Directorio SECRETARIA DE SALUD. Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud

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3 Directorio SECRETARIA DE SALUD Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Dra. Maki Esther Domínguez Ortiz Subsecretaria de Innovación y Calidad Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Julio Sotelo González Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo Director General de Asuntos Jurídicos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.

4 Directorio Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dr. Carlos H. Álvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Agustín Lara Esqueda Director del Programa de Salud deladulto y el Anciano Dra. Gabriela Ortiz Solís Subdirectora de Enfermedades Crónico Degenerativas LN Laiza Fuentes Chaparro Coordinadora de Nutrición del Programa de Salud del Adulto y el Anciano LN Paola Alvaradejo Ruiz Nutrióloga del Programa de Salud del Adulto y el Anciano LN Tatiana Briseño Clement Nutrióloga del Programa de Salud del Adulto y el Anciano

5 Contenido Presentación Introducción Objetivos Principios de una alimentación correcta Plato del bien comer Manejo nutricional en las enfermedades crónicas no transmisibles Diseño del plan de alimentación Consulta subsecuente Nutrición en el paciente con sobrepeso u obesidad Nutrición en el paciente con sobrepeso y obesidad infantil Nutrición en el paciente con hipertensión arterial Nutrición en el paciente con prediabetes Nutrición en el paciente con diabetes Nutrición en diabetes gestacional Nutrición en el paciente con dislipidemia Nutrición en el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 años Glosario de términos Referencias bibliográficas Anexos 1. Algoritmos del manejo nutricional Tabla de re}ferencia para niñas y niños de la OMS Herramientas para la evaluación del adulto mayor de 55 años

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7 Presentación El notable aumento de las enfermedades crónicas exigen accio-nes de tipo preventivo; los estilos de vida y el comportamiento son factores determinantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas o acelerarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian. El seguimiento de una alimentación correcta y un plan de actividad física son los principales factores protectores para prevención de enfermedades de tipo crónico, además de constituir la primera indicación terapéutica de este tipo de enfermedades. Esta combinación constituye la alternativa terapéutica más económica, libre de efectos colaterales y que debe mantenerse en todo el ciclo vital. La modificación de los hábitos alimentarios adquiridos en la etapa infantil es un reto para cualquier adulto. Sin embargo, la dificultad en el seguimiento de tratamientos a largo plazo, es evidentemente notable, y esta dificultad se incrementa cuando se consumen los alimentos fuera de casa, con horarios irregulares, y se vive solo o acompañado de otras personas que consumen alimentos ricos en azúcares y/o grasas. En tanto, individuos que se encuentran en constante estrés emocional o en situaciones de crisis pocas veces pueden seguir las recomendaciones dietéticas. Pese a lo anterior, el tratamiento derivado de esta combinación puede resultar exitoso si al paciente se le proporciona información acerca de su condición crónica, se le motiva para cambiar y mantener el comportamiento diario de salud y se le fomentan aptitudes conductuales para controlar sus condiciones en casa. Los resultados positivos en las condiciones crónicas se logran sólo cuando los pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atención a la salud están informados, preparados, motivados y trabajan conjuntamente. Con el propósito de unificar criterios sobre el manejo nutricional de los pacientes con enfermedades crónicas y de mantener una capacitación permanente y actualizada del personal de los diferentes niveles de atención, la Secretaría de Salud, a través del equipo de Fuerza de Tarea, coordinó la elaboración del presente Lineamiento Técnico para Orientación Nutricional en la prevención y control de enfermedades crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes, que indudablemente coadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios, en beneficio de la salud de estos pacientes.

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9 1. Introducción La alimentación correcta en la edad adulta es una herramienta que contribuye no sólo a mantener el estado de bienestar, sino que también constituye el medio para evitar los trastornos crónicos y padecimientos de primer orden en la actualidad. Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son las principales causas de muerte en el continente americano, además de ser un motivo común de discapacidad, muerte prematura y consumo de recursos para la salud; son más comunes entre los pobres y, cuando ocurren, empobrecen más a las personas y las familias. A nivel mundial, causan un 60% de todas las defunciones y se estima fueron el motivo de muerte de más de 35 millones de personas durante Dichas enfermedades tienen efectos en la salud y en la sobrevivencia durante las etapas productivas de la vida, contribuyendo de manera importante a la carga de la enfermedad. Su costo de atención y la saturación de los servicios, como resultado del aumento en la incidencia de las mismas, resultan sumamente elevados tanto en el tratamiento de la enfermedad de base como de sus complicaciones, cuyos factores de riesgo comunes son: la obesidad, la alimentación y el sedentarismo. La epidemia de la diabetes es reconocida como una amenaza global, y que se estima que para el 2025 más de 380 millones de personas padecerán esta enfermedad en el mundo. En México, esta enfermedad es la primera causa de muerte; tan sólo en el 2005 la tasa de defunción por diabetes en mujeres representó 67.7 por 100,000 habitantes (36,248) rebasando la tasa en hombres, que fue de por 100,000 habitantes (30,842 defunciones). Asimismo, en México, la diabetes mellitus contribuye, en promedio, con 400 mil casos nuevos al año, de los cuales el 97% corresponden a la tipo 2. Por otro lado, la obesidad constituye un problema creciente a nivel mundial. México no ha estado ajeno a esta situación ya que en la actualidad muestra un perfil epidemiológico semejante al de países con mayor desarrollo. En el 2006 se presentaron los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición (ENSANUT) en donde se observó que el 30% de la población adulta presenta obesidad y el 70% de la población mayor de 20 años presenta tanto sobrepeso como obesidad. Esto indica que es un problema de salud pública que va en aumento, ya que la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA 2000) determinó que la prevalencia de esta enfermedad en ese año fue de 24.4%. En virtud de este perfil epidemiológico, existe la necesidad de crear servicios integrales de salud como las UNEME Crónicas, para informar y ayudar a superar deficiencias individuales y apoyar la solución de estos problemas. El conjunto de profesionales de la salud (médico, nutriólogo, enfermera, trabajadora social y psicólogo) desempeñan un papel muy importante en la creación de este tipo de modelos de atención que exigen las enfermedades crónicas.

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11 2. Objetivos Los objetivos de estos lineamientos son los siguientes: Estandarizar los criterios para el manejo nutricional de los pacientes con sobrepeso y obesidad, obesidad infantil, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2 diabetes gestacional, hipertensión arterial, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de 55 años. Proporcionar los parámetros para fomentar una alimentación correcta. Proporcionar los esquemas de manejo nutricional en el tratamiento de sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de 55 años.

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13 3. Principios de una alimentación correcta La alimentación en todas las etapas de la vida debe de reunir las características de una alimentación correcta: es decir, debe de ser completa, equilibrada, suficiente, variada, inocua y adecuada a las circunstancias particulares. Por otra parte la alimentación debe de permitir el mantenimiento del peso adecuado o que se ajuste a los casos particulares en los que se requiera aumentar o disminuir el peso. Los efectos de la alimentación y del estilo de vida tardarán décadas en manifestarse, es por ello difícil convencer a la población de tomar medidas preventivas. La alimentación en conjunto con la actividad física constante desempeñan un papel importante, ya sea para prevenir, disminuir o retardar la evolución de las enfermedades crónicas que deterioran la calidad de vida y conducen a una muerte prematura. Tanto la desnutrición como la sobre nutrición tienen una influencia nociva en el desarrollo de enfermedades crónicas. Las causas de estos dos padecimientos tienen en común una deficiencia o exceso de nutrimentos y por lo tanto de alimentos, ya que son el vehículo de los mismos. La alimentación ofrece un amplio potencial para prevenir y tratar algunas de las causas por tratarse de un factor modificable. La alimentación depende de hábitos y costumbres que tienen componentes conscientes pero también inconscientes y por lo tanto no son fáciles de modificar. La dieta correcta es la que cumple con las siguientes características: Completa: Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los 3 grupos. Equilibrada: Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre sí. Inocua: Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque está exenta de microorganismos patógenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderación. Suficiente: que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera que el sujeto adulto tenga una buena nutrición y un peso saludable. Variada: que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas. Adecuada: que esté acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos económicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras características.

14 Pautas de comunicación para enseñar a comer en forma correcta Recomendaciones: 1. Ofrecer información actual, veraz, homogénea y consistente. Es imprescindible que quienes realizan actividades de orientación alimentaria sigan los mismos criterios y utilicen los mismos conceptos y terminología, para evitar confusión, generando credibilidad tanto del contenido de la orientación como de quien proviene. Para ello es indispensable apegarse a la Norma Oficial Mexicana NOM-043-Ssa2-2005, Servicios Básicos de Salud. Promoción y Educación para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para Brindar Orientación. 2. No solo decir que hacer, sino también como hacerlo. El reto es acompañar los mensajes con sugerencias simples y alcanzables que permitan ponerlos en práctica. Para ello se sugiere: a) Ejemplificar, procurando que las sugerencias sean muy concretas y adecuadas al contexto en el que se desenvuelven las personas a las que se dirigen. Por ejemplo: Para lograr una alimentación correcta es necesario que coma mas verduras y frutas. Como usted acostumbra a comer fuera de su casa podría buscar un lugar de comidas corridas, pues por lo general ofrecen un guisado hecho con verduras. También puede cambiar el flan o la gelatina que dan de postre por una fruta fresca. b) Dar ideas de cómo vencer los obstáculos. Los sujetos perciben que seguir una alimentación correcta es: difícil, complicado, caro, aburrido, no contempla gustos ni preferencias, lleva mucho tiempo, se pierde sabor, implica sacrificios en cuanto a dejar de comer ciertos antojos. Por ende, la tarea del equipo de salud es encontrar como alimentarse correctamente los mecanismos que permitan que la alimentación sea fácil, rápida, sabrosa, económica, etc. c) Personalizar las recomendaciones: el paciente, debe sentir que tiene el control sobre la situación, por ejemplo: De acuerdo con su estilo de vida, qué cambios de alimentación considera que puede incluir en su rutina diaria. Si quiere aumentar su consumo de fibra a través de los alimentos, podría observar cuantas raciones de verduras y frutas come al día y buscar como aumentarlas. Quizás pueda llevar alguna fruta al trabajo y consumirla allí o durante el tiempo en que se transporta. También puede incrementar las veces que come leguminosas qué tal si en lugar de desayunar tantas veces huevo, cambia un par de veces por enfrijoladas o molletes? d) Llegar a recomendaciones realistas: El objetivo es el progreso, no la perfección. Conseguir que la persona tenga éxito en algo, por pequeño que sea el logro, le permitirá avanzar más fácil. Es preferible fomentar un cambio a la vez y avanzar poco a poco. Las personas deben saber que al modificar algún comportamiento, con frecuencia se regresa a los hábitos anteriores. 3. Señalar las consecuencias de las conductas. De preferencia indicar las consecuencias positivas, si se señalan las negativas dar ejemplos de como evitarlas. 4. Hablar de: a) Moderación en el consumo y no de privación. b) Dietas equilibradas y desequilibradas, y no de alimentos buenos o malos.

15 4. Plato del bien comer El Plato del Bien Comer es la representación gráfica de los grupos de alimentos para la población mexicana, es una herramienta útil para el nutriólogo al otorgar orientación alimentaria. Se define orientación alimentaria (OA) como el conjunto de acciones que proporcionan información básica científicamente validada y sistematizada, y desarrollan habilidades, actitudes y prácticas relacionadas con los alimentos y la alimentación para favorecer la adopción de una dieta correcta en el ámbito individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones físicas, económicas y sociales. La divulgación de conocimientos puede tener un efecto persistente y un papel preventivo fundamental, exige paciencia y la modificación de los hábitos y costumbres indeseables por la suplantación o fortalecimiento de los deseables. La información que se necesita debe ser verídica y útil, además de tener siempre actualizaciones. Para ser útil, la información debe ser sencilla y fácil de comprender y de aplicar. El Plato clasifica los alimentos en 3 grupos. Sin embargo, ningún grupo es más importante que otro; por el contrario, se necesitan de los 3 para dar variedad a la alimentación y asegurar el consumo de los nutrimentos necesarios para mantener un adecuado estado de salud.

16 Grupo de Verduras y Frutas Lo que nos brinda este grupo son vitaminas y minerales, tales como potasio, vitamina A y C, así como fibra, antioxidantes entre otros. La recomendación es consumir por lo menos 5 raciones diarias; 1 ración es igual a: 3 piezas de ciruela ó 4 piezas de chabacano ó 3 piezas de dátil) ó 1 taza de fresas ó 2 piezas de mandarina ó 1 pieza de manzana, etc. (ver Guía de alimentación para población mexicana de la Secretaría de Salud). Se debe de dar preferencia al consumo de verduras de hojas verdes, así como, de frutas y verduras de color amarillo o anaranjado. Grupo de Cereales De estos alimentos se obtiene la mayor cantidad de energía que utiliza el organismo, pero deben de consumirse con moderación y sobre todo de acuerdo a nuestra actividad física, esto con el fin de mantener un peso adecuado. Se debe recomendar los cereales integrales y sus derivados, así como la combinación de cereales con las leguminosas, ya que aportan un mayor valor nutritivo por la combinación de aminoácidos que se obtiene, y de esta forma se puede disminuir el consumo de carne. Los cereales integrales, por su alto contenido de fibra permiten tener una función intestinal adecuada. Asimismo, cereales como la avena ayudan a retrasar el vaciamiento gástrico influyendo en la respuesta glucémica y en las concentraciones de colesterol en sangre Cereales: avena, trigo, cebada, centeno, maíz, arroz, así como los productos derivados de estos como tortillas, pan integral, pastas, galletas, etc. Grupo de Leguminosas y Alimentos de Origen Animal Ambos se encuentran en el mismo grupo porque son los que presentan un alto contenido de proteína. Las leguminosas son una fuente muy importante de energía. Por ser ricos en proteínas, ayudan a disminuir el consumo de carne. Además son una buena fuente de fibra. Leguminosas: frijoles, habas, garbanzos, soya, alverjón, alubias. Los alimentos de origen animal, pese a que son fuentes de proteína, presentan un alto contenido grasas saturadas y colesterol. Se debe recomendar el consumo de carne blanca, el pescado y aves asadas, por su bajo contenido de grasa saturada y, de preferencia, consumir el pollo sin piel. Asimismo, se debe fomentar un bajo consumo de carnes rojas y, de consumirlas, preferir aquellas que no tengan grasa visible o cortes magros, ya que su consumo frecuente contribuye a deteriorar la salud cardiovascular. Se debe de evitar el consumo de mariscos, vísceras y yema de huevo por su elevado contenido de colesterol. De igual manera, preferir los lácteos descremados y quesos frescos. Alimentos de origen animal: leche, queso, yogurt, huevo, pescado, mariscos, pollo, carnes rojas, embutidos y vísceras. 16

17 Recomendaciones para el uso del Plato del Bien Comer Se sugiere utilizar el Plato del Bien comer par dar orientación alimentaria procurando seguir las siguientes indicaciones: Incluir al menos un alimento de cada grupo: a) Verduras y frutas b)cereales c)leguminosas y Alimentos de origen animal en cada una de las 3 comidas. Procurar comer alimentos distintos cada día. Comer verduras y frutas, en lo posible crudas y con cáscara. Preferir las de temporada que son más baratas y de mejor calidad. Suficientes cereales (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) combinados con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos). Pocos alimentos de origen animal, preferir el pescado o el pollo sin piel a las carnes de cerdo, borrego, cabrito, res. Consumir lo menos posible grasas, aceites, azúcar y sal. Preferir los aceites y las fuentes de grasa vegetal (como aguacate, nueces, almendras, etc) a la manteca, mantequilla y margarina. Cocinar con poca sal, endulzar con poca azúcar, no poner sal en la mesa y moderar el consumo de productos que contengan sal en exceso. Beber agua natural de acuerdo a las necesidades de cada persona, en general se recomienda el consumo de 6 a 8 vasos de agua al día. Comer con tranquilidad, sabroso en compañía de preferencia en familia y sobretodo disfrutar las comidas. Establecer horarios fijos para cada comida, con el fin de fomentar buenos hábitos de alimentación. 17

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19 5. Manejo nutricional en las enfermedades crónicas no transmisibles El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una interpretación y análisis de los mismos con el propósito de identificar los problemas que afectan el estado nutricional del paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de problemas a resolver. Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios son clasificados en: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, los cuáles son referidos como el ABCD de la evaluación nutricional. El nutriólogo se encargará de evaluar los indicadores antropométricos y dietéticos, en el caso de los bioquímicos y clínicos, serán evaluados por la enfermera y el médico. Estos indicadores se integrarán por medio del expediente electrónico sección Nutrición. A continuación se presentan los datos que se deben recolectar así como los procedimientos para realizar el llenado de la misma. Conocer motivo de consulta y cuidados a largo plazo Es importante que en las entrevistas con el paciente se establezca una relación de apertura, respeto y confianza con el objetivo de obtener toda la información necesaria. El nutriólogo en la entrevista deberá: Recibir al paciente de pie, entablando un saludo cordial y afable. Dirigirse por el nombre para iniciar cualquier pregunta. Dirigirse con voz suave, audible, serena y segura. Mostrar una posición corporal que refleje seguridad, profesionalismo y serenidad. Establecer una relación con naturalidad y agilidad en forma oportuna. Mantener contacto visual con el paciente más del 80% del tiempo, sobre todo al principio de la entrevista. Expresarse con precisión y lenguaje didáctico y accesible para el paciente. Tomar los datos básicos para el expediente clínico, con precisión y agilidad y registrarlos en el expediente electrónico. Datos personales y motivo de la consulta

20 Se deberán obtener datos generales del paciente como son: nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, dirección, teléfono. Asimismo, es importante conocer el motivo por el que el paciente acude a la consulta, así como sus razones para solicitar este apoyo. Se preguntará si fue iniciativa propia del paciente acudir a consulta o si acude por convencimiento de otra persona: Ejemplo: Me puede explicar por qué llego a una UNEME, que es lo que le esta pasando? Quien le propuso pedir apoyo? Qué espera de su tratamiento en las UNEMES? Había hecho algún tipo de tratamiento previamente? Se deberá promover que el paciente se explaye suficientemente en sus repuestas, así como explorar el nivel de conciencia, adherencia y motivación del paciente en relación con su enfermedad. Conocer: Riesgo cardiometabólico y estilo de vida: alimentación y actividad física. En esta sección se le preguntará al paciente acerca de hábitos alimentarios y actividad física y se le informará sobre los riesgos de su enfermedad para lograr cambios a largo plazo. Asimismo será necesario: Permitir al paciente la realización de preguntas con la finalidad de promover el auto-cuidado. Conocer y evaluar las expectativas que tiene el paciente hacia el apoyo nutricional. Proporcionar información escrita con lenguaje sencillo para facilitar el abordaje de esta sección. Indicadores Antropométricos Los indicadores antropométricos permiten realizar la evaluación de las dimensiones físicas del paciente así como conocer su composición corporal. Las mediciones antropométricas deben ser tomadas de acuerdo a la técnica de Lohman, por personas previamente estandarizadas de acuerdo al método de Habitch (revisar manual de mediciones clínicas y antropométricas de la Secretaría de Salud) y con el equipo que cumpla con las normas de calidad establecidas internacionalmente. No obstante se deberán corroborar los datos antropométricos de peso, estatura y cintura obtenidos por el área de enfermería, así como el índice de masa corporal (IMC), ya que el nutriólogo no se encargará de la ejecución de este procedimiento. Para las consultas de seguimiento sólo se obtendrá: en el caso de pacientes adultos el peso, la cintura y el IMC; en el caso de pacientes pediátricos el peso, la estatura y el IMC; y en caso de pacientes con riesgo cardiovascular mayores de 55 el peso, la estatura (a partir de altura de rodilla), la cintura y el IMC. Una vez obtenida esta información y con la finalidad de vigilar la evolución ponderal y el estado de nutrición tanto del paciente pediátrico como del adulto mayor de 55 años, será necesaria la revisión de las tablas y puntos de corte de IMC correspondientes a cada grupo de edad. En el caso del paciente pediátrico con obesidad, se deberán utilizar las tablas percentilares de IMC para la edad en niños establecidas por la OMS, las cuales permiten identificar el exceso de peso en los niños a partir de los siguientes criterios: sobrepeso ³ 85 y obesidad ³ 97 (ver anexo 2). Asimismo, la determinación del peso ideal en los niños se realizará con base en las tablas percentilares de peso para la estatura de la OMS (ver anexo 2). Estas tablas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la obesidad infantil, ya que éstas comparan a niños con la misma estatura pero no necesariamente con la misma edad. En el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 años, se deberán consultar los puntos de corte propuestos para adultos mayores (ver anexo 3). De igual manera, para poder determinar un riesgo nutricional en este grupo de edad, se les aplicará la Mini evaluación nutricional, herramienta que incorpora parámetros antropométricos, funcionales o globales, 20

21 dietéticos y subjetivos, por medio de la cuál se obtendrá el resultado correspondiente de acuerdo a la escala de evaluación incluida dicho formato (ver anexo 3 Mini Evaluación Nutricional). Es importante considerar que las mediciones variarán de acuerdo a la edad, estado fisiológico y condición del paciente. Indicadores bioquímicos Los estudios de laboratorio a los que tendrá acceso el nutriólogo para poder valorar el estado metabólico del paciente y realizar las adecuaciones correspondientes al plan de alimentación son: perfil de lípidos (triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL), glucosa y hemoglobina glucosilada. Indicadores dietéticos La evaluación dietética se inicia con la historia dietética, cuestionando sobre algunos aspectos generales relacionados con el consumo de alimentos del paciente como son: el número de comidas que realiza, en dónde las realiza, quién prepara los alimentos que consume, modificaciones en el consumo, presencia de hambre-saciedad y su relación con sentimientos, sus preferencias y desagrados por alimentos, alergias y malestares causados por alimentos, el tipo de grasa utilizada para la preparación de alimentos, y el consumo de complementos o suplementos nutricionales, así como el consumo de alcohol, tabaco y café. Se debe cuestionar al paciente sobre antecedentes de tratamientos con dietas especiales, con la finalidad de establecer el apego del paciente a otros tratamientos dietéticos o dietoterapéuticos, así como evaluar el riesgo metabólico del paciente. También se indagará sobre el número de dietas realizadas, el tipo, la duración, el motivo por el que las realizó, cuál fue su apego a ellas y si obtuvo los resultados que esperaba. Para conocer de manera cuantitativa el consumo de alimentos del paciente, se obtendrá el recordatorio de 24 hrs, en el cuál se registrarán todos los alimentos y bebidas que el paciente consumió durante las 24 horas previas a la entrevista y un día de fin de semana (el anterior a la consulta), esto con el objetivo de obtener resultados más acertados. Durante la aplicación del recordatorio el nutriólogo empleará replicas o modelos de alimentos (Nasco) que ayudarán al paciente a estimar las raciones consumidas. El expediente electrónico calculará la cantidad de calorías y macronutrimentos que el paciente refiera consumir. Conocer limitantes para la adherencia al tratamiento Posteriormente el nutriólogo tendrá que explicar al paciente los riesgos de la enfermedad que padece, con la finalidad de generar un intercambio de información entre el paciente y el profesional de la salud. Ejemplo: De acuerdo con el diagnóstico médico usted tiene diabetes, le explicó el médico qué es la diabetes?, Le quedo claro o tiene alguna duda en la que le puedo ayudar? Se identificarán junto con el paciente las limitaciones (socioeconómicas, laborales, físicas, culturales, etc.) que podrían interferir para el cambio de hábitos y conductas (ver tabla 1). Ejemplo: Si el paciente sabe de su enfermedad, los riesgos a la salud, si se muestra preocupado y con interés de cuidar su salud el paciente podría tener una buena adherencia al tratamiento nutricional; esto no pasaría en un paciente que no está interesado en su enfermedad y que acude a las UNEMEs por convencimiento de otras personas. 21

22 Tabla 1. Limitantes para la adherencia al tratamiento 1. Paciente: Conoce sus niveles de lípidos? Conoce su Riesgo Cardiometabólico?; Le preocupa? Qué piensa hacer? Incluye a su entorno (familia y pareja) en las acciones? Problemas médicos? Problemas psiquiátricos? (Depresión; alcohol; tabaco; trastornos alimentación) 3. Enfermedad: Identifica los efectos de las Dislipidemias en su salud? Puede el o la paciente describir su sufrimiento, resultado de su enfermedad? Puede señalar que su conducta: alimentaria o física está asociada a su enfermedad? Presenta problemas médicos o psiquiátricos asociados? (Depresión y/o Trastornos de la conducta alimentaria) 2. Médico: Me gusta trabajar con pacientes con Obesidad? Tengo buena comunicación con los Pacientes? Me gusta la idea del trabajo a largo plazo? Me acoplo mejor a las Pacientes? o a los Pacientes? Tengo apoyo interdisciplinario? 4. Tratamiento: Sigue bien la prescripción de medicamentos que le sugiere el médico? Pregunta antes de interrumpir el medicamento? Efectos secundarios? Si se identifica algunadificultad para la Adherencia, se sugiere exploran en detalle la Adherencia Conocer la motivación para el cambio Se valorará en que nivel de motivación se encuentra el paciente a través de una herramienta denominada Momento del cambio (ver tabla 2), la cual mide la capacidad de poder modificar conductas previas y actuales llamadas hábitos, conociendo en que momento se encuentra el paciente: Precontemplación, contemplación, decisión, acción, mantenimiento o recaída. Es importante respetar la etapa de motivación en la que se encuentra el paciente. Un cambio obligado puede fracturar la relación medico-paciente. Con base en la evaluación e interpretación de los 4 indicadores (ABCD), se deberá establecer un diagnóstico nutricional final. El diagnóstico nutricional se basa en aquella información recolectada en la consulta que es relevante para poder establecer si existe un estado nutricional normal, un riesgo nutricional, o si existe un problema de mala nutrición. Determinar conjuntamente metas y estrategias El nutriólogo sugerirá al paciente un plan de acción para el logro de las metas previamente establecidas. Asimismo, de manera conjunta comenzarán a plantear algunas metas viables para la modificación de hábitos. Las metas no deben implicar varios cambios a la vez, deben ser paulatinas. Ejemplo 1. Si el paciente refiere que no le gustan las verduras, el nutriólogo tendrá que investigar a fondo de que tipo de verduras se tratan y cuáles son de su agrado y comenzar por incluirlas en su plan de alimentación. Si el nutriólogo ofrece al paciente un plan de alimentación con verduras que no le agradan al paciente difícilmente logrará el apego al mismo. Ejemplo 2. Meta: Comer colaciones a media mañana para evitar tener mucha hambre a la hora de la comida, mantenerse hidratado con agua natural o bebidas con bajo contenido calórico.estrategia: Anticípese teniendo preparada una colación antes de salir de casa y contar con la disponibilidad de agua y bebidas bajas en calorías. 22