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1 Página 1 de 10 INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES La inflamación crónica intestinal (colitis ulcerosa [CU] y enfermedad de Crohn [EC]) es el resultado de una respuesta inmunológica aberrante a las bacterias comensales del intestino. En el modelo experimental con ratones, la adición de una bacteria específica provoca colitis, con diversa severidad y localización dependiendo del microorganismo. Estas entidades deben sospecharse ante la presencia de: diarrea crónica ( > 4 semanas) dolor abdominal recurrente deposiciones con sangre Los principales diagnósticos diferenciales incluyen las colitis infecciosas (Yersinia ssp, amebiasis, Campilobacter spp, VIH, tuberculosis, C.difficile), las de origen isquémico y actínico, y el cáncer colorrectal. En la fisiopatogenia de la enfermedad se han descripto: - factores genéticos (predisposición familiar) - factores ambientales - factores inmunológicos: disbalance entre las citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa; interleuquinas 1; 8 y 12) y las antiinflamatorias (interleuquinas 4; 10 y 13) Copia N : Nombre Firma Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Fecha 03/05 10/05

2 Página 2 de 10 Figura 1. Fisiopatogenia de las enfermedades inflamatorias intestinales MARCADORES SEROLÓGICOS EN EII p-anca - Presente en 40 60% de pacientes con CU y en 10 30% de pacientes con EC de colon. - Existen controversias en la relación entre los anticuerpos p ANCA y las características clínicas de la CU. Se observó una tendencia en la asociación de p ANCA con comportamiento agresivo de la CU, cirugía precoz en el curso de la enfermedad y desarrollo de pouchitis crónica - Se ha identificado un subgrupo de pacientes con EC de colon y fenotipo «CU like» que expresan p-anca y comparten una similar respuesta inmune con la CU. ASCA - Presente en 50 60% de pacientes con EC. La sensibilidad aumenta al dosar ambas inmunoglobulinas (IgA e IgG). - Los pacientes con CU raramente tienen ASCA positivo. - Los niveles séricos elevados se asocian con compromiso del delgado, enfermedad estenosante y fistulizante, y con mayor frecuencia de cirugía Otros marcadores - Los anti I2 y OmpC están asociados a EC (80% de los pacientes expresan respuestas por lo menos a un antígeno bacteriano). El primero de ellos en un marcador

3 Página 3 de 10 independiente para enfermedad fibroestenosante y tendencia a la cirugía de intestino delgado. El segundo es un marcador independiente para enfermedad perforante. - Por lo tanto, el dosaje de anticuerpos no sólo es un método útil en el diagnóstico diferencial entre la CU y la EC, sino que el patrón serológico del paciente con EC puede determinar la tendencia a desarrollar afectación del delgado, predecir el comportamiento de la enfermedad y la predisposición a la cirugía. Figura 2. Anticuerpos y EC Principales manifestaciones clínicas COLITIS ULCEROSA - Hematoquezia (muy frecuente) - Diarrea y mucorrea; en ocasiones constipación - Urgencia defecatoria con tenesmo rectal - Enfermedad extraintestinal, incluyendo fiebre, artralgias, anemia - Curso clínico intermitente en un 80% de los casos Complicaciones - Megacolon tóxico (en ataques severos 5 a 21%, 50% requiere colectomía de urgencia) - Perforación (en ataque severo 10%, en una pancolitis 15%; mortalidad: 40 50%) - Hemorragia masiva - Cáncer de colon (más de 10 años, sobre todo en colitis extensas) y en pacientes portadores de CEP.

4 Página 4 de 10 Extensión (determina la severidad y el riesgo de colectomía) - Proctosigmoiditis (hasta 60 cm): riesgo de 8% al año de colectomía - Colitis izquierda (hasta ángulo esplénico) - Colitis extensa: riesgo de 33% al año de colectomía Presentación inicial: leve (20%), moderada (70 %) o severa (10 %) Signos de mal pronóstico en crisis severa (75% requieren colectomía) En las primeras 24 horas del tratamiento con corticoides - Más de 9 deposiciones en 24 hs - Taquicardia (FC > 100 / min) - Fiebre (temperatura axilar > 38 C) En los primeros 4 días - Albuminemia < 3 g/l - Disminución de PCR En la radiografía directa de abdomen - Islotes de mucosa colónica - Presencia de > 3 asas de intestino delgado - Dilatación colónica Criterios de severidad de Truelove y Witts Leve Moderado Severo Diarrea Menos de 6 / día 6 / día Más de 6 / día Sangrado Leve Severo Severo Anemia Leve Hb < 10 g/dl Hb < 8 g/dl Fiebre Ausente > 37.8 C > 38.8 C Eritrosedimentación Hasta 30 mm/h > 30 mm/h > 50 mm/h Albúmina Normal 3 a 4 g/dl < 3 g/dl Manifestaciones clínicas - Dolor abdominal cólico severo - Diarrea con o sin sangre - Pérdida de peso - Astenia, anorexia, fiebre y artralgias - Anemia - Enfermedad perianal - Enfermedad extraintestinal ENFERMEDAD DE CROHN

5 Página 5 de 10 - Complicaciones (estenosis, obstrucción, fístulas, abscesos, malabsorción, nefrolitiasis, cáncer de colon) Diagnósticos diferenciales - Patología neoplásica: linfoma, carcinoma - Patología quirúrgica: apendicitis, diverticulitis - Patología infecciosa: infección intestinal - Patología inflamatoria: colitis ulcerosa, enfermedad celíaca Índice de actividad (CDAI) Número de deposiciones sin forma en la semana x 2 Dolor abdominal (0; 1; 2) x 5 Estado general (0; 1; 2; 3; 4) x 7 Manifestaciones extraintestinales x 20 Requerimiento de antidiarreicos para el tratamiento sintomático x 30 Resistencia (0; 1; 2) x 30 Hematocrito (diferencia entre el estándar y el del paciente) x 6 Porcentaje de descenso del peso x 100 Remisión: < 150 puntos, actividad moderada , actividad severa > 450 Clasificación de Viena - Su objetivo es normatizar la descripción de estudios poblacionales en los trabajos clínicos y ayudar en la búsqueda de factores etiológicos - Edad al diagnóstico o A1 < 40 años o A2 > 40 años - Localización o L1 ileon terminal o L2 colon o L3 ileocolónica o L4 tracto gastrointestinal alto - Comportamiento o B1 No estricturante, no penetrante o B2 Estricturante o B3 Fistulizante Patrones de evolución clínica - Inflamatorio (asociado a compromiso de colon) - Estenosante (asociado a compromiso de delgado) - Fistulizante (cualquier localización)

6 Página 6 de 10 Manifestaciones extraintestinales - Cutáneas (pioderma gangrenoso, eritema nodoso) - Mucosas (estomatitis aftoide) - Articulares (artropatía periférica, espondilitis anquilosante, sacroileítis) - Hepatobiliares (hepatitis autoinmune) - Oftalmológicas (epiescleritis, uveítis) - Otras (amiloidosis, enfermedad tromboembólica, estado protrombótico) Diagnóstico diferencial Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Hematoquezia 20% 80% Dolor abdominal 80% 50% Pérdida de peso 55% 5% Fístulas 16% Ausente Fiebre 35% 1% Afección Frecuente Rara perianal Requerimiento 70% 25% de cirugía Recurrencia Frecuente Rara postoperatoria Estudios diagnósticos Fibrocolonoscopía, tránsito de delgado, VEDA Fibrocolonoscopía, tránsito de delgado Afección rectal 20% Siempre Úlceras aftoides Frecuentes Ausentes Lesión continua Ausente Sí Afección ileal Sí No Granulomas 20 50% Ausente Monitoreo TAC, ecografía Fibrocolonoscopía, TAC

7 Página 7 de 10 TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA En la CU leve a moderada, estas drogas inducen remisión en el 75% de los pacientes, con una tasa de efectos adversos cercana al 15%. La 5 ASA está disponible en fórmulas orales (tolerancia: 80 90% de los intolerantes a SAPS) y tópicas (para proctitis y colitis izquierda) en forma de enemas, espumas y supositorios. La combinación en CU distal es superior que la oral o la rectal por separado.

8 Página 8 de 10 Los corticoides sistémicos constituyen las drogas de primera línea en las formas severas, ya sea hidrocortisona IV ( mg por 5 a 7 días) o bien prednisona (40 a 60 mg VO con descenso progresivo). En la CU distal se encuentran disponibles corticoides tópicos en forma de espuma, enemas y supositorios. El tratamiento avanzado incluye el uso de otros inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato) o de anticuerpos monoclonales En experiencia de nuestro grupo, la mercaptopurina resultó una droga segura y eficaz, de acuerdo al trabajo presentado en el Congreso Argentino de Gastroenterología en 2006, en el seguimiento de 76 pacientes desde enero de 2000 a enero de 2006, a una dosis media de 1 mg/kg/día. La eficacia clínica global (incluyendo remisión sintomática, remisión o mejoría endoscópica e interrupción sostenida de corticoides) fue del 62%, con un 28% de los enfermos que presentaron disminución de la actividad clínica y/o la extensión endoscópica. El índice de colectomías no superó el 15%.

9 Página 9 de 10 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN La mesalazina es la droga de inicio en el tratamiento en la EC leve a moderada. El fracaso de la mesalazina en estos pacientes llevará al uso de corticoesteroides. En las formas severas de la enfermedad o ante el fracaso de los corticoides sistémicos, deberán considerarse los corticoides IV. Otras estrategias a evaluar incluyen el uso de inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales o el uso de talidomida.

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