Trastorno bipolar 14/10/2013. TBP I: Epidemiología. Paz García-Portilla

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Alicia Ojeda Rubio
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1 Trastorno bipolar Paz García-Portilla TBP I: Epidemiología Prevalencia vida 1% ( %) 30% con diagnóstico y sin tratamiento, o con diagnóstico erróneo (depresión mayor unipolar, TP límite) Edad de inicio Adolescencia inicio de la edad adulta Si Hª familiar positiva: mayor probabilidad de inicio precoz TBP II: algo más tardío Normalmente inicio en depresión, a > edad > probabilidad de inicio manía Razón sexual TBP I: 1:1 TBP II, ciclación rápida: predominio de mujeres Nivel socioeconómico Más alto que la esquizofrenia y la depresión unipolar Elevada carga global 1

2 TBP I: Epidemiología Estado civil Separación o divorcio (bidireccional) Situación laboral Desempleo (bidireccional) Nivel socioeconómico Más alto que la esquizofrenia y la depresión unipolar Elevada carga de enfermedad TBP I: Patogenia Genética y factores hereditarios Vulnerabilidad genética Múltiples genes de efectos pequeños, aditivos e interactivos Familiares de 1º grado: 10 veces el riesgo de la población general Tasas de concordancia en gemelos: monocigotos: 40-70%, dicigotos 10-20% Factores ambientales (efecto per se y por GxE) Abuso de sustancias Experiencias traumáticas y abuso en la infancia (inicio más precoz, mayor tasa de comorbilidad) Acontecimientos vitales adversos (pérdidas, estrés, ): menos claros que en la depresión unipolar Estilo de vida incompatible con ciclos de sueño/vigilia regulares 2

3 TBP I: Patogenia Factores neuroquímicos Depresión bipolar Serotonina menor relevancia que en la unipolar GABA Glutamato Manía bipolar Hiperactividad DA (Vía córtico-estriatal) AA excitatorios (glutamato,..) Factores celulares y moleculares Cascada del fosfoinositol Proteín Kinasa C Factores neuroendocrinos Eje HHA Tiroides TBP: Clínica Episodios asociados con TBP Episodio depresivo mayor Episodio maníaco / E. hipomaniaco A. Al menos 15 días, 5 Humor deprimido (irritable más que triste en niños) Pérdida de interés o placer Cambios en el apetito, peso, sueño, o actividad psicomotora Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de culpa o inutilidad excesivos Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio A. Humor persistentemente elevado, expansivo o irritable (al menos 7 días o menos si hospitalizado / 4 días) B. 3 (4 si humor sólo irritable): Grandiosidad, autoestima exagerada Disminución de la necesidad de sueño Presión del habla, verborrea Fuga de ideas, pensamiento acelerado Distraibilidad Hiperactividad o agitación Involucración excesiva en actividades placenteras y de elevado riesgo Si grave: delirios y alucinaciones Episodio mixto Al menos 7 días, cumple criterios para ambos tipos de Episodios Humor rápidamente cambiante (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañado de síntomas de un episodios maníaco y depresivo mayor 3

TBP: Tipos Episodios asociados con TBP TBP I TBP II Ciclotimia (2 años) Episodio depresivo mayor Episodio maníaco Episodio hipomaníaco Episodio mixto Sx subsindrómicos TBP NE Sx subsindrómicos Sx

4 TBP: Tipos Episodios asociados con TBP TBP I TBP II Ciclotimia (2 años) Episodio depresivo mayor Episodio maníaco Episodio hipomaníaco Episodio mixto Sx subsindrómicos TBP NE Sx subsindrómicos Sx subsindrómicos Sx subsindrómicos: los sx no son lo suficientemente intensos para cumplir los criterios para un episodio Con ciclación rápida (todo tipo de TBP) 4 ó más episodios en 1 año Más frecuente en mujeres Más resistentes al tratamiento En algunos casos, pueden existir síntomas persistentes sin apenas períodos de eutimia TBP: Tipos Bipolar I DSM: 1 ó más episodios maníacos o mixtos CIE: al menos 1 episodio depresivo mayor y 1 episodio maníaco 4

5 TBP: Diagnóstico diferencial Depresión mayor unipolar Depresión Bipolar deberá considerarse cuando estén presentes 5 Síntomas y signos del estado Hipersomnia y/o incremento del sueño diurno mental Hiperfagia y/o aumento de peso Otros sx depresivos atípicos Retardo psicomotor Sx psicóticos y/o culpa patológica Labilidad del humor / Irritabilidad Melancolía Curso de la enfermedad Inicio precoz de la 1ª depresión (<25 a) Múltiples episodios previos de depresión ( 5) Historia familiar Positiva para TBP Respuesta al tratamiento Más refractaria 1 Riesgo de actos suicidas Riesgo de cambios afectivos relacionados con el tto TBP: Diagnóstico diferencial Trastornos de ansiedad 75-90% de los TBP I ansiedad clínica comórbida T de pánico y T de ansiedad generalizada Trastornos por uso de sustancias Frecuentemente comórbido Alcohol, cannabis, cocaína, éxtasis y anfetaminas En relación con elevación del humor y alivio de la ansiedad TUS: abuso de múltiples drogas / TBP: 1 ó 2 (alcohol, cocaína) Trastorno límite de la personalidad (eje II) Inestabilidad del humor, impulsividad, abuso de sustancias, relaciones caóticas Comórbido en el 20-30% de los pacientes con TBP Rara vez euforia, intervalos de eutimia claros 5

6 TBP: Diagnóstico diferencial Esquizofrenia Primeros episodios AF esquizofrenia, dificultades premórbidas, síntomas psicóticos bizarros, no síntomas afectivos persistentes Observación prospectiva Enfermedades somáticas Infarto lóbulo parietal (depresión y manía) Hipertiroidismo (manía), Hipotiroidismo (depresión) Epilepsia del lóbulo temporal Cáncer Medicamentos: corticoides, derivados opiáceos,.. TBP: Curso Extremadamente variable Periodos de alteraciones del humor prolongadas en los que no se pueden aislar episodios claros Virajes frecuentes de un polo al otro Muy frecuentemente persistencia de síntomas subsindrómicos 2/3 de los pacientes recuperan en 6 meses de los episodios de manía o depresión, pero un 5% no lo hacen en 5 años. No respuesta: más frecuente en episodios mixtos o ciclación rápida 80% recaen en 5 años tras la remisión de un episodio agudo sin tto de mantenimiento Recaídas asociadas a Cambios cerebrales estructurales Malignización del curso de la enfermedad Deterioro cognitivo Peor funcionamiento psicosocial 6

7 TBP: Curso Mal pronóstico (deterioro en el funcionamiento) Síntomas subsindrómicos (1/3 de los pacientes) Ciclación rápida Episodios mixtos Sx psicóticos Suicidio Factor de riesgo significativo Más frecuente durante los episodios Depresivos Mixtos Tasa de suicidio: 15% Litio Tratamiento de mantenimiento 80% de pacientes recaen en 5 años sin tto de mantenimiento Prevención de episodios depresivos y maníacos Prevención de episodios depresivos Litio, Lamotrigina y APS atípicos (Quetiapina) Prevención de episodios maníacos Litio, Valproato y APS atípicos APS Monoterapia APS + Li/Val Aripiprazol 2 Olanzapina 2 Quetiapina 2 7

8 Tratamiento de mantenimiento El mismo fármaco/s mismo que funcionó en el episodio aguda Considerar la polaridad predominante Depresiva: Litio, Lamotrigina, Quetiapina, Maníaca: Litio, Valproato, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol No definida: Litio, Valproato, Quetiapina Tener en cuenta la Hª familiar de respuesta si existe y la Hª personal del paciente Considerar la politerapia si respuesta parcial a monoterapia Tratamiento de la manía aguda Monoterapia con Litio (tarda tiempo en hacer efecto), Valproato, o Antipsicóticos atípicos Litio o Valproato + APS atípicos Agente antipsicótico Calificación de eficacia 1 Grado de recomendación 1 Aripiprazol A 1 Risperidona A 1 Ziprasidona A 1/2* Asenapina A 2 Olanzapina A 2 Quetiapina A 2 Paliperidona B 3 Amisulprida C1 4 Clozapina C1 4 8

9 Tratamiento de la manía aguda Si hay ANTIDEPRESIVOS: RETIRAR INMEDIATAMENTE Puede requerir hospitalización en unidad de agudos Puede requerir contención mecánica Elegir la medicación en función de la Hª personal del paciente en términos de eficacia y tolerabilidad Preferentemente medicación oral Tratamiento del episodio depresivo Puede requerir hospitalización en unidad de agudos si riesgo de suicidio importante y no contención familiar Monoterapia con Litio, Valproato o Quetiapina ( Combinación de Litio + Valproato, Litio o Valproato + ISRSs, Olanzapina + ISRS En las depresiones leves / moderadas puede estar indicado el tratamiento psicoterapéutico coadyuvante Terapia de ritmos sociales Terapia cognitivo conductual Terapia interpersonal 9

10 TBP II Hipomanía: antimaníacos Depresión Quetiapina en monoterapia Lamotrigina, Litio, Valproato, Litio o Valproata + ADs Mantenimiento Polaridad depresiva (37:1): misma estrategia que depresión aguda Ciclación rápida Objetivo principal prevención de episodios Tratamiento de abuso de sustancias, hipotiroidismo Evitar fármacos antidepresivos Suspender antidepresivos si estaban tomándolos Litio o Valproato, Litio + Valproato Pueden precisar además Lamotrigina o Quetiapina (depresiones importantes) o APS (manía / hipomanía) Episodios agudos suelen remitir en breve plazo y espontáneamente 10

11 TBP: Clínica Síntomas de manía Aumento de la actividad / energía física y mental Humor elevado, optimismo exagerado, y confianza en sí mismo Excesiva irritabilidad, comportamiento agresivo Disminución de la necesidad de sueño Planes grandiosos o ambiciosos, sentido de la importancia aumentado Habla aumentada o más rápida de lo normal Más pensamientos de lo normal, rapidez del pensamiento, fuga de ideas Impulsividad, distraibilidad Aumento del interés / actividad sexual En casos graves, delirios y alucinaciones Síntomas de depresión Tristeza prolongada, ataques de llanto inexplicables Cambios significativos en el apetito y en el patrón de sueño Irritabilidad, preocupación, agitación, ansiedad Pesimismo, indiferencia Pérdida de energía, letargo persistente Sentimientos de culpa, descenso de la autoestima Incapacidad para concentrarse, indecisión Incapacidad para experimentar placer, aislamiento social Dolores inexplicables Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio 11

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