevados de glucemia.

9 Y CUAL ES LA DOSIS DE CONTINUACIÓN? En el tiempo inmediato al diagnóstico y durante la fase de remisión o de luna de miel, la dosis diaria oscila alrededor de 0,3-0,5 unidades por kilogramo. A partir de ese momento, irá aumentando y de forma habitual oscilará alrededor de 1 unidad por kilogramo. No obstante, esto es orientativo, ya que durante la pubertad o en el curso de otras enfermedades, las necesidades de insulina suelen aumentar. Si se llega a unas 100 unidades al día, se habla de resistencia a la acción de la insulina y entonces conviene realizar estudios para aclarar esa situación. Trabajo elaborado en Julio del 2008 Dr. C. Pavía Sesma Servicio de Endocrinología. Hospital de Nens de Barcelona Sra. Sonia López Enfermera. Educadora diabetológica Servicio de Endocrinología. Hospital de Nens de Barcelona

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