Formulario de Matricula de Niño para LAUP: Año Escolar Instrucciones

Transcripción

1 Formulario de Matricula de Niño para LAUP: Año Escolar Instrucciones Todos los años le pedimos a los padres/tutores de cada niño que se matricula en una escuela preescolar de LAUP que llene un Formulario de Matricula. La información que usted dará es muy importante y nos ayudará continuar a facilitar programas pre escolares de alta calidad para los niños del condado de Los Ángeles. Por favor de responder a todas las preguntas en este formulario. Si no se siente cómodo al responder alguna pregunta, puede escoger. Llene la versión en Inglés o en Español. Por favor escriba claramente en las casillas: CORRECTO: INCORRECTO: Por favor rellene los círculos totalmente: CORRECTO: INCORRECTO: Muchas gracias por su tiempo!

2 Formulario de Matricula de Niños de LAUP: Año Escolar Center/FCC Name CARDENAS FAMILY CHILD CARE Classroom Name CARDENAS FAMILY CHILD CARE LAUP ID Session AM PM Full Day 1) Fecha de Hoy Información del Niño 2) Nombre del Niño I Apellido del Niño 3) Dirección Principal del Niño Apto. Ciudad Código Postal 4) Fecha de Nacimiento del Niño 5) Sexo del Niño Masculino Femenino 6) La Raza o Grupo Étnico del Niño (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Chino Japonés Afroamericano Dominicano Persa/Iraní Camboyano Africano Mexicano Isleño del Pacífico Filipino Vietnamita Otro Negro Puertorriqueño Blanco Indio Asiático Otro Asiático Centroamericano Sudamericano Multiracial Nativo de Alaska o Indio Americano Cubano Otro Hispano/ Latino Idioma del Niño 1) Qué idioma se habla más a menudo con el niño en el hogar? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Inglés solamente Inglés y otro idioma igualmente Otro idioma solamente Principalmente Inglés Principalmente otro idioma y algo de Inglés Si indico otro idioma distinto del Inglés, cúal(es) idioma(s)? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Cantonés Español Mandarín Tagalo Khmer (Camboya) Japonés Ruso 2) Cuáles son los idiomas que habla el niño? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Khmer (Camboya) Cantonés Inglés Japonés Mandarín Ruso Español Tagalo 3) Cuál es el idioma principal del niño? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Khmer (Camboya) Cantonés Inglés Japonés Mandarín Ruso Español Tagalo Page 1 of 4

3 1) Va asistir el niño a un programa pre escolar o guardería además de las 3.5 horas del programa pre escolar apoyado por LAUP? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Sí, en el mismo programa preescolar Sí, en otra guardería No sé Sí, en otro programa preescolar Sí, con un pariente o amigo Sí, aún busco un programa preescolar/guardería No Pre escolar/guardería 2) Asistió el niño a un programa pre escolar o guardería antes de inscribirse en el programa de LAUP? Sí No SI MARCO SÍ, cuantos meses/años asistió el niño a un programa pre escolar y/o guardería? 0 5 meses 6 11 meses 1 año menos de 2 años 2 años menos de 3 años Más de 3 años 1) Tiene seguro de salud el niño? Sí No Información sobre la Salud del Niño y Necesidades Especiales 2) Se le ha diagnosticado al niño una discapacidad, necesidad especial o problema de salud? Sí No SI MARCO SÍ, en cuál(es) area(s)? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Salud/Física Sobrepeso/Obesidad Bajo de peso Dental Salud/Física Sobrepeso/Obesidad Bajo de peso Dental Visión Auditiva Emocional/De conducta Lenguaje/Habla (sin incluir aprendizaje de Inglés cómo segundo idioma) Visión Auditiva Emocional/De conducta Lenguaje/Habla (sin incluir aprendizaje de Inglés cómo segundo idioma) Dificultades de Aprendizaje Autismo/PDD (Trastornos Generalizados del Desarrollo) 3) Tiene usted alguna preocupación sobre la salud, desarrollo o comportamiento del niño que pueda afectar su desempeño en la escuela que aún no ha sido diagnosticado? Sí No SI MARCO SÍ, en cuál(es) area(s)? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Dificultades de Aprendizaje Autismo/PDD (Trastornos Generalizados del Desarrollo) 4) Tiene actualmente o ha tenido el niño alguna vez un Plan de Servicio Familiar Individualizado (al que se refiere como un "IFSP") o un Plan Individualizado de Educación (al que se refiere como un "IEP")? Sí, actualmente Sí, en el pasado, pero no actualmente No Page 2 of 4

4 Información del Padre/Tutor Por favor responda a las siguientes preguntas sobre el padre o tutor principal del niño 1) Nombre del Padre/Tutor I Apellido del Padre/Tutor 2) Cuál es la relación del Padre/Tutor al niño? Madre Padre Abuelo(a) Padre de Crianza Otro Pariente (por favor especifique): 3) Dirección del Padre/Tutor Si la dirección del Padre/Tutor es la misma del niño (página 1), rellene el círculo y avance al Correo Electronico Apto. Ciudad Código Postal 4) Correo Electronico del Padre/Tutor 5) Fecha de Nacimiento del Padre/Tutor 6) Sexo del Padre/Tutor Masculino Femenino Rellene el circulo si no desea recibir mensajes de correo electrónico de LAUP 7) La Raza o Grupo Étnico del Padre/Tutor (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Chino Japonés Afroamericano Dominicano Multiracial Persa/Iraní Camboyano Africano Mexicano Isleño del Pacífico Filipino Vietnamita Otro Negro Puertorriqueño Blanco Indio Asiático Otro Asiático Centroamericano Sudamericano Nativo de Alaska o Indio Americano Cubano Otro Hispano/ Latino 8) No. de Teléfono No. de Teléfono de Casa No. Celular No. de Teléfono de Trabajo Ext. 9) En que país nació el Padre/Tutor? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Armenia El Salvador Guatemala Corea Menos de 1 año 1 año menos de 3 años 3 años menos de 5 años México Filipinas Sí No Estados Unidos Vietnam 5 años menos de 8 años 8 años menos de 10 años 10 años menos de 15 años Page 3 of 4 SI NO NACIÓ EN LOS ESTADOS UNIDOS, cuánto tiempo ha vivido en EE.UU.? 15 años o más 10) Está interesado el padre/tutor en abogar por su niño y otros niños que necesiten programas pre escolares en el Condado de Los Ángeles por medio del Programa de Padres Embajadores de LAUP?

5 Menos de preparatoria Diploma de preparatoria/ged Algo de universidad Información del Hogar 1) Cuál es el nivel escolar más alto o título obtenido por la madre/tutora principal del niño? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Título de 2 años o escuela técnica Licenciatura Posgrado Se desconoce información sobre la madre 2) Cuál es el nivel escolar más alto o título obtenido por el padre/tutor principal del niño? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Menos de preparatoria Título de 2 años o escuela técnica Se desconoce información sobre el padre Diploma de preparatoria/ged Algo de universidad Licenciatura Posgrado Por favor conteste las siguientes preguntas sobre el hogar donde vive el niño. 3) Cuántos adultos (18 años y mayor) viven en el hogar del niño? 4) Cuántos niños menores de 18 años (incluyendo el niño) viven en el hogar del niño? 5) Cuáles son los ingresos anuales de la familia/el hogar? (MARQUE SOLAMENTE UNA RESPUESTA) Menos de $10,000 $10,000 a $14,999 $15,000 a $19,999 $20,000 a $24,999 $25,000 a $29,999 Ninguna Desempleo WIC/Estampillas de alimento $30,000 a $34,999 $35,000 a $39,999 $40,000 a $44,999 $45,000 a $49,999 $50,000 a $59,999 Manutención para niños CalWorks/TANF Subvenciones de cuidado de niños (otro que no sea LAUP) Información General $60,000 a $74,999 $75,000 a $99,999 $100,000 a $124,999 $125,000 a $149,999 $150,00 a $199,999 SSI/SSDI (Incapacidad) $200,000 o más No sé 6) Qué tipo de apoyo financiero es actualmente una fuente de ingresos regular en el hogar, aparte de empleo/trabajo? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) 1) Cómo supo acerca de este programa pre escolar? (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN) Amigo, pariente, vecino Padre con niño en este programa pre escolar Vivo cerca de este programa pre escolar Mi niño mayor asistió al mismo programa pre escolar Pasé por este programa pre escolar Volante, folleto, letrero Autobús de MTA Sitio web de LAUP Recomendado por Head Start Recomendado por escuela primaria Recomendado por otro proveedor de programa pre escolar Recomendado por Agencia de Recursos y Recomendaciones Periódico artículo de prensa o anuncio Anuncio de Radio Anuncio de Televisión 2) Había oído usted de "LAUP" antes de enviar al niño a este programa pre escolar? Sí No 3) Si este formulario estuviera en el internet, pudiera usted tener acceso y llenarlo? Sí No Page 4 of 4