METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN APLICADA A ENCUESTAS NUTRICIONALES

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1 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN APLICADA A ENCUESTAS NUTRICIONALES Lic. Mariela A. Ferrari Introducción El término metodología se refiere al modo en que abordamos un problema y buscamos las respuestas. Considerando el marco teórico, los intereses y propósitos de un estudio en particular, se elige la metodología que permitirá alcanzar los objetivos planteados. La información presentada a continuación se centra en describir las etapas de la metodología cuantitativa, ya que en este contexto se desarrollan e interpretan los resultados obtenidos con las técnicas de encuestas alimentarias más utilizadas en nuestro ámbito. Sin embargo, se destaca la necesidad de complementar estos resultados con información que se puede obtener con técnicas correspondientes a la metodología cualitativa 1. Etapas en el desarrollo de encuestas alimentarias La evaluación de la ingesta responde a objetivos muy diversos que se pueden dar en el marco de encuestas alimentarias propiamente dichas o como parte de una investigación más amplia. Como en toda investigación científica pueden distinguirse tres etapas básicas en su desarrollo (1): 1. Planificación 2. Recolección de datos 3. Análisis e interpretación de la información Por supuesto, antes de planificar una encuesta alimentaria será necesario justificar que la encuesta es el mejor o el único modo de obtener la información necesaria. También será necesario estudiar fuentes secundarias de información como censos, otras encuestas realizadas en la zona del proyecto, etc. 1. Planificación: La planificación de una encuesta incluye varios aspectos a considerar en su diseño: a- Definición de los objetivos 1 La metodología cualitativa se refiere en su más amplio sentido a la investigación que produce datos descriptivos a partir de las propias palabras de las personas y la conducta observable. Se obtiene información que permite describir el contexto sociocultural en el cual se mueve el individuo o el grupo en estudio. En las ciencias de la salud, y en particular en temas relacionados con la nutrición, estas técnicas resultan fundamentales para abordar las prácticas alimentarias desde una perspectiva integradora que permita la descripción de los diferentes hábitos, comprendiendo que se dan como producto de la interacción de múltiples factores propios de cada individuo o grupo, y que por lo tanto los hace racionales.

2 En primer lugar es necesario establecer la finalidad concreta de la encuesta, sobre qué aspecto de la nutrición se requiere información. Se recomienda hacer una lista de la información (variables) necesaria y estudiar cuidadosamente si todos los datos son esenciales y si se dispone del tiempo y los recursos necesarios para recolectarlos y elaborarlos. Para ello es necesario considerar aspectos como el tiempo disponible para cada entrevista, el número de veces que se puede citar a un individuo o visitar un hogar, el volumen de información que se puede tratar en los plazos acordados para finalizar el trabajo, etc. Como parte de las definiciones dadas por algunos autores (2), las encuestas de consumo tienen como objetivo: - Conocer las prácticas alimentarias de la población bajo estudio y las razones que las determinan. - Conocer, para distintos grupos familiares y regionales del país, el tipo y las cantidades de alimentos que se consumen. - Conocer la forma y las razones que determinan la distribución intra-familiar de alimentos. - Identificar diferencias regionales y/o familiares en la ingesta de alimentos y/o nutrientes. Otros ejemplos de objetivos relacionados con la estimación de la ingesta de nutrientes son (3): - Calcular la media de consumo de nutrientes en un grupo - Calcular la proporción de población con riesgo de ingesta inadecuada b- Cálculo del presupuesto Es fundamental preparar un presupuesto detallado de todos los gastos y costos de la encuesta relacionados con personal, suministros, materiales, transporte, alojamiento, comida, etc. c- Selección del diseño y de las técnicas para recolectar los datos El diseño depende fundamentalmente de los objetivos de la encuesta. Sin embargo, también se deben considerar (4): o Las características socio-culturales de la población (dispersión geográfica, nivel socio-económico, factores socio-culturales, etc.) o Los recursos económicos, materiales y humanos disponibles para llevar a cabo la encuesta (la cantidad de encuestadores que se pueden contratar, los plazos de entrega de la información requerida, el tiempo necesario para la tabulación y análisis de los resultados, etc.) o El tipo de estudio epidemiológico del cual forma parte la encuesta alimentaria (Ecológico, Transversal, Casos y controles, Cohorte, Ensayos clínicos o comunitarios) En una encuesta se pueden emplear varias técnicas o procedimientos para obtener la información requerida. Actualmente se plantea la utilidad de combinar en un mismo estudio métodos cualitativos y cuantitativos (5). De esta forma, la información que se recolecta permitirá cumplir con los objetivos, y, en muchos casos, interpretar correctamente los resultados. d- Organización de personal, servicios y equipos. La realización de una encuesta en un plazo determinado exige una organización previa de los materiales y el personal. En esta etapa se decide el número de encuestadores necesarios y los recursos necesarios para el análisis posterior de la información recolectada. En esta instancia también se definen los criterios de selección y contratación del personal. e- Selección de la muestra

3 Una vez que se han definido los objetivos, las técnicas y procedimientos de recolección de información, se seleccionarán los grupos y el número de personas que serán entrevistadas. Para ello será necesario definir la población accesible y el tamaño de la muestra. Una muestra cuidadosamente seleccionada puede proporcionar información sobre las necesidades, problemas o características de todo el grupo. La selección del método de muestreo dependerá de la información disponible acerca del tamaño, distribución y localización de la población. Cuando se quieren utilizar los métodos aleatorios simple o sistemático se necesita tener el listado de todos los individuos que integran la población a fin de asignarle a cada uno un número y que su selección resulte al azar. Sin embargo, en la mayoría de los casos las poblaciones son muy numerosas o están muy dispersas y es por ello que los métodos de muestreo por conglomerados o estratificados resultan más convenientes. f- Redacción del instrumento de recolección de datos (cuestionario) El instrumento de recolección de datos surge como resultado de todas las decisiones tomadas anteriormente. Es un formulario estándar impreso que tiene como objetivo asegurar la calidad de los datos garantizando que todos los encuestadores recolecten los mismos datos siguiendo el mismo procedimiento. La extensión del mismo estará dada por los objetivos del estudio y las técnicas seleccionadas. En algunos casos se puede optar por cuestionarios más breves donde todas las variables en estudio estén categorizadas. De este modo, el cuestionario incluirá preguntas cuyas categorías de respuestas serán estructuradas a fin de recolectar más información en menos tiempo. Las preguntas deben ser claras y estar escritas en términos sencillos y culturalmente aceptados; deben estar ordenadas con lógica, y deben dar lugar a respuestas precisas y objetivas. Como punto de partida se utilizará la lista de temas preparada al definir los objetivos de la encuesta. Se recomienda revisar nuevamente la lista y eliminar aquellas variables que puedan obtenerse por otros medios. Hay tres tipos generales de preguntas: Estructuradas, No estructuradas y Semiestructuradas. Se debe resaltar que, tal como la metodología cuantitativa lo exige, la formulación de las preguntas es siempre estructurada, ya que el objetivo del instrumento de recolección de datos es justamente unificar criterios y que todos los encuestadores hagan cada pregunta de la misma manera. Sin embargo, la diferencia entre los tres tipos de preguntas está dada por la libertad de respuesta que se le permite al entrevistado. Cada una de las formas tiene una finalidad concreta y satisfacen una necesidad determinada: Una pregunta estructurada o cerrada consta de categorías fijas que se leen o se muestran al entrevistado, y que exigen de éste que opte por una respuesta determinada. Este tipo de pregunta es útil cuando se conoce previamente todas las posibles respuestas. Si bien el encuestado no puede responder en sus propios términos, se recomienda dejar siempre como última opción de categoría otros y el lugar para especificar ya que siempre existe la posibilidad de que surjan respuestas diferentes a las preestablecidas. Una pregunta No estructurada o abierta permite al informante responder en sus propios términos. El entrevistador anota literalmente la respuesta. Esta pregunta es especialmente útil cuando no se conocen todas las posibles respuestas, cuando se supone que se obtendrá una

4 amplia variedad de respuestas o cuando es importante conocer la respuesta en profundidad en los propios términos del encuestado. Una pregunta Semiestructurada es una combinación de las dos formas anteriores: se determinan categorías de respuestas pero no se dan a conocer al informante, y el entrevistador debe clasificar la respuesta del informante en una u otra de las categorías establecidas. Este tipo de pregunta es útil cuando las categorías de respuestas se conocen previamente, pero se quiere dar al entrevistado algo más de libertad en la respuesta. Una vez definidas las preguntas y sus categorías de respuesta será necesario precodificarlas utilizando códigos numéricos. Finalmente, para facilitar el desarrollo de la entrevista y mejorar la calidad de los datos será necesario dejar instrucciones impresas para el entrevistador, organizadas de manera clara, sencilla y que puedan ser encontradas fácilmente en el formulario. Frecuentemente las instrucciones para los entrevistadores están escritas en mayúsculas o figuran insertas en recuadros. g- Ensayo previo del cuestionario Antes de que el cuestionario adopte su forma definitiva es necesario someterlo a una prueba en terreno para verificar su contenido. Las preguntas deben proporcionar la información requerida y deben ser de fácil comprensión para los encuestadores y encuestados. Este ensayo se hará con un número reducido de encuestas. Se revisará el cuestionario sobre la base de los resultados y de las observaciones de los encuestadores. h- Capacitación Esta etapa es fundamental. Para recolectar información precisa es indispensable que los encuestadores entiendan claramente todos los procedimientos e instrucciones para trabajar en terreno. 2. Recolección de datos El éxito de una encuesta depende en gran medida de la calidad de los procedimientos. Se exige a los encuestadores que cumplan estrictamente las instrucciones relativas a los individuos seleccionados como parte de la muestra y a la realización de las encuestas. Los encuestadores deben mantener una comunicación constante con su supervisor en terreno y discutir con él las dificultades que van surgiendo a lo largo del estudio. a- Supervisión de la recolección de los datos en terreno La presencia de supervisores capacitados ayudará a los encuestadores a resolver los problemas que puedan surgir para encontrar los individuos u hogares incluidos en la muestra. También estarán a cargo de la distribución de materiales, la revisión y comprobación de los cuestionarios completados y la presentación de informes parciales. b- Revisión y codificación de las entrevistas Las entrevistas completadas deben ser revisadas para confirmar que fueron completadas correctamente, que se han hecho todas las preguntas y que las respuestas fueron anotadas claramente.

5 3. Análisis e interpretación de la información a- Tabulación de los datos Para compilar los resultados de las encuestas, será necesario codificar todas las respuestas de cada uno de los cuestionarios. Este proceso se simplifica incluyendo directamente en el formulario impreso códigos numéricos para cada una de las categorías de respuestas. Cuando se han terminado las entrevistas estos códigos se trasladan directamente a las planillas de tabulación. De esta forma, se podrán resumir los resultados a través de cuadros, gráficos o aplicar los métodos estadísticos necesarios para el análisis de la información. b- Análisis de los resultados de la encuesta e informe El informe de la encuesta contiene las interpretaciones de los resultados y las conclusiones más importantes, información estadística y una descripción del procedimiento empleado para llevar a cabo la encuesta. Consideraciones finales La importancia de respetar cada una de las etapas mencionadas se relaciona directamente con el éxito de la encuesta y la calidad de los resultados que se obtengan. Cualquiera de estas etapas que no se cumpla o no se planifique correctamente puede generar sesgos (errores sistemáticos). Esto significará que la información que se obtenga no cumplirá con los objetivos propuestos y no se llegarán a las conclusiones correctas ni se podrán ofrecer soluciones adecuadas. De esta forma, la planificación se convierte en un mecanismo de control para evitar posibles fuentes de error. Conocer en profundidad el contexto socio-cultural del individuo o grupo en estudio, hacer una correcta selección y categorización de variables, diseñar de manera cuidadosa el instrumento de recolección de datos, hacer un ensayo previo o capacitar al personal son todos mecanismos que permitirán reducir algunas fuentes potenciales de error. En los apartados correspondientes a cada una de las técnicas de encuestas alimentarias se mencionarán otras fuentes de error vinculadas directamente con cada una de las mismas. Referencias bibliográficas 1- FAO Realización de encuestas nutricionales en pequeña escala. Manual de campo. Roma (Nutrición y Alimentación 5) 2- Madrigal Fritsch H. Manual de encuestas de dieta. 1ª ed Inst.Nac. Sal.Públ de México. 3- Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd Ed. Oxford University Press, Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2 ed. Masson. Barcelona, García González R. Utilidad de la integración y convergencia de los métodos cualitativos y cuantitativos en las investigaciones en salud. Rev Cubana de Salud Pública. 2010;36(1):19-29.

6 Revista Cubana de Salud Pública.2010; 36(1) SIMPOSIO Utilidad de la integración y convergencia de los métodos cualitativos y cuantitativos en las investigaciones en salud* Rosario García González *Investigadora Titular y de Mérito. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba. RESUMEN El propósito del presente trabajo es comentar la posibilidad de la integración y convergencia de los métodos cuantitativo y cualitativo en las investigaciones en salud. Pretende, además, caracterizar ambos métodos y ejemplificarlo con investigaciones concretas en el campo de la salud. La información ofrecida se basa en la revisión bibliográfica, la exposición teórica y la presentación de resultados obtenidos en investigaciones sociales y educacionales en el campo de la diabetes. Los dos métodos tienen diferentes objetivos de investigación y forma de abordar el fenómeno a estudiar, sus ventajas y limitaciones. El método cuantitativo es útil cuando se quiere medir la magnitud de un fenómeno, el método cualitativo lo es cuando se quiere interpretar cómo y por qué sucede dicho fenómeno; permite, además, un mayor acercamiento al fenómeno desde la perspectiva de los significados que los propios actores dan al proceso en que están inmersos. Las investigaciones en salud no estuvieron ajenas al debate controversial que provocó la introducción del método cualitativo en la investigación científica pero partiendo de la base de que el conjunto de datos cuantitativos y cualitativos no se oponen ni se yuxtaponen o excluyen, la integración de ambos métodos, lejos de dificultarla puede potenciarla. La integración y convergencia de ambos métodos puede contribuir a una mejor comprensión del fenómeno en estudio. La aplicación de las ciencias sociales al estudio y comprensión de los procesos de salud/enfermedad facilitan el tránsito del enfoque biomédico al enfoque biosocial y obliga al uso de la metodología cualitativa de investigación. Palabras clave: Investigación cuantitativa, investigación cualitativa, investigaciones en salud, ciencias sociales, diabetes mellitus. INTRODUCCIÓN De todos es conocido que si bien el interés por comprender y explicar los fenómenos relacionados con el hombre y su carácter social data de la antigüedad, la investigación social, propiamente dicha, no surge hasta el siglo XIX.1 Al surgir como forma particular del conocimiento, se nutre de los métodos hasta el momento utilizados por las ciencias naturales que tomaban sus bases filosóficas del positivismo de Comte y del método empírico,1 manteniendo su predominio con los enfoques funcionalistas y estructuralistas hasta después de la Segunda Guerra Mundial (Mendoza R. Investigación cualitativa y cuantitativa. Diferencias y limitaciones. Pero ya en esta misma época, bajo la influencia de los estudios etnográficos de Boas (EE.UU.) y Malinowsly (Reino Unido),1 empiezan a surgir diferentes estudios interpretativos de grupos étnicos y culturas indígenas. En la segunda mitad del siglo, a partir de los años 60, con la influencia de los cambios económicos y sociopolíticos sufridos en la época de la posguerra, se amplía el campo de investigación social para interpretar los fenómenos de la vida cotidiana de los grupos minoristas de los conglomerados urbanos (inmigrantes, grupos marginales, grupos étnicos discriminados). Se hace énfasis en la interpretación de la subjetividad del hombre, de sus valores culturales, sus representaciones

7 sociales, las concepciones con que afronta el contexto social de su cotidianeidad y las relaciones que produce en la estructura social. Con este nuevo enfoque, los métodos tradicionales de investigación cuantitativa van resultando cada vez más estrechos al campo de las ciencias sociales, fenómeno que da lugar al surgimiento de un nuevo paradigma de investigación, conocido en la actualidad como el método de investigación cualitativa. Como método, la investigación cualitativa tiene diferentes premisas, técnicas y procesos de análisis e interpretación de la información, lo cual -en sus primeros tiempos de desarrollo- dio lugar a más de una controversia y crítica científica. En los primeros tiempos el debate se centraba en las diferencias2 y podía llegar a posiciones tan extremas como negar el carácter científico y el valor de los resultados del método cualitativo, en defensa de la objetividad y posibilidad de generalización "no cuestionables" del método cuantitativo. Se consideraban métodos incompatibles toda vez que sus bases epistemológicas y ontológicas eran excluyentes. El continuo desarrollo del campo de las investigaciones en ciencias sociales no solo ha mostrado, el valor y el rigor científico de la metodología cualitativa, sino que ha permitido determinar a cuáles preguntas de investigación da respuestas y sobre todo ha demostrado que lo cuantitativo y lo cualitativo ni se yuxtaponen ni se excluyen sino que se complementan2 y aún más, pueden integrarse y converger para el enriquecimiento de la producción de un nuevo conocimiento.3 Centrando la atención en esta última posición, el propósito del presente trabajo es abordar la integración y convergencia de ambos métodos de investigación, haciendo énfasis en su utilidad y ejemplificando con resultados de investigaciones concretas en el campo de la salud. Para ello, se propone desarrollar los siguientes objetivos: 1. Caracterizar ambos métodos y exponer los criterios que deben primar para seleccionar uno u otro en el proceso de investigación. 2. Exponer la utilización, integración y convergencia de ambos métodos en las investigaciones en salud. 3. Ejemplificar, con resultados de investigaciones, la utilidad de la combinación de ambos métodos para lograr una mejor comprensión del fenómeno en estudio. MÉTODOS La información expuesta a continuación se basa en la revisión bibliográfica, la exposición teórica y la presentación de resultados obtenidos en investigaciones sociales y educacionales en el campo de la salud. CARACTERIZACIÓN DE LOS MÉTODOS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO DE INVESTIGACIÓN Y EXPOSICIÓN DE LOS CRITERIOS QUE DEBEN PRIMAR PARA SELECCIONAR UNO U OTRO EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN El método cuantitativo, experimental y deductivo tiene sus premisas en el positivismo, corriente filosófica predominante en las ciencias naturales, utiliza el lenguaje objetivo de las cifras y procesos estadísticos, con énfasis en el punto de vista del investigador. Como propósito de investigación busca describir la magnitud de los fenómenos y sus causas, intenta simplificar la realidad y establecer generalizaciones empíricas.4 La metodología cuantitativa utiliza el método hipotético deductivo. Parte del planteamiento de hipótesis que se confirman o verifican mediante la obtención de evidencia empírica, tratando de eliminar el azar,5 su diseño es sistemático y apriorístico; su muestreo, estadístico. Desde su perspectiva biopositivista da un carácter único, operacional y objetivo a su información.5 Como técnicas de recogida de información utiliza los cuestionarios cerrados, la observación, las encuestas y las entrevistas estructuradas, entre otras. Realiza un procesamiento estadístico a sus datos y los presenta en tablas de contingencia y gráficos. Por su parte, el método cualitativo, no experimental e inductivo se basa en las corrientes filosóficas de la fenomenología y la etnografía. Utiliza un lenguaje verbal subjetivo, con un enfoque antropológico o etnológico, donde predominan los significados que los propios participantes dan al fenómeno estudiado. Tiene como propósito entender la realidad desde la

8 óptica de sus propios actores. Busca la comprensión e interpretación del contenido, las motivaciones y las condicionantes humanas de los fenómenos.6 La metodología cualitativa se basa en el método inductivo exploratorio, lo que implica formular preguntas que se exploran y se desarrollan en el proceso de la investigación y que pueden servir para plantear hipótesis. Busca, más que "la verdad", la comprensión detallada de las perspectivas de las personas que participan en el estudio, considera que la verdad está compuesta por múltiples construcciones de la realidad más que por una realidad única y objetiva.7 En este sentido trabaja con el universo de signos, motivaciones, aspiraciones, creencias y valores buscando una interpretación más profunda de los procesos y los fenómenos. Como técnicas de recogidas de la información utiliza la observación participante, la entrevista a profundidad, las discusiones de grupos, los grupos nominales y focales, los informantes claves, las historias de vida y otras. Realiza un informe narrativo de los fenómenos que estudia.8,9 De todo lo anterior se infiere que cada uno de los métodos tiene diferente objetivo de investigación y forma de abordar el fenómeno a estudiar, y acorde con ello, cada uno tiene sus propias ventajas y limitaciones. Mientras al método cuantitativo se le critica el enfoque reduccionista del fenómeno en estudio, la rigidez apriorística de las variables a estudiar y la participación pasiva de los informantes, al método cualitativo se le identifica como puntos débiles la subjetividad del investigador, la imposibilidad de generalización, el carácter anecdótico de la presentación de la información,4 y los modos en que transforma los datos en interpretaciones que, si no se hace adecuadamente, no pueden sustentarse científicamente.10 Mientras el método cuantitativo ha resultado muy útil cuando se quiere medir la magnitud de un fenómeno, cuando se quiere realizar estudios de casos y controles y se quiere inferir desde los resultados de una muestra la generalización de un fenómeno, el método cualitativo resulta útil cuando se quiere interpretar el por qué del fenómeno en estudio desde la perspectiva de los participantes en dicho estudio. Entonces, el criterio que debe primar en el momento de elegir un método u otro de investigación es precisamente el objetivo de la investigación, pero sin desechar la posibilidad de la integración y convergencia de ambos métodos para lograr una apreciación más completa del fenómeno estudiado. En el recuadro se puede observar un resumen comparativo de las principales características que identifican y diferencian ambos métodos. Recuadro. Principales características que identifican y diferencian ambos métodos

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10 UTILIZACIÓN, INTEGRACIÓN Y CONVERGENCIA DE AMBOS MÉTODOS EN LAS INVESTIGACIONES EN SALUD Las investigaciones en salud no estuvieron ajenas al debate controversial que en los años 60 provocó la introducción del método cualitativo en la investigación científica. Con una fuerte tradición de investigaciones médicas, utilizando el método experimental de los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, la introducción del método cualitativo fue, durante largo tiempo, fuertemente criticada en el campo de la salud, argumentando carencia de rigor científico,2 cuando realmente es la aplicación de las ciencias sociales al estudio de la salud y la enfermedad.11 No obstante, diferentes aspectos influyeron en la introducción del método cualitativo en las investigaciones en salud. Así se puede citar el interés de los científicos sociales en las investigaciones sanitarias y la necesidad de abordar determinados problemas de salud desde perspectivas bien diferentes a las biomédicas,8 la necesidad de avanzar en el conocimiento de las necesidades y expectativas de salud de los individuos así como los factores que intervienen en la efectividad de los programas de intervención en salud,12 en el estudio de las enfermedades no transmisibles donde se impone ir a la escucha de los sentimientos, significados, barreras percibidas de los que sufren la enfermedad;10,13 cuando es necesario re-contextualizar al sujeto y la complejidad de la realidad y donde el ensayo clínico y el metaanálisis no resultan suficientes.12 Los estudios de servicios en la atención primaria de salud14 son, entre otros, ejemplos de la necesidad de incorporar la metodología cualitativa como complemento necesario de los tradicionales métodos estadísticos-epidemiológicos en salud15,16 y apoyan el auge que ha tomado lo cualitativo en el campo de la salud pública y de las investigaciones en servicios de salud.12 En sus inicios, esta introducción no estaba libre de mitos. Se pensaba que la investigación cualitativa solo servía como paso previo a la construcción de un cuestionario, como exclusiva del campo de la promoción en salud.11 Ya en la actualidad, la metodología cualitativa en las ciencias de la salud se utiliza para explorar fenómenos de los que se sabe poco, para describir dimensiones y variaciones de los fenómenos en estudio, para analizar las características generales de un fenómeno mal comprendido, para comprender cómo o porqué ocurre el fenómeno,8 para conocer las preferencias de los usuarios de los servicios de salud, entre otros.17 Así, se encuentra un considerable número de artículos científicos en diferentes temas de salud basados en la investigación cualitativa (Inés RM. Paradigmas de investigación en salud monografía.com). Sin embargo, hay todavía otra alternativa. Si se parte de la base de que el conjunto de datos cuantitativos y cualitativos no se oponen, sino que se complementan,22 si se tienden puentes entre el método cuantitativo y cualitativo,2 si cuando el objetivo de investigación así lo requiere, se hace coincidir en un mismo estudio la integración de ambos métodos, el uso conjunto de ambas metodologías lejos de dificultar la investigación puede potenciarla23 con el empleo convergente y racional de ambos17 y se tendrá una buena herramienta para incursionar en los temas de la salud publica. EJEMPLIFICACIÓN DE LA UTILIDAD DE LA COMBINACIÓN DE AMBOS MÉTODOS PARA LOGRAR UNA MEJOR COMPRENSIÓN DEL FENÓMENO EN ESTUDIO Dentro de la amplia gama del proceso salud/enfermedad, las enfermedades no transmisibles ocupan, en estos tiempos, un lugar relevante por el constante ascenso de su prevalencia e incidencia en la población adulta, así como por el lugar que ocupan dentro de las principales causas de muerte.24,25 (García R, Suárez R Modelo teórico para la educación terapéutica desde la experiencia en personas con diabetes. Paho.org/spanish/AD/DPC/NC/dia-cuba.pdf). Por otra parte, la cronicidad y las limitaciones que estas enfermedades imponen, hacen que las enfermedades crónicas no transmisibles sean un ejemplo de la necesidad de este abordaje integral,26 (Assal J Ph. From biomedicine to patient needs: global, regulatory, cybernetic challenge. Some unanswered questions and possible solutions. X Masletter-Claude Bernard. Doc. Dec 2000), donde se recupere la voz de quienes padecen: la persona con la enfermedad, el familiar, los amigos, los compañeros de trabajo13 y se desarrolle un proceso de educación continuada para

11 que las personas aprendan a vivir con calidad de vida. Dentro de ellas, la diabetes mellitus (DM) es un buen ejemplo porque requiere de un tratamiento para toda la vida y de un seguimiento periódico, principal vía para evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas de esta enfermedad, propias del mal control metabólico.27 Las exigencias de esta enfermedad pueden interferir o ser interferidas por la actividad diaria del paciente; sin embargo no son frecuentes los estudios que aborden los problemas sociales de las personas con diabetes. En la experiencia de los autores, con la educación y el trabajo social dirigidos a personas con diabetes, la combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas en un mismo proyecto de investigación ha sido muy útil para determinar la magnitud del problema (cuantitativo) y, a su vez, comprender por qué se comporta de una u otra manera (cualitativo). La evaluación, durante más de 25 años, del programa cubano de educación en diabetes se inició en los años 80 con investigaciones de corte cuantitativo.28,29 Ya en los años 90 se incorporó el método cualitativo integrado con el cuantitativo y como ejemplo de ello se puede citar la evaluación de la influencia de un proceso de educación interactiva en los conocimientos, destrezas y adhesión al tratamiento así como su repercusión en el control metabólico y en algunos sentimientos y conductas relacionados con la DM en diabéticos tipo 1.30,31 Tanto en el corte de 5 años como en el de 10 años se pudo constatar que el cuestionario de sentimientos y conductas (técnica cuantitativa) brindó una puntuación continua de cómo iban avanzando las respuestas emocionales ante las exigencias terapéuticas, mientras las discusiones de grupo (técnica cualitativa) permitió profundizar en el significado que los participantes daban a sus respuestas conductuales y a su sentir sobre el afrontamiento de la diabetes. En estudio similar, con seguimiento de 5 años en personas con diabetes mayores de 60 años con diseño experimental sucesivo,32 se integraron técnicas cualitativas de evaluación y se pudo alcanzar una mejor comprensión de los sentimientos, criterios y creencias de salud con respecto a la enfermedad, así como identificar las barreras percibidas al afrontar el autocuidado diario. Para el proceso de generalización del programa de educación en diabetes a los servicios de la atención primaria de salud se realizó una investigación nacional33 donde también se hicieron converger ambos métodos y las técnicas cualitativas que sirvieron de base para el diagnóstico participativo facilitaron la identificación y el acercamiento entre proveedores de salud y personas con diabetes. Al triangular la información se encontró que mientras el proveedor de salud no identificaba la función emisora del paciente, estos sí consideraban la posibilidad de ayudar a otros desde su propia experiencia y reconocían la relación de pares como un espacio de aprendizaje, aspectos que no surgieron en los instrumentos de corte cuantitativo. Más recientemente, en el año 2008, se terminó otra investigación de carácter descriptivo exploratorio donde se integraron ambos métodos con el fin de lograr un acercamiento a la problemática laboral de un grupo de personas atendidas en el Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología.34 En dicho estudio, al triangular los resultados de encuestas y discusiones de grupos se obtuvo una mayor riqueza y mejor interpretación de la información recogida; así mientras menos de la tercera parte (26,6 %) de los entrevistados declaró que la DM afectaba el desempeño laboral o el cumplimiento del trabajo obstaculizaba el buen control de la DM, en las discusiones grupales, de una manera u otra, todos reconocían que había una interdependencia entre estos fenómenos. Por otra parte, tal como se encontró en 1984,35 la DM no predominó como causa de jubilación en el dictamen de peritaje, no obstante, el presente estudio reveló que jubilados que se acogieron a dicho proceso, haciendo uso de sus derechos de edad y tiempo laborado, durante la discusión expresaban que si hubieran tenido otras condiciones o una mayor comprensión en su centro laboral, se hubieran mantenido activos y que tomaron la decisión por ver afectada su salud. Todos estos hechos en investigaciones concretas en el campo de la salud son ejemplo de que la práctica investigativa va relegando las posiciones que consideran que ambos métodos se excluyen y abre paso a una posición científica más flexible, siempre colocando en el centro de la discusión el objetivo de investigación, aspecto determinante para la selección de uno u otro método o para la alternativa de integrarlos en un mismo proyecto de investigación. También resulta inaceptable en la actualidad la afirmación de que la metodología cualitativa carece de objetividad y rigor científico. La falta de objetividad y rigor científico puede estar presente en los informes de cualquiera de ambos métodos por mal procedimiento investigativo o por mal procesamiento de la información adquirida y cada uno de estos métodos aporta,

12 desde sus raíces teóricas y en sus diferentes estilos de procesamiento y presentación de los datos, una herramienta útil para la búsqueda del conocimiento, para la medición, comprensión o interpretación de los fenómenos en estudio. CONSIDERACIONES FINALES La existencia de dos paradigmas de investigación diferentes, no implica una yuxtaposición o exclusión entre ellos. No hay uno mejor que el otro. La clave está en que el investigador sepa tomar partido de acuerdo a sus preguntas y objetivo de investigación. El método cualitativo enriquece el campo de la investigación social, pues permite un mayor acercamiento al fenómeno en estudio, desde la perspectiva de los significados que los propios actores dan al proceso en que están inmersos. Dada la complejidad del estudio del fenómeno social, la integración y convergencia de ambos métodos puede contribuir a una visión más holística y una mejor comprensión del fenómeno en estudio. En la medida en que las investigaciones de salud, se centren menos en el proceso saludenfermedad para ubicarse en el hombre que desarrolla ese proceso y su calidad de vida, en la medida en que se desarrolla la salud pública y se hacen más necesarias las evaluaciones de diagnóstico y de desarrollo de programas de intervención así como las evaluaciones de sistemas y servicios de salud; se hace más necesaria la incorporación del método cualitativo como antecedente exploratorio, descriptivo o explicativo que complemente al método cuantitativo y permita la mejor comprensión e interpretación del fenómeno en estudio. La aplicación de las ciencias sociales al estudio y comprensión de los procesos de salud enfermedad facilitan el tránsito del enfoque biomédico al enfoque biosocial, lo que obliga al uso de la metodología cualitativa de investigación en algún momento del desempeño profesional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rojo N. La investigación cualitativa. Aplicaciones en salud. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública;2003.[Dossier de la Maestría en Administración de Salud]. 2. Romo M, Castillo D. Metodología de las Ciencias Sociales aplicadas al estudio de la nutrición. Rev Chilena Nut. 2002; Martínez M. La investigación cualitativa (Síntesis conceptual). Revista IIPSI Facultad de Psicología UNMSM. 2006;9: Bacallao J, Alerm A, Artiles L. La integración de los métodos cuantitativos y cualitativos en la investigación bio-social. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública;2002. [Texto complementario de metodología de la investigación educacional. Material de la Maestría de Educación Médica]. 5. Cabrera L, Reichart M. El debate investigación cualitativa frente a investigación cuantitativa. Enfermería clínica. 1996;6: Ulin PR, Robinson ET, Tolley EE. Investigación aplicada en Salud Pública. Método cualitativo. Washington: OPS;2006. [Publicación científica No. 614.Cap. 2. p.16]. 7. Salamanca AB. La investigación cualitativa en las ciencias de la salud. Nure Investigación. 2002;(24). 8. Pita S, Pertezas S. Investigación cuantitativa y cualitativa. CAD Atención Primaria. 2002;9: de Souza Ma.C. Ciencia, técnica y arte: el desafío de la investigación social. En: Investigación social. Teorías, métodos y creatividad. Buenos Aires: Editorial Buenos Aires; Amezcua M, Gálvez A. Los modos de análisis en investigación cualitativa en salud: perspectiva crítica y reflexiones en voz alta. Rev Española Salud Pública.2002;76: Frenk J. La nueva Salud Pública. En: La crisis de la Salud Pública. Reflexiones para el debate. Washington: OPS; Calderón C. Criterios de calidad en la investigación cualitativa en salud (ICS): Apuntes para un debate necesario. Rev Española Salud Pública. 2002;76: Mercado FJ. Investigación cualitativa en América Latina: Perspectiva crítica en Salud. Inter J Qualitative Methods. 2002;1. [Article 4. Retrieved Date from 14. Bayarre Vea H, Hosford Saing R, editores. Métodos y técnicas aplicadas a la investigación en Atención Primaria de Salud [sitio en Internet]. [citado 30 Oct 2007]. Disponible en: 15. Conde F, Pérez A. La investigación cualitativa en Salud Pública. Rev Española Salud Pública. 1995;69: Boum F. Investigaciones en Salud Pública. El debate sobre la metodología cuantitativa y cualitativa. Rev Española Salud Pública. 1997;5:175.

13 17. Carbonell Ma.A, Aranaz JM, Mira JJ, Pérez V, García A. La técnica cualitativa en la mejora de la satisfacción en urgencias. Emergencias. 2004;6: Gil M, Estrada C, Pérez MI, Aguirre R. La investigación cualitativa y la promoción de salud en la comunidad de Madrid. Rev Española Salud Pública. 2002;76: Grypdonck MHF. Qualitative Health Research in the Era of Evidence-Based Practice. Qualitative Health Res. 2006;16: Ramos BN. Enfoque conceptual y de procedimientos para el diagnóstico y análisis de la situación de salud. Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(2). 21. Louro BI. Modelo de salud del grupo familiar Rev Cubana Salud Pública.2005;31(1). 22. Álvarez L, Cabrera A (compiladoras). La investigación en Salud Sexual y Reproductiva. Propuestas metodológicas y experiencias. La Habana: Publicaciones Azucareras; Cook CH. Métodos cualitativos y cuantitativos en investigación evaluativa. Madrid: Morata; Département de l'action sociale et de la santé. Planification qualitative du systéme de santé genovois. Rapport 1: les domaines d'actions prioritaires et la réforme du systéme de santé. Introduction. Les Cahiers de la Santé. 1998(91): Assal J. Revisting the approach to treatment of long term illness: from the acute to the chronic state. A need for educational and managerial skills for long term follow-up. Patient Educ Counsell. 1999;37: From metabolic crisis to long term diabetes continuous. A plea for more efficient therapy. In: Davidson JK, editor. Clinical Diab Mell. A problem oriented approach. 3rd ed. New York: Thième;2000.p Macías M, Pérez L. La Diabetes Mellitus y sus complicaciones vasculares: un problema social de salud. Rev Cubana Angiología. Cir Vas. 2003;1: García R, Suárez R. Confiabilidad y validez de un cuestionario de conocimientos en Diabetes. Rev Cubana Endocr. 1991;1: La educación del paciente diabético. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;1992. [Premio Latinoamericano al mejor trabajo de atención y educación a diabéticos. 2da. reimpresión]. 30. García R, Suárez R, Gómez J, Romero MI, Portilla L. Educación interactiva vs. educación convencional en diabéticos insulina-dependientes. Rev Avances Diabetología. 1994;9: García R, Suárez R. Continuous care and education for type 1 diabetic patients. One to one consultations or group sessions. Diabetología. 1999;42:A 256, Diabetes Education in the elderly: a 5-year follow up of an interactive approach. Patient Educ Counsell. 1996;29: Diagnóstico de la situación de educación en diabetes en la Atención Primaria. Rev Cubana Endocr. 1997;8: García R, García M, Suárez R, Domínguez E. Problemática laboral en personas con diabetes mellitus atendidas en el centro diurno del centro de atención al diabético. Rev Cubana Endocr. En prensa García R, Suárez R, Aguíar M. Procesos de peritajes en pacientes diabéticos. Rev Cubana Salud Pública. 1992;18:95.

14 RECORDATORIO DE 24 HORAS Lic. Mariela A. Ferrari La evaluación de la ingesta dietética implica 3 etapas: 1- Recolección de datos de ingesta de alimentos 2- Conversión de la ingesta de alimentos a ingesta de nutrientes 3- Comparación de la ingesta de nutrientes con niveles de ingesta de referencia En función de los objetivos, también se puede analizar la ingesta por grupos de alimentos y compararla con las Guías Alimentarias. La técnica de Recordatorio de 24 Horas consiste en recolectar información lo más detallada posible respecto a los alimentos y bebidas consumidos el día anterior (tipo, cantidad, modo de preparación, etc.). Esta técnica permite obtener estimaciones de la ingesta media de grupos de individuos. Sin embargo, como el consumo de alimentos presenta grandes variaciones de un día a otro, si se quisiera estimar la ingesta habitual de un individuo, será necesario realizar más de 1 recordatorio de 24 horas. Para la recolección de la información hay 2 aspectos fundamentales que no se pueden desconocer: - El entrevistador debe estar entrenado; - Se deben utilizar modelos de alimentos, medidas caseras o modelos fotográficos que sirvan de referencia para estimar las porciones consumidas. Para complementar la información recolectada, se deberán formular algunas preguntas adicionales: - Si la ingesta del día anterior fue la habitual o fue diferente por algún motivo; - Si consume suplementos de vitaminas o minerales;

15 Instrucciones para la recolección de datos: Paso 1 Listado completo de comidas o alimentos y horarios Obtener un listado completo de todas las comidas o alimentos y sus respectivos horarios. El listado debe incluir todo lo consumido el día anterior desde que la persona se levanta hasta que se va a dormir. El objetivo de este primer paso es elaborar una guía que le permita al encuestador poder profundizar en los pasos sucesivos sin que esto resulte en un motivo de olvido o cansancio para el encuestado. Este paso NO se cumple correctamente si por ejemplo se indaga sobre: Ejemplo: ingredientes de preparaciones complejas cantidades de alimentos 7:30 hs 13:00 hs 15:00 17:00 21:00 Café con leche - tostadas Milanesa con puré Cortado Mate con bizcochos Tarta de acelga Ejemplos de preguntas neutrales - Me gustaría que me cuente qué alimento o bebida consumió ayer a la mañana después que se despertó. Lo consumió en su casa? Qué fue lo próximo que comió o tomó? Dónde? A qué hora? - En el día de ayer Cuál fue el primer alimento o bebida que consumió cuando se levantó? - Ayer a la mañana, cuando su hijo se levantó, consumió algún alimento o bebida? - Y luego de esto, qué fue lo próximo que comió o tomó su hijo? A qué hora? - (Si el niño o niña no consumió nada ni bien se levantó) Recuerda cuál fue el primer alimento o bebida que consumió ayer? A qué hora fue esto? - Y después de esta comida, consumió algo más? A qué hora? - Entre estas 2 comidas, recuerda haber consumido algo más? Evitar preguntas que condicionen las respuestas - Ayer desayunó? - Qué consumió en el desayuno? - Qué almorzó? - Comió postre?

16 Paso 2 Descripción de alimentos y bebidas Describir de manera detallada cada uno de los alimentos y bebidas consumidos, incluyendo métodos de cocción y marcas comerciales. Se intentará identificar cada uno de los ingredientes utilizados en preparaciones complejas. Una vez individualizados los alimentos y bebidas se procederá a definir las características: por ejemplo para lácteos, las preguntas que se realicen deberán tender a identificar si se trata de un producto entero, descremado, la marca comercial, si es fortificado, etc. El objetivo será completar el listado con información cualitativa, identificando/ especificando características de cada alimento y bebida que una vez finalizada la recolección de los datos, me permitirán codificar correctamente el alimento (Ver Tabla 1). Ejemplo: Hora Alimento/ bebidas Cant/ Equiv/ porción Dato en: Método de cocción PB PN Fr Ho Otro Observaciones Gramos en Peso Neto Crudo 7:30 Café Leche entera fortif con hierro Azúcar Pan blanco Mermelada de durazno Manteca 13:00 Emincé Huevo Pan rallado Aceite de girasol Papa Manteca Pan blanco agua 17:00 mate bizcochos 21:00 Tarta de acelga: Harina Aceite Acelga Cebolla Huevo Queso rallado

17 Tabla 1. Ejemplos de datos necesarios para obtener descripciones completas de alimentos o bebidas Tipo de alimentos Carnes Grasas Lácteos Cereales Vegetales y frutas Bebidas Infusiones Información necesaria Tipo de carne; descripción del corte, peso crudo o cocido, método de cocción, con o sin hueso. Tipo de grasa, nombre comercial Tipo de lácteo, nombre comercial, porcentaje de grasa, leche líquida o en polvo, quesos blando, duros o semiduros, fortificados. Integrales o refinados, crudos o cocidos, fortificados. Frescos, deshidratados, congelados, enlatados, con o sin cáscara, método de cocción, para frutas enlatadas definir el tipo de endulzante. Comunes o dietéticas Tipo de endulzante Paso 3 Cuantificación de alimentos y bebidas Obtener la estimación de la cantidad de cada alimento y bebida consumidos, generalmente en medidas caseras. En este paso se deben utilizar modelos fotográficos, set de tazas, cucharas o cualquier otro utensilio casero (todos calibrados) o modelos de alimentos para ayudar a recordar los tamaños de las porciones. El objetivo es cuantificar. Sin embargo, en este paso es necesario que todos los encuestadores manejen las mismas equivalencias y los mismos modelos visuales a fin de obtener datos comparables. En este paso, también será necesario especificar si el alimento cuantificado está en peso bruto o neto, crudo o cocido, para su posterior corrección a peso neto crudo. Ejemplo:

18 Hora Alimento/ bebidas Cant/ Equiv/ porción Dato en: Método de cocción PB PN Fr Ho Otro Observaciones Gr en PN crudo 7:30 Café ½ taza tipo te Leche entera fortif con hierro ½ taza Azúcar 2 cdas tipo te Pan blanco 4 rod Tostadas Mermelada de durazno Manteca 4 cdas tipo café 4 rulos 13:00 Emincé 2 B x x Huevo Pan rallado Aceite de girasol Papa 1B + 1A x Manteca ½ cda sopera Pan blanco 1 mignon agua 2 vasos 17:00 mate ½ pava Amargo bizcochos 5 u 21:00 Tarta de acelga: 1 porción Harina Aceite Acelga Cebolla Huevo Queso rallado Comprada Paso 4 Revisión final Revisar para asegurarse que todos los ítems fueron registrados correctamente, incluyendo el uso de suplementos. El objetivo es chequear que no se produjeron olvidos u omisiones por parte del encuestado.

19 Instrucciones para el procesamiento de datos: Paso 1: Una vez finalizada la entrevista personal, se procederá a completar la última columna de la planilla de recolección de datos del recordatorio (Gramos en Peso Neto Crudo). Hora Alimento/ bebidas Cant/ Equiv/ porción 7:30 Café ½ taza tipo te Leche entera fortif con hierro Azúcar Dato en: Método de cocción PB PN Fr Ho Otro Observaciones Gr en PN crudo 125 ½ taza cdas tipo te Pan blanco 4 rod Tostadas 40 Mermelada de durazno 4 cdas tipo café Manteca 4 rulos 20 13:00 Emincé 2 B x x 200 Huevo 10 Pan rallado 30 Aceite de girasol Papa 1B + 1A x 150 Manteca ½ cda sopera Pan blanco 1 mignon agua 2 vasos :00 mate ½ pava Amargo 500 bizcochos 5 u 50 21:00 Tarta de acelga: 1 porción Comprada Harina 30 Aceite 15 Acelga 100 Cebolla 10 Huevo 25 Queso rallado Paso 2: Se procederá a totalizar los alimentos que se hayan ingerido 2 veces o más en el mismo día y se completará la planilla resumen. N código Alimento Cantidad gr/cc (PN crudo) 125 L020 Leche fortificada con hierro D003 Azúcar 10 A041 Pan blanco 90 D010 Mermelada 20 G010 Manteca

20 C033 Carne para 200 milanesas U001 Huevo 35 A050 Pan rallado 30 G001 Aceite de girasol 40 H030 Papa 150 A009 Bizcochos 50 A033 Harina de trigo 30 H001 Acelga 100 H014 Cebolla 10 Q008 Queso duro 5 Paso 3: Se volcarán los datos de la planilla de resumen en un software o planilla diseñada a los efectos de convertir cantidades de alimentos y bebidas en nutrientes. A continuación se muestran parte de los resultados devueltos por el software SARA siguiendo con el ejemplo de recordatorio desarrollado a lo largo del instructivo. Kcal 1952,0 kcal B1 1,2 mg Prot 77,3 g B2 1,6 mg Lip 103,9 g Niac 20,8 mg HCtotal 189,8 g Folatos 137,2 ug Na 1239,9 mg VitA 684,4 ug Ca 516,9 mg VitB12 5,7 ug Fe 20,2 mg VitC 33,0 mg Zn 15,0 mg AGSat 37,2 g Bibliografía - Gershwin EM, German BJ, Keen C. Nutrition and Immunology: Principles and Practice. Humana Press, 2000: Garda R y col. Recetario de la Cátedra de Técnica Dietética, Escuela de Nutrición, UBA, Gibson RS, Ferguson EL. An interactive 24-Hour recall for assessing the adequacy of iron and zinc intakes in developing countries. ILSI Press, Washington DC, Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2 nd Ed. Oxford University Press, 2005: Hernández-Rodríguez M, Sastre-Gallego A. Tratado de Nutrición. Ed Díaz de Santos, 1999: López, LB, Suárez MM. Alimentación saludable. Guía práctica para su realización. 2005: Martín-Moreno JM, Gorgojo L. Valoración de la ingesta dietética a nivel poblacional mediante cuestionarios individuales: sombras y luces metodológicas. Rev Esp Salud Pública 2007;81: Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. SARA. Sistema de Análisis y Registro de Alimentos. Versión Vázquez MB, Witriw AM. Modelos visuales de alimentos. Tablas de relación peso / volumen Willett W. Nutritional Epidemiology. 2 nd Ed. Oxford University Press, 1998:50-73.

21 REGISTRO ALIMENTARIO Lic. Natalia Elorriaga Consiste en que el individuo registre la cantidad de alimentos y bebidas en el momento en que son consumidos, las formas de preparación y las marcas comerciales en el caso de productos alimenticios. En general el registro se lleva a cabo en formularios diseñados específicamente para este fin, por lo que el encuestado debe saber leer y escribir. El número de días que se llevará a cabo depende del objetivo del estudio. Según la forma de estimar las cantidades de alimento y bebidas consumidas los registros pueden clasificarse en: Registro por pesada: el propio sujeto encuestado o bien una persona que lo represente (la madre en representación de su hijo, el responsable de una persona discapacitada, etc.) pesa los alimentos antes de consumirlos en una balanza y anota los pesos en gramos. Una vez finalizada la comida, se pesan todos los desperdicios y sobras y se restan a la cantidad anterior. Cuando se trata de comidas realizadas fuera del hogar se describen minuciosamente las porciones ingeridas en cuanto a tamaño y forma o bien utilizando medidas caseras. Si bien este es uno de los métodos considerados más precisos cuando se cuenta con la colaboración del encuestado, tiene el inconveniente de requerir una balanza calibrada para cada encuestado y un gran esfuerzo por parte del individuo que lo realiza, por lo que disminuye su tasa de respuesta en grandes estudios. Por otro lado, cuando se solicita información de varios días de ingesta, como en general es necesario para evaluar la ingesta usual, con frecuencia el encuestado puede modificar su dieta habitual con el fin de simplificar la información que debe proporcionar. Una opción que puede realizarse en pacientes institucionalizados es que un observador pese los alimentos antes del servicio y luego los desperdicios y sobras. Registro por estimación: En este caso el encuestado o la persona a cargo describe las porciones de alimentos y bebidas en medidas caseras en lugar de pesarlas y luego el licenciado en nutrición realiza una estimación del peso a posteriori. En cualquiera de los casos deberá tenerse en cuenta que es necesario realizar una entrevista previa para explicar al encuestado el uso del formulario y preferentemente el cuestionario deberá ser entregado con un instructivo para recordar las indicaciones brindadas personalmente. EI diseño del formulario depende de los días que se llevará a cabo el registro, de los nutrientes en cuestión y del estudio en particular. AI concluir el primer día de registro o como mínimo al finalizar un período, se realizará una nueva entrevista en la que se controlará lo anotado, se aclarará la información imprecisa y se revisará la posibilidad de que el encuestado haya olvidado anotar alimentos o bebidas. Bibliografía: -Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutrición y Salud Pública- Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2 ed. Masson. Barcelona, Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New Y or, 2005.

22 CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (CFCA) Lic. Natalia Elorriaga Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos durante un periodo de tiempo determinado (1 mes, 6 meses, 1 año, etc. dependiendo del objetivo del estudio). La información que recolecta es cualitativa (cuando solo se indaga acerca de la frecuencia), aunque la incorporación de un tamaño de porción estándar (CFCA semi-cuantitativo) o de la ración habitual del propio individuo (CFCA cuantitativo) permiten cuantificar el consumo de alimentos y también el de nutrientes. Sin embargo, en contraste con otros métodos como el recordatorio o registro, en cierto modo sacrifica la exactitud en la estimación de la ingesta alimentaria de uno o varios días, a cambio de disponer de una información global de la ingesta en un período amplio de tiempo. No resulta útil para estimar una cantidad exacta de alimentos o nutrientes, pero en cambio tiene el potencial de distinguir entre los individuos que consumen con alta frecuencia determinado alimento de los que consumen rara vez o nunca esa opción alimentaria. Por esta razón, es de utilidad en estudios epidemiológicos que relacionan dieta con enfermedad y/o factores de riesgo. El cuestionario puede ser auto-administrado o respondido en una entrevista. A diferencia de otros métodos, en el diseño del CFCA el investigador deberá hacer un gran esfuerzo preliminar en el diseño del cuestionario antes de utilizarlo en un estudio piloto o en el estudio real, que dependerá del objetivo, de los hábitos alimentarios conocidos de la población en estudio y de los alimentos/ nutrientes de interés. El diseño del CFCA se estructura en torno a tres ejes: -Una lista de alimentos -Una sistematización de frecuencias de consumo en unidades de tiempo, que depende del objetivo del estudio. -Una porción o porciones alternativas para cada alimento. La lista de alimentos que se incluya en un CFCA es limitada, lo cual restringe el análisis de datos nutricionales relacionados con alimentos no incluidos en el cuestionario. Por esta razón utilizar una lista de alimentos sobre la base de la composición química de los alimentos incluidos puede ser un error si no se conocen los hábitos alimentarios de la población en estudio. A veces es preferible realizar un estudio previo sin lista de alimentos cerrada, por ejemplo recordatorios, para conocer la alimentación del grupo y luego diseñar la lista del CFCA. La lista de alimentos debe ser: -Clara y concisa (por ejemplo se prefiere preguntar por el consumo de peras y manzanas en 2 preguntas o ítems diferentes para no crear una confusión en la respuesta) -Estructurada y organizada de forma sistemática, dado que el orden de aparición de un alimento puede condicionar la respuesta en otro. En general es conveniente estructurarla en grupos de alimentos. -Puede referirse a la alimentación global o solo a determinados grupos de alimentos según el objetivo del estudio. Sin embargo, a veces de todas formas se estudia el consumo global porque además de algún nutriente en particular, es de interés estimar el consumo de energía. Esto ocurre en los estudios que relacionan la ingesta de nutrientes con enfermedad o sus factores de riesgo, especialmente cuando se espera que la energía tenga alguna relación en el desarrollo de dicha enfermedad. -La extensión del cuestionario estará condicionada por los objetivos, sin embargo los formularios demasiado cortos son cuestionados por la poca información que brindan y en el caso de los muy

23 extensos resultan ser agotadores, lo que puede reflejarse en un decreciente grado de calidad en las respuestas conforme se avanza en la lista alimentaria. -También es aconsejable incluir una pregunta sobre suplementos nutricionales o polivitamínicos según los nutrientes de interés en el estudio. Por último, para comprobar que el cuestionario mide lo que verdaderamente intenta medir (validez) y que tiene la suficiente precisión y reproducibilidad, se debe realizar el correspondiente estudio de validación. En los estudios de validación, para evaluar la validez, se comparan los resultados del cuestionario de frecuencia de consumo con los resultados de otro método de estimación alimentaria (por ejemplo registros o recordatorios) o con los resultados de biomarcadores. Para evaluar la reproducibilidad se administra dos veces a la misma muestra el mismo cuestionario de frecuencia de consumo y se comparan sus resultados. Bibliografía: -Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2 ed. Masson. Barcelona, Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New York, Willet W. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. Oxford University Press. New York, 2005.

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