Consejería de Sanidad y Consumo I.S.B.N.: EDITA: JUNTA DE EXTREMADURA DISEÑO Y MAQUETACIÓN:

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2 EDITA: JUNTA DE EXTREMADURA Consejería de Sanidad y Consumo DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Extremeña de Comunicación y Producciones S.L. IMPRESIÓN: Indugrafic,Artes Gráficas S. L. I.S.B.N.: DEPOSITO LEGAL: BA

3 MANUAL DE APOYO EN LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA JUNTA DE EXTREMADURA Consejería de Sanidad y Consumo

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5 INTRODUCCIÓN PROPUESTA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIABETES LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. CRITERIOS DE CONTROL VALORACIÓN INICIAL. COMPONENTES DE LA PRIMERA VISITA COMPONENTES DE LAS VISITAS SUCESIVAS DIABETES GESTACIONAL. CONTROL Y SEGUIMIENTO CRITERIOS DE CONSULTA ENTRE DIVERSAS ESPECIALIDADES INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE LA DIABETES MELLITUS. MATERIAL DE APOYO PARA EL DESARROLLO DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA GENERALIDADES HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES AGUDAS ACTUACIÓN EN PROCESOS INTERCURRENTES DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COMPLICACIONES CRÓNICAS ANTICONCEPCIÓN Y DIABETES GESTACIONAL ESQUEMA DE LOS CONTENIDOS EN LAS SESIONES DE GRUPO CONTENIDOS DE LA PRIMERA SESIÓN; ES POSIBLE CONTROLAR LA DIABETES, CONOZCÁMOSLA MEJOR! CONTENIDOS DE LA SEGUNDA SESIÓN: PON SALUD EN TU DIETA Y EN TU COCINA CONTENIDOS DE LA TERCERA SESIÓN: APRENDE A CONFECCIONAR EL MENÚ DE CADA DIA CONTENIDOS DE LA CUARTA SESIÓN: PONTE EN MARCHA! CONTENIDOS DE LA QUINTA SESIÓN: PUEDES EVITAR LAS COMPLICACIONES. ERES EL PROTAGONISTA DE TU TRATAMIENTO INFORMACIÓN DIRIGIDA A LOS ESCOLARES EN EL ÁMBITO ESCOLAR BIBLIOGRAFÍA

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7 7 La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando hasta el punto de que se está convirtiendo en una verdadera epidemia. Esto se debe a los cambios en los estilos de vida que se han producido en los últimos años, los cuales han provocado un aumento de la obesidad y el sedentarismo de la población. Existen evidencias de que con un control metabólico óptimo y de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, es posible reducir de una forma considerable la morbimortalidad de la enfermedad. Los objetivos de control de la diabetes serán cada vez más rigurosos, según se observa en diferentes estudios, lo cual será muy difícil de conseguir, dado que ya en la actualidad pocos son los pacientes que consiguen el control de todos los factores de riesgo. En este empeño debemos seguir trabajando y con el fin de facilitar esta labor al profesional sanitario, surge la iniciativa de aportar un documento que sirva no solo de apoyo al desarrollo de las sesiones individuales y de grupo del Programa de Educación Terapeútica, sino que además aporte la información básica sobre las diversas materias a considerar en la Diabetes, como: criterios diagnósticos y objetivos de control actualizados, replanteamientos terapéuticos como el consejo dietético, cómo prescribir de manera adecuada el ejercicio físico, la necesidad de mantener el concepto de alto riesgo cardiovascular de la persona con diabetes tipo 2 (tantos años considerada como benigna) y la especial referencia a un problema, aún bastante desatendido, como el diagnóstico precoz del pie diabético. Este documento no pretende ser más que un manual de consulta que facilite la tarea del profesional en su labor diaria de ofrecer cuidados dirigidos a personas con diabetes. Si logramos ofrecer a estas personas toda la información que necesitan acerca de su enfermedad y les capacitamos para poder responsabilizarse de su propio cuidado, habremos conseguido nuestro último objetivo: mejorar la calidad de vida de las personas para las que trabajamos.

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9 9 LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. CRITERIOS DE CONTROL Los objetivos de control constituyen el primer epígrafe de este documento. Las personas con diabetes precisan atención a lo largo de toda su vida, lo que requiere una íntima colaboración entre profesionales y pacientes. El marco en el que dicha colaboración debe inscribirse es el que determinan estos objetivos, que interesan tanto al equipo multidisciplinario que aporta los cuidados como al individuo que los recibe, protagonista último del desarrollo de su proceso. Los objetivos fundamentales son los mismos para todos los tipos de diabéticos: Eliminar síntomas y promover sensación de bienestar. Prevenir las descompensaciones agudas. Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones microvasculares. Reducir la morbimortalidad asociada a las complicaciones macrovasculares. La hiperglucemia crónica es el marcador común de todas las formas de diabetes, pero no solo hay que controlar ésta sino que el control debe hacerse extensivo al resto de alteraciones acompañantes, como la dislipemia y la hipertensión. CRITERIOS DE CONTROL DE LA DIABETES OBJETIVOS DE CONTROL INTENSIFICAR INTERVENCIONES HBA1C (%) <7 >8 GLUCEMIA BASAL Y PREPRANDIAL >140 GLUCEMIA POSPRANDIAL COLESTEROL TOTAL (mg/dl) >160 <185 >230

10 10 OBJETIVOS DE CONTROL INTENSIFICAR INTERVENCIONES LDL (mg/dl) <100 >130 HDL (mg/dl) >45 H; >55 M <35 TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) PRESIÓN ARTERIAL (mmhg) <150 > /80 >140/90 PESO (IMC = Kg/m 2 ) IMC <27 IMC >30 CINTURA (cm) <102 H;<88 M CONSUMO DE TABACO NO SI PROPUESTAS PARA MEJORAR EL CONTROL METABÓLICO La transmisión de confianza y apoyo, el trato personal y no directivo, y la búsqueda de un apoyo familiar adecuado son básicas para superar dificultades en el control: Conocer las motivaciones y necesidades del diabético. Individualizar los objetivos. Pactar unas metas (aunque sean pequeñas) y plazos de tiempo con cada persona. Entregar a los pacientes normas escritas para el autocontrol. Modificar y adaptar de forma periódica los objetivos. Comentar e interpretar con el paciente los resultados de los controles (incluida la HbA1c). Fomentar actividades de autocuidado. Homogeneizar criterios y actitudes de todos los profesionales del equipo de atención primaria.

11 11 VALORACIÓN INICIAL. COMPONENTES DE LA PRIMERA VISITA Según la propuesta organizativa de la SAMFYC se recomienda llevar a cabo las siguientes actuaciones: VISITA MÉDICA: Una vez que se confirma el diagnóstico de Diabetes, procedemos a realizar la valoración inicial. Esta visita debe ser llevada a cabo por el médico. Recomendamos programarla para disponer de tiempo suficiente. ANAMNESIS Antecedentes familiares de diabetes: Diabetes, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Antecedentes personales. Evolución y grado de control de la diabetes. Fecha y forma de diagnóstico. Planes previos de tratamiento: Medicaciones, terapia nutricional, autoanálisis y autocontrol. Programa actual de tratamiento. Otras medicaciones que puedan afectar el control glucémico. Sintomatología actual (poliuria, polidipsia, polifagia, ganancia o pérdida de peso ). Sintomatología específica de la afección de órganos diana. Evaluación de factores que influyen en los Hábitos de salud. Nivel de instrucción e interés. Condición física: agudeza visual, habilidades psicomotoras. Modelo de alimentación e historia de peso. Historia de ejercicio. Complicaciones agudas (cetoacidosis e hipoglucemias): frecuencia, severidad y causas. Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión, dislipemias, obesidad, enfermedad cardiovascular. Factores psicosociales y económicos. Estilo de vida, consumo de alcohol y tabaco.

12 12 EXAMEN FÍSICO Talla y peso. Tensión arterial. Evaluación de pulsos periféricos. Examen de piel. Inspección de pies y boca. Examen neurológico: Reflejos osteotendinosos (rotuliano, aquíleo), sensibilidad profunda, táctil, dolorosa y vibratoria. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Bioquímica: Glucemia, creatinina, urea, ácido úrico, perfil de lípidos, (TSH en DM1). Hemoglobina glicosilada. Análisis de orina: glucosa, cuerpos cetónicos, sedimento, proteínas. Electrocardiograma (adultos). Exploración oftalmológica. CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE DIABETES ELABORACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO Tratamiento. Se recomienda la redacción de un informe donde se especifique el diagnóstico, situación actual y tratamiento, ya que al tratarse de una enfermedad crónica, el paciente puede necesitar asistencia sanitaria en múltiples lugares. VISITA DE ENFERMERÍA Es necesaria la actuación coordinada de la Unidad Asistencial Básica, por lo que tras ser valorado inicialmente por el médico, enfermería programará con el paciente las revisiones a llevar a cabo. PRIMEROS CONTACTOS. REALIZACIÓN DE ANAMNESIS: Aspectos informativos y educativos al paciente y familia (Contenidos imprescindibles de la fase de supervivencia). Determinación de glucemia, peso talla y tensión arterial. Examen de pies y estado de la boca. Elaboración del plan terapéutico.

13 13 SEGUIMIENTO. FRECUENCIA DEL CONTACTO. En el momento del diagnóstico o ante descompensaciones y hasta conseguir un control aceptable: Tratados con insulina o cambio en régimen: Diariamente durante la primera semana, y después un contacto semanal hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes. Tratados con hipoglucemiantes orales o cambios en el tratamiento: Cada 2 semanas hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes. Cada 4 semanas a los pacientes tratados con dieta y ejercicio, hasta conseguir conocimiento básico de diabetes. Si el paciente no es capaz de implicarse en el tratamiento puede ser necesario tener contactos cada 1-2 meses hasta lograr su implicación. Visitas rutinarias, en pacientes controlados y con estabilidad clínica (en los que no se esperan cambios importantes): Tratados con insulina: cada 2-3 meses por médico y enfermera. Tratados con ADO ó sólo dieta: Médico: cada 6 meses. Enfermera: cada 2-3 meses.

14 14 COMPONENTES DE LAS VISITAS SUCESIVAS CONTENIDOS DE LA VISITA MÉDICA ANAMNESIS Frecuencia / severidad de la hipo/hiperglucemia.. Valorar cumplimiento de la dieta, ejercicio y medicación. Problemas de cumplimiento terapéutico. Cambios de estilo de vida. Síntomas de complicaciones. Medicaciones. Uso de alcohol y tabaco. Valorar grado de asimilación de la educación sanitaria. Valorar datos de la consulta de enfermería. Asesorar sobre el plan de tratamiento. VALORAR EL CONTROL METABÓLICO PETICIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: HbA1c: Cada 3 meses si hay cambios de tratamiento o no se alcanzan los objetivos hasta alcanzar la normalización de la glucemia y cada 6 meses en pacientes controlados. Bioquímica: Perfil lipídico cada 6 meses si existe dislipemias y si existe neuropatía control de creatinina cada 6 meses. EDUCACIÓN PARA LA SALUD AJUSTE DE TRATAMIENTO SE RECOMIENDA EL CONTROL ANUAL DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS: Exploración ocular y de la visión (con pupilas dilatadas). Función renal (creatinina, microalbuminuria). Exploración: de pies, boca y piel (más frecuente si es pie de alto riesgo).

15 15 Valoración de factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial, lípidos, hábito tabáquico). Pruebas complementarias rutinarias:analítica con perfil de diabetes y ECG. Evaluar el grado de asimilación de la educación para la salud. Valorar el grado de cumplimiento y control metabólico. Repaso de técnicas de autoanálisis y autoinyección. Repaso de hábitos dietéticos y pautas de actividad física. CONTENIDO DE LA VISITA DE ENFERMERÍA Registrar incidencias: Hipoglucemias, hiperglucemias, procesos intercurrentes, efectos adversos de la medicación, interacciones medicamentosas. Valorar adherencia al tratamiento (Dieta, programa de ejercicio, medicación autoanálisis). Evaluar la libreta de autoanálisis. Controlar peso, tensión arterial y perfiles glucémicos. Examinar de manera planificada: Zonas de inyección de insulina y punción de dedos, inspección de pies, boca. Desarrollo del programa de educación terapéutica y registro en ficha de educación individual. Pactar objetivos de control individualizados. Petición de pruebas complementarias rutinarias. VISITAS DOMICILIARIAS ESPORÁDICAS Serán aquellas visitas que han sido motivadas por una situación temporal: Control en procesos intercurrentes. Altas hospitalarias con incapacidad para desplazamientos. Amputaciones o existencia de heridas/úlceras que impidan la movilidad. VISITAS DOMICILIARIAS HABITUALES Serán las visitas programadas a pacientes incapacitados para acudir a la consulta de manera habitual y a los que el seguimiento se realizará en su domicilio: Registrar incidencias. Valorar adherencia al tratamiento (Dieta, programa de ejercicio, medicación autoanálisis). Evaluar la libreta de autoanálisis. Controlar tensión arterial, glucemia y perfiles glucémicos.

16 16 Examinar de manera planificada: Zonas de inyección de insulina y punción de dedos, inspección de pies, boca. Desarrollo del programa de educación terapéutica individual y registro en ficha de educación: Pactar objetivos de control individualizados. Petición de pruebas complementarias rutinarias. ABANDONO DEL PROGRAMA Se considerará que un paciente abandonará el programa cuando no se presente a una visita de seguimiento y control durante el periodo de 6 meses. Se deberá rescatar al paciente y evaluar los motivos del abandono. DIABETES GESTACIONAL: CONTROL Y SEGUIMIENTO. El control y seguimiento de la gestante con diabetes puede asumirse desde atención primaria siempre que exista una buena coordinación con el obstetra y con el endocrino. Se recomienda una vigilancia periódica cada 15 días, en la que se valore el control glucémico, la tensión arterial, el peso, y la presencia de edemas aparte de los controles clínicos y analíticos propios del embarazo. Se realizarán controles mensuales de la HbA1c, como método complementario del control glucémico. En el posparto es necesario continuar con el seguimiento de estas pacientes, para detectar precozmente si continúan con algún grado de intolerancia hidrocarbonada. Para ello se recomendará la realización de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gr. con determinaciones basales y a los 120 min. transcurridos unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Si ésta es normal está indicada la vigilancia cada 3-5 años. Puesto que existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un corto, medio o largo plazo, se deberá hacer especial hincapié en: el control del peso y factores de riesgo, intentando evitar su aparición, la indicación de un método anticonceptivo que no altere la tolerancia a HC, y que sea eficaz para que en la planificación de otro posible embarazo pueda realizarse en el momento más oportuno desde el punto de vista metabólico. Ofrecer información adecuada y completa sobre los posibles riesgos de diabetes gestacional en sucesivos embarazos, para intentar realizar un diagnóstico precoz si se produce.

17 17 CRITERIOS DE CONSULTA ENTRE DIFERENTES ESPECIALIDADES Los profesionales sanitarios en muchas ocasiones necesitan consultar con otros especialitas para la realización de pruebas complementarias, para solicitar una orientación terapéutica o para aplicar un determinado tratamiento. En nuestro sistema sanitario es frecuente referirse al concepto de derivación del paciente, siendo éste un término equívoco y contrario al concepto de atención continuada en los procesos crónicos. Aunque las características del proceso puedan requerir el seguimiento en otros niveles asistenciales (por ejemplo, el niño diabético o un embarazo en una mujer diabética) es en Atención Primaria donde puede proporcionarse una atención continuada, integral e integrada. Por ésta razón es necesario establecer los mecanismos precisos para un cuidado compartido por parte de los médicos de familia y el resto de profesionales sanitarios implicados. CRITERIOS DE CONSULTA MÉDICO DE FAMILIA O ENFERMERO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Toda persona con diabetes, independiente del nivel de seguimiento, debe ponerse en contacto con los profesionales sanitarios de Atención Primaria para una atención continuada y coordinada de todo el proceso preventivo y asistencial. OFTALMÓLOGO: Al menos 1 vez al año para valorar la existencia de retinopatía NEFRÓLOGO: Proteinuria clínica persistente (<200µg/min o 300 mg/l), creatinina superior a 2mg/dl o aclaración de creatinina <75/ml/min/1,73m. ENDOCRINO: Sospecha de DM secundaria (excepto la medicamentosa). Diabetes inestable o paciente que por sus características o complejidad sean de difícil control. Alergia a la insulina. Resistencia a la insulina. Embarazo en una mujer diabética. DM1 en el niño y adolescente. Cualquier paciente diabético si existen deficiencias de recursos humanos o materiales para poder garantizar un tratamiento o un seguimiento correctos.

18 18 OBSTETRA: embarazo en una mujer diabética, diabetes gestacional. CIRUJANO VASCULAR: Arteriopatía periférica, con dolor de reposo o dolor nocturno en miembros inferiores. Consulta preferente si hay aumento de la claudicación intermitente: disminución importante de pulsos periféricos (índice oscilométrico próximo a cero), úlceras que no curan, gangrena incipiente. CARDIÓLOGO: Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica. NEURÓLOGO: Accidentes isquémicos transitorios. URÓLOGO: Disfunción eréctil. REHABILITADOR O TRAUMATÓLOGO: Deformidades en pies susceptibles de corrección con tratamiento ortésico; plantillas de descarga en caso de mal perforante. HOSPITAL: Pie diabético: Osteomielitis, absceso o gangrena. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: descompensación hiperosmolar o cetoacidótica. Sospecha de acidosis láctica. Hipoglucemias en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas. Debut de la DM 1.

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21 21 GENERALIDADES QUÉ ES LA DIABETES Conjunto de síndromes que tienen en común un déficit absoluto o relativo de insulina producido por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Este déficit de insulina produce una serie de alteraciones metabólicas de las que la hiperglucemia es la más característica. La hiperglucemia mantenida en el tiempo es la responsable de una serie de complicaciones vasculares. TIPOS DE DIABETES DM TIPO 1 Se produce una destrucción progresiva de las células betas del páncreas mediada por un mecanismo autoinmune con el consiguiente déficit absoluto de producción de insulina. CAUSAS: Predisposición genética. Exposición ambiental: virus, toxinas, estrés CARACTERISTÍCAS: Aparece habitualmente antes de los 30 años, pero puede darse a cualquier edad. Inicio súbito de signos y síntomas de hiperglucemia: aumento de la sed y el apetito, diuresis frecuente, Pérdida de peso y fatiga. Proclive a la cetosis. TRATAMIENTO: Insulina mediante inyección o bomba. Dieta. Ejercicio físico. Instrucción del paciente. Monitorización.

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23 23 DM TIPO2 La diabetes tipo 2 es consecuencia de una insulinoresistencia en los órganos diana donde debe actuar: tejido graso, músculo e hígado unido a un defecto en la secreción de insulina.. CAUSAS: Susceptibilidad a factores hereditarios. Influencia de determinados estilos de vida:. obesidad y sedentarismo. CARACTERÍSTICAS: Suele aparecer después de los 30 años, aunque pueden darse casos en niños y adolescentes. Mayor prevalencia en algunos grupos étnicos. Elevada predisposición genética. Aparece frecuentemente en personas obesas. No proclive a la cetoacidosis hasta estadíos avanzados. Infecciones frecuentes por levaduras. Puede presentar o no síntomas de hiperglucemia, esto hace que los pacientes banalicen la enfermedad, cuando en realidad produce las mismas complicaciones que la DM tipo 1, por lo que los objetivos de control son los mismos. TRATAMIENTO Dieta / control de peso. Ejercicio / mayor actividad física. Antidiabéticos orales o insulina. Tratamiento de enfermedades concomitantes (HTA, alteraciones lipídicas...). Instrucción del paciente. Monitorización. DM GESTACIONAL (DG) Se define como una intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o es identificada durante el embarazo. CAUSAS: Resistencia a la insulina durante la gestación. Predisposición genética. Se recomienda que las mujeres embarazadas se sometan a un examen de detección de la DG a las semanas de la gestación.

24 24 TRATAMIENTO: Dieta: Programar un aporte calórico adecuado, sin ocasionar hiperglucemia, ni cetonemia. Ejercicio: Incluir actividades que no provoquen distrés fetal, contracciones, ni HTA (>140/90mmHg). Insulina: Si no se logra mantener la glucemia en los niveles de control. MONITORIZACIÓN: Glucemia: se requiere para determinar la efectividad del tratamiento y la posible necesidad de insulina. Debería verificarse la glucemia en perfiles glucémicos. Cetonas: Determinar la presencia de cetonas en una muestra de orina recogida por la mañana, aunque debe tenerse en cuenta que esa presencia puede deberse a la ausencia de alimento más que a cetosis hiperglucémica. QUÉ ES LA INSULINA Y DÓNDE SE PRODUCE La insulina es una hormona segregada por el páncreas que funciona como si fuera una auténtica llave, permitiendo el paso de la glucosa al interior de las células para que puedan consumirla y obtener energía. Cuando el páncreas no produce insulina, o la produce en una proporción muy pequeña, se produce la Diabetes Mellitus. INSULINA

25 25 ESTABLECER LOS OBJETIVOS Se establecen los objetivos a corto y medio plazo de manera individualizada y se comentan los beneficios que obtendrá de un buen control: Evitar grandes oscilaciones del nivel de glucemia que pueden conllevar graves consecuencias. Evitar lesiones a largo plazo en la vista, riñones, corazón, circulación de las piernas, etc... Sentirse mejor y poder llevar una vida totalmente normal. ENTREGAR INFORMACIÓN ESCRITA Es conveniente entregar por escrito documentación básica sobre la diabetes y sus cuidados. Podremos entregar el folleto informativo de la campaña PREVENIR ES POSIBLE EN DIABETES.QUIÉRETE MÁS.

26 26 HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES DIETA Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes. Además, en bastantes pacientes va a ser el único tratamiento durante toda la evolución de la enfermedad. OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN: Proporcionar un buen estado nutricional. Conseguir y mantener el peso normal. Alcanzar la normalidad bioquímica (glucemias y lípidos plasmáticos). Minimizar las oscilaciones de glucemias postprandiales. Prevenir y tratar las hipoglucemias. Contribuir a prevenir las complicaciones. ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA La alimentación del diabético debe ser equilibrada y variada al igual que en la población general, y con las siguientes proporciones de nutrientes: 15% de Proteínas. 30% de Grasas % de HC de absorción lenta. La Dieta del diabético consiste fundamentalmente en una alimentación con pequeñas modificaciones: Restricción de HC de absorción rápida y edulcorantes nutritivos. Reparto de los alimentos en 5 o 6 ingestas a lo largo del día. Regularidad de horarios y en la cantidad de HC. Limitación en la ingesta de grasas, en especial las saturadas. Reducción de bebidas alcohólicas.

27 27 ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES QUE PODEMOS HACER SOBRE EL ALCOHOL Parece razonable no tomar bebidas alcohólicas. Si se consumen deben ser en pequeñas cantidades debido a su elevado contenido calórico (7Kcal/g). Hay que tener en cuenta que la cerveza, sobre todo sin alcohol, es muy rica en HC. El consumo de bebidas alcohólicas se evitará en presencia de hipertrigliceridemia, neuropatía y en los pacientes tratados con antidiabéticos orales. Las bebidas tipo light si están permitidas. SOBRE EDULCORANTES Preferiblemente no calóricos, ya que en los diabéticos tipo 2 es frecuente la presencia de sobrepeso. EDULCORANTES CALÓRICOS: Fructosa (fruta, miel): podría usarse en pacientes sin sobrepeso. Sorbitol, dextrosa, manitol, xilitol: No se recomiendan ya que, aparte de su poder calórico, pueden elevar las cifras de glucemia. EDULCORANTES NO CALÓRICOS: Sacarina: Es el más utilizado, su inconveniente es su sabor amargo. Aspartamo: No influye en el metabolismo hidrocarbonato. Pierde su poder edulcorante al ser calentado. SOBRE ALIMENTOS PARA DIABÉTICOS No se deben recomendar por las siguientes razones: La mayoría de las veces no se conoce su composición, ni su contenido calórico. En su composición suelen incorporarse azúcares (fructosa, sorbitol o xilitol), que aparte de su poder calórico, presentan un elevado porcentaje de transformación en glucosa en el hígado. No contribuyen a mejorar la adherencia del paciente a la dieta. El precio es elevado.

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30 30 CÁLCULO DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS: En primer lugar se debe conocer si el paciente presenta un normopeso, sobrepeso o una obesidad, para ello se calculará el índice de masa corporal (IMC): MC = PESO (KG)/ TALLA(METRO) 2 Según el resultado los pacientes se clasifican en: PESO NORMAL: <27 en varones y < 25 en mujeres. SOBREPESO: de 27 a 29 en varones y de 25 a 29 en mujeres. OBESOS: 30. Las necesidades calóricas se deben calcular en función del peso ideal. Si existe sobrepeso y queremos hacer que el paciente pierda peso, habrá que proponer una dieta hipocalórica. Podemos calcular el peso ideal (PI) mediante la fórmula de Brocca: PESO IDEAL = TALLA (CM) Para calcular las necesidades calóricas se sumará a las necesidades calóricas basales el gasto energético estimado según la actividad física y su estado ponderal. Calorías basales: 1Kcal x hora x Peso ideal. Gasto energético según actividad física (Tabla I) o podemos valorar las calorías por actividad física: Ligera: 6.6 x Peso Ideal (PI). Moderada: 11 x PI. Intensa: 22 xpi.

31 31 ACTIVIDAD KCAL X KG PESO REAL X HORA EJEMPLO MUY LIGERA HOMBRE MUJER 1,5 1,3 Sentarse y permanecer de pie Conducir auto y camión Trabajo de laboratorio Escribir a máquina Coser, plancha LIGERA HOMBRE MUJER 2,9 2,6 Caminar 4-5 Km/h en llano Trabajo de sastrería Reparaciones caseras Cocinero, carpintero Ir de compras y traer bolsas Golf, tenis de mesa MODERADA HOMBRE MUJER 4,3 4,1 Caminar 5,5 a 6,5 Km/h Albañil, estibador, jardinero, bicicleta, esquiar, tenis, baile PESADA HOMBRE MUJER 8,4 8,0 Trepar con una carga Talar árboles Trabajar con pala y pico Baloncesto, natación, alpinismo, fútbol. CÁLCULO DE LOS HC DE LA DIETA: Una vez calculadas las calorías se determinaran los HC que debe contener la dieta: El 50-60% del total de Kcal diarias en forma de HC. 1 g de HC aporta 4 Kcal. 10 g de HC son una ración o intercambio de HC.

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34 34 Las raciones de HC calculadas se repartirán siguiendo las proporciones de la dieta equilibrada y se distribuirán en 6 tomas diarias de la siguiente manera: PORCENTAJE DEL TOTAL DE HC DESAYUNO SUPLEMENTO (MEDIA MAÑANA) ALMUERZO SUPLEMENTO (MEDIA TARDE) CENA SUPLEMENTO (ANTES ACOSTARSE) 15% 10% 25% 15% 25% 10% La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 presenta obesidad o sobrepeso. La pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica equilibrada es la medida más eficaz para el control metabólico; a veces es suficiente con discretas bajadas de peso (2,5-5Kg). Si no se puede explicar la alimentación por intercambios ó raciones, se utilizarán otras técnicas más sencillas: medidas caseras (puñados de arroz, cucharones, cm de pan, etc ) y vasos medidores. ESTRATEGIA PARA MEJORAR LA DIETA DE LAS PERSONAS CON DIABETES El plan de alimentación ha de ser lo más amplio posible. Ha de ser una dieta personalizada, equilibrada y adaptada al nivel cultural y a la capacidad de comprensión de nuestros pacientes. En las personas tratadas con sulfonilureas o con insulina, la distribución de los HC debe estar repartida en 6 ingestas al día. En el resto de pacientes se puede dejar más libertad en las tomas. Para conseguir un buen control, es importantísimo el peso de las comidas y el horario de las mismas.

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37 37 PROPONEMOS LAS SIGUIENTES ESTRATEGIAS EVALUAR AL PACIENTE Valoración clínica de su diabetes: Tiempo de evolución, peso, IMC, factores de riesgo Con estos datos propondremos al paciente unos objetivos razonables de control metabólico y peso para alcanzar y mantener en un tiempo determinado y pactado. Valoración nutricional: Analizando la dieta habitual del paciente, gustos, costumbres, horarios, número de comidas, formas de cocinar, si come fuera de casa o no, acompañado o no... Valoración de la actividad física. Valoración socioeconómica, trabajo, apoyo familiar Corregir los desequilibrios más llamativos de la dieta (azúcares refinados, grasas saturadas, exceso de proteínas). PLANIFICAR CAMBIOS PAULATINOS EN LA DIETA: EN UNA PRIMERA FASE PODEMOS UTILIZAR: Dieta sin control de calorías: Propondremos un listado de alimentos sin restricciones (pueden tomarlos a diario), alimentos a tomar con moderación (2 ó 3 días a la semana) y alimentos desaconsejados (tomarlos excepcionalmente). Es útil para el paciente de edad avanzada y para ello nuestro objetivo va a ser adaptarnos a su dieta evitando los grandes desequilibrios. Menús preestablecidos según las calorías necesarias: Conociendo las costumbres alimentarias de la zona se puede hacer un menú semanal con propuestas de desayuno, media mañana, comida, merienda y cena. Dieta estándar: Resultan útiles al principio, en diabéticos de nuevo diagnóstico. Dieta por raciones o unidades de intercambio: Es la más útil, pero de difícil comprensión para bastantes pacientes. Debe explicarse detalladamente en la fase de profundización.

38 38 En caso de neuropatía: Restricción proteica (0,6-0,7 g/kg/día) En Hipertensos: Restricción moderada de sal En Dislipemias: Recomendar el consumo de pescado, aceite de oliva y lácteos descremados; suprimir las carnes grasas, vísceras y embutidos y reducir el consumo de huevos a 2 por semana. EJERCICIO El ejercicio físico regular se considera un componente importante en la prevención y tratamiento de la DM tipo 2, por los beneficios derivados de sus efectos sobre la sensibilidad a la insulina, el control glucémico, la adiposidad así como otros factores de riesgo cardiovascular y psicológicos. Sin embargo, tanto el inicio de los programas de ejercicio físico como la adhesión a los mismos son muy bajos en la población con diabetes. A ello contribuyen aspectos relacionados con las dificultades que comporta un cambio de conducta, la escasa dedicación a la promoción y a la prescripción de esta medida por parte del personal sanitario. NOTA: Estudios recientes demuestran que la modificación de la dieta y el aumento de la actividad física reducen en torno al 60% el riesgo de desarrollar diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa, mientras que con la intervención farmacológica la reducción que se consigue está en torno al 30%. En los diabéticos tipo 1 o tipo 2 en los que predomina la deficiencia de insulina, los efectos del ejercicio físico sobre la glucemia es más variable, pudiendo provocar disminución, aumento o no modificación. Por tanto, los cambios de la glucemia con el ejercicio dependerán fundamentalmente de los niveles de insulina existentes. En estos pacientes, la práctica de ejercicio, aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele mejorar el control glucémico a largo plazo. Por tanto, el ejercicio no debe indicarse con este objetivo, pero sí por muchas otras razones relacionadas con la salud y, especialmente en niños y jóvenes, por el placer de practicar deporte, formar parte de un equipo y no sentirse diferentes de los demás. BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HC: Aumento de la sensibilidad a la insulina. Disminuye la glucemia (durante y tras EF). Disminuye la glucemia basal y postprandial.

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