Rodrigo Bercovitz, La marginación de los locos y el Derecho (1974)

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1 Dra. Ana Moreno Psiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias Madrid Barcelona, 10 de enero de 2012 ÈTICA I PRÀCTICA: AL SERVEI DE QUI ESTEM? AMMFEINA

2 El enfermo mental es en primer lugar un ciudadano; En segundo lugar, un ciudadano enfermo y en tercer lugar; un ciudadano afectado por un tipo de enfermedad peculiar Rodrigo Bercovitz, La marginación de los locos y el Derecho (1974) Las personas afectadas por una enfermedad mental son miembros de pleno derecho de la comunidad a la que pertenecen, lo que obliga a los poderes públicos a garantizar las condiciones que posibiliten un efectivo ejercicio de los derechos de los que son titulares. Informe monográfico a la Junta general del Principado de Asturias. La Salud Mental y los Derechos de las personas afectadas en Asturias, 2010.

3 1. Recorrido de la salud mental y correspondencia con los ddhh. Paralelismo con los cambios sociales 1. Revolución francesa: manicomios 2. Nazismo, la segunda guerra mundial, los juicios de Nuremberg, La Declaración Universal de los DDHH, el estado del bienestar: reforma psiquiátrica y rehabilitación 3. Los movimientos sociales por los ddhh, la crisis, el riesgo de la contrarreforma, los movimientos ciudadanos, los movimientos de usuarios: la recuperación

4 2. La legislación de los DDHH (declaración universal, legislación europea, legislación española) 3. Vulneración de los DDHH de las personas afectadas de enfermedad mental. El estigma, las instituciones, la sociedad, los profesionales, el autoestigma 4. Implicaciones en distintos ámbitos (la clínica métodos y consideración del paciente-, el derecho civil, el derecho penal, el empleo, violencia de genero )

5 5. Propuestas inclusivas, respetuosas con los DDHH: orientación de los servicios a la recuperación, experiencias del usuario como experto.. 6. Y una película para pensar

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7 El respeto de los derechos humanos y la exigencia de su libre ejercicio nos imponen a todos un examen de conciencia radical. Allí donde los derechos humanos retroceden, en las calles de nuestras ciudades o en las antesalas de las administraciones, se produce una regresión universal. Cualesquiera que sean las circunstancias o la complejidad de los desafíos que debemos afrontar, el respeto de los derechos humanos no es negociable. Se basa en una educación de calidad que difunde los valores de tolerancia y comprensión. La libertad de expresión es la piedra angular de este combate. Mensaje de Irina Bokova, Directora General de la UNESCO, con motivo del Día Mundial de los Derechos Humanos, 2011

8 enfermos mentales reales o potenciales son esterilizados en Alemania sin consentimiento informado Como anticipo de una ley que nunca llegará a promulgarse, un equipo dirigido por un psiquiatra selecciona gitanos alemanes para su esterilización n y posterior internamiento en campos de concentración n. Muchos serán n esterilizados, y más m s de serán n asesinados en Auschwitz Tras ser valorados como como incurables por un equipo de psiquiatras, iatras, más s de enfermos mentales mueren gaseados por equipos de exterminio erminio. Desde la profesión n psiquiátrica se intenta dar forma a una ley que legalice estos asesinatos En torno al 80% de los enfermos mentales supervivientes mueren en las instituciones psiquiátricas a causa del hambre, las infecciones o tratamientos inadecuados Florecimiento de la investigación n anatomopatológica cerebral a expensas del asesinato de enfermos relevantes Los mismos equipos matan con gas a los enfermos mentales judíos y no judíos. En 1942, cuando estos asesinatos terminan en Alemania, los experimentados e asesinos se desplazan en 1942 a Polonia y la URSS para establecer r allí los primeros campos de exterminio para asesinar en masa a judíos y gitanos. Durante la guerra y a la conclusión n de la misma, hubo un silencio profesional casi completo en relación n con estos actos. En la RFA se asistió a la represión n del recuerdo o reconocimiento de estos crímenes hasta el comienzo de los años a 80. BLOCH S, CHODOFF P (eds): Psychiatric Ethics", Oxford Medical Publications, Oxford, 1991

9 TITULARES DE NOTICIAS RELACIONADAS APARECIDOS EN

10 La esquizofrenia como metáfora h 30m CADENA COPE // TERTULIA DE FEDERICO JIMENZEZ LOSANTOS La esquizofrenia es tercermundista un esquizofrénico, un farsante 10

11 ESTIGMA EN LA COMUNIDAD CASOS ODEM // Jaime, usuario de nuestro Servicio de Inserción Laboral, le despiden de su trabajo de conserje cuando comenta, él mismo, a su supervisor que esta tomando antipsicóticos // José, tiene problemas con su comunidad de vecinos, algún niño, le llama loco mofándose de él // Andrés, tiene problemas con su comunidad de vecinos, sucede a partir del momento en que el padre comenta que tiene una enfermedad mental // Luís, tiene problemas con su comunidad de vecinos. Incluso se difunde información sobre su enfermedad mental. 11

12 ESTIGMA EN LA COMUNIDAD

13 Estigma en la comunidad Anteriormente vecinos de Alcorcón se habían negado, también con éxito, a la apertura de otro centro de rehabilitación psiquiátrica. La oposición de los vecinos a la apertura de este tipo de centros es una constante en Madrid como nos indican fuentes de la Consejería de Familia y Servicios Sociales 13

14 DESEMPLEO El índice de paro de las personas que sufren esquizofrenia es muy alto. En la Comunidad de Madrid aproximadamente entre el 92% y el 95% de estas personas están sin trabajo pero la inmensa mayoría desea trabajar y un gran número podría hacerlo. La falta de trabajo las conduce a la exclusión social y a la desesperanza. El índice de suicidio en este grupo de personas es muy alto ya que un 10% se quitará la vida y más del 25% (40%) lo intentará. El estigma es la mayor causa de desempleo de las personas que tienen esquizofrenia. 14

15 El pasado 16 de agosto de 2011, el Centro de Derechos Reproductivos, el Foro Europeo de la Discapacidad, Interights, Alianza Internacional sobre Discapacidad y el Centro de Defensa de la Discapacidad Mental, presentaron alegaciones por escrito ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos en el caso Gauer y otros, ante la esterilización forzosa a que fueron sometidas cinco mujeres con discapacidad mental en Francia. "Una decisión positiva, por parte de la Corte, en este importante caso tendría un tremendo impacto en reforzar la autonomía de las mujeres con discapacidad con respecto a su salud reproductiva", dijo Yannis Vardakastanis, Presidente del Foro Europeo de la Discapacidad que trabajó en colaboración con las demás organizaciones para presentar el escrito. De la aplicación básica de las normas internacionales recogidas en la Convención Internacional de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad se puede señalar que la esterilización forzada es una violación de derechos: -El derecho a ser libre de tortura y malos tratos. -Respeto a la vida privada y familiar. -A fundar una familia. -El derecho a no sufrir discriminación sobre la base del género y la discapacidad. Además, según las fuentes, el gobierno francés no se aseguró de que las cinco mujeres -cuya personalidad jurídica había sido restringida- fueran capaces de emprender acciones legales, en contestación a la violación de su derecho de acceso a la justicia. Al hacer hincapié en que la esterilización forzada no es permisible, los grupos también destacaron que el consentimiento informado es fundamental para el ejercicio de los derechos individuales.

16 Los recursos para tratar y prevenir los trastornos mentales siguen siendo INSUFICIENTES A nivel mundial, el gasto en salud mental es menos de dos dólares EE.UU. por persona y año y menos de 25 centavos en los países de bajos ingresos. Casi la mitad de la población mundial vive en un país donde, en promedio, hay un psiquiatra o menos para servir a personas.

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21 LOS RECURSOS PARA LA SALUD MENTAL ESTÁN desigualmente distribuidos Sólo el 36% de las personas que viven en países de bajos ingresos están cubiertos por la legislación de salud mental. En contraste, la tasa correspondiente a los países de altos ingresos es del 92%. La legislación dedicada a salud mental pueden ayudar a reforzar legalmente las metas de las políticas y planes en línea con los derechos humanos internacionales y las prácticas habituales. Las instalaciones para pacientes ambulatorios de salud mental son 58 veces más frecuentes en los países de ingresos altos en comparación con los países de bajos ingresos Organizaciones usuario / consumidor están presentes en el 83% de los países de ingresos altos en comparación con el 49% en los países de bajos ingresos.

22 RECURSOS PARA LA SALUD MENTAL SON UTILIZADOS DE FORMA INEFICIENTE Globalmente, el 63% de las camas psiquiátricas se encuentran en hospitales psiquiátricos, y el 67% del gasto en salud mental se dirige a estas instituciones.

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25 La Atención Institucional para los trastornos mentales puede estar lentamente DISMINUYENDO EN TODO EL MUNDO Aunque los recursos se concentran en hospitales psiquiátricos, se ha producido una modesta disminución en las camas de hospital de salud mental desde 2005 hasta 2011 a nivel mundial y en casi todos los grupos por ingresos y regiones

26 La Esquizofrenia no supone tanto una enfermedad como una sentencia

27 En lo que a mí concierne, debes saber que si hubiera tenido elección, no hubiera elegido precisamente la locura. Lo que me consuela es que estoy empezando a considerar a la locura como una enfermedad igual que cualquier otra, y que la acepto como tal Vincent Van Gogh Corridor in the Asylum, 1889

28 Los derechos humanos nos pertenecen a todos y cada uno de nosotros, sin excepción. Pero, a menos que los conozcamos, a menos que exijamos su respeto y que defendamos nuestro derecho y el de los demás a ejercerlos, no serán más que palabras en un documento redactado hace decenios. Mensaje del Secretario General de las Naciones Unidas para el Día de los Derechos Humanos 10 de diciembre de 2011

29 El cuidado, la defensa de los derechos humanos, la protección de los sujetos más frágiles, el respeto a las diferencias, a los excluidos, al otro, al extranjero, no es un acto benéfico, no es un privilegio del poder del dinero o de la política. Nadie tiene el poder ni el privilegio de dar nada a nadie, todo el mundo tiene todos los derechos, Sin dignidad la humanidad se deshumaniza, no entiende del cuerpo y sus afectos, es pura animalidad. JP Sartre en el prólogo a Fanon F. Los condenados de la tierra. México: FCE; 1963.

30 El cuidado ético del mundo consiste en asumir con todas sus implicaciones la esencial igualdad de los hombres. Savater F. Invitación a la ética. Barcelona: Anagrama; 1995.

31 La dignidad y el coraje de una sociedad se miden por el modo como acoge la marginación y la locura. Pereña F. Valor del acto en la discapacidad. Psiquiatría Pública, 1998;10(5):

32 En sus orígenes, el manicomio nace con la revolución francesa, con un nuevo movimiento social y supone un despliegue técnico e institucional, un intento de promover nuevas formas de asistencia médica y social, que sienta las bases de la futura salud pública. Se basa en el aislamiento en lugares propios, aislamiento de las pasiones, internamiento en casas de locos y tratamiento moral, una medicalización que da lugar al alienismo, la futura psiquiatría Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

33 En España, ese ideario asistencial revolucionario se recoge en la Constitución de las Cortes de Cádiz de 1812 la beneficencia nos obliga a prestar al desvalido aquella protección que desearíamos tener si ocupáramos su lugar. En un Real Decreto de 1821 que establece el marco jurídico para las instituciones asilares destinadas a recoger y curar a los locos de toda especie quedan prohibidos el encierro de continuo, la aspereza en el trato, los golpes grillos y cadenas Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

34 Pronto los manicomios mostrarán hacinamiento, abandono, cronificación, refugio de locos pobres- su fracaso terapéutico. La institución anula la reflexión médica e institucionaliza la enfermedad mental, la locura. Institución total, a modo de prisiones o campos de concentración, donde la locura no se cura, se oculta. Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

35 Cita de Benito Pérez Galdós Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

36 Breve paréntesis en el horror durante la Segunda República Transformación de las instituciones Labor de difusión de la Salud mental por la Liga de higiene Mental entre médicos, pedagogos y población en general a través de radio, charlas y conferencias. Misiones y Semanas de Higiene Mental Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

37 Manicomios en España: de ámbito nacional Se mantenían en viejas estructuras o en salas de algunos hospitales los rincones cedidos en hospitales, cárceles y conventos parecían verdaderas cloacas. Agarrotados, sobre paja o sobre el duro suelo, casi desnudos, estaban condenados a pan y agua, y cuando se agitaban al peso de sus cadenas, un garrote o un vergajo servía de consuelo a su delirio (Felipe Monláu) Había dependencias para los pobres y para distinguidos y clase segunda, cuyos familiares pagaban la estancia Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

38 Vallejo Nágera, 1956, sobre el manicomio de Leganés: en estos diez años no se ha realizado ni un solo tratamiento insulínico, el electrochoque sólo entró en uso esporádicamente y como remedio sintomático de la agitación cuando no como castigo para los enfermos molestos, ni un solo tratamiento con las nuevas drogas. En este absoluto abandono terapéutico cuatrocientos enfermos se han ido demenciando lentamente como podían haberlo hecho en el siglo XV antes de Jesucristo si la sociedad de entonces hubiese tenido la peregrina idea de reunirlos en tan grande número dentro de un edificio y alimentarlos hasta el fin de sus días Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

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40 enfermos mentales reales o potenciales son esterilizados en Alemania sin consentimiento informado y con la colaboración de la profesión psiquiátrica Como anticipo de una ley que nunca llegará a promulgarse, un equipo dirigido por un psiquiatra selecciona gitanos alemanes para su esterilización y posterior internamiento en campos de concentración. Muchos serán esterilizados, y más de serán asesinados en Auschwitz Tras ser valorados como como incurables por un equipo de psiquiatras, más de enfermos mentales mueren gaseados por equipos de exterminio dirigidos igualmente por psiquiatras. Desde la profesión psiquiátrica se intenta dar forma a una ley que legalice estos asesinatos En torno al 80% de los enfermos mentales supervivientes mueren en las instituciones psiquiátricas a causa del hambre, las infecciones o tratamientos inadecuados Florecimiento de la investigación anatomopatológica cerebral a expensas del asesinato de enfermos relevantes Los mismos equipos matan con gas a los enfermos mentales judíos y no judíos. En 1942, cuando estos asesinatos terminan en Alemania, los experimentados asesinos se desplazan en 1942 a Polonia y la URSS para establecer allí los primeros campos de exterminio para asesinar en masa a judíos y gitanos. Durante la guerra y a la conclusión de la misma, hubo un silencio profesional casi completo en relación con estos actos. En la RFA se asistió a la represión del recuerdo o reconocimiento de estos crímenes hasta el comienzo de los años 80. BLOCH S, CHODOFF P (eds): Psychiatric Ethics", Oxford Medical Publications, Oxford, 1991

41 En la Unión Soviética, la Psiquiatría fue usada con fines represivos. Los hospitales psiquiátricos eran usados frecuentemente por las autoridades como prisiones en orden de aislar prisioneros políticos (disidentes del sistema) del resto de la sociedad, desacreditar sus ideas, y destruirlos física y mentalmente, en una especie de tortura.

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43 La idea de reforma psiquiátrica se inicia tras la II Guerra Mundial, en tiempos de mayor sensibilidad social, de mayor respeto por las diferencias y por las minorías tras el holocausto. En momentos de reconstrucción del lazo social, de consolidación de procesos democráticos, de cambios globales de los servicios públicos. Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

44 Reclamación de derechos (declaración universal de los DDHH) Desarrollo e Implantación del estado del bienestar Desarrollo científico (el manicomio no es una solución terapéutica; el bienestar emocional, la identidad y el equilibrio psíquico dependen de la integración en estructuras sociales)

45 La manera como cada sociedad afronta la enfermedad, la invalidez y el cuidado van a diferenciar los movimientos de reforma. Una atención comunitaria exige un sistema de salud universal y equitativo, descentralizado y participativo, lo que ha venido denominándose Sistema Nacional de Salud La búsqueda de alternativas al manicomio introduce el segundo factor de diferenciación de los diferentes modelos Desviat M. El riesgo de la contrarreforma. Psiquiatría Pública. Vol. 11. Núm. 2. Marzo-Abril 1999

46 CAPÍTULO III, De la salud mental, Artículo veinte Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. 1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. 2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. 3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. 4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general.

47 Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

48 M. López. El empleo y la recuperación de personas con trastornos mentales graves. La experiencia de Andalucía. Norte de salud mental, 2010, vol. VIII, nº 36: 11-23

49 Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de Leganés, 2007

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51 Y se dieron cuenta de que las necesidades de las personas con trastornos mentales no son fundamentalmente diferentes al resto: vivienda digna, trabajo, ingreso fijo, amigos, vecinos receptivos y demás Daniel Maltzman. Apoyo comunitario en salud mental. Montevideo, 1991

52 Hoy el riesgo para el desarrollo de una psiquiatría pública alternativa, como para la sanidad pública en su conjunto, viene, por una parte, de la crisis de su soporte principal: las prestaciones sanitarias, sociales y comunitarias del llamado estado del bienestar y, por otra, de la evolución farmacodependiente y rudimentariamente biológica de la psiquiatría. Desviat M. El riesgo de la contrarreforma. Psiquiatría Pública. Vol. 11. Núm. 2. Marzo-Abril 1999

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54 The New York Times se hacía eco hace unas semanas de un estudio pionero que lleva a cabo en Estados Unidos un equipo de investigadores de la Universidad de California en Los Ángeles en el que se está llevando un seguimiento a 20 personas con enfermedad mental grave que han tenido éxito en la vida. Entre ellos hay dos médicos, un abogado y una alta ejecutiva, cuyas trayectorias vitales han hecho que se tambaleen muchas de las concepciones sobre este tipo de patologías ( no asunción de retos?). Una de las personas de este estudio dice: que ha sido muy importante decodificar sus delirios y síntomas dentro del contexto de sus experiencias y dificultades en su vida... que la esquizofrenia es lo mejor que le podía haber pasado porque le ha sensibilizado a los demás... que intenta integrar su "delirio" mesiánico haciendo obras caritativas y hablando en público sobre las enfermedades mentales y que todavía oye voces y tiene otras alucinaciones auditivas, pero sabe pedir ayuda para distinguirlas de la realidad. Así mismo refiere tener un buen trabajo y una pareja estable.

55 En una noticia de El Mundo.es del Martes 19 de Diciembre de 2011 con el título Enfermos mentales graves que triunfan en la vida se recogen los testimonios de dos personas diagnosticadas de esquizofrenia paranoide que actualmente están recuperadas: Vicente Rubio y Ángel Urbina (ver Documental Solo y otros links que pueden interesarte: Tertulia Salud Mental en la 2 y Video XVII Congreso de Feafes sobre Estrategia Nacional de Salud Mental). En el Diario Siglo XXI.com a 22 de Noviembre de 2011 aparece la siguiente noticia: el pasado 15 de noviembre, Elena Briongos representó al Comité de Personas con Enfermedad Mental de la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (Feafes) en la Comisión de la estrategia de salud mental del sistema nacional de salud. Se trata de la primera ocasión en la que una persona afectada por un problema de salud mental forma parte de este organismo.

56 El modelo de la recuperación constituye un paradigma, un punto de partida, una filosofía, con base en las demandas de los usuarios de salud mental, la investigación empírica y determinados sucesos históricos, desde los que reorientar los Servicios de Salud Mental en el tratamiento de los trastornos mentales graves.

57 DEFINICIÓN N DE RECUPERACIÓN La recuperación es un proceso único, hondamente personal, de cambio de actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades y roles de una persona. Es una manera de vivir una vida satisfactoria, con esperanza y aportaciones, incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad. La recuperación implica desarrollar un nuevo sentido y propósito en la vida, a la vez que la persona crece más allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental. (Anthony, 1993)

58 RECUPERACIÓN N DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL CON EL TIEMPO Las personas con esquizofrenia establecen contactos sociales mas reducidos y menos firmes (Hammer 1981) Los estudios a largo plazo revelan que el funcionamiento social puede ser desarrollado y restablecido a lo largo de décadas de evolución de la persona con esquizofrenia El futuro funcionamiento social puede predecirse en base al funcionamiento social previo, y no en función de los síntomas de la enfermedad, o duración de la hospitalización Estos hallazgos justifican estrategias de Rehabilitación Psicosocial: Entrenamiento en Habilidades Sociales, Programas de Intervención Familiar, Técnicas de Rehabilitación Cognitiva Uriarte JJ. Asistencia a la Enfermedad Mental Severa, Recuperación y Organización de Servicios Orientados a la Recuperación. Córdoba, Fundación Castilla del Pino, octubre 2003.

59 UNA VISIÓN N MIOPE DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD es la que... Considera la esquizofrenia como un trastorno cuya evolución se basa en lo que constatamos durante el breve contacto del psiquiatra con el paciente Asume que el pronóstico del paciente es permanecer estable en su enfermedad o deteriorarse Cree que las variables pronosticas: diagnóstico, edad de comienzo, funcionamiento premórbido, conducta agresiva, grado de afectividad, síntomas neurológicos, anomalías estructurales del cerebro......son factores cuyo poder pronóstico permanece invariable a lo largo del tiempo Uriarte JJ. Asistencia a la Enfermedad Mental Severa, Recuperación y Organización de Servicios Orientados a la Recuperación. Córdoba, Fundación Castilla del Pino, octubre 2003.

60 La cronificación, además de una consecuencia de los propios síntomas del trastorno, puede ser el resultado de: la propia institucionalización la socialización en el rol de enfermo que da lugar a una disminución de la autoestima, la esperanza y la motivación para el cambio la falta de estimulación, programas y terapias enfocados a la recuperación así como la escasez de tratamientos situados en el propio entorno social de la persona afectada. la carencia de oportunidades económicas que a su vez da lugar a un descenso en el estatus social, con todas las pérdidas de oportunidades en otros ámbitos consecuentes la pérdida de actividades gratificantes, enriquecedoras y necesarias para el propio crecimiento y estabilidad personales, debido a causas diversas: discapacidades-incapacitaciones-jubilaciones apresuradas, tratamientos no individualizados (tallerismo), sobreprotección del entorno, aislamiento y pérdida de contactos sociales, etc los efectos de la medicación, la falta de expectativas y esperanza del entorno sanitario, familiar y social que contagian al afectado. el modelo neo-kraepeliano (biogenético) que conlleva una intervención crónica porque la enfermedad se piensa como crónica (Berrios).

61 VISIÓN N A LARGO PLAZO DE LA EVOLUCIÓN N DE LA ESQUIZOFRENIA Los resultados de los estudios a largo plazo (más de 15 años), han mostrado de forma constante que el tiempo es un aspecto crítico que modifica la mayor parte de los factores que antes hemos considerado que permanecen estables Se ha observado una amplia heterogeneidad de funcionamiento a lo largo de la vida del paciente; la presentación de síntomas, sociabilidad, trabajo y actividades, el cuidado personal, pueden mejorar significativamente con el paso del tiempo en al menos la mitad de los pacientes, incluidos los enfermos mentales crónicos La evolución de la esquizofrenia es un proceso complejo, dinámico y heterogéneo, que va mas allá de la especificidad diagnóstica El individuo es una persona activa y en desarrollo, en constante interacción con su entorno. La esquizofrenia es sólo una parte de estos elementos Uriarte JJ. Asistencia a la Enfermedad Mental Severa, Recuperación y Organización de Servicios Orientados a la Recuperación. Córdoba, Fundación Castilla del Pino, octubre 2003.

62 (Jacobson, Greenley, 2001)

63 La rehabilitación psiquiátrica requiere no solo de recursos y de bagaje técnico, sino de una organización de servicios médicos, educativos, vocacionales y sociales que potencie el encuentro entre las necesidades de los usuarios y los recursos disponibles, y permita orientar la asistencia hacia un modelo que facilite la integración, la normalización y la máxima calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias. La reducción de la rehabilitación a la actuación de último nivel, limitada a los pacientes más cronificados y en contextos de asistencia ya exclusiva a esta población y la falaz distinción entre tratamiento y rehabilitación (Shepherd, 1998), dificultan la posibilidad de desarrollar una adecuada infraestructura integral de servicios comunitarios y una imprescindible continuidad de cuidados, tanto entre modalidades de tratamiento como entre dispositivos asistenciales. Uriarte JJ. Asistencia a la Enfermedad Mental Severa, Recuperación y Organización de Servicios Orientados a la Recuperación. Córdoba, Fundación Castilla del Pino, octubre 2003.

64 "No hay duda de que necesitamos mucho más conocimiento para mejorar la relación coste eficacia de nuestras intervenciones; sin embargo existe una gran brecha entre nuestros conocimientos y las estrategias efectivas y su implementación real en la práctica a escala suficiente B Saraceno ExDirector del Departamento de Salud Mental de la OMS

65 se trata de retomar el poder, de no ser una víctima sino de tener permiso, o de darse permiso, nada menos que para tomar el control sobre la propia vida. Se trata de respeto, de dignidad, de la inviolabilidad innata de los seres humanos, de la libertad. Y todo esto significa mucho para mí. Creo que lo más importante es que no dividamos a la gente en categorías, que no hablemos de los esquizofrénicos o de los enfermos mentales, porque de esta manera los estamos definiendo como "ellos", como algo distinto a "nosotros". Esto siempre es peligroso. Debemos aprender a ver a cada individuo precisamente como eso, como a un ser individual. Una persona única. Con exactamente el mismo valor y dignidad que los demás, No hay "ellos" sino sólo nosotros J. CULLBERG

66 DOCUMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN N DE SERVICIOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS Y SALUD MENTAL DE EEUU (SAMSHA) características de servicios eficaces orientados a la recuperación: 1- Autodirección: el usuario dirige su camino hacia la recuperación 2- Individualización y enfoque en la persona: centrado en necesidades, experiencias y preferencias de la persona 3- Capacitación: el usuario tiene autoridad para elegir y tomar decisiones 4- Holístico: se incluyen variables psicológicas, biológicas y sociales 5- No lineal: se reconocen como parte esencial del proceso de recuperación los reveses ocasionales 6- Basado en los puntos fuertes: se valoran la resistencia, las habilidades y capacidades del usuario 7- Apoyo de iguales: se reconoce y fomenta el apoyo mutuo entre usuarios 8- Respeto: protección de derechos y eliminación del estigma 9- Responsabilidad: el usuarios tiene la responsabilidad en su camino hacia la recuperación 10- Esperanza: se transmite el mensaje de que los obstáculos son superables Conferencia de consenso nacional sobre la recuperación y transformación de la salud mental basada en testimonios de 110 usuarios, sus familiares, profesionales, gestores, administración y políticos

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