CODIGO GLOSA Arancel $ % Copago

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1 PRESTACIONES DENTALES GENERALES Examen inicial,plan de tto. y presupuesto Consulta de Urgencia y/o Urgencia Simple 15, Higiene Bucal, EN ADULTOS Aplicación de sellante por pieza Estudio preliminar clínico, radiográfico y modelos Informes periciales Blanqueamiento dentario total 185, Tratamiento de Alveolitis-Alveolorragia Fluoración tópica (gel) total niños y adultos Control y examen periódico de rigor 15, Trepanación de Incrustaciones y férulas Trepanación por Urgencia Retiro espiga metálica del conducto RADIOLOGIA Radiografía retroalveolar (1 pza.) 7, Radiografía retroalveolar total 72, Radiografía Oclusal 15, Radiografía por aleta mordida o bite-wing Adulto 20, Teleradiografía 21, Sialografía 174, Radiografía panorámica 46, Análisis Cefalométrico 21, Radiografía ATM BILATERAL 79, Radiografía por aleta mordida o bite-wing Niño 10, Rx de Mano 21, Tomografía Computarizada de ATM 221, Set de fotos clínicas 45, Tomografía de Alta Resolución Bimaxilar 159, Tomografía de Alta Resolución Unimaxilar 99, CIRUGIA BUCAL Extracción simple Extracción pieza semi-incluída o extracción a colgajo Extracción pieza incluída 123, Regularización de rebordes por hemiarcada Flegmones 309, Extirpación de mucoceles 154, Cirugía apical y pararadicular con / sin relleno a retro (incisivos y caninos) 123, Biopsias de Mucosa Cirugía apical y pararadicular con / sin relleno a retro (premolares y molares) 154, Plastías bucosinusales y buconasales 216, Cirugía pre-prótesis frenillos bridas Fenestraciones 108, Tratamiento heridas mucosa bucal Radectomía u odontosección Control post operatorio Reducción luxación dentaria-contención simple Biopsias de Hueso 123, Enucleación de quiste o tumor simple 216, Enucleación de quiste o tumor con tto. del lecho operatorio 386,250 Página 1 de 7

2 ANEXO Nº PRESTACIONES Vaciamiento de DENTALES Abscesos GENERALES ORTODONCIA Tratamiento aparatos fijos una arcada (Anual) 463, Tratamiento aparato removible dos arcadas (Anual) 764, Tratamiento aparato removible una arcada 382, Estudio modelos y Rx, plan de tto. y estimación de tpo Tratamiento de contención por arcada, presupuesto anual 239, Reposición aparato removible 15, Contención rígida Higienización post ortodoncia Montaje en Articulador Confección y ajuste de plano deprogramador 84, Tratamiento adultos aparato fijo dos arcadas (anual) 1,189, Tratamiento niños (<18 años) apto. fijo dos arcadas (anual) 927, Control pasivo Ap. Removible 1 arcada 31, Control Pasivo Ap. Removible 2 arcadas 63, Control Pasivo Adulto Ap. Fijo 2 arcadas 99, Control Pasivo Menores Ap. Fijo (<18 años) 2 arcadas 77, Tratamiento de contención, presupuesto anual 478, Control pasivo Ap. Fijos 1 arcada 38, OPERATORIA Amalgama simple Obturación de amalgama compuesta 54, Ionómero Composite Fotocurado Simple anterior Composite Fotocurado Compuesto anterior Incrustaciones estéticas o carillas indirectas 123, Carilla estética directa (fotocurado) Sellante por pieza definitiva Higiene bucal o profilaxis Incrustación Simple Incrustación Compuesta Onlay 115, Composite Fotocurado Simple posterior Composite Fotocurado Compuesto posterior ENDODONCIA Tratamiento conducto dientes anteriores 131, Tratamiento conductos premolares 146, Tratamiento conductos molares 200, Recubrimiento pulpar Desobturación para repetir tratamiento por conducto Pulpotomía vital pieza permanente Tratamiento conducto diente anterior con lesión apical 146, Tratamiento conductos premolares con lesión apical 162, Tratamiento conductos molares con lesión apical 247, Tratamiento inducción al cierre apical por sesión Blanqueamiento post-endodóntico Gingivectomía Unitaria Tratamiento conductos molares superiores vitales 231, Tratamiento conductos molares superiores con lesión apical 254,925 Página 2 de 7

3 ANEXO Nº PRESTACIONES Instrumentación DENTALES Mecanizada GENERALES PROTESIS FIJA Prótesis fija singular o insercion PFP 278, Sistema espiga-muñón colado 123, Intermediario PFP 224, Corona provisoria Atachement o broche 54, Inserción PFP (incrustación) 162, Muñones plásticos con perno al conducto Retiro perno metálico del conducto Rehabilitación con sistema Cérec (valor clínico incluye insumos) 491, Corona de Porcelana sobre Núcleo Cerámico 301, Utilización Sistema CEREC 183, PROTESIS REMOVIBLE Juego de prótesis totales 710, Prótesis inmediata 247, Rebasado total o acondicionamiento de tejidos Reparaciones con impresión Reparaciones sin impresión Control de prótesis 15, Prótesis total superior de acrílico 339, Prótesis total inferior de acrílico 370, Prótesis superior o inferior parcial acrílica 231, Prótesis superior o inferior parcial metálica 278, Prótesis total superior o inferior en maxilares con reabsorción extrema 386, PERIODONCIA Tratamiento Gingivitis ulcero necrótica, por sesión Desgaste selectivo por sesión Pulido radicular incipientes a moderadas por sextante ( Incl. Fluoración) Colgajo Periodontal (por sitio quirúrgico) 108, Plano de alivio oclusal 115, Destartraje supragingival y limpieza coronaria por sextante Adiestramiento en técnicas de higiene oral 54, Gingivectomía Unitaria Control plano de alivio Control periodontal Pulido radicular moderadas a avanzadas por sextante Destartraje subgingival por sextante Tratamiento del absceso periodontal Tratamiento químico del saco periodontal (por sextante) Cirugía Plástica Periodontal 123, Injertos aloplásticos, no incluye material ni colgajo Cirugía Peri-implantaria de manejo de tejidos blandos. 139, Placa acrílica cobertora (clínica) Terapia de mantención periodontal de enfermedad inactiva (por sesión) Terapia de mantención con pulido radicular y tto.de la infección (por sesión) 108, Terapia de mantención de implantes (por sesión) 84, Gingivectomía por sextante 108, Tratamiento hipersensibilidad dentinaria post-terapia, por sesión ODONTOPEDIATRIA Página 3 de 7

4 PRESTACIONES Amalgama simple DENTALES GENERALES Obturación de amalgama compuesta Pulpotomía piezas temporales Tratamiento conductos piezas temporales anteriores Mantenedor espacio fijo Ortodoncia interceptiva (Desgastes interferencias cúspides) Aplicación de sellante pieza temporal Ionómero Aplicación fluor gel total Higiene bucal o profilaxis Técnicas de cepillado Corona metálica en odontopediatría Ameloplastía 30, Obturación preventiva: sellante y obturación pza. dentaria Fotocurado pieza temporal simple Fotocurado pieza temporal compuesta Atención con premedicación (máximo 4 ss) Acondicionamiento para tratamiento por sesión Tratamiento conductos piezas temporales posteriores IMPLANTES UNITARIOS Implante oseointegrado (no incluye valor implante) 432, Controles Reconstrucción de rebordes con homo o heteroinjertos 309, Antrotomía (elevación del seno maxilar) 463, Tratamiento de infección peri-implantaria 100, Estudio clínico- radiográfico de modelos Pilar muñón sobre implantes Corona temporal sobre implantes Prótesis Fija Implante soportada atornillada o cementada por implante 370, Intermediario 154, Prótesis parcial implantosoportada por maxilar 540, Barra para prótesis sobre implante 386, Prótesis total implantosoportada por maxilar 1,081, Instalación microtornillos para Ortodoncia (mini implante) No incluye insumos ni aditamentos 169, PREVENTIVA Controles preventivos Charlas educativas Enseñanza de técnica de cepillado Aplicación de sellante por pieza Higiene bucal - destartraje Aplicación de Fluor Barniz Aplicación Barniz de Clorhexidina Consulta Preventiva Diagnóstico Microbiológico 15, DISFUNCION Terapia Farmacológica 31, Terapia neuro muscular vía aparatos 183, Dinámica mandibular asistida 183, Estabilización vía aparatos 88, Readecuación neuro-ocluso- mandibular, vía férula 285,898 Página 4 de 7

5 PRESTACIONES Estabilización DENTALES oclusal, técnica GENERALES sustractiva 24, Ajúste y modificación de férulas por sesión (máximo 4) 21, Evaluación ATM, columna cervical y oclusión 49, Consulta de la especialidad Atención de urgencia especialidad Evaluación funcional estudio de exámenes complementarios Montaje en articulador Set up de modelos 108, Axiografía 386, Sonografía Electromiografía de Superficie 123, Bloqueo anestésico Diagnóstico, plan e tratamiento y estimación de tiempo Programa terapéutico neuromuscular Eje I 463, Programa terapéutico neuromuscular Eje I y Eje II 1,390, Programa terapéutico articular Eje I 927, Programa terapéutico articular Eje I y Eje II 1,854, APARATOLOGIA Arcada de braketts 279, Bandas para Téc. Arco Recto 370, Reposición de brackets o bandas 25, Barra Palatina Fuerza Extraoral Máscara de Delaire 370, Disyuntor cementado y esquelético Hyrax (instalación) Arco transpalatino o lingual (instalación) Quad - Helix instalación 101, Reposición de bandas con tubo de arco recto 50, Insumos de Implantes 206, ATENCIÓN DENTAL EN PABELLÓN MEGASALUD Pabellón para Cirugía Bucal y/o Periodontal 150, Pabellón At. Odontol. Niños y adultos con indicación médica 150, Pabellón Implantes dentarios 150, Pabellón Cirugía oral menor complejidad 45, Arsenalera ( Sólo con autorización del Director Odontológico) 80, Primer ayudante cirugía (Sólo con autorización del Director) 170, LABORATORIO DENTAL PUENTE REMOVIBLE ACRILICO 82, PLANO DE RELAJACION O ESTAMPADO PLASTICO 37, REPARACION FRACTURA SIMPLE 12, REPARACION FRACTURA COMPUESTA 18, REAJUSTE O REBASADO TOTAL 21, ENCERADO DE DIAGNÓSTICO POR PIEZA 4, ESTAMPADO PLÁSTICO 14, REBASADO CON ACONDICIONADOR DE TEJIDOS 75, PRÓTESIS PROVISORIA COSMÉTICA 71, PRÓTESIS FLEXIBLE (TERMONYLON) UNILATERAL 114, PRÓTESIS FLEXIBLE (TERMONYLON) BILATERAL 194, REPARACIÓN DE PRÓTESIS FLEXIBLE (TERMONYLON) 71,516 Página 5 de 7

6 PRESTACIONES BASE METALICA DENTALES GENERALES 100, TERMINACIONES ACRILICAS SOBRE BASE METALICA 34, TERMINACION PUENTE METALICO 16, PUENTE METALICO UNILATERAL SUPERIOR O INFERIOR 41, SOCHAPA METALICA POR PIEZA 6, RETENEDOR LABRADO (+DE 2 PUNTOS) 5, REPARACION CON SOLDADURA DE PUNTO 24, PRÓTESIS FLEXIBLE (TERMONYLON) CON BASE METÁLICA 237, CORONA SING. PERIF. PORCELANA SOBRE METAL O ALUMINOSA 88, PERNO MUNON COLADO C/METAL INCL. 35, CORONAS EN GENERAL (PROVISORIA) 11, FRENTE 8, INTERMEDIARIO PARA PUENTE FIJO 80, INSERCION PERIFERICA PLURAL 51, PERNO MUÑON METAL NPG O PLATA PALADIO 70, SOLDADURA EN PROTESIS FIJA 27, PERNO SANDRI 53, CORONA SINGULAR SISTEMA IN - CERAM 222, REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTE UCLA DIRECTO 152, REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTE UCLA PLATA PALADIO 223, REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTE PILAR COC 194, ABUTMENT ZIRCONIO O TITANIO (PERSONALIZADO) 609, PRÓTESIS SOBRE IMPLANTE AD-MODUM BRANEMARK (incluye todas las piezas) 1,037, PRÓTESIS ACRÍLICA SOBRE IMPLANTE BARRA DOLDER (incluye todas las piezas) 938, PRÓTESIS METÁLICA SOBRE IMPLANTE BARRA DOLDER (incluye todas las piezas) 991, CERAMICA LIBRE DE METAL COPINGS O LAMINATE (CARILLAS), ALUMINA O ZIRCONIO 252, CERAMICA LIBRE DE METAL BRIDGE ZIRCONIO O ALUMINA (POR PIEZA MIN 2 MAX 14) 335, CERAMICA LIBRE DE METAL IMPLANT BRIDGE ZIRCONIA (POR PIEZA MIN 2 MAX 14) 809, CERAMICA SOBRE TITANIO IMPLANT BRIDGE (POR PIEZA MIN 2 MAX 14) 674, PRECI-VERTIX 82, ATTACHE CEKA 213, PROVISORIO SOBRE IMPLANTE ATORNILLADO 22, CORONA METÁLICA COMPLETA 85, CORONA SOBRE IMPLANTE ATORNILLADA METAL PRECIOSO 377, PLACA O ARCADA REM. S/ TORNILLO 29, PLACA O ARCADA REM. C/ TORNILLO 35, REPARACION PLACA O ARCADA 11, REPOSICION PLACA O ARCADA 29, TORNILLO ADICIONAL (SOBRE 2) 18, MODELO DE ESTUDIO 6, QUAD HELIX,ARCO PALATINO ACTIVADOR CON ARTI.O PLACA RPM 54, DISYUNTOR PALATINO 133, SPLINT QUIRURGICO 81, BANDA 10, TUBO SOLDADO A BANDA 10, RETENEDOR DE BOLITA 10, BANDA Y BARRA 26, REMOVIBLE 36, BARRA Y OBTURACION 33, INCRUSTACIONES CHICAS (VALOR METAL) 20,774 Página 6 de 7

7 PRESTACIONES INCRUSTACIONES DENTALES MEDIANAS GENERALES (VALOR METAL) 38, INCRUSTACIONES GRANDES (VALOR METAL) 49, COLADO DIRECTO 5, COLADO INDIRECTO 11, ACOLITE O SIMILAR (INCL. COLADO) 6, CARILLA FOTOCURADO 91, INCRUSTACIÓN ESTÉTICA RESINA 58, INCRUSTACIÓN ESTÉTICA CERÁMICA 99, CORONA SINGULAR O INTERMEDIARIO SOBRE FIBRA DE VIDRIO 171, FÉRULA MIORELAJANTE Y DE ESTABILIZACIÓN 64, FÉRULA DE SVED 64, FÉRULA REPOSICIONADORA ANTERIOR 64, INCRUSTACIÓN METÁLICA PLATA PALADIO 142,632 Página 7 de 7