Alimentación para la persona con diabetes físicamente activa. Por

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1 Alimentación para la persona con diabetes físicamente activa Por Por GLORIA CECILIA DEOSSA RESTREPO Nutricionista Dietista Especialista y Magíster en Ciencias de la Alimentación y Nutrición Humana Profesora Escuela de Nutrición y Dietética Universidad de Antioquia Generalidades y epidemiología de la diabetes mellitus (DM) En el mundo existen cerca de 347 millones de personas que sufren de esta enfermedad, se proyecta para 2030 que la DM será la séptima causa de muerte en el mundo. El llevar una dieta saludable, realizar actividad física, lograr un peso saludable y evitar el tabaquismo, pueden contribuir a evitar o retardar la aparición de DM2. La prevalencia de DM varía en los países en el mundo siendo de 1,2% en Benin (costa de África occidental, 10 millones de habitantes) hasta Islas Marshall con 37,1% (Pacífico, en Micronesia al noreste de Australia, 56 mil habitantes); para Colombia se estima una prevalencia de DM de 7,17(46,5 millones de habitantes). Más de tres de cada cuatro adultos con DM tienen sobrepeso y cerca de la mitad de los individuos con DM son obesos. Consecuencias de la DM Aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente vascular cerebral (AVC). La mitad de las personas con DM mueren por enfermedad cardiovascular. Debido a la pérdida de sensibilidad en los pies (neuropatía) junto con la reducción del flujo sanguíneo, se incrementa el riesgo de padecer lesiones en los pies, con lo que aumenta el riesgo de amputación. A largo plazo aumenta el riesgo de daño en la retina (retinopatía diabética), principal causa de ceguera en esta enfermedad. Es una de las causas de insuficiencia renal. Quienes padecen diabetes tienen el doble de morir que quienes no la padecen. Prevención Mantener un peso saludable. Practicar por lo menos 30 minutos de actividad física regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; en algunos casos para controlar el peso, se puede necesitar de una mayor intensidad. Consumir una dieta saludable, que incluya entre tres y cinco porciones diarias de frutas y verduras y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Evitar el consumo de tabaco, pues este aumenta el riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares.

2 Metas para el control de la DM La terapia médico nutricional y los cambios en estilo de vida, permiten lograr valores de: HbA1C< 7% Glicemia Pre-prandial: mg/dl Glicemia Post-prandial: <180 mg/dl PA < 140/80 mmhg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres. Lograr y mantener un peso saludable Retardar o prevenir aparición de complicaciones de la DM. Balance de energía: Para lograrlo se recomienda reducir la ingesta de energía (requerimiento 500 o 1000 kcals, sin dar menos de 1200 kcals en mujeres, ni menos de 1400 en hombres) y mantener patrones saludables de alimentación, permiten pérdida de peso en DM, dicha pérdida es muy importante mantener en el largo plazo, para ello la dieta y el ejercicio son claves; de igual manera las estrategias de información, educación y comunicación (IEC) en salud y nutrición juega un papel importante. Modestas pérdidas de peso, mejoran glicemia, presión arterial y/o lípidos sanguíneos en algunos individuos con DM, especialmente los que tienen la enfermedad en etapas iniciales. Patrones de alimentación saludables o que han demostrado efectos benéficos en el control de la DM: Dieta DASH (siglas del inglés: Dietary Approachs to stop hipertension eating plan), este patrón de alimentación se enfoca en el consumo de frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasas, granos, pollo, pescado y nueces; es reducida en grasa saturada, carnes rojas, dulces y azúcares. Además es reducida en sodio. Contribuye a la prevención y al manejo de la DM2. Estilo Mediterránea: incluye abundantes alimentos vegetales (frutas, vegetales, pan, cereales, leguminosas, nueces y semillas); dulces solo en ocasiones especiales; aceite de oliva como la principal fuente de lípidos; queso y yogurt; menos de 4 huevos por semana, carne roja con baja frecuencia y vino en cantidad baja o moderada, aunque el alcohol no es componente de alimentación saludable, además implica riesgos en diabetes, como hipertrigliceridemia, obesidad e hipoglicemia). Vegetariana o vegana: incluye baja ingesta de grasas saturadas y colesterol, y alta ingesta de frutas, verduras, cereales de grano entero, nueces, productos de soya, fibra y fitoquímicos.

3 Baja en grasas: con énfasis en verduras, frutas, almidones, proteína magra y productos bajos en grasa. Aporta menos de 30% de grasa y menos de 10% de grasas saturadas. Baja en carbohidratos: es alta en proteínas, grasa y vegetales y contiene menos de 40% de calorías derivadas de carbohidratos. Según las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, sobre diagnóstico, control y tratamiento de la DM2 con medicina basada en evidencia del año 2013, la distribución de macronutrientes en DM2 debe ser: Carbohidratos: 40-60% Grasas: 30-45% Proteínas: 15-30% Con respecto a los carbohidratos: los alimentos con una carga glicémica baja puede modestamente mejorar el control de la glicemia (C) y disminuir la HbA1C (-0,2 a - 0,5%). Con respecto a la fibra dietética y cereales de grano entero, se recomienda consumir la cantidad de fibra y de cereales de grano entero sugeridos para la población en general (C). Los cereales de grano entero contribuyen a disminuir la inflamación, por tanto reducen mortalidad y enfermedad cardio cerebrovascular. Se recomienda consumir la mitad de los granos del día, como cereales de grano entero. Se requieren > 50 g de fibra por día. Lograr al menos 25 g/día en mujeres y 38 g/día en hombres. Se debe sustituir sucrosa por almidón. El uso de sucrosa puede tener efectos similares en la glicemia en comparación con otros alimentos fuente de chos, pero hay que tener cuidado con el desplazamiento de alimentos densos en nutrientes (A). Fructosa: se consume libremente en alimentos como las frutas y aunque puede producir un mejor control de la glicemia en comparación con cantidades isocalóricas de sucrosa o almidones (B), se deben evitar consumos >12% de las calorías, para evitar aumentos de triglicéridos. Las personas con DM deberían limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar, para reducir el riesgo de aumento de peso y de alteraciones cardiometabólicas. Los endulzantes no nutritivos (ENN) y los endulzantes hipocalóricos reducen la ingesta de calorías y cho s si se sustituyen por endulzantes calóricos, sin compensación de la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos (B); sin embargo se requiere de más investigaciones para confirmar los resultados. Los ENN no producen efectos sobre la glicemia; sin embargo alimentos que utilizan ENN pueden afectar la glicemia debido a otros ingredientes que tiene el producto, por esto es muy importante saber leer la etiqueta de los alimentos. Proteína: se debe iindividualizar la cantidad. La evidencia es inconclusa para

4 recomendar una cantidad de ingesta de proteína para optimizar el control glicémico o controlar uno o más factores de riesgo CV (C). Para personas con DM y con enfermedad renal (micro o macroalbuminuria), no está recomendado reducir la ingesta de proteína por debajo de la ingesta usual, pues con esto no se alteran las medidas de glicemia, los riesgos cardiovasculares o el curso de la declinación de la tasa de filtración glomerular (A). La ingesta de proteína parece incrementar la respuesta de la insulina sin incrementar las concentraciones de glucosa plasmática; por tanto fuentes de carbohidratos altas en proteínas no deben ser usadas para tratar o prevenir la hipoglicemia (B). Grasa total: la evidencia es inconclusa para una cantidad ideal de grasa para personas con DM; por tanto los objetivos deben ser individualizados (C). La calidad de la grasa parece ser más importante que la cantidad (B). El AMDR (rango de distribución aceptable de macronutriente, definido por el IOM: institute of medicine): 20-35% Ácidos grasos mono y poliinsaturados, deben aportar del 12 al 20% del valor calórico total. Una dieta estilo mediterránea, rica en monoinsaturados puede beneficiar el control glicémico y los factores de riesgo cardio cerebro vasculares y puede recomendarse como una alternativa efectiva (B). Existe evidencia que reemplazar 5% de la energía derivada de grasas saturadas por monoinsaturadas mejora la respuesta a la insulina en sujetos con DM2 insulino resistentes. La evidencia es limitada con respecto al uso de omega 6. Existe controversia en cual es la mejor relación omega 6/omega 3, esta debe se lo mas baja posible. Se recomienda sustituir grasas saturadas y trans por AG poli y monoinsaturados. La evidencia no soporta la recomendación de omega 3 (EPA y DHA) en forma de suplementos para personas con DM para la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares (A). Se recomienda incrementar el consumo de alimentos con omega 3 (EPA y DHA: pescado), debido a sus efectos sobre las lipoproteínas, prevención de enfermedad cardiovascular y asociación con resultados positivos en estudios observacionales (B). Se recomienda un consumo de pescado de al menos dos porciones por semana para personas con DM (B). Grasas saturadas, colesterol y grasas trans. Se recomienda la misma cantidad que para la población en general (C). < 10% de AG saturados, para reducir la ECV. < 300 mg de colesterol/día. Limitar el aporte de trans. Estanoles y esteroles: el consumo de g/día puede reducir modestamente el C- LDL (C), bloquean la absorción del colesterol de la dieta y de las vías biliares. Suplementos herbales y de micronutrientes: no hay evidencia de los beneficios de la suplementación en personas con DM que no tengan deficiencias (C). Se carece de evidencia para suplementar con antioxidantes (vit E, C y betacaroteno), no hay seguridad a largo plazo (A).

5 Hay insuficiente evidencia para soportar el uso rutinario de micronutrientes como cromo, magnesio y vit D para mejorar control de Glicemia en personas con DM (C). Alcohol Si el adulto elige consumir licor, se le debe advertir que lo haga con moderación (una bebida por día o menos para mujeres y dos bebidas por día o menos para hombres (E). Puede incrementar el riesgo de hipoglicemia retardada en quienes usan insulina o secretagogos de insulina. Se debe educar al respecto y monitorear la G (C). Incrementa el valor de triglicérdios. Una bebida de alcohol: 12 oz de cerveza, 5 oz de vino o 1,5 oz de bebidas destiladas. Sodio Recomendación para población en general < 2300 mg/d, también es apropiado para personas con DM (B). Si hay DM e HTA, se debe individualizar la reducción de sodio (B). Evitar restringir a menos de 1500 mg/d. Tener en cuenta los alimentos procesados y la etiqueta. En conclusión Se deben elaborar planes de alimentación individualizados, basados en objetivos, preferencias y según la capacidad para lograr los cambios. Que permitan cambiar comportamientos y mantenerlos a lo largo del tiempo. Consideraciones a tener en cuenta al realizar ejercicio en la persona con DM. Previo al inicio de un programa de ejercicios o de una práctica deportiva en las personas con DM, es importante realizar una valoración médica, con el fin de tener en cuenta si existe alguna enfermedad o complicación que pueda manifestarse o agravarse con el deporte. Con el ejercicio se ponen en acción los músculos y por ende la demanda de glucosa; el organismo se consume primero la glucosa que está en los músculos y luego toma la del hígado y la del torrente sanguíneo, de esta manera el ejercicio contribuye a disminuir los valores de glucosa en la sangre y este efecto permanece durante horas según el ejercicio que se realice. En ejercicios prolongados como ciclismo o carreras de larga distancia, entre otros), aumenta la captación de glucosa por el músculo mediada por los glucotransportadores (GLUT 4), decae la liberación de insulina e incrementa la de catecolaminas, lo cual induce lipólisis. Al terminar el ejercicio se aumenta la insulina y se disminuyen las catecolaminas, lo cual contribuye a la repleción del glucógeno muscular y recuperación de la fatiga, al producirse hiperglicemia e hiperinsulinemia. El manejo nutricional es clave para evitar desajustes metabólicos.

6 Las dietas de bajo índice glicémico (IG) combinadas con ejercicio físico en la persona con DM mejoran la glicemia basal, disminuyen la resistencia a insulina, mejoran la resistencia muscular y facilitan la utilización de las grasas. El consumo de 5 mg/kg de cafeína (1 café expreso o 2 cafés con leche), disminuye la aparición de hipoglicemias durante y después del ejercicio. Cuando la glicemia es inferior a 100 mg/dl antes de iniciar el ejercicio se recomienda el consumo de 10 a 20 g de chos de absorción lenta en pacientes tratados con insulina o secretagogos. Si la glicemia es inferior a 70 mg/dl, se debe posponer la realización del ejercicio. Recomendaciones de ingesta de nutrientes según intensidad del ejercicio: En ejercicios de baja intensidad (30-45 min) se recomienda de 3-5 g/kg/día de chos. En ejercicios de moderada intensidad (60 min) se recomienda de 5-7 g/kg/día de chos. En ejercicios de moderada a alta intensidad (1-3 horas) se recomienda de 7-10 g/kg/día de chos. En ejercicios de mayor duración de 10 a 12 g/kg/día de chos. Con respecto a la proteína, se recomienda ingesrir de 1,2-1,4 g/kg/día para deportistas en general y en deportes de fuerza (musculación o levantamiento de pesas): 1,2-1,7 g/kg/día. Hidratación: Si la duración del ejercicio es inferior a 60 minutos se recomienda una buena hidratación con agua. Evitar bebidas con chos, a no ser que el ejercicio sea de alta intensidad. (Aporte de chos de 30 a 60 g de glucosa por hora de ejercicio). Duración de 1-2,5 horas, tener una buena hidratación y consumir de g de glucosa por hora de ejercicio. Si la duración del ejercicio es mayor a 2,5 horas, además de mantener una buena hidratación, se deben usar alimentos fuentes de chos y añadir los de absorción lenta. Al finalizar la práctica deportiva se debe: Monitorear la glicemia y si es inferior a 120 mg/dl ingerir g de chos de bajo IG, tanto en DM1 como en DM2 tratada con insulina o secretagogos. Para reponer el glucógeno muscular en deportistas se recomienda 1-1,5 g/kg de chos al finalizar el ejercicio, para lograr mayor efectividad en la reposición del glucógeno muscular. Se debe además vigilar los valores glucosa 60 minutos posteriores a la práctica del

7 ejercicio. El uso de bebidas hidratantes con 10% de chos se justifican cuando el ejercicio es inferior a 60 minutos pero de alta intensidad. Conteo de carbohidratos Herramienta que se utiliza para planear la alimentación de personas con DM y usan insulina. Efectivo para ayudar a alcanzar las metas logrando mayor flexibilidad en la alimentación. Figura 1. Picos de acción de las insulinas Fuente: Acceso: Agosto 2 de Alimentos fuente de chos y que se tienen en cuenta para el conteo: Almidones Verduras con almidón Frutas/Jugos Verduras Leguminosas Leche/yogurt Postres Alimentos dietéticos Alimentos que no se tiene en cuenta para conteo de chos Carnes, pescados, aves Huevos Quesos

8 Grasas/Aceites Frutos Secos Se asume con el conteo que por cada unidad de insulina que se aplica, se metabolizan entre 10 y 15 g de chos y que 1 ud de insulina puede corregir la glicemia en promedio en 50 mg/dl (varía entre 30 a 100 mg/dl, dependiendo de la sensibilidad a la insulina). Para conocer la respuesta a los alimentos y al ejercicio es importante hacer el automonitoreo, es decir vigilar la glicemia en sangre varias veces a la semana y varias veces al día. Los alimentos empacados deben disponer de etiqueta nutricional, para informar al consumidor sobre el aporte de calorías y algunos nutrientes que hay en una porción del alimento definida por los fabricantes y tenerlos en cuenta en el control de calorías y para el conteo de chos. Como leer las etiquetas de los alimentos. 1. Tamaño de la porción: aquí se da a conocer en gramos o en medida casera el tamaño de la porción que trae el alimento que se va a consumir y el total de porciones que contiene. La información de nutrientes que se indica más adelante, corresponde a la cantidad en la porción declarada. 2. Calorías: reporta la cantidad de calorías que ofrece en la porción. 3. Carbohidratos (cho s) totales: da a conocer en gramos el aporte de carbohidratos. Si el total de carbohidratos está entre 0-5 g, se considera un alimento libre de cho s, si tiene entre 6-10g, se contabiliza como ½ porción de chos; ½ de almidón, fruta o leche; si tiene entre g se cuenta como 1 porción de cho s, 1 almidón, fruta o leche; si aporta entre g, equivale a 1 ½ porción de chos, 1 ½ de almidón, fruta o leche; si está entre g, equivale a 2 porciones de chos, 2 almidones, fruta o leche. 4. Azúcares: los gramos de azúcares (carbohidratos de rápida absorción) son listados de bajo del total de carbohidratos, pero este aporte está contenido en el total de carbohidratos. Es importante esta información sobre todo en personas con diabetes o con triglicéridos elevados u obesidad, que deben evitar al máximo alimentos con azúcar. 5. Fibra: hace parte de los carbohidratos, pero no aporta calorías, sin embargo es importante tenerla en cuenta ya que es importante lograr un buen consumo al día, en lo posible 20 o 25 gramos (desde que no exista contraindicación para ello, ejemplo diverticulitis). La fibra puede ser soluble, puede ser digerible pero retrasa el paso del alimento por el intestino o insoluble, es no digerible y contribuye a la salud gastrointestinal. Un alimento con alto contenido de fibra o excelente fuente aporta 5 o más gramos por porción, buena fuente: aporta de 2,5 a 4,9 gramos por porción y un alimento enriquecido o adicionado aporta al menos 2,5 gramos por porción. Para el conteo de cho s se debe restar la mitad del contenido de fibra reportado de los carbohidratos totales reportados en la etiqueta del alimento.

9 6. Proteína: aparece la cantidad en gramos que aporta la porción. Es importante tener en cuenta que los alimentos de origen animal que aportan proteína, por lo general también aportan colesterol y grasas saturadas. 7. Grasa saturada: forma parte de la grasa total, se indica de manera separada, ya que eleva el colesterol en sangre y el riesgo de enfermedades del corazón. Debe controlarse. Si la dieta es de 2000 kcal, debe consumir máximo 7% (15 gramos de este tipo de grasa) en problemas de alteraciones en los valores de lípidos en sangre o en personas que hayan sufrido un infarto o un accidente cerebrovascular, o máximo 10% (22,2 g). Bajo en grasa contiene menos de 3 g o menos de grasa saturada. 8. Colesterol: debe ser menor de 300 mg/día y si ya se tiene una enfermedad cardiovascular, menos de 200 mg/día. 9. Sodio: consumir menos de 2400 mg/día 10. Vitaminas y minerales: se presentan como porcentajes de la recomendación diaria de ingesta (RDI); por lo general se dan a conocer 2 vitaminas: A y C y dos minerales: hierro y calcio. Si el alimento es fortificado, puede mencionarse el contenido de la vitamina o del mineral con el que se fortificó. Tabla 1. Significado de la declaración nutricional en la etiqueta Término Libre de calorías Libre de grasa Libre de azúcar Reducido en calorías Reducido en grasa Reducido en azúcares Sin adición de azúcar Sin adición de sal Sin sodio Bajo contenido de sodio Reducido en sodio Significado Menos de 5 calorías por porción Menos de 0,5 g de grasa por porción Menos de 0,5 g de azúcar por porción Tiene una reducción de al menos 25% de calorías en comparación al alimento original. Tiene una reducción de al menos 25% de grasa que el alimento original. Tiene una reducción de al menos 25% de azúcar que el alimento original. No tiene adición de azúcar No aporta sodio Aporta menos de 5 mg por porción. Aporta menos de 140 mg por porción Aporta 25% menos que el alimento original. Ligero contenido de sodio Aporta la mitad del sodio, en comparación al que aporta el alimento original. Tabla 2. Ingesta diaria aceptada para los edulcorantes Edulcorante Ingesta diaria aceptable (IDA) en mg/kg de peso/día Número de porciones (en latas de gaseosa) al día para alcanzar el IDA

10 Acesulfame K Aspartame Neotame 2 No está en bebidas Sacarina 5 42 Sucralosa Estevia 4 16 Tener en cuenta que no todo lo que es light o bajo en calorías es apto para diabéticos, se debe leer la etiqueta. Se deben evitar alimentos que contengan: azúcar, miel, melaza, sucrosa, fructosa, sacarosa, sirope y panela; si consume estos alimentos, se le subirá la glucosa en sangre. Hay alimentos que no tienen etiqueta, por ejemplo, los de panaderías, reposterías, comidas rápidas, ventas ambulantes y restaurantes; con estos alimentos se debe indagar si es un alimento preparado con azúcar o con un ingrediente similar. Hipoglicemia: Es una complicación aguda de la DM, en la que la glicemia disminuye a valores de 70 mg/dl o menos. Se puede presentar por una aplicación de insulina en dosis mayores a las requeridas o por no consumir suficientes carbohidratos o por gastarse la glucosa con el ejercicio prolongado o por interacción de medicamentos como las sulfonilureas con el alcohol, también complicaciones crónicas de la DM como la gastroparesia puede predisponer a hipoglicemeia por lentitud en la absorción de chos. Los síntomas incluyen sudoración, temblor, mareos, ansiedad, irritabilidad, taquicardia, dolor de cabeza, entre otros. Para tratarla se recomienda dar vía oral 15 a 20 g de chos (ver tabla 3) cada 15 a 20 minutos hasta que los valores de glicemia superen los 80 mg/dl. En caso de que la persona esté inconsciente se debe aplicar dextrosa y si no hay mejoría de los síntomas se debe aplicar 1 mg de glucagón subcutáneo. Ventajas de realizar ejercicio con regularidad: Contribuye a disminuir de peso o a mantenerlo constante. Mejora la capacidad cardíaca y respiratoria. Reduce el estrés, aumenta la energía y hace que se sienta mejor. Facilita el movimiento y fortalece los músculos. Ayuda a controlar la presión arterial y los lípidos sanguíneos. Aumenta la habilidad para realizar las actividades de la vida diaria con menos fatiga. Propicia un sueño tranquilo.

11 En personas con DM2 el aumento de la actividad física cotidiana se asocia a mejor sensibilidad a la insulina a corto plazo. Existe evidencia suficiente de los efectos positivos del ejercicio regular en la patogénesis, síntomas específicos, parámetros de control, fitness y calidad de vida de los pacientes con DM2 Grandes estudios de cohorte mostraron que los altos niveles de aptitud aeróbica o de AF se relacionaban con una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas mucho mayor que lo que podría explicarse solo por la disminución de los niveles de glucosa. Combina ejercicios de fuerza con aeróbicos. Con el incremento de la edad hay una tendencia a una declinación progresiva de la masa muscular, conduciendo a la sarcopenia, disminución de la capacidad funcional, disminución de la tasa metabólica de reposo, incremento de la masa grasa, e incremento de la resistencia a la insulina; el ejercicio puede tener un impacto positivo sobre cada uno de estos aspectos. Los DM2 pueden completar un entrenamiento de fuerza con mínimos riesgo para la salud, mientras mejoran el control glucémico, la sensibilidad a la insulina y la fuerza muscular. La práctica del ejercicio aeróbico a intensidad moderada favorece una disminución de la glicemia que puede durar de 2 hasta 72 horas luego de la realización, descenso que afecta primordialmente a la glucemia posprandial. Con la práctica de deportes muy intensos puede haber elevación de glicemia debido a respuesta de las hormonas contrarreguladoras (secreción de catecolaminas). La combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia tienen mayor impacto en mejorar la sensibilidad a la insulina que la práctica de actividad aeróbica aislada. Se logra mayor impacto cuando se realiza ejercicio durante 150 minutos semanales y de mayor intensidad. Tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia mejorar los valores de HbA1c (disminución de 0,6%) Contribuye no solo a la pérdida de peso graso sino al mantenimiento del peso corporal. En casos de mal control de la glicemia y ante hipoinsulinemia se puede presentar elevación de la glicemia con la práctica de la actividad física. En DM1 contrario a lo que ocurre en DM2, no hay evidencia suficiente para afirmar que la práctica de un deporte mejore de manera significativa la HbA1c.

12 Se debe tener en cuenta que realizar ejercicio en la noche, antes de comer, puede favorecer valores bajos de glucosa en sangre en la mañana siguiente. En algunas circunstancias se requiere autorización médica para efectuar el ejercicio y en otras es importante realizar previamente una prueba de esfuerzo. Hay ciertos ejercicios que no deben realizarse cuando se padece de otras enfermedades como por ejemplo hipertensión (evitar levantar pesas), cuando se tiene obesidad (evitar trotar), cuando existe osteoporosis o artritis (evitar levantamiento de objetos pesados y ejercicios que impliquen movimientos bruscos). Aspectos a tener en cuenta en un programa de ejercicio: Debe ser agradable para quien lo realiza. Verificar el valor de glucosa antes de hacer ejercicio, el cual debe estar entre 100 y 250 mg/dl. Ingerir agua para mantener el cuerpo hidratado, tomar 1 ó 2 vasos antes de hacer ejercicio, medio vaso cada 15 minutos durante el ejercicio y 1 ó 2 vasos después de hacer el ejercicio. Antes de iniciar una sesión de ejercicio se debe realizar un calentamiento de minutos y terminar con otros minutos de ejercicios de flexibilidad y relajación muscular. Trate de realizar el ejercicio a la misma hora. Tener en cuenta que los resultados se irán viendo con el tiempo. En ejercicios de alta intensidad (VO2max 80%), debido a liberación de catecolaminas la glicemia puede incrementarse y para esto se puede requerir insulina de acción corta. Se pueden combinar ejercicios de resistencia y aeróbicos. Todos los tipos de ejercicio son benéficos para todos los tipos de DM. El ejercicio solo sin restricción calórica y sin modificación de la conducta tiende a alcanzar solo modestas pérdidas de peso de aproximadamente 2 kg. La pérdida de peso es pequeña en primer lugar porque las personas obesas tiene dificultad para realizar el suficiente ejercicio para crear un importante déficit de energía; además es relativamente fácil contrabalancear el déficit energético con un incremento en la ingesta calórica y con una disminución de la AF fuera de las sesiones de ejercicio. Se recomienda combinar en el entrenamiento la resistencia aeróbica y la fuerza.

13 Actualmente, mínimo 2 estudios comparan directamente el efecto combinado del EF (ejercicio de fuerza) + EA (ejercicio aeróbico) con EF o EA aislados. El más grande, controlado y aleatorizado, encuentra que los beneficios en el control glucémico son mayores con el entrenamiento combinado: HbA1C 0,9 % vs. 0,43 % en EA vs. 0,3 % EF, sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos en la mejoría del perfil lipídico, presión arterial y glucemia entre; los participantes tenían entre 39 y 70 años, HbA1C en promedio de 7,7% y el entrenamiento se hizo durante 22 semanas, con una frecuencia de 3 veces/sem siguiendo las guías de la ADA y el ACSM. Se debe realizar ejercicio sin excederse El exceso en el ejercicio puede causar disminución de glucosa, por eso siempre: Se debe detener el ejercicio ante signos de hipoglicemia o dolor al realizarlo. Llevar un refrigerio, puede servirle durante una emergencia. Preferiblemente realizarlo en compañía. Llevar identificación con nombre, dirección y número de teléfono de alguien a quien llamar en caso de una emergencia y del médico que lo trate; además debe decir en la identificación que se padece de diabetes y que medicamento utiliza. Porciones de alimentos fuentes chos Una porción de chos puede ayudar a evitar disminución de la glicemia ante ejercicios prolongados, en algunas ocasiones se deben consumir entre 20 y 40 g de chos. Preferiblemente se debe hacer seguimiento a la glicemia antes, durante y muy importante después del ejercicio. En algunas ocasiones hay que reducir la dosis de insulina o suspenderla antes de realizar el ejercicio o recibir chos extras, pero para llegar a definir esto se requiere de un automonitoreo y registros de glicemia antes y después de las comidas durante varios días. Tabla 3. Algunos alimentos que aportan 15 gramos de carbohidratos por porción Alimento Pan Cereales para el desayuno (sin azúcar) Avena Plátano maduro Piña Uvas Naranja Ensalada de frutas Melón Pasas Tamaño de la porción en medida casera Una tajada de pan de trigo integral ½ taza (o varía según la marca) 3 cucharadas soperas altas Media unidad mediana 1 tajada delgada 12 unidades medianas Una unidad mediana Medio pocillo chocolatero (varía según la verdura) 1 trozo mediano Una cucharada y media

14 Conclusiones Es importante hacer un control médico antes de iniciar un programa de actividad física en quien padece DM. Toda persona con DM debe tener un plan de alimentación elaborado por un nutricionista Dietista y debe realizar control de sus glicemias mediante automonitoreo. Es importante la adherencia al plan de alimentación (porciones de alimentos recomendadas según requerimientos) En caso de usar insulina es de gran ayuda el método de conteo de chos. El ejercicio es de gran importancia para el logro del control metabólico, pero debe tenerse precaución en cuanto al tipo, tiempo e intensidad para evitar descompensaciones o riesgos para la salud. Antes de la práctica del ejercicio y después es conveniente realizar medición de los valores de glicemia para realizar los ajuste correspondientes sea en chos o en dosis de medicamentos. Es muy importante la hidratación adecuada antes, durante y después del ejercicio. Bibliografía: 1. Evert et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes care publish ahead of print, published online Castillo Y, Aguilar C. Guías ALAD sobre diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con medicinia basada en evidencia. Edición DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE S-S73 S77 4. Diabetes Care, Diabetologia Medical Criteria.[Internet].Unificacion de Conceptos. [Consultado el 02 de agosto de 2015]. Disponible en: 6. Gallo M, Escalada J, Gómez F, Rosas P, Marco A, Botella M, Tejera C y López J. Recomendaciones clínicas para la práctica del deporte en pacientes con diabetes mellitus (Guía RECORD). Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Endocrinol nutr In press. 7. Alsahli M and Gerich J. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin N Am 2013:42; International Diabetes Federation.[Internet].Diabetes Atlas. [Consultado el 02 de agosto de 2015]. Disponible en: 9. Organización Mundial de la Salud.[Internet].Diabetes. [Consultado el 02 de agosto de 2015]. Disponible en:

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