Hemorragia originada en defectos raros de la Coagulación. Mauricio Jaramillo Restrepo. Médico Internista - Hematólogo.

Transcripción

1 Hemorragia originada en defectos raros de la Coagulación. Mauricio Jaramillo Restrepo. Médico Internista - Hematólogo.

2 CONTENIDOS. 1) Generalidades. 2) Factor II: Protrombina. 3) Factor V: Proacelerina 4) Factor V y VIII. 5) Factor VII: Proconvertina. 6) Factor X: Stuart Prower. 7) Factor II, VII,IX y X. 8) Factor XI: Antihemofílico C. 9) Factor XIII: Estabilizador de la fibrina. 10) Factor I: Fibrinógeno.

3 GENERALIDADES.

4 DEFECTOS RAROS DE LA COAGULACION. Corresponden del 3 al 5% de las deficiencias heredadas de factores de coagulación. Ellos afectan el FI, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII, y las combinaciones FV y FVIII; de forma mas extraña deficiencias de FII, FVII, FIX y FX. La mas frecuente es la deficiencia de FVII 1: y para el resto 1: Haemophilia (2012)18(Supp.4),

5 QUE HACE LA COAGULACION? Mantener la sangre en estado líquido. Mantener la sangre dentro del compartimiento intravascular.

6 Coágulo y coagulación: Tapón que impide la salida de sangre del interior de los vasos sanguíneos. Aparece en el momento, y lugar adecuado por tiempo limitado.

7 COAGULACIÓN

8 COAGULACIÓN HEMORRAGIA COAGULO Vasos sanguíneos Plaquetas Factores FASES DE LA COAGULACION: 1. FASE: VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA. 2.- FASE: PLAQUETARIA 3.- FASE: COAGULACION 4.- FASE: FIBRINOLISIS HEMOSTASIA SECUNDARIA.

9 TEORIA: 2001: Maureen Hoffman. Tres fases: 1. Iniciación. 2. Propagación. 3.Amplificación. WINTROBES CLINICAL HEMATOLOGY 12 ED SANS SABRAFEN HEMATOLOGIA CLINICA 5ED VIVENS CORRONS JOAN. MANUAL DE TECNICAS DE LABORATORIO 3 ED ROBERT W. COLMAN HEMOSTASIS AND THROMOBOSIS 5ED 2006.

10 HEMOSTASIA SECUNDARIA. PREPARACION Y APLICACIÓN DE LA MEZCLA

11 HEMOSTASIA SECUNDARIA.

12 Factor Vida M (días horas) FISIOLOGÍA. I 3-5d Fibrinógeno Sinónimo II 2,5d Protrombina III - Tromboplastina IV - Calcio V 12h Proacelerina VI No asignado VII 6h Proconvertina VIII 12h F. Antihemofílico A IX 1d F. antihemofílico B, Christmas

13 Factor Vida M (días) Sinónimo X 30h F Stuart-Prower XI XII XIII 2,5d F antihemofílico C 2-3d F Hageman 9-10d F estabilizador de fibrina

14 COMPLEJO X asa: Se activa por la exposición del factor tisular: tromboplastina con el factor VII, activándolo. El factor VII activado (VIIa) interactúa con el complejo X asa, pasando el IX a IXa. El IXa activa el X, en presencia del factor VIII. WINTROBES CLINICAL HEMATOLOGY 12 ED SANS SABRAFEN HEMATOLOGIA CLINICA 5ED VIVENS CORRONS JOAN. MANUAL DE TECNICAS DE LABORATORIO 3 ED ROBERT W. COLMAN HEMOSTASIS AND THROMOBOSIS 5ED 2006.

15 COMPLEJO PROTROMBINASA: El VIIa interactúa con el complejo protrombinasa conformado por el factor X, activándolo. El Xa pasa la protrombina a trombina en presencia del factor V. La trombina transforma el fibrinógeno en fibrina.

16 HEMOSTASIA SECUNDARIA IX X IXa VIIIa X-asa VIIa FT Xa II V IIa Protrombinasa

17 HEMOSTASIA SECUNDARIA IX IXa X-asa VIIa FT X VIIIa Xa II V IIa Protrombinasa

18 HEMOSTASIA SECUNDARIA IX IXa X-asa VIIa FT X VIIIa Xa II V IIa Protrombinasa Fibrinógeno Fibrina

19 MALLA DE FIBRINA INSOLUBLE FpA y FpB Fibrinógeno Monómero de fibrina TROMBINA Polímero de fibrina soluble F XIII F XIIIa Polímero de fibrina insoluble

20 MANIFESTACIONES CLINICAS.

21 Hemorragias que amenazan la vida. Cerebral. Digestiva. Cuello - garganta. Abdominal. Cx y/o trauma. Uterina.

22 Signos de alarma. Cefalea. Disnea disfagia. Dolor abdominal. Hematemesis. Melenas y/o enterorragia. Hematuria. Hipermenorrea.

23 Diagnostico de Laboratorio. Lo básico: CH, recuento de plaquetas, TP, TTPa, TT, fibrinógeno. Cuando aplique TTP con diluciones y correcciones.

24 Diagnostico de Laboratorio. Lo básico para descartar: Si VIII, IX, FVW, Ristocetina son normales entonces: Solicitar: II, V, VII, X, XI, XIII.

25 Diagnostico de Laboratorio. Tiempo de hemorragia. Retracción del coagulo. TP-TTP-TT. Son todas pruebas de tamizaje algunas de ellas con limitaciones en la sensibilidad y especificidad. Además que su normalidad o negatividad tienen valor predictivo bajo.

26 Tratamiento: Pautas generales. Hemorragia aguda: Consulta por Urgencias. En caso de duda trate y luego defina diagnóstico. Contraindicado el uso de Dipirona. Para dolor solo utilice: Acetaminofén, codeína, tramadol, morfina. No aplicar medicamentos Intramusculares. Guidelines, WFH, 2005.

27 Tratamiento: Pautas generales. Ejercicio muscular periódico dirigido. Fisioterapia. Evitar los deportes de contacto y extremos. Recomendar: Natación y gimnasio, bicicleta estática, aeróbicos. Guidelines, WFH, 2005.

28 Terapéutica. Ácido Tranexámico: Indicado en la prevención y tratamiento de la hemorragia oral, nasal, vaginal y digestiva. Inhiben la unión del plasminógeno a la fibrina. Profilaxis de la hemorragia post extracción dentaria. Contraindicado en hematuria.

29 Terapéutica. Desmopresina: Solo es útil en la deficiencia combinada de factor V y VIII.

30 Concentrados disponibles para su tratamiento. FACTOR FIBRINOGENO I PROTROMBINA II PROCONVERTINA VII STUART PROWER X ANTI HEMOFILICO C XI ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA XIII PRODUCTO Clottagen, Fibrinogeno HT, Hemocomplettan. Hay 15 presentaciones de complejo protrombinico. Baxter, Novonordisk, LFB. Factor X P Behring. Hemoleven, Factor XI. Fibrogammin. Registro FMH, 9 ed 2012.

31 Hemorragia en el SNC. Trate todas las lesiones craneoencefálicas postraumáticas y las cefaleas significativas como si se tratara de Hemorragia cerebral, (Como si fuera su hijo). Concentrado de factor especifico o PFC. Realice TAC simple de inmediato.

32 Hemorragia en el TGI. Aplique concentrado de factor disponible si el paciente tiene diagnostico claro conocido. En su defecto PFC HOSPITALICE. Acido tranexámico 500mg iv cada 6 horas. REPOSO. NADA VIA ORAL. INICIE OMEPRAZOL ASI: BOLO DE 80 MG EN UNA HORA Y LUEGO 8 MG HORA POR 72 HORAS

33 Hemorragia en el TGI. SOLICITE ENDOSCOPIAS y valoraciones por: Hematólogo, Gastroenterólogo y Cirujano. Solo transfunda concentrado globular en caso de pérdida de volumen > al 40%. No suministre medicamentos intramusculares, ni dipirona y nada que se le parezca.

34 Hemorragia Uterina. Valoración por ginecología. Ecografía transvaginal para descartar lesión anatómica o aborto en curso. Mirena.

35 MANEJO. PACIENTE CON PORVENIR OBSTETRICO. SI.. DESEA TENER UN BEBE EN EL CORTO PLAZO? NO TERMO-ABLASION ENDOMETRIAL, HISTERECTOMIA. NO Anticonceptivos hormonales. SI Acido tranexámico,, concentrados de factor especifico, PFC Textbook Hemophilia 2ed 2010.

36 Hemartrosis. RICE: Reposo, hielo local, compresión, elevación. Hielo local: c/6h por 20 min. hasta que se controle la inflamación. Concentrado de factor especifico o PFC.

37 Hemorragia Oral. Ácido Tranexámico vía oral durante 4 a 10 días. Enjuagues con antifibrinolíticos. Alimentos helados. No deglutir la sangre.

38 Hemorragia Nasal. Recueste al paciente, evitando que degluta la sangre. Compresión externa. Hielo local. Acido tranexámico puede ser necesario. Lubricantes.

39 Inmunoprofilaxis: Vacunación. Vacunación completa según la edad. Vacuna contra la HB. Tétano. Subcutánea, con aguja pequeña delgada. Aplicación posterior de hielo.

40 Profilaxis odontológica. Cepillo con cerdas suaves. Lavado después de consumir los alimentos. Uso de seda dental Enjuagues. Control semestral con el odontólogo.

41 2. Deficiencia de Factor II. Protrombina.

42 Epidemiologia y herencia. La deficiencia de factor II (protrombina), tiene lugar como un rasgo recesivo muy raro (el más raro de la lista), afecta a hombres y mujeres. Cromosoma 11. El tiempo de protrombina y el TTPa son prolongados. Forma adquirida asociada a Lupus. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008

43 Tratamiento de la hemorragia. CPPA 20 a 30ui/kg dosis cada 72 horas.

44 3. Deficiencia de Factor V. Proacelerina.

45 Epidemiologia y herencia. La deficiencia de factor V (FV) ocurre como un rasgo recesivo que afecta a hombres y a mujeres, con antecedentes de consanguinidad. Cromosoma 1q23. El tiempo de protrombina y el TTPa son prolongados. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008.

46 Tratamiento de la hemorragia. PFC 15ml/kg dosis inicial. Luego 5ml/kg cada 12 horas hasta la resolución del episodio hemorrágico. Controlar titulando con factor V. Mantener FV entre el 20 y 25%. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee 2010.

47 Manejo de inhibidores. PFC en grandes volúmenes. Concentrados de plaquetas. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee 2010.

48 4. Deficiencia de Factor V y VIII.

49 Epidemiologia y herencia. Una deficiencia leve combinada de FV y FVIII ocurre como resultado de una mutación del ERGIC-53, que gobierna la producción de una proteína que acompaña el transporte intercelular de estos dos factores. Déficit en la secreción de los mismos. Tanto el tiempo de protrombina como el TTPa podrían estar prolongados. Es recesivo que afecta a hombres y a mujeres con antecedentes de consanguinidad. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008.

50 Tratamiento de la hemorragia. Concentrado de Factor VIII c 12horas. PFC 20 cc/kg dosis, y luego 5 cc por kg cada 12 horas. Desmopresina.

51 5. Deficiencia de Factor VII. Proconvertina.

52 Epidemiologia y herencia. Se hereda como rasgo recesivo se presenta en hombres y en mujeres con historia de consanguinidad. Los niveles de factor no correlacionan con el fenotipo hemorragico. Cromosoma 13q34 El tiempo de protrombina es prolongado, pero el TTPa es normal. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008 Haemophilia (2012)18(Supp.4),

53 Manifestaciones clínicas. La hemorragia intracraneana es común entre estos pacientes. Trombosis venosa postquirúrgica en el 3 al 4% pacientes con terapia prolongada de reemplazo. Los pacientes pueden presentar tres fenotipos hemorrágicos característicos: Hemofilia LIKE: Trombocitopatia LIKE. Asintomatico. Haemophilia (2012)18(Supp.4),

54 Manifestaciones clínicas. Concentraciones menores al 5%: Se asocian a hemorragia cerebral, articular y digestiva. Haemophilia (2012)18(Supp.4),

55 Tratamiento de la hemorragia. Factor VII a razón de 30mcg/kg por dos dosis, con intervalo de dos horas. Para cirugia 30mcg/Kg dosis cada 8 horas.

56 Profilaxis. En pacientes vírgenes a tratamiento esta indicado el uso de FVIIr. En pacientes con fenotipo hemorrágico severo factor VII r a razón de 15 a 30ui/kg 2 veces por semana. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee Haemophilia (2012)18(Supp.4),

57 6. Deficiencia de Factor X. Stuart Prower.

58 Epidemiologia y herencia. El factor X es el mayor activador de la protrombina ( veces) en presencia de calcio y FV. La deficiencia de factor X (FX) constituye un rasgo recesivo raro que afecta tanto a hombres como a mujeres. Tanto el tiempo de protrombina como el TTPa son prolongados. No existe un concentrado específico disponible. Cromosoma 13q34. Es la mas rara de las deficiencias. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008

59 Tratamiento de la hemorragia. CPPA 1ui de factor X por Kg. PFC: 20ml/kg dosis inicial y luego 5 ml/kg cada 12 horas. Titulación de factor X.

60 Profilaxis. CPPA 50 a 70 ui /kg tres veces por semana.

61 7. Deficiencia combinada de factores II-VII-IX-X.

62 Epidemiologia y herencia. Es autosómica recesiva. Anomalías esqueléticas. Excluir consumo de warfarina. Wintrobe s Clinical Hematology 12 ed 2009.

63 8. Deficiencia de Factor XI. Antihemofílico C.

64 Epidemiologia y herencia. Cromosoma 4q En mujeres es la segunda causa mas frecuente de hemorragia después de la deficiencia de FVW. Se asocia a deficiencia d FVW, VIII y IX. La hemorragia se presenta en deficiencias moderadas. Trombosis en deficiencia severa. Quienes portan esta deficiencia están protegidos contra ACV, y parcialmente contra TVP. No contra IAM. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee Haemophilia (2012)18(Supp.4),

65 Tratamiento de la hemorragia. Concentrado de Factor XI. PFC. Antifibrinoliticos.

66 9. Deficiencia de Factor XIII. Estabilizador de la fibrina.

67 Características Biológicas. Concentraciones en sangre 22ug/mm. Vida media de 9 a 14 días. Circula como pro transglutaminasa. En presencia de calcio y trombina se activa. Transglutaminasa. Estrecha las uniones entre la fibrina. BLOOD 31 DE MAYO DE 2012 VOLUME 119 NUMERO 22. PG

68 Características Biológicas. Autosómica recesiva. Consanguinidad. Afecta a hombres y a mujeres. Frecuencia 1 en 3 millones. Disminución de la cicatrización. BLOOD 31 DE MAYO DE 2012 VOLUME 119 NUMERO 22. PG

69 Tratamiento de la hemorragia.

70 Hemorragia. Crioprecipitado 1unidad por cada 10 Kg cada 21 días. En gestantes fibrogammin 250ui iv semanales. Antes de la semana 23, y después de la 23, 500ui. Para el parto 1000ui. Dosificar según titulación. Concentrado de factor XIIIr, 35ui/Kg/dosis cada 10 días. Textbook of Hemophilia 2ed Christine Lee BLOOD 31 DE MAYO DE 2012 VOLUME 119 NUMERO 22. PG

71 10. Deficiencia de Factor I. Fibrinógeno.

72 HIPOFRINOGENEMIA Y AFIBRINOGENEMIA. Autosómico recesivo. No sangran por FVW. Sustituye actividad del fibrinógeno. Cuantificación de fibrinógeno. Wintrobe s Clinical Hematology 12 ed

73 HIPOFRINOGENEMIA Y AFIBRINOGENEMIA. Espontaneas solo el 20 al 30%. Puede cursar con trombocitopenia. Hemorragia intracraneana es la principal causa de muerte. También presentan hemartrosis. Predisposición a ruptura esplénica. Hemorragia con crioprecipitado: 1 unidad por cada 10Kgm de peso. Wintrobe s Clinical Hematology 12 ed TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper Haemophilia (2012)18(Supp.4),

74 DISFIBRINOGENEMIA. Hemorragia. Trombosis. Autosómica dominante. Wintrobe s Clinical Hematology 12 ed TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN PLASMÁTICOS Y SU MANEJO 5ed Carol K. Kasper 2008.

75 Gracias. Medellín, 2012.