1. Introducción a conceptos deportivos. 2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes. 3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes

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3 1. Introducción a conceptos deportivos 2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes 3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes 4. Tratamiento farmacológico de la diabetes 5. Evaluación previa para la realización de ejercicio en diabéticos a) Consideraciones de la evaluación b) Protocolo de evaluación del ejercicio en diabéticos Idea original*, edición y diserío: You&Us S.A Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2" Tel Tres Cantos. Madrid 6. Programa de ejercicio para diabéticos a) Contraindicaciones b) Precauciones C) Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2 d) Tipos de programas de ejercicio 1. Ejercicios de tipo aeróbico-resistencia 2. Ejercicios de fuerza 3. Eiercicios de flexibilidad Bibliografía

4 1. Introducción a conceptos deportivos El movimiento es una actividad indispensable a todos los seres vivos. incluidos los humanos. Sin embargo, el tiempo dedicado al mismo, así como la intensidad varía de unas personas a otras de acuerdo con el sexo, la edad, el estatus socioeconómico y la motivación (24). Por otra parte, la comodidad de nuestra sociedad de consumo ha llevado a la sustitución de los movimientos empleados en el trabajo laboral y doméstico (cada vez menos intensos) por otros de menor utilidad práctica y mayor componente educativo y recreativo, lo que se conoce como cultura física y deporte. Esto ha permitido que se multiplique la oferta de las actividades relacionadas con el deporte (14, ). El movimiento expresado en forma de ejercicio físico está adquiriendo un papel cada día más importante en la vida de los individuos, al tener evidencias inequívocas, a través de múltiples investigaciones. del efecto beneficioso sobre diferentes sistemas orgánicos, de su ayuda en la prevención de distintas enfermedades, especialmente las de tipo cardiovascular y metabólico, y como coadyuvante al tratamiento farmacológico y no farmacológico de otras (16. 50). Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el ámbito médico, como un proceso por el cual a una persona sana o enferma, se le recomienda un régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (46). A fecha de hoy, la diabetes afecta a más de 190 millones de personas y se estima que para el año 2005 sean 330 millones de personas afectas de esta enfermedad. Conociendo que el ejercicio es una pieza fundamental en la prevención de la diabetes tipo 2 y un escalón terapéutico más para mejora de los niveles de glucosa en sangre para la diabetes tipo 1, es necesario repasar algunos conocimientos básicos sobre la adaptación del organismo al esfuerzo físico y conocer los diferentes sistemas por los que el organismo capta energía en función del esfuerzo físico, con el fin de poder realizar esta prescripción SISTEMAS ENERGÉTICOSY utilización SEGÚN EL ESFUERZO El organismo está disenado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (34). Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y tambibn de forma diferente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (3. 5, 30). destinadas a: Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular.

5 -..- (gracias al desdoblamiento de ATP en ADP) (30). ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida de oxígeno de los alvéolos del aire su Dosterior transporte por la sangre a os tejidos (3, 22, 49). La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATF! Esta molécula de ATP a través de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (4, 8, ). a) Sistema del fosfáaeno - ATP por cada molécula de glucosa; la utilizacibn de 180 a - de alucóaeno, - en ausencia de oxígeno, nos va a permkr disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo ( , 43). C) Fosforilación oxidativa A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno Útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 g de glucógeno (4, 6, 21, 30, 31). d) Oxidación de los ácidos grasos Por medio de este sistema energ6tico. puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos aue se hallan almacenados en el organismo én forma de triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (23, 29). Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado por la enzima creatin kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (4, 30. Los substratos energéticos utilizados varían ). con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una serie de sistemas eneraétib) Glicolisis anaerobia tos que 'se encienden' y 'se apagan' sino más bien una mezcla continua con suderdo- Siendo la glucosa el substrato, la formación sición de cada modo de transferencia enerneta de ATP se limita a dos moléculas de gética con predominancia de un tipo de fuen- Sistema del fosfaigeno... ~ Y 1 a s~undos 30 sea a 1 minuto v medio Linuto y rned~o a Ires minulos Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo Oxidación de &cidos grasos... MAS de tres minutos te energética (28). Basándonos en la dura- para el que están hechas, se conservan ción del esfuerzo realizado, podemos esta- sanas, bien desarrolladas y envejecen lentablecer cuatro diferentes grupos (fig. 1 ): mente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defec- Ejercicios de menos de treinta seguntuosas en su crecimiento envejecen antes dos. La energía se obtiene predominande hora. (46), temente del sistema del fosfáaeno. - Esta fuente energética es mínima en perso- En la actualidad sabemos que los efectos de nas de edad avanzada (23, 31). Aunque la actividad física son múltiples y abarcan todos los deportes requieren de la utili- tanto al individuo en general como a diferenzación de los fosfatos de alta energía, tes sistemas tanto cardiovasculares, como muchas actividades dependen casi musculares, metabólicos. etc. Uno de los exclusivamente de este medio de trans- efectos de la actividad es la mejora de las ferencia tales como el fútbol americano, cualidades físicas (34). la halterofilia, determinadas modalidades Las cualidades físicas básicas son el conjundel atletismo. el béisbol y el voleibol (28). to de aptitudes de la persona que la posibili- Ejercicios de treinta segundos a minuto tan fisiológica y mecánicamente para la realiy medio. La energía predominante en zación de cualquier actividad física (fig. 2). este caso es la glicolisis anaerobia (23. De forma general se consideran cuatro las 31 ).Tal es el caso de las carreras de 400 cualidades físicas básicas: la resistencia, la metros lisos o 410 metros vallas. fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27. 36). Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisis anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (23, 31). En este grupo se incluye las pruebas de 800 metros, metros e inclusive de metros. Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de la fosforilización oxidativa y de la oxidacidn de los ácidos grasos (23. 31). Este es el sistema energético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de ruta. A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga. B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular. C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condicio- Todas las actividades que realiza el organis- nes dadas en el tiempo mínimo. mo sirven de estímulo para el mantenimien- E,,inguna actividad física estas cualidades to o mejora del funcionamiento de sus célu- físicas aparecen de forma pura aislada sino las. de tal forma que cuantas más activida- más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez des realiza mayor grado de funcionamiento que se realiza un se precisa adquiere en la etapa de crecimiento ~ ~ ~ n ode r una fuerza, se ejecuta con una velocidad grado de declinación Se produce en la etapa determinada, con una amplitud (flexibilidad) de involución o envejecimiento. Hipócrates dada en un tiempo tresistencia) tambien de Cos ya lo indicaba en su 'Corpus determinado (27, 36). Hippocraticum': Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan La evolución y desarrollo de las mismas van con moderación y se ejercitan en e[ trabajo a conformar en principio la condición física /*.!

6 ,. L ~-?ir~.~= --";'y=-..:.,.,,,?vn.w-= ,..,y...::. :-.**:-.m Oh Como máximo individual - m m m m - i 1 Resistencia Velocidad I Fuerza Flexibilidad Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario. general de la persona, para evolucionar y progresar con posterioridad. hacia la condición física específica, dentro del marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 36). El entrenamiento se define como un proceso planificado y compleio' que en el del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los procesos fisiológitos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes capacidades v así promover v consolidar el rendimiento deoortivo. Es decir. entrenamiento es igual ; adaptación biológica (12). Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un largo periodo de entrenamiento) (12. 18, 19). La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biológicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento, Todos ellos se relacionan entre sí y garantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada autor (27), Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la activa, evidencia, accesibilidad y sistemática y otros de carácter biológico tales como: 1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Este tiene que superar el umbral de movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista; de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento. 2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de poder soportar de nuevo una carga parecida. 3. Que exista una variedad de cargas así a) Tipo de ejercicio: Los tipos de deportes como repetitividad y continuidad sin olvi- pueden ser clasificados según muy difedarnos de la periodización, individuali- rentes variables, pero desde el punto de dad, alternancia. modelación y regenera- vista de prescripción de ejercicio, resulta ción (12, 18, 19, 27, 36). más practico clasificarlos en funci6n de la intensidad y el tipo de trabajo realizado 1.3. PRESCRIPCI~N DE EJERCICIO (45, 46): Este tipo de clasificaciones a veces son insu- Se entiende como del entreficientes y conviene recalificar los deportes namiento las magnitudes que determinan o según el grado de destreza necesario para su dosifican el propio entrenamiento y que van realización (34), a constituir las Darcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio y dentro de b) Sesidn de ejercicio:toda sesión de ejerellas debemos distinguir tipo, sesión, volu- cicio debe ser estructurada en tres segmen. frecuencia e intensidad de ejercicio (12, mentos indispensables para que el ejer- 34). cicio se realice con las mejores garantías Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo. Segun clasificaci6n de deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptem Co-Chairmain. J. Am Colleg Cardiol 1985;6: (46). CLASiFiCACl6N 1. DEPORTES DE MODERADA O ALTA REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR 2. DEPORTES DE MODERADA REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR 3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA REPERCUSI~N CARDIOVASCULAR TIPOS Y CARACTER~TICAS l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica: Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano. ciclismo de ruta. esquí de fondo, fútbol. hockey hielo. hierba y patines. rugby, tenis y triatl6n. II. Deportes anaer6bicos con participación muscular mixta (isom6trica y dinámica): Atletismo (velocidad). artes marciales: karate, judo, badminton, ciclocross. esqui alpino, fútbol americano, nataci6n sincronizada, motocross. pental6n moderno, squash. waterpolo y voleibol. 1ll.Deportes aer6bico-anaer6bico con participacibn muscular mixta: *Bicicleta de montana. boxeo. ciclismo pista. patinaje velocidad, piragüismo y remo. l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica: otreking. Il. Deportes anaer6bicos con participación muscular isom6trica: *Motociclismo, sud y vela. *Bolos, golf, tiro con arco. Cuadro 2. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (34). GRUPO DESTREZA De nivel bajo e intensidad constante De nivel medio e intensidad medianamente constante De nivel alto e intensidad altamente variable EJEMPLOS Caminar, correr, pedalear Nadar, esquiar, remar, patinar Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta

7 y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son: a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente al trabajo a realizar) b) parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar) y c) vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (12, 34). C) Volumen del ejercicio: Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio, como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (12). Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico de unos kilojulios. Esto se puede conseguir: con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO, max (este tipo de ejercicio conlleva a mayores riesgos) con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (39). En este caso se debe empezar realizando sesiones de minutos hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (34). d) Frecuencia del ejercicio: Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (12). Así: Cuadro 3. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales. Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET= cantidad de oxígeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente: Pacientes con < 3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias. Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana. Pacientes con > 5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (10). e) Intensidad del ejercicio: La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (12). La mejor manera de determinar la intensidad del ejercicio es mediante la frecuencia cardiaca, ya que guarda relación con el VOZ max. La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad v mantiene diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fcmax= 220-edad (39). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en: o 60-90% frecuencia cardiaca máxima. o 50-85% del VOZ max o frecuencia cardiaca de reserva. o 40-50% del VOZ max con nivel de forma física muy bajo (10, 12, 14). La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo: Límite mínimo: (Fc de reserva x 0.5) + Fc sentado. Límite máximo: (Fc de reserva x 0,851 + Fc sentado. Fc de reserva= FC max- FC sentada (10. 12, 34, 41). Cuadro 4.Tabla indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca. zona TiPo de Intensidad baja media alta máxima Frecuencia cardiacalmin >185 Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una persona de 20 años (9). Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca tal como vemos en el siguiente cuadro 4 y figura 3 (10, 12). 2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica, descrita por primera vez por Aretaeus de Cappadocia en el siglo II d.c. y caracterizada por un aumento del nivel de glucosa en sangre fruto de un déficit absoluto o relativo de insulina, bien porque el páncreas no segrega la suficiente cantidad o no la produce o su acción es insuficiente para las necesidades del organismo (1, 17, 51). Dentro de esta entidad clínica se distinguen dos tipos principales: la diabetes tipo 1, o diabetes insulinodependiente, y la diabetes tipo 2 o diabetes no insulinodependiente (17, 51) La diabetes tipo 1 afecta con más frecuencia a los menores de 30 años y supone un 30% de los casos en Europa y Norteamerica. Entre otras causas. se cree que es debido, en la mayoría de los casos, a una destrucción de origen autoinmune de las células 13 de los islotes de Langerhans que conlleva un deficit absoluto de producción de insulina (l ). La diabetes tipo 2 suele presentarse con mayor frecuencia entre la población madura o de edad más avanzada. Es la más frecuente de las dos, supone el 80% de los casos de diabe tes que afectan en Europa y Norteamérica y el 80% de las personas que tienen esta enfermedad son obesos. Se cree que es debido tanto a una secreción insuficiente de insulina como a una resistencia en su acción en las células diana, directamente proporcional al incremento del panículo adiposo (1, En los diabéticos existe una alta probabilidad de que se presenten complicaciones, las cuales serán más frecuentes en los casos mal controlados. Entre las complicaciones que pueden sufrir los diabéticos se encuentran las alteraciones microvasculares como la retinopatía, la nefropatía y neuropatías autonómicas y periféricas. Otra alteración es la aparición de úlceras en los pies que pueden evolucionar a un estado gangrenoso, pero su prevención es fácil si se mantiene un meticuloso cuidado de los pies (1 ). Los diabéticos tienen un mayor nivel de asociación con otras patologías como la arteriosclerosis. hipertensión y otros trastornos cardiovasculares como coronariopatías, isquemia subclínica, etc. (1 ). En 1997 el Comité Internacional de Expertos de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), debido al aumento de información sobre la etiología de la diabetes, elaboró una nueva clasificación de las diferentes formas de la diabetes y que se expone en la tabla 1 (17, 44, 51). LOS cambios fundamentales introducidos Con respecto a anteriores clasificaciones han sido: 1. La eliminación de los conceptos diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

8 2. Se propone utilizar los términos diabe- arábigos, puesto que los números romates mellitus tipo 1 y tipo 2 con números nos a veces dan lugar a confusión. Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes según el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes 1977 (35,44). l. Diabetes tipo 1 a) Autoinmune. b) Idiopática. II. Diabetes tipo Otros tipos específicos A) Defectos genéticos de la función de la célula 13 E) Inducidas por medicamentos o sustancias químicas. 1. Vacor. 2. Pentamidina. 3. Acido nicotlnico. 4. Glucocorticoides. 5 Hormona tiroidea. 6. Diazóxido. Z Agonistas B-adrenérgicos. 8. Tiazidas. 1. Cromosoma 12, HNFla (formalmente MODY 3) 2. Cromosoma 7. glucokinasa (formal- 9. Dilantin. mente MODY 2) 10. a- Interferon. 3. Cromosoma 20, HNF4 a (formalmen- 11. Otros te MODY 1 4. ADN mitocondrial F) Infecciones 5. Otros 1. Rubeola congénita. B) Defectos genéticos de la acción de la 2. Citomegalovirus. insulina 3. Otras 1. Resistencia insulínica tipo A 2. Lepreuchanismo 3. Síndrome de Rabson. 4. Diabetes liopatrófica. 5. Otros C) Enfermedades del páncreas exocrino 1. Pancreatitis. 2. Pancreatectomlaltraumatismo. 3. Neoplasia 4. Fibrosis quística. 5. Hemocromatosis. 6. Pancreopatía fibrocalculosa. Z Otras. D) Endocrinopatías. 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma. 4. Feocromocitoma. 5. Hipertiroidismo. 6. Somatostinoma. Z Aldosteronoma. 8. Otras G) Formas infrecuentes de diabetes autoinrnune 1. Síndrome del hombre rígido. 2. Anticuerpos anti-receptor de insulina. 3. Otras. H) Formas infrecuentes de diabetes autoinmune 1. Síndrome de Down. 2. Síndrome de Klinefelter 3. Slndrome deturner. 4. Síndrome de Wolfram. 5. Ataxia de Friedreich. 6. Corea de Huntington Z Slndrome de Lawrence Moon Bield. 8. Distrofia miotbnica. 9. Porfiria. 10. Síndrome de Prader Willi. 11. Otras. IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG) 3. Se definen nuevos valores de normalidad-enfermedad. 4. Se introduce una nueva categoria cllnica, la glucemia basal alterada. 5. Se recomiendan nuevos criterios de cribado de la diabetes mellitus. 6. Desaparece la recomendación del cribado universal de la diabetes gestacional, recomendándose el cribado selectivo. El diagnóstico de la diabetes, tal como ha determinado el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes en debe ser confirmado por tres métodos distintos. Estos deberían ratificarse, en los días siguientes, por cualquiera de estos tres métodos (17, 47 bis, 57): eglucemia basal en plasma venoso 2126 mgldl. eglucemia al azar en plasma vefioso > a 200 mg/dl en presencia de sindrorne diabético (poliuria, polifagia, polidipsis, pérdida inexplicable de peso). eglucemia en plasma venoso > a 200 mgldl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 aramos de alucosa. Aunque nadie duda de la importancia de la realización de un diagnóstico de confirmación de la diabetes, existen casos en que no alcanzándose los criterios diagnósticos de diabetes presentan diferentes formas de homeostasis alterada de la glucosa denominadas glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa (17, 44). eglucemia Basal Alterada (IFG: lmparied Cuadro 5. Criterios diagnósticos de diabetes (17). Fasting Glucose) es una situación de determinación bioquímica alterada de la glucemia en sangre, donde los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente altos como para que no puedan considerarse normales, es decir, valores de glucemia basal 426 mgldl pero 2110 mgldl (17. 47bis). Estas situaciones de valores de glucemia basal alterada parece ser que incrernentan el riesgo de padecer diabetes, pero su progresión a la misma no está demostrada (1). *Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) es una determinación de situación de glucosa alterada en sangre pero tras una sobrecarga oral de 75 g de glucosa, es decir, glucemia basal en plasma venoso inferior a 140 mgldl y glucernia a las dos horas de la (SOG) sobrecarga oral de glucosa 2140 mg/dl y 499 mgldl (17.44). Todos estos conceptos podemos resumirlos en el cuadro 5, a modo de esquema diagnóstico: El aumento de investigación sobre los factores etiológicos tanto de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 han demostrado una multiplicidad de factores genéticos, ambientales e inmunológicos para ambos tipos de diabetes, siendo más frecuentes los de carácter genético e inmunológico (de causa viral o tóxica) en la de tipo 1 y de carácter ambiental (edad, obesidad troncal, inactividad física, etc..) en la diabetes tipo 2 (1, 2, 51). Esto es de gran importancia a la hora de plantear la influencia que tiene el ejercicio sobre ambos tipos de diabetes así. como sobre la mejor manera de Prescribirlo Glucemia basal Glucemia azar Glucemia 2 h ímgldl) (mgldl) SOG (mg/dl) Normal <110 <140 TAG IFG 426 y 2110 Diabetes más síntomas 2220

9 3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes Está ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver tabla 2), siendo considerado junto con la medicación y la dieta parte del tratamiento tanto en la diabetes tipo 1 como la de tipo 2 y por esta razón se debe prescribir y fomentar como se realiza en la población general (17, 39). Pero estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes, como tipo y dosis de insulina o fármaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio. presencia de complicaciones y la intensidad, duración y tipo de ejercicio (1 1. Para ratificar la potencial mejoria que el ejercicio físico efectúa sobre todos los tipos de diabetes, por aumento de la sensibilidad de la membrana celular, entre otras modificaciones, es necesario conocer cuáles son sus Tabla 2. Ventajas y beneficios del ejercicio aeróbico sobre la diabetes (1, 11.17). e El ejercicio físico regular ayuda a lograr un mejor control metabólico a largo plazo. e El entrenamiento fisico disminuye las concentraciones basales y postprandriales de insulina y mejora la permeabilidad de la membrana. e Aumenta la sensibilidad de la insulina. e Ayuda al control y reducción de peso. e Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora el perfil de Iípidos y reduce la tensión arteria1 por descenso de las resistencias periféricas. e Mejora la función cardiovascular con aumento del consumo máximo de oxígeno y descenso de la frecuencia cardiaca para el mismo' nivel de esfuerzo físico. e Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida del paciente diabético. ' efectos sobre la fisiologia del diabético y revisar someramente la fisiología del metabolismo de los hidratos de carbono (33). La glucosa es el principal combustible, como hemos explicado en la introducción, del que obtienen energía la mayoria de las células del organismo. Algunas células como las neuronas dependen de ella como única fuente de combustible energético (33). Para que la glucosa sea metabolizada (usada para obtener energía) o almacenada para su posterior utilización, es necesario que entre en el interior de las células. La cantidad de glucosa que entra en la célula va a estar directamente relacionada con la cantidad de insulina producida por el páncreas. Sin insulina, la difusión hacia el interior de las células (excepto en las células del cerebro e hígado) es muy pequeña en cantidad, como para poder servir de fuente de energía (33). A modo de resumen exponemos en la figura 4 los efectos de la insulina sobre cerebro. músculo y tejido adiposo. En el higado, la insulina promueve el paso de glucosa al interior de la célula, donde se almacena en forma de glucógeno, facilita su desdoblamiento para obtener energía y estimula la conversión en ácidos grasos (33). e La insulina en los músculos permite la entrada de glucosa dentro de las células musculares y su uso como combustible energético si trabajan o su paso a glucógeno muscular si están en reposo (33). e En el tejido adiposo, la insulina facilita la captación de glucosa mediado por el receptor GLUT4 con el fin de facilitar el acúmulo de energía en forma de ácidos grasos (51 1. El efecto regulador que la insulina ejerce sobre la glucosa plasmática es la de mantener unos niveles de glucemia que no sean ni muy altos ni muy bajos. La razón para el mantenimiento de este rango de glucemia está en el cerebro, donde en sus neuronas penetra la glucosa sin necesidad de insulina (33). Figura 4.Visión de conjunto de la acción de la insulina (51). Para evitar la hipoglucemia, el glucagón es el mecanismo contraregulador más importante ya que convierte el glucógeno en glucosa-1 fosfato, que a su vez es desfosforilada y liberada en el torrente sanguíneo. Pero no solamente el glucagón, sino la sornatostatina, que es segregada por las células delta y ayuda a mantener un control muy sofisticado de la glucemia (33). La actividad física es el fenómeno más interesante que pone a prueba el equilibrio del metabolismo energético en el ser humano, ya que con el ejercicio el consumo de oxigeno total y las necesidades de glucosa p"eden incrementarse hasta 10 veces. Sin embargo, a pesar de estos cambios, los niveles de glucosa en sangre permanecen estables durante horas gracias al uso del glucógeno almacenado en higado y músculo y a una precisa coordinación de los cambios metabólicos y hormonales (33). En una persona no diabética, cuando realiza ejercicio. los niveles circulantes de glucosa,... -.) co, + HA en sangre descienden ligeramente. Esta respuesta incluye una descarga inmediata simpática, una elevación de los niveles de glucagón plasmático y un descenso de la insulina plasmática (32, 38 bis). El efecto de la producción simpática y de la liberación de glucagón es el aumento de los niveles de glucosa en sangre por la rotura del glucógeno hepático. unido al efecto del glucagón que estimula la gluconeogénesis y da una alternativa de glucosa inmediata. A esto se une una disminución de la liberación de insulina, que sirve para mantener unos niveles adecuados de glucosa - en sanqre (28). De los estudios efectuados hasta la actualidad se observa que, como consecuencia de un entrenamiento de resistencia los niveles de insulina y glucagón se mantienen más cerca del nivel de reposo como respuesta al ejercicio. De esto se deduce que el individuo entrenado requiere menos insulina en cualquier etapa desde el reposo y durante el eiercicio ligero hasta el moderado, y se requiére una mayor producción de insulina para elimi-

10 nar cualquier exceso de glucosa de la circulación. Esto es característico de la mayor eficacia de la insulina con el entrenamiento. Esta mejora de la sensibilidad a la insulina con el entrenamiento físico es una buena terapia que puede redundar en una necesidad menor de insulina en aquellas personas con diabetes tipo 1 (28) En la diabetes tipo 1, la mayoría de los investigadores han observado que la realización de ejercicio físico mejora el metabolismo lipídico reduce la presión sanguínea. controla el peso corporal y mejora el funcionamiento cardiovascular. Además existe una relación directa entre el ejercicio físico y el grado de mortalidad o la aparición de complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 1. Esto es debido a que las personas sedentarias tienen mayor dificultad para mantener el metabolismo lipídico y disminuir el colesterol (11). Así, se ha visto que un entrenamiento regular, con frecuencia semanal de 3-5 días a la semana, con una duraci6n de una hora y realizado a una intensidad entre el 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima. mejora la condición física ya que retrasa la aparición de la fatiga, aumenta el consumo máximo de oxígeno (VOZ max), disminuye la frecuencia cardiaca con el esfuerzo realizado y disminuye el porcentaje de masa grasa (11). Durante la realización de ejercicio, en el paciente con diabetes mellitus insulinodependiente actúan los mismos factores hipoglicemiantes que en el no diab6tico. salvo que los niveles de insulina en sangre no descienden. Cuando se administra exógenamente la insulina, ésta constituye un factor de disregulación ya que no está sometido a ningún control neurohormonal interno y por tanto sus valores no se ven afectados tanto durante el ejercicio y varían en su presenta- Las adaptaciones del músculo al ejercicio ción (l. 33, 39). son normales en los diabéticos tipo 1 con respecto a la fuerza, rendimiento fisico y a la dis- Tabla 3. Factores que determinan la respuesta tribución del tipo de fibra. Sin embargo, la metabólica al ejercicio agudo en la diabetes densidad capilar no se incrementa tanto en el tipo 1 (39). paciente diabético como los individuos no diabéticos sometidos a un entrenamiento durante el mismo periodo de tiempo, esto parece ser debido a que la membrana basal de los capilares pulmonares está engrosada en los pacientes diabéticos (33). Por otra parte, el efecto del ejercicio físico sobre los pacientes con diabetes tipo 1. reduce los requerimientos de insulina pero no suele afectar al control de la glucemia en sangre (39). Como los pacientes con diabetes tipo 1 tienen a menudo dificultades para controlar sus niveles de glucemia en sangre y de la cetonemia durante y después de las sesiones de ejercicio, esto ha condicionado, junto con la falta de formación sobre esta materia de algunos diabetólogos, la renuncia a su práctica por parte de estos pacientes (39). Pero sin duda, el ejercicio físico, tiene efectos positivos sobre el mantenimiento de la glucemia en este tipo de diabetes, siempre y cuando sea aeróbico, se realice con continuidad, a una intensidad adecuada y preferentemente por la mañana (1 ). La glicemia desciende si: e existe hiperinsulinemia durante el ejercicio. el ejercicio es prolongado (> minutos) o intenso. e no se han ingerido suplementos alimenticios. La glicemia no cambia si: el ejercicio es corto y poco intenso. e la concentraci6n de insulina es normal. e se toman suplementos alimenticios adecuados. La glicemia aumenta si: e existe hipoinsulinemia durante el ejercicio. e el ejercicio es muy violento. e los suplementos alimenticios son excesivos. Así, lo más frecuente es observar descensos de los valores de glucosa en sangre tras el ejercicio, e incluso los mismos valores o ascensos. Esto dependerá de diversos factores íver tabla 3) como efectos metab6licos. esfuerzo fisico, intensidad y duración del ejercicio, tipo y dosis de insulina administrada antes del ejercicio, zona de inyección y tiempo transcurrido desde la última inyección e ingesta (1, 33, 39). Cuando nos hallamos en una situación de insulina baja en sangre y realizamos ejercicio, al no funcionar los sistemas contrareguladores. los valores de glucemia y de cuerpos cetónicos en sangre aumentan. Así. los pacientes con estado de deficiencia crónica de insulina de grado moderado tienen disminuidos los almacenes de glucógeno hepático y en menor medida los del músculo esquelético (33, 39). Esto da como resultado una disminución o deterioro de la resistencia aeróbica y una utilización más rápida de los ácidos grasos libres durante el ejercicio prolongado. Estos individuos, después de 40 minutos de ejercicio pueden tener un perfil metabólico similar al de los no diabéticos que llevan cuatro horas realizando ejercicio; es la llamada adaptación acelerada al ejercicio (33, 39). Por el contrario, si nos hallamos con valores elevados de insulina en sangre en el momento de realizar ejercicio, la producción de glucosa por el hígado estará baja y el consumo periférico de la glucosa estará aumentado. Esta alteración. entre la ~roducción v el consumo de gluchsa, puede llevar a'bajadas bruscas de los niveles de glucosa en sangre. Por lo tanto, las situaciones de mayor riesgo de producir una bajada brusca de la glucosa en sangre, son en aquellos momentos en que las sesiones de ejercicio se realizan cuando mayor nivel de insulina hay en sangre o si se ha administrado sobre los músculos que van a intervenir en el esfuerzo. Por ejemplo, los picos de acci6n de la insulina rápida o intermedia, y en los períodos preprandiales, durante la infusión subcutánea continua de insulina y en las pautas con insulina de larga duración (33. 39) íver figura 5). Figura 5. Perfil de insulinemia en el paciente tratado con 2 dosis de insulina intermedia (39). En resumen, podemos hablar de tres fases de aporte de combustible y que van tener unas características especiales de utilización por parte del paciente con diabetes mellitus tipo 1. Fase 1.- En esta fase, que dura unos 10 minutos, la síntesis de ATP por el músculo es la responsable de aportar energía. Durante este tiempo, el músculo puede funcionar independientemente de un aporte de glucosa procedente de los almacenes de glucógeno hepático. Por tanto, un individuo con diabetes puede hacer ejercicio durante los 10 primeros minutos sin necesitar glucosa de la sangre circulante. Sin embargo, el cerebro requiere niveles de glucemia normales para evitar los sintomas hipoglucémicos, que constituyen una limitación importante durante los periodos de exceso de insulina (33). Fase 2.- Cuando el esfuerzo continúa, el trabajo del músculo normalmente se hace progresivamente dependiente de la glucosa transportada desde el hígado, donde es liberada a partir del glucógeno por la glucogenolisis. El exceso de insulina inhibe la glucogenolisis y también disminuye la glucemia por la mejora del consumo celular. Así pues, los individuos con diabetes tipo 1 son susceptibles de hipoglucemia sintomática durante el exceso moderado de insulina, debido al aumento del consumo celular y a la restricción del aporte de glucosa de origen

11 !' 3-q. L7...S,.. :?".+-,..:. <..._ :./..-_. ; r -.?,rn-v!.w_.y hepático. El consumo de glucosa por el músculo normalmente se incrementa mucho durante esta fase y ocurre con un aporte mínimo de insulina. Como las concentraciones de glucemia suelen descender a menos de 45 mgi100 ml después de la primera hora de ejercicio, se debe evitar el exceso de insulina en esta fase (33). Fase 3.- Después de aproximadamente 30 minutos de esfuerzo, el aporte de combustible normal al músculo se desvía progresivamente hacia la utilización de ácidos grasos. El exceso de insulina se opone a la movilización de los ácidos activos. Este aumento de la capilarización y el acortamiento de la distancia de difusión parecen estar directamente relacionados con la mejora de la sensibilidad de la insulina (33). En los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente tratados únicamente con dieta, la respuesta al ejercicio es similar a la de los individuos no diabéticos, acompañandose de una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada. disminución de los niveles de glucosa en ayunas y disminución de los niveles de insulina (33, 39). La respuesta es diferente cuando son tratados con sulfonilureas, ya que el efecto de grasos desde los lipídicos y éstas sobre la secreción de insulina no es eliminado por el ejercicio, el hiperestringe su aporte a los músculos en rinsulinismo y, por tanto, el riesgo de hipogliejercicio. En contraste, la deficiencia cemia en el curso de ejercicios prolongados severa de insulina resulta en una movilie intensos. Cuando el tratamiento incluye zación excesiva de ácidos grasos, en la insulina, los beneficios y riesgos son similaconversión de ácidos grasos a cuerpos res a los de los pacientes con diabetes tipo 1 cetónicos Dor betaoxidación.. v, en el,--~ WYI. desarrollo de acidosis. El desarrollo de acidosis se refuerza por la elevación, 4. Tratamiento farmacológico de inducida por el esfuerzo, de la adrenalina, noradrenalina, glucagón, hormona de la diabetes crecimiento y cortikol (33). Afortunadamente, el arsenal terapéutico En los enfermos que padecen diabetes actual Para el tratamiento de la diabetes tus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa mellitus tipo 1 V tipo 2 ha mejorado V desauna mejoría en el control de la glucemia a rrollado desde que en 1921 fuera descubierlargo plazo, disminución de la resistencia a la ta la insulina en la Universidad detoronto en insulina y reducción del peso corporal cuan- Canadá por Bauting, Best, Colling y fvkcleod do el diabético lleva a cabo un programa de (51). ejercicio sin riesgo (1, 39). El manejo farmacológico de la diabetes va a EI entrenamiento físico reduce la resistencia depender del tipo de diabetes, 10s valores de a la insulina y 10s niveles de insulina plasmá- glucosa en Sangre V la presencia 0 no de tica en sujetos hiperinsulin~micos, L~ reduc- com~licaciones (1). El interés del manejo del de los niveles de insulina refleja en parte diabético es normalizar sus niveles de glucouna disminución de la secreción de insulina sa Y evitar 10s efectos derivados de su por mejora en su utilización y funcionalidad en sangre (l). (33). Para ello, se dispone en la actualidad de insu- ~ ~ de investigación ~ b han demostrado ~ j en ~ lina, ~ antidiabéticos orales, un plan nutricional pacientes con diabetes mellitus tipo inclui- individualizado y un programa de ejercicio dos en un programa de entrenamiento aerb- aer6bico adecuado al tipo de diabetes y a la bico, la existencia de adaptaciones locales en vida del paciente ('). los músculos con aumento de la actividad de EI tratamiento farmaco16gico de la diabetes varias enzimas oxidativas, junto Con Un tipo 1 es el tratamiento de sustitución con aumento de la capilarización de los músculos insulina, En el existen diferentes /A;. Cuadro 6. Clasificación de los diferentes tipos de insulina segun la duración de la acción (7). tipos de insulina tanto en procedencia como insulina administrada es más rápida y de en duración de efecto y con características menor duración que la administrada por diferentes en cuanto a comienzo, pico máxi- inyección. Son criticados por su coste, mo de actividad y duración de la actividad (1, lesiones que provocan y tamaño del mismo ,. A modo de cuadro resumen se indican los Bombas de infusión continua de insulina subcutánea: administran insulina diferentes tipos de insulina en función de la rápida mediante un ritmo basal continuo, duración de su acción en el cuadro 6. pudiendo programarse bolos de inyección preprandiales, sin embargo, necesi- En cuanto a los mecanismos de administra- tan una alta motivación por el paciente y ción de la insulina, existen en la actualidad un gran conocimiento en técnicas de cinco formas de administración (17): autocontrol (ver figura 6). Las jeringas de insulina: se utilizan con El objetivo fundamental del tratamiento de la los clásicos viales de insulina y en la diabetes tipo 2 es la prevención del daño que actualidad s61o están disponibles Para oca,iona la enfermedad cardiovascular artemanejar con concentraciones de insulina riosclerótica sobre el corazón, cerebro y de 40 Ullml. vasos periféricos (7). Las plumas: que son mecanismos automatizados de inyección. Funcionan con Tan importante es el control glucémico en cartuchos recambiables de insulina y este tipo de diabetes que trabajos de investisólo dispensan concentracciones de gación efectuados sobre la influencia de los insulina de 100 Ul/ml. niveles de glucosa en sangre y su relación Las jefingasprecargadas:son sistemas con la aparición de enfermedades, ha deterparecidos a las plumas, pero ya vienen minado que descensos de un 1% en la cargadas y son desechables cuando se hemoglobina glicosilada como medidor de acaba la carga de insulina. Viene para control glucémico. producen un descenso de concentraciones de insulina de 100 un 74% en la aparición de infarto de miocar- Ul/ml. dio, un 12 % de descenso en la incidencia de Inyectores (tipo Jet): administran la accidente cerebrovascular y un 14 % de insulina forzando su entrada con aire a reducción en todas las causas de mortalidad presión. En este caso la acción de la general (7)..,di/&\

12 .,--m--:"",,:.,...,..,., ', m-.'.. - m"?-"! -.m,,... - :-;, 5. Evaluación previa para la realización de eiercicio en diabéticos a) Consideraciones de la evaluación Antes de iniciar un programa de ejercicio, todos los pacientes deben someterse a una evaluación completa, con particular atención al control glicémico y a la detección y valoración de las complicaciones microvasculares y neurológicas. Deben tenerse también en cuenta todas las condiciones médicas que constituyen contraindicación o que requieren una atención especial. Un reconocimiento médico-deportivo permitirá adaptar la prescripción de ejercicio a las necesidades y estilo de vida del paciente (1, 39). Si para la población sana que realiza ejercicio o va a iniciarse en su práctica, es altamente aconsejable un reconocimiento médico deportivo, para este tipo de pacientes se deben utilizar criterios similares a los establecidos para población de riesgo coronario (1. 39). ~i~~~~ 6. ~ ~ de jeringas d ~ l ~ ES decir, y ~ que el reconocimiento médicobombas de infusión de insulina (51). deportivo se recomienda especialmente en individuos con: Para conseguir este control glucémico. como 1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 arios compensación metabólica por incremento de edad. de la secreción de insulina, reducción de la glucogenolisis del hígado y aumento de la 2. Diabetes tipo 1 y evolución de la enfermedad de más de 10 arios. sensibilidad de los receptores a la insulina, se dispone de 6 clases de fármacos con 3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más mecanismos distintos de actuación y que de un factor de riesgo coronario. son las sulfonilureas, meglitinidas, biguani- 4. Sospecha o conocimiento de padecer das, inhibidores de las a-glucosidasas, glita- enfermedad coronaria. zonas e insulina y análogos (7, 17). 5. Presencia de complicaciones micro- Su mecanismo de acción es diferente y pue- vasculares como nefropatía. enfermedad den usarse aisladamente o en combinación, vascular periférica o neuropatía autonómica (1, 39). excepto para las sulfonilureas y meglitinidas, que ambas al ser secretagogos de la insulina b) Protocolo de evaluación del ejercicio en I difieren sólo en potencia y duración del efec- diabéticos to sobre la glucemia (7). En cuanto al rotoc colo de evaluación aue se En cuanto a la terapia con insulina, puede ser debe realizar a 10s diabéticos. aunque no o no necesario en el tratamiento de la diabe- existe unanimidad al respeto. la lógica nos tes mellitus tipo 2 y dependerg del grado de hace incidir sobre una historia clínica y exafuncionalidad de la insulina y/o sensibilidad men físico ~0mplet0~. Con especial atención de los receptores de la insulina (1) a la diabetes (historia, tratamiento. control Cuadro 7. Protocolo de evaluación médico-deportiva recomendado para diabéticos (1) TAS: Tensión Arterial sistólica/ TAD:Tensión Arterial diastólico. glicémico, complicaciones tardías) y al sistema cardiovascular, un test ergométrico (indirecto, sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico continuo en 12 derivaciones), determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementarias donde se incluirán al menos determinación de glucemia, hemoglobina glicada, niveles de Iípidos, creatinina y microalbuminuria o proteinuria (1, 39). En el cuadro 7 se expone de forma resumida el protocolo de evaluación al que deben someterse los diabéticos para realizar una adecuada y segura prescripción de ejercicio. Para conocer la capacidad aeróbica de un paciente diabético una prueba de esfuerzo con tapiz rodante o en cicloergómetro con subidas progresivas de las cargas de trabajo, nos puede reportar interesantes informaciones sobre su estado de forma física. si se monitoriza con 12 derivaciones de ECG y se controla la tensión arteria1 en cada escalón de esfuerzo. La fuerza y flexibilidad. cualidades físicas que posibilitan la realización de cualquier actividad fisica, deben ser valoradas por métodos especificos para evaluar su progresión y desarrollar métodos de mejora como com- TAS < 260 mmh plemento de la prescripción de ejercicio físico en diabéticos. 6. Programa de ejercicio para diabéticos Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para que los pacientes diabéticos practiquen deportes o realicen la actividad física que deseen, dado los múltiples efectos beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre la diabetes (1. 9, 11, 39, 51). Para conseguir los mejores beneficios y evitarse riesgos con el ejercicio físico, la prescripción de ejercicio físico debe realizarse con el paciente y el equipo sanitario. Una educación adecuada al paciente, familia y componentes del equipo sanitario, junto con un seguimiento médico excelente y unas guías fundamentales de actuación, van a ayudar a conseguir unos objetivos adecuados de practica deportiva en los pacientes diabéticos (17,391. Para desarrollar un programa de ejercicio físico adecuado a las necesidades y estilo de vida del paciente diabético, es necesario conocer cuáles son las contraindicaciones, indicaciones y pautas específicas en cada caso. Es obligación del médico el promover y

13 fomentar la practica del deporte entre sus pacientes diabéticos. teniendo en cuenta estas limitaciones. al Contraindicaciones Existe un gran consenso sobre los momentos en que se encuentra absolutamente contraindicado el deporte en un paciente diabético. El ejercicio está totalmente contraindicado si existe retinopatía hemorrágica activa, proceso infeccioso, glucemia superior a mg/dl y cetosis o glucosa inferior a mg/dl (1). Pero hay más situaciones en que la practica del ejercicio está contraindicada, siendo algunas no específicas y otras específicas de la propia diabetes y que exponemos a continuación en la tabla 4. Se debe evitar realizar ejercicio en condiciones de frío o calor extremos y durante periodos de descontrol metabólico. El paciente diabético descompensado debe evitar el ejercicio físico porque deteriora más aún su situación metabólica. Portar una placa identificativa de su condición de diabético. En el caso del diabético tipo 1 compensado, además de las precauciones serialadas con anterioridad debe: Aumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas después del ejercicio dependiendo de la intensidad y duración del mismo. - bl - Precauciones Programar el ejercicio evitando las horas que coincidan con los máximos picos de Durante la realización del ejercicio físico, el acción de la insulina. oaciente diabético debe de tomar unas orecauciones tales como (l ): Disminuir la dosis de insulina en función del tipo, duración e intensidad de ejerci- Control de la glucemia antes, durante y cio realizado. después del ejercicio. Todas estas precauciones se han desarrolla- Antes de iniciar una sesión de ejercicio do debido a que los principales riesgos del hacer un calentamiento de minu- ejercicio físico en un diabético no insulinodetos y terminar con otros minutos pendiente son la hipoglucemia (que puede de ejercicios de flexibilidad y relajación ser inmediata o tardía), acidocetosis y la desmuscular. compensación de la diabetes o agravamiento Evitar inyectar insulina en las zonas que de las complicaciones (''l. van a ser requeridas para realizar ejerci- La hipoglucemia postejercicio de aparición cio. tardía es una complicación relativamente fre- Tener cerca una fuente de administra- cuente y su diagnóstico a veces es por exclución de hidratos de carbono, en algunos sión. Se define como aquella hipoglucemia casos con bebidas azucaradas, para que que aparece transcurridas 4 o más horas de su absorción sea más rápida. la finalización del ejercicio, siendo más fre- Consumo de líquidos antes, durante y cuente su a las y l5 y tarndespués del ejercicio. bién puede presentarse transcurridas más de 24 horas. Es más frecuente tras ejercicios de los pies muy intensos y prolongados, especialmente de calzad0 y calcetines de en pacientes no entrenados o después de un algodón. revisándose diariamente V al periodo de inactividad (transición de no finalizar el ejercicio. entrenamiento-entrenamiento). En general la Realizar el ejercicio acompañado y evitar causa es la suma de varios factores, siendo sitios solitarios y alejados. los principales la depleción de glucbgeno /A., Tabla 4. Situaciones en las que la practica de ejercicio en la diabetes está contraindicada o requiere una especial atención (39). Contraindicaciones no específicas de la diabetes Evidencia de enfermedad cardiovascular no controlada. Enfermedad tromboembdlica reciente. HTA no controlada (TAS >180 mmhg otad > 105 mmhg) FC en reposo > 120 latidos/minuto. Enfermedad metabblica no controlada (hipo-hipertiroidismo, etc.). Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, etc.). Infecciones agudas o crónicas (hepatitis, SIDA). Enfermedades neuromusculares, musculoesqueléticas o reumáticas. Gestación complicada. Contraindicaciones específicas de la diabetes Glicemia > de 300 mg/dl y10 presencia de cetonuria. Hipoglicemia hasta su total recuperación. Retinopatla proliferativa no tratada. Hemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente importante. Neuropatía autonómica severa. Neuropatía periférica severa. Nefropatía diabética. muscular y hepático y aumento de la sensibilidad a la insulina, especialmente tras un período de inactividad (39). En los pacientes con diabetes tipo 2, la aparicidn de cetoacidosis e hipoglucemia es.. muy excepcional y solamente suele ocurrir en condiciones de elevado estrés, como por ejemplo un traumatismo. Por tanto, sólo oca- 1 sionalmente requieren de suplementos de hidratos de carbono para la hipoglucemia y el realizar el ejercicio con cierta hiperglucemia no comporta los mismos riesgos que para los diabéticos tipo 1, aunque debe vigilarse la deshidratación consiguiente (9. 13, 51). De esto deducimos que la principal precaución que debe tomar un paciente diabético es tener un control glucémico lo más ajustado posible. A modo de esquema presentamos algunas estrategias de control de la glucemia sanguínea en la tabla 5. cl Recomendaciones de eiercicio en la diabetes ti~o 1 v ti~o 2 (1, 9, 17, 39) La información disponible en la actualidad para prescribir ejercicio físico en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no permite dar unas directrices fijas y, por tanto, no deben tomarse como leyes. Estas directrices o recomendaciones deben ser utilizadas de forma flexible y aplicarlas a la situación de cada individuo. Así, las recomendaciones genéricas más

14 :.,.,... *,T. iliil711' ' -r :,. ; ".. -. ".'-"..rp.,?~-y~..--'%.i9 'T..,-.,.,. 8.. C..,. - _,..,...,..,., , Tabla 5. Algoritmo para el ajuste de la dosificación de insulina a los resultados de la glucemia (51). Niveles glucémicos deseables Antes de las comidas mg/dl min antes de las comidas mgldl Antes de la cena mgldl A las 03:OO h mgldl Si la glucemia es habitualmente demasiado elevada Antes del desayuno Antes de la comida Antes de la cena Antes de acostarse lncrementar la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. lncrementar la insulina rápida matutina. lncrementar la insulina de acción retardada matutina o la rápida en la inyección que precede a la comida lncrementar la insulina rápida en la dosis nocturna Si la glucemia es habitualmente demasiado baja Antes del desayuno Antes de la comida Antes de la cena Antes de acostarse adecuadas para un paciente con diabetes tipo 1 y que va realizar ejercicio van a variar de las normas de actuación para un paciente con diabetes tipo 2 en aspectos específicos, pero guardando una estructura similar en aspectos básicos para ambos tipos de diabetes. Reducir la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. Reducir la insulina rápida matutina o aumentar el refrigerio a media mañana. Reducir la insulina de acción retardada matutina o la rápida en la inyección que precede a la comida o aumentar el refrigerio a media tarde. Reducir la insulina rápida en la dosis que precede a la cena complicaciones microvasculares como nefropatía, enfermedad vascular periférica o neuropatía autonómica. Ti00 de ejercicio En ausencia de contraindicaciones, la elección del tipo de ejercicio físico a realizar por Valoracidn rn6dicodeportiva los pacientes diabéticos debe basarse en las preferencias personales. Sin embargo, los Se deberá realizar reconocimiento médico- deportes en los que la hipoglucemia aumendeoortivo orevio v en esoecial en: ta considerablemente el riesao. e incluso!\ v.,i puede llevar a la muerte (escalada, submari- 1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años nismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc.) de edad, deben desaconseiarse en los ~acientes con 2. Diabetes tipo 1 y evolución de la medicacidn hipodlicemiante y; en caso de enfermedad de más de 10 años. realizarse, deben extremarse las medidas para evitar la hipoglucemia e ir siempre 3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más acomparado. de un factor de riesgo coronario. 4, sospecha o conoc~m~ento de padecer El paciente diabético puede practicar deporenfermedad coronaria, presencia de tes de competición y su rendimiento, si está bien controlado, será similar al del no diabético. Los ejercicios de alta resistencia y de corta duración (levantar pesas, etc.) se asocian con mayores riesgos. Sin embargo, las actividades musculares que incluyen ejercicios de resistencia utilizando máquinas o pesos ligeros y elevado número de repeticiones (resistencia ligera) son seguros y se asocian con importantes beneficios cardiovasculares y metabólicos. Las actividades más aconsejables son aquellas que utilizan varios grupos musculares. que pueden mantenerse por períodos prolongados y que son rítmicas y aerbbicas (caminar, corre. nadar, ciclismo, esquí de fondo, bailar, patinar, remar, etc.). Los beneficios están relacionados con la intensidad y no con el tipo de actividad aeróbica realizada, por lo que la selección se basará en las preferencias del paciente y otros factores como la presencia de complicaciones tardías. Duracidn del ejercicio Será inversamente proporcional a la intensidad en que se realiza el ejercicio. La duración aconsejada para ejercicios practicados unos 3 a 5 días a la semana de minutos. Sesiones de menor duración no consiguen los objetivos metabólicos deseados o tienen que realizarse varias veces al día. Sesiones mayores de ejercicio se tendrán que acompañar de suplementos dietéticos con hidratos de carbono en función del tiempo de ejercicio realizado en pacientes con diabetes tipo 1. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 y que quieran perder peso las sesiones de ejercicio pueden ser superiores en duración a 60 minutos, pero a intensidad baja. Frecuencia del ejercicio Lo óptimo sería la realización de ejercicio todos los días de la semana a efectos de conseguir un aiuste metabólico más adecuado, el cuadro 6 se resumen algunas reto- especialmente en los pacientes con dificultamendaciones de tipos de ejercicios a realizar, des para el tratamiento. riesgo y precauciones en el caso de que el para mejorar la sensibilidad a la insulina y el paciente diabético presente complicaciones. control glicbmico, la frecuencia mínima es de Intensidad del ejercicio 3 días no consecutivos por semana, e idealmente 5 días por semana. Para alcanzar beneficios cardiovasculares En la diabetes tipo 2 el tiempo durante el 6ptimos y mejorar el metabolismo hidrocarcual los valores de glucosa en sangre se bonado, la intensidad del ejercicio debería mantienen adecuados es superior a 12 pero estar un 60-79% de la frecuencia cardiaca menor de 72 horas. Si además del control de máxima. la alucemia en sanare - se busca la reducción Idealmente la frecuencia cardiaca máxima de peso, la frecuencia debería ser de 5 días a debería determinarse durante la orueba de la semana. esfuerzo, especialmente en los pacientes con comolicaciones cardiovasculares o neu- Calentamiento y recuperacidn ropatía autonómica. Es im~ortante iniciar las sesiones con 5-10 En los diabéticos jóvenes y sin complicaciones esta intensidad puede llegar a aumentar a un 70-80% de la frecuencia cardiaca máxima. Los pacientes que tienen antecedentes de enfermedad vascular la intensidad será de un 50.60% de la frecuencia cardiaca máxima. En ninaún - caso esta actividad se hará con tensión arteria1 sistólica superior a 200 mmhg. minutos de calentamiento, por medio de ejercicios suaves (caminar, pedalear, etc..) a baja intensidad, y de recuperación a travbs de ejercicios gimnásticos y de estiramientos, para evitar lesiones músculo-esqueléticas, hipotensión postejercicio y complicaciones cardiovasculares.

15 ' Tabla 6. Cuadro indicativo de riesgos, precauciones y ejercicios recomendados en las complicaciones i: diabéticas (39). COMPLICACIONES RIESGO Neuropatía Lesiones en periférica los pies Neuropatía autonómica Retinopatía Nefropatia Pie diabético Macroangiopatia Muerte súbita, infarto silente hipotensión e hipertensión, deshidratación, hipoglucemias severas En la retinopatía no proliferativa severa y en la proliferativa con hemorragia vítrea. PRECAUCIONES No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies Revisar los pies con lim~ieza Y con la ~iel seca ~tiiizar zapato adecuado Los derivados Evitar ejercicios que de los cambios aumenten la tensión hemodinámicos arteria1 renales, Mantener hidratación elevación de la Controlar la tensión tensión arteria1 arterial. la proteinuria y aumento de y albuminuria la proteinuria Lesiones en ' Evitar microtraumas los pies en los pies Higiene extrema de los pies Revisión diaria de los mismos y despues del ejercicio Utilización del calzado adecuado Aparición de squemia miocardica o claudicación intermitente Evitar cambios bruscos de posición y temperaturas extremas Monitorización frecuente de la glucosa en sangre Mantener la tensión arteria1 sistólica por debajo de 170 mmhg Control de la retinopatia cada 6 meses No ejercicio si hay retinopatía proliferativa activa. fotocoagulación o cirugía recientes Seguimiento cardiolbgico y analítico Prueba de esfuerzo previa para la prescripción de ejercicio EJERCICIOS RECOMENDADOS Natación, ciclismo, ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. Ejercicio físico con poca sobrecarqa de articulaciones ~jercicioa intensidad inferior al 50-60% de la FCM Ejercicios de flexibilidad Ejercicio a intensidad inferior al 50-60% de la FCM. Ejercicios que nomodifiquen la tensión arteria1 Natación, bicicleta estática Ejercicios de flexibilidad Ejercicios aeróbicos de baja intensidad menos del 50% de la FCM Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes de contacto No ejercicios que aumenten la tensión arteria1 No ejercicios de flexibilidad o yoga Ejercicios aeróbicos con intensidad moderada No ejercicios de fuerza o potencia Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptiva Natación, ciclismo, ejercicios sin saltos Ejercicios deflexibilidad Ejercicios aeróbicos ajustado a frecuencia cardiaca y sintomatología del paciente.. Ejercicios de fuerza resistencia para mantener el nivel de masa muscular Ejercicios de flexibilidad Momento del día El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el transcurso de la media mariana antes de la inyección de la comida, en el caso de los diabéticos tipo 1. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan, la hora de realizar ejercicio evitará coincidir con los picos de máxima acción de la insulina. En el caso del diabético tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaución especial sobre la hora de realizar ejercicio, es más importante el valorar la respuesta gluc6mica al ejercicio según la medicación que mantenga el paciente. La tasa de progresión dependerá de las características físicas basales y de la edad del paciente, así como de las preferencias y objetivos individuales. Esta progresión inicialmente se realizará en función de aumentos de la duración del ejercicio. Ajustes del tratamiento Existen diferentes estrategias para prevenir los cambios glic6micos provocados por el ejercicio físico programado en los pacientes diabéticos, ajustando la insulina, la dieta o ambos. Pero el mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes, durante y después del ejercicio, ya que la respuesta glicémica varía mucho de una persona a otra. A modo de resumen (tabla 7) podemos establecer unas pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 y la modificación consiguiente de las dosis de insulina. En la tabla 8 se exponen las modificaciones nutricionales más aconsejables en relación con el tiempo y tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia A continuación pasamos a relatar diferentes ajustes de tratamiento ateniéndonos a distintas variables: 1. Pacientes tratados únicamente con dieta y10 biguanidas Al no existir riesgo de hipoglicemia. no es necesario tomar ninguna medida. 2. Pacientes tratados con sulfonilureas Aunque el riesgo de hipoglicemia es pequerio, algunas veces puede presentarse con la ~ráctica de ejercicios intensos y de larga duración. Debe controlarse la glucemia y si es necesario tomar un suplemento de hidratos de carbono y10 reducir u omitir la dosis previa. 3. Pacientes tratados con insulina Las modificaciones intentan imitar la disminución fisiológica de los niveles de insulina durante y despu6s del ejercicio, reduciendo aumentos de insulina exógena. Cuando esto no es posible se compensa con la toma de hidratos de carbono. 4. Ejercicio de baja intensidad y corta duración Tal como hemos visto somerarnente, en ejercicios de baja intensidad í i 50% VOZ max) y corta duración (<30 min) especialmente si coincide con el final del efecto de la insulina (niveles de insulinemia bajos) no suele ser necesario realizar modificaciones del tratamiento. Las modificaciones de la dieta son preferibles para pacientes delgados, en ejercicios no previstos y esporádicos, y cuando la insulina que está ejerciendo el efecto es la intermedia. Por el contrario, es preferible reducir la insulina cuando existe sobrepeso, cuando la insulina que está actuando es la rápida y en los ejercicios programados y regulares. 5. Ejercicios de intensidad moderada y min de duración Ejercicios no oroaramados ~ - En estos casos los descensos de la glucemia en sangre, sólo puede prevenirse

16 1 Tabla 7. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones de insulina (9, 17). Intensidad ejercicio Duración del ejercicio Modificaciones de la insulina Tabla 8. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones en la ingesta de hidratos de carbono en funci6n de los valores de glucemia (9,171. Baja a < 50% de la FCM, como: Pasear Bolos Tenis dobles Correr suave Paseos bici 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos No se modifica No se modifica 5-15% % % % % No precisa comer Moderada a 50-70% de la FCM como: Tenis Nadar Correr Golf Ciclismo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos 5-10 % % % % % % % Fuerte a 7045% de la FCM como: Fútbol Hockey Ciclismo Squash Remo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos 0-15 % % % % % % % Ciclismo Squash Remo > g H de C antes g antes de comer No hacer ejercicio mediante la ingesta adicional de carbohidrato~. Como pauta inicial se recomienda tomar g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio moderado. En general es preferible tomar los suplementos durante y al finalizar el ejercicio. Si los niveles de glucosa en sangre antes del ejercicio son normales-bajos o el tiempo transcurrido es mayor de 2-3 horas, tomar el suplemento antes y durante o al finalizar el ejercicio. Ejercicios oroaramados 1. Pacientes tratados con 1 ó 2 inyecciones de insulina Ejercicio en ayunas. Si únicamente se administra insulina por la mañana no es necesario modificar el tratamiento. Cuando se inyecta insulina por la noche puede ser necesario tomar 10 g de hidratos de carbono antes de realizar ejercicio. Ejercicio por la mañana o después de cenar. Si se administra insulina rápida e intermedia se puede reducir la dosis de rápida a o tomar g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio. Si únicamente se administra intermedia es preferible tomar el suplemento alimenticio. Pero no es necesario modificar el tratamiento si: a) la insulina se administra únicamente antes de acostarse: b) el ejercicio se realiza después de cenar y la insulina se administra únicamente antes del desayuno. i Ejercicio por la tarde. Se puede tomar g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio o reducir un 15-25% la dosis de insulina intermedia de la mañana y aumentar la rápida un 10-15%. Si el ejercicio se realiza a última hora de la tarde puede no ser necesario modificar el tratamiento. 2. Pacientes tratados con múltiples dosis o bomba de insulina (figura 8) En este tipo de pautas, los niveles de insulina son elevados en las primeras horas (3-4 horas) postinyección de insulina rápida y posteriormente disminuyen de forma progresiva. 2a. Ejercicio en ayunas o periodo preprandial: í>4h postinyección) los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina no suelen precisar modificaciones, aunque puede ser necesario tomar 10 g de hidratos de carbono antes del ejercicio. Si tienen bomba de insulina y la glicemia es menor de 120 mgldl se suspenderá la infusión basal y si es > de 120 mgldl se reducirá a la mitad o bien se administrar6 un pequeño bolo antes del ejercicio y se suspenderá la infusión basal; otra posibilidad es mantener la infusión basal y tomar g de hidratos de carbono.

17 2b. Ejercicio en situación postprandial: (< 4h postinyección). En pacientes tratados con múltiples dosis de insulina se reducirá la dosis previa a de la habitual o se tomarán g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio. Con bomba de insulina puede optarse por: a) mantener la infusión basal y reducir los bolos previos a 213 de la dosis habitual; b) suspender la infusión basal y reducir los bolos previos a 213 de la dosis habitual; c) tomar g de hidratos de carbono por cada 30 min de ejercicio. Con objeto de evitar la hipoglicemia postejercicio, especialmente la nocturna cuando el ejercicio se realiza por la tarde o noche, puede ser necesario reducir la dosis siguiente al ejercicio (retardada o basal) en aproximadamente un 20% o tomar un suplemento de hidratos de carbono. 6. Ejercicios muy intensos y de larga duración Los ejercicios intensos y de larga duración (esquí de montaña, maratón, ciclismo, etc.) siempre deben ser planificados, ya que es preciso reducir las dosis de insulina e incrementar la ingesta de de carbono durante y después del ejercicio. La insulina que actúa durante la actividad física se reducirá en aproximadamente un 50% (puede ser necesario incluso una reducción del 80%) y se incrementará la ingesta de carbohidrato~ (20 g por cada 30 minutos de ejercicio). En estos ejercicios el riesgo de hipoglicemia post-ejercicio es elevado, por lo que deberá reducirse la dosis post-ejercicio (25-30%). aumentar la ingesta de hidratos de carbono y realizar controles de glicemia más frecuentes en las horas siguientes. Z Ejercicios muy intensos Ejercicios muy intenso de > 80% devoi máximo y cortos de minutos. En éstos es frecuente observar fases transitorias de hiperglicemia (112-2 h) poste- jercicio, especialmente si el control previo no es bueno y en pacientes menos entrenados. En estos casos debe reducirse la dosis de insulina previa al ejercicio y deberán evitarse cuando el control glucémico no sea bueno o los niveles de insulinemia sean muy bajos (final del efecto de la dosis). También se evitarán las dosis extras de insulina por el riesgo de hipoglicemia postejercicio. d) Tipos de oroaramas de ejercicio 1. Eiercicios de ti00 aeróbico-resistencia Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación en el paciente diabético, la carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no necesitar de grandes equipaciones, no requerir de comparieros ni rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y en los que la intensidad y duración pueden graduarse con facilidad. Otras modalidades de ejercicio con una buena relación costelbeneficio son el ciclismo, la natación y la marcha (sin embargo, con éste no se consigue un gasto calórico alto). El aerobic es una modalidad de ejercicio por la que las mujeres adultas sienten más atracción y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones. Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un cuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero clasificados en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (cuadro 8). Para realizar este entrenamiento aeróbico e incrementar la resistencia cardiovascular es necesario observar algunas normas básicas con el fin de evitar lesiones y que el trabajo no sea extenuante y nos obligue a abandonar su práctica. Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares: andar-andar trotar, Figura 8. Ftiesgo de hipoglucemia segun la hora de realización del ejercicio con insulina regular. Las zonas rayadas corresponden a las horas de menor riesgo (43 bis). lnsulina PlasmBtica Desayuno Comida Cena Colación Desayuno trotar-correr, correr, bicicleta, natación, e Si la actividad elegida para la mejora de excursionismo. etc. Lógicamente la la resistencia es la marcha o carrera intensidad, duración, etc., de estas acti- habrá que vigilar que el terreno por vidades estarán adaptadas a la edad y donde se practica no sea excesivamente condición física de cada uno. duro y que el calzado que se utiliza sea el adecuado. Esto evitará problemas en e Se controlarán periódicamente las pulsa- las extremidades inferiores. ciones, las cuales conformará con exactitud el índice de esfuerzo que se está Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los conrealizando. Progresivamente se irá comsejos y normas que se dan para la realiprobando cómo la frecuencia cardiaca no zación correcta de una actividad física. aumenta y, sin embargo, se realiza la no logran progresar con el ritmo que misma cantidad de ejercicio, esto es un ellos quisieron. Entre las causas son síntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo. peso corporal elevado y la falta de coordinación. Deberán evitarse todos aquellos esfuer- 2. E/ercicios de fuerza (15, 20, 25,26, 38,421 20s mantenidos que eleven la frecuencia Existe una amplia gama de métodos válidos cardiaca por encima de las 160 pulsacioy de equipamiento para mejorar la fuerza. nes /min o en función de la frecuencia Los sistemas de entrenamiento deben clasicardiaca máxima menos la edad o ficarse en isométricos, isotónicos, isocinétiteniendo en cuenta la frecuencia cardiacos y formas de ejercicio pasivo. ca de reserva. Esto se tendrá que tener especialmente en cuenta en las perso- En el isometrico o contracciones estáticas, el nas que inician la realización de un músculo mantiene una longitud constante deporte. cuando se aplica una resistencia, no produ-

18 *" &.F+W-.T, '-m.zar--?,3.'.%:!~e-~pci ,;,,-;--m T r, <., a-... :;. :' ,, -,... " ;,. -. ZTY?.-.,"LT./bc:-< Cuadro 8. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardionespiratoria GRUPO1 MODALIDAD Actividades que se pueden mantener fácilmente a una intensidad constante y de gasto energético bajo. Actividades en las que la tasa de gasto energético está altamente relacionada con la destreza, pero pueden proporcionar una intensidad constante para el paciente Actividades en las que la destreza y la intensidad del esfuerzo son altamente variables UTILIDAD Deseables para un control más preciso de la intensidad del esfuerzo También en la etapa inicial del entrenamiento físico, teniendo en cuenta el nivel de destreza Proporciona interacción de grupo y variedad en el ejercicio EJEMPLOS Caminar correr Golf Bolos Tiro con arco Nadar ~~~~i~~ - Remar Patinar Baloncesto ~útb~l Deportes de raqueta Hockey Deportes de combate Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2) resistencias fijas; 3) utilización de cables y poleas; 4) máquinas de resistencia constante y variable; 5) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica. Se define como isocinético la contracción realizada a una velocidad constante con una resistencia variable. La velocidad de movimiento es controlada y la resistencia es proporcional a la fuerza ejercida en cada punto a lo largo del recorrido articular completo. El ejercicio isocinético trata de movilizar la máxima capacidad generadora de fuerza por parte de un músculo a lo largo de un recorrido articular completo. El equipamiento especializado permite el entrenimiento de la resistencia a una velocidad previamente establecida. Debido a que se fija la máxima velocidad de movimiento, cualquier esfuerzo suplementario se encuentra con una resistencia incrementada. Su dificultad radica en el equipamiento especializado que necesita. Para realizar el ejercicio de fuerza también hay que guardar unas normas generales, cuyo fin es no producir perjuicio en la salud del paciente o deportista. grandes grupos musculares. siguiendo en orden decreciente hasta los musculos más pequeños, ya que éstos se fatigan antes y con mayor facilidad, lo que en caso contrario podría provocar una fatiga prematura general impidiendo con ello el trabajo de los primeros. Por tanto, el orden recomendado es el siguiente: Piernas, Tronco (pectorales, dorsales), Hombros, Triceps, Bíceps. Gemelos y Abdominales y cintura. 5") Un ejercicio no se considera completo si a la vez no trabajamos sus antagonistas. Este principio es de suma importancia en la halterofilia a la hora de evitar lesiones musculares. 6") Con el fin de evitar la monotonía y el estancamiento es necesario variar las cargas del entrenamiento, siguiendo el esquema de la pirámide azteca. 7') Hay que tener en cuenta que con las máquinas no se movilizan todos los grupos musculares. 8") La planificación de los ejercicios se debe hacer mensual y anual. ciéndose ningún cambio en la posición arti- Se define isotónico como aquel que se realicular. za a tensión constante. Estas contracciones dinámicas se producen a lo largo de una El entrenamiento isométrico tiene una apli- amplitud de movimiento contra cación limitada dentro del conjunto del pro- NO fija la velocidad y éste se divide en grama de entrenamiento individual, con algu- fase concéntrica y excéntrica, En la fase connas desventajas. La motivación puede resul- céntrica o positiva se realiza una contracción tar problemática debido a falta de retroali- con acortamiento del músculo, la fase mentación y ser difícil de monitorizar. excéntrica o negativa se produce una contracción con alargamiento del músculo impli- Algunos investigadores han visto que el cado. Este tipo de ejercicio se puede subdientrenamiento isométrico Puro reduce la vidir en el realizado a resistencia constante o velocidad máxima de una extremidad. La a resistencia variable; el de resistencia conspatología cardiovascular es una contraindica- tante, el peso no cambia a 10 largo del arco ción para el entrenamiento isométrico ya que de movimiento mientras que en el de resisproduce un aumento de la presión arteria! Y tencia variable el peso gracias a sistemas de de la tensión de la pared del ventrículo pesas si cambia el peso en función del arco izquierdo, lo cual es peligroso en personas de movimiento, diabéticas con complicaciones. lo) Si el sujeto está poco o nada entrenado, deber hacer más entrenamiento general (más volumen de entrenamiento) ya que esto aumentará las bases para un posterior trabajo específico. 2") Todo trabajo de pesas debe ir precedido de un calentamiento como mínimo de 10 minutos. 3") Al finalizar los ejercicios de pesas se debe proceder a la realización de ejercicios de estiramiento, que no se pueden sustituir por otro tipo de esfuerzo físico aunque sea la natación o la sauna. Sólo se recomiendan estas actividades para facilitar la realización del estiramiento. 9') Aparte de la importancia de la recuperación después del ejercicio, también lo es una adecuada recuperación entre las series, así como entre ejercicios y sesiones de entrenamiento. 10") Sobre las cargas a utilizar: Cuando el objetivo que se persigue es el aumento de la fuerza, el peso a levantar o, lo que es lo mismo, la resistencia a vencer, es el factor más importante del entrenamiento. Para saber cuál es lo máximo que levanta el sujeto, probar el máximo que se puede levantar y a partir de ahí planificar el entrenamiento empezando por: 4') En toda sesión de entrenamiento Cargas muy pequeñas (10% del deben ejercitarse en primer lugar los peso máximo levantado)..,

19 Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado). * Cargas medianas (50% del peso máximo levantado). * Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado). Cargas máximas (100% del peso máximo levantado). No están aconsejados en diabéticos trabajos realizados con cargas submáximas y máximas aunque no presenten complicaciones por las modificaciones metabólicas que originan. 11') Tener en cuenta el objetivo que se persigue: Si se quiere fuerza-resistencia: Ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado) y hacer un gran número de series, así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el punto de vista cardiosaludable lo mejor la fuerza-resistencia. 12") El calentamiento siempre debe hacerse antes de iniciar una sesi6n de entrenamiento y ser más intenso en los meses fríos del año (las pesas es el deporte que mayor volumen de calentamiento necesita). Los objetivos del entrenamiento es preparar al organismo para obtener mejor la energía por los músculos, de nuestras reservas, y evitar lesiones A continuación se exponen figuras de ejercicios de musculacibn para diferentes grupos musculares: Figura 8. Ejercicios de pectorales. l

20 Figura 9. Ejercicios de hombros. Figura 10. Ejercicios de parte superior Figura 11. Ejercicios de regi6n abdominal. e inferior de la espalda.

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