Infarto agudo de miocardio

Transcripción

1 Infarto agudo de miocardio Módulo 4 Fascículo Nº Infarto agudo de miocardio DR. HORACIO A. POMÉS IPARRAGUIRRE 1, MTSAC 2, MTSAC Y DR. JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA Contenidos Problemática del infarto de miocardio Factores protectores y precipitantes Angina previa, valor de los antecedentes clínicos, relación con el ejercicio y el estrés Epidemiología y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la última década Presentación clínica La fisiopatología y la presentación clínica Evaluación clínica al ingreso Diagnóstico diferencial Factores de riesgo Examen físico Evaluación del electrocardiograma Aspectos fisiopatológicos Cambios evolutivos del electrocardiograma en el IAM Electrocardiograma en el IAM del ventrículo derecho IAM inferior: oclusión de la arteria Cx versus la CD Marcadores de lesión miocárdica Marcadores de uso actual en nuestro medio Estratificación del riesgo por variables clínicas Definición universal del infarto y propuesta del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología Los aspectos de esta nueva definición Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre la aplicación prospectiva de esta definición Consideraciones finales Referencias Abreviaturas AI Angina inestable FV Fibrilación ventricular ATC Angioplastia transluminal coronaria IAM Infarto agudo de miocardio BCR Bloqueo de rama izquierda IMVD IAM del ventrículo derecho CD Arteria coronaria derecha MS Muerte súbita CRM Cirugía de revascularización miocárdica PCI Procedimiento intervencionista CK Creatinfosfocinasa SCA Síndrome coronario agudo CK-MB Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa SCAST Síndrome coronario agudo con elevación del ST Cx Arteria circunfleja SC Shock cardiogénico DA Arteria descendente anterior TnI Troponina I ECG Electrocardiograma TnT Troponina T ECG-PH Electrocardiograma prehospitalario UCO Unidad coronaria 1 Director Médico del Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular (IMECC). Director del Comité de Docencia e Investigación del INCOR, La Rioja. Director asociado de la Revista Argentina de Cardiología 2 Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Italino de Buenos Aires. Profesor de Medicina MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

2 2 Módulo 4 Fascículo Nº Problemática del infarto de miocardio A pesar de los progresos logrados en los últimos 30 años en el diagnóstico y el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM), esta patología continúa representando un desafío importante para la planificación de la salud en el mundo industrializado. En los Estados Unidos, cerca de un millón y medio de pacientes padecen anualmente un IAM, aproximadamente uno cada 20 segundos. Aunque más de un millón de pacientes con sospecha de IAM son ingresados cada año en las unidades coronarias, el diagnóstico se confirma sólo en el 30-50% de ellos. Pese a que la frecuencia de muerte por IAM ha disminuido cerca del 30% en la última década, continúa siendo un evento fatal en cerca de un tercio de los pacientes. Casi la mitad de las muertes asociadas con el IAM ocurren dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas y son atribuibles al desarrollo de fibrilación ventricular (FV). Por otro lado, desde 1960 se viene observando una tendencia progresivamente declinante en la mortalidad global hospitalaria por IAM. Esta reducción de la mortalidad parece deberse a una disminución en la incidencia del IAM, probablemente reemplazado en parte por un aumento de la angina inestable. En los últimos 50 años, la evolución en el conocimiento de la fisiopatología y la mejor estratificación y abordaje de la terapéutica han contribuido a la reducción de la mortalidad por IAM. Indudablemente, la primera de estas mejoras fue la introducción de la Unidad Coronaria (UCO) en la década de los sesenta, caracterizada por el análisis detallado y el tratamiento agresivo de las arritmias cardíacas. Al decir de Lown, luego del advenimiento de las técnicas de reversión eléctrica en la UCO, la etapa siguiente estaría marcada por la necesidad de cambiar la posibilidad de desfibrilar por el concepto de prevenir la necesidad de desfibrilar. En este sentido, fue invalorable el aporte de la monitorización continua y sistematizada para identificar y tratar precozmente las arritmias ventriculares presuntamente malignas que pudieran ser premonitorias de la FV. Subsiguientemente, la introducción del cateterismo derecho con catéter de Swan-Ganz, que permitió la monitorización hemodinámica en la cabecera del paciente, constituyó la base racional para una comprensión fisiopatológica más precisa y el manejo terapéutico de la falla de bomba y el shock cardiogénico (SC). Finalmente, la era moderna de la reperfusión farmacológica, iniciada por la trombólisis intracoronaria y luego la fibrinólisis sistémica y complementada con las técnicas mecánicas como la angioplastia transluminal coronaria (ATC), el implante de dispositivos intracoronarios (stent) cada vez más avanzados y la terapéutica coadyuvante antitrombótica y antiplaquetaria constituyeron el paso último y actual en constante investigación para mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM. (1-3) En concomitancia con la amplia difusión de las estrategias más activas de reperfusión farmacológica y mecánica de la arteria responsable del infarto surgió la necesidad imperiosa de optimizar la exactitud y reducir al mínimo el tiempo requerido para el proceso diagnóstico, en función de la relación directa entre la precocidad del tratamiento y su impacto sobre la reducción de la mortalidad. En este sentido, además de la revisión exhaustiva de las herramientas diagnósticas tradicionales (historia clínica, antecedentes, síntomas de presentación, ECG y laboratorio), los esfuerzos estuvieron dirigidos al desarrollo de nuevas técnicas y protocolos de evaluación que permitieran la más rápida categorización del síndrome coronario agudo (SCA), en cuanto a la identificación diagnóstica precisa y la evaluación pronóstica al ingreso, para permitir la aplicación de las estrategias de tratamiento más activas o intervencionistas a los subgrupos de mayor riesgo. Es así como la evaluación más precisa y efectiva en términos de costo-beneficio de los pacientes con dolor de pecho en la sala de emergencia se ha reconocido como una problemática fundamental. Varios estudios a fines de los años setenta y comienzos de los ochenta comunicaron una frecuencia relativamente elevada de pacientes con IAM que eran dados de alta inadvertidamen-

3 Infarto agudo de miocardio 3 te por error diagnóstico. Las importantes consecuencias de este fenómeno son altamente predecibles. La prevalencia real de la omisión diagnóstica en el IAM no se conoce, aunque la mayoría de las estimaciones han derivado de los seguimientos y las auditorías de compañías de seguros, así como de estudios prospectivos de evaluación de pacientes con dolor de pecho en las salas de emergencias. A pesar de estas limitaciones, es razonable presumir que los porcentajes relativos reflejan en forma aproximada el amplio espectro del problema. Uno de los primeros estudios amplios, realizado en Israel, comunicó el seguimiento de pacientes vistos al menos una vez en la sala de emergencias durante un año. Fueron internados más del 70% de los pacientes, de los cuales al 70% se les diagnosticó un IAM u otro tipo de emergencia cardíaca. Sin embargo, un 7,6% de los pacientes con diagnóstico final de IAM no fueron identificados o internados en la primera consulta. (4) Estudios posteriores realizados a partir de 1980 encontraron frecuencias similares de omisión diagnóstica del IAM: Lee y cols. 4%, Tierney y cols. 10%, Pozen y cols. 7% y 5% en un estudio de De estos datos relativamente uniformes podría inferirse que a pesar de una flexibilización de los criterios de ingreso, un aumento en la incidencia de presentaciones clínicas atípicas y una interpretación más adecuada de los riesgos de reclamo legal, no ha habido cambios significativos en la incidencia de omisión diagnóstica del IAM en los últimos años. Una de las consecuencias más importantes de la falla en la identificación del IAM es la mayor mortalidad en el grupo de pacientes en los cuales se retarda el diagnóstico. En este sentido, Lee y cols. encontraron una mortalidad del 26% en 35 pacientes externados desde la sala de guardia habiéndose omitido el diagnóstico de IAM, mientras que McCarthy y cols. comunicaron que el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se diagnosticó inicialmente fallecieron o tuvieron complicaciones potencialmente fatales dentro de las 24 horas de la consulta a la sala de emergencias. En ambos casos, la mortalidad fue significativamente mayor que la de los pacientes con IAM ingresados al hospital. (5-7) Existe una variedad de situaciones que explican la omisión del diagnóstico inicial del IAM en la sala de emergencias. El error de interpretación del ECG ocurre en el 23% a 40% de los casos de omisión diagnóstica. Si bien la falla en reconocer los cambios isquémicos puede dar por resultado el alta inapropiada, a la inversa, la interpretación errónea de patrones normales o cambios inespecíficos implica la admisión innecesaria en la UCO. Los factores más comunes involucrados en la omisión del diagnóstico son la edad menor, la inexperiencia del médico y la presentación clínica atípica. Un problema importante es el alta de pacientes con síntomas isquémicos típicos. McCarthy y cols. encontraron que el 35% de los pacientes con falla en el diagnóstico de IAM fueron dados de alta a pesar de haber sido interpretados como síndrome isquémico agudo. Estos hallazgos sugieren que, aunque el entrenamiento apropiado en el reconocimiento de patrones definidos del ECG puede ayudar a reducir la incidencia de falla diagnóstica, la identificación más adecuada de pacientes con cuadros atípicos requiere esfuerzos dirigidos a mejorar las herramientas diagnósticas. Por ello, la evaluación de pacientes con dolor de pecho debería incluir una interpretación apropiada del cuadro clínico y el ECG de presentación, junto con una estratificación efectiva del riesgo merced a la valoración de los parámetros disponibles al ingreso y la implementación de protocolos sistemáticos, que incluyan técnicas diagnósticas confiables con valor aditivo a los elementos clínicos considerados tradicionalmente; todo esto llevó a la creación de la unidad de dolor precordial. (8) Factores protectores y precipitantes Angina previa, valor de los antecedentes clínicos, relación con el ejercicio y el estrés En alrededor del 50% de los pacientes con infarto agudo de miocardio se puede identificar un

4 4 Módulo 4 Fascículo Nº factor precipitante o un síntoma inicial. Se ha comunicado que los episodios de angina de pecho que ocurren como pródromos en las horas previas al comienzo del IAM se asocian con reducción del tamaño del infarto y preservación de la función ventricular. En estudios de experimentación en animales se observó que los episodios breves de isquemia en las horas previas a la oclusión coronaria prolongada reducen el tamaño del infarto y este fenómeno se ha explicado en función del preacondicionamiento isquémico. Sin embargo, estudios clínicos recientes han postulado otros mecanismos, como el hecho de que el tratamiento fibrinolítico puede producir una reperfusión más rápida en pacientes con angina previa. Por otro lado, también se ha sugerido una relación entre la angina prodrómica y la oclusión intermitente de la arteria responsable del IAM. En relación con este tema, Ishihara y cols. revisaron los hallazgos angiográficos agudos y la evolución a largo plazo de pacientes con angina y sin ella en las 24 horas previas al comienzo del IAM. Estudiaron 350 pacientes consecutivos con infarto anterior que fueron sometidos a angiografía en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas. Los pacientes con angina en las 24 horas previas al IAM presentaron la arteria responsable permeable con más frecuencia que aquellos sin angina (34% versus 22%; p = 0,03) y entre los 213 pacientes que recibieron fibrinolíticos, la reperfusión se alcanzó con más frecuencia en aquellos con angina prodrómica (76% versus 56%; p = 0,01). La presencia de angina en las 24 horas previas se asoció con menor mortalidad hospitalaria (6% versus 14%; p = 0,02) y mayor sobrevida a los 5 años. Por otro lado, el análisis multivariado demostró que la angina prodrómica en las 24 horas previas al IAM fue un predictor independiente de mejor supervivencia a los 5 años (odds ratio 0,49; p = 0,04) (Cuadro 1). En relación con los mecanismos que pudieran explicar este efecto beneficioso de la presencia de angina en las 24 horas previas al IAM, en el estudio de Ishihara se mostró que la permeabilidad de la arteria del IAM era más frecuente en pacientes con angina prodrómica. Estudios previos comunicaron que la oclusión coronaria con frecuencia es intermitente en la fase hiperaguda del IAM. Una gran proporción de estos pacientes tiene angina previa. Aunque no está aclarado por completo si la existencia de una arteria inicialmente permeable se debe a oclusión intermitente o a reperfusión espontánea, la presencia de arteria permeable puede contribuir al pronóstico favorable en los pacientes con angina prodrómica. Andreotti y cols. demostraron que el tratamiento trombolítico da por resultado una reperfusión más rápida en los pacientes que tu- Odds ratio (IC 95%) p Angina prodrómica en las 24 horas previas 0,49 (0,23-0,98) 0,04 Angina previa en cualquier tiempo 1,26 (0,75-2,10) 0,38 Edad 65 años 2,01 (1,28-3,44) 0,003 Sexo masculino 0,86 (0,51-1,50) 0,58 Infarto previo 0,90 (0,40-1,81) 0,78 Hipertensión 1,72 (1,05-2,81) 0,03 Diabetes 1,56 (0,85-2,78) 0,15 Killip 2 2,84 (1,66-4,72) < 0,001 Tiempo de angiografía 6 horas 0,83 (0,47-1,40) 0,49 Flujo inicial TIMI 2 0,74 (0,36-1,43) 0,38 Circulación colateral 0,64 (0,37-1,08) 0,10 Enfermedad de varios vasos 1,91 (1,16-3,16) 0,01 Flujo final TIMI 2 0,24 (0,14-0,40) < 0,001 Cuadro 1. Análisis multivariado de predictores de mortalidad a los 5 años

5 Infarto agudo de miocardio vieron angina inestable durante la semana previa al infarto. De esta manera, la reperfusión más efectiva en pacientes con angina prodrómica puede ser un factor asociado con el mejor pronóstico (9, 10) de estos pacientes. Otro mecanismo potencial que explicaría la asociación de angina en las 24 horas previas al infarto con una evolución clínica más favorable es el fenómeno de preacondicionamiento isquémico, comunicado inicialmente por Murry y cols. Demostraron en perros que los episodios breves de isquemia limitan el tamaño del infarto luego de la oclusión coronaria definitiva. Estudios clínicos previos sugirieron que el preacondicionamiento isquémico podría ocurrir en los pacientes durante las insuflaciones repetidas del balón en la angioplastia coronaria y durante el clampeo aórtico intermitente en la cirugía de revascularización miocárdica. (11) También se ha comunicado que la angina prodrómica disminuye la incidencia de arritmias ventriculares graves, como TV y FV. De un modo similar, en el estudio de Ishihara, la incidencia de TV y FV fue significativamente menor en los pacientes con angina en las 24 horas previas al IAM, lo cual puede haber contribuido también a la mejor sobrevida de estos pacientes. Finalmente, podríamos considerar entonces que la presencia de angina como síntoma prodrómico en las 24 horas previas al comienzo del IAM parece tener un efecto beneficioso sobre la evolución a largo plazo, que podría vincularse con el fenómeno de preacondicionamiento isquémico o con una respuesta más favorable al tratamiento trombolítico. (12) Si bien no existen estudios controlados al respecto, la evidencia disponible sugiere que el ejercicio extremo (en particular en pacientes con estrés emocional) puede desempeñar un papel en el desarrollo del IAM. Estos infartos resultarían del aumento pronunciado del consumo de oxígeno en presencia de una obstrucción coronaria significativa. Pero, además, se ha sugerido que el ejercicio extremo o el estrés mental podrían constituir factores disparadores en la disrupción de placa y comenzar así la secuencia fisiopatológica del IAM. (13) Epidemiología y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la última década Las enfermedades cardiovasculares constituyen una carga de proporciones epidémicas (3) y la comprensión de sus determinantes resulta esencial para el diseño de intervenciones efectivas. Esto requiere la capacidad de detectar la prevalencia y la incidencia de enfermedades en la población. En los Estados Unidos, la ausencia de registros nacionales hace que la vigilancia de la comunidad sea el método de elección. Los estudios de seguimiento comunitario tienen habitualmente un diseño retrospectivo, se basan en códigos diagnósticos para la identificación de los casos y requieren que los eventos se puedan identificar y validar consistentemente con métodos estandarizados en una población definida. Aplicados a la enfermedad cardiovascular, los métodos de vigilancia comunitaria permiten determinar su peso en comunidades a través de la medición de la incidencia de eventos, su gravedad y su mortalidad, lo que posibilita entonces la valoración de los componentes de la enfermedad cardiovascular en una población dada. (14) A raíz de los requerimientos metodológicos mencionados, existen pocos estudios de vigilancia epidemiológica en los Estados Unidos, entre ellos el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, (15) el estudio Minnesota Heart Survey, (16) el estudio del Condado de Olmsted (17) y el Worcester Heart Attack Study. (18) Los datos derivados de estos estudios indican que, aunque la mortalidad por enfermedad coronaria ha disminuido la incidencia de infarto de miocardio en los Estados Unidos, permanece esencialmente estable. De esta manera, la declinación de la mortalidad puede interpretarse como una mejoría de la sobrevida mediada por una disminución de la gravedad del infarto. El artículo de Myerson y cols. (19) en Circulation responde específicamente a este hecho relevante y subestudiado en el ARIC entre 1987 y Analiza una población amplia y multirracial, con la evaluación de varios indicadores, entre ellos el Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool (PREDICT) score y concluye que la 5

6 6 Módulo 4 Fascículo Nº gravedad del infarto ha declinado en función del tiempo. En este sentido, la proporción de infartos con anormalidades significativas del ECG, elevación del segmento ST y aparición de ondas Q ha disminuido, así como los niveles de elevación de biomarcadores y la incidencia de shock. El puntaje PREDICT también mejoró a través del tiempo. Estos hallazgos demostraron una mejoría consistente en todos los indicadores de gravedad, lo que sugiere entonces que la disminución de la gravedad del infarto contribuyó a la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria. En razón de que el límite superior de edad en los pacientes del estudio ARIC fue de 74 años, estos datos no incluyen un número creciente de infartos de miocardio. No obstante, una fortaleza distintiva del estudio ARIC reside en que se trata de una cohorte de pacientes muy amplia y diversa, lo cual permitió el análisis de las tendencias en la población de raza negra, que fue similar a la tendencia global. Los datos del ARIC resultan relevantes por varias razones. En primer lugar, sus resultados convalidan y extienden las comunicaciones previas de una declinación en la gravedad del infarto de miocardio en otros estudios. (20-22) Los datos del ARIC comunicados en Circulation son los más contemporáneos y surgen de la cohorte de población más amplia, lo cual fundamenta que las tendencias observadas en períodos anteriores y con muestras más pequeñas pueden ser confirmadas y sostenidas. Por otro lado, los hallazgos de este estudio son independientes de los cambios en biomarcadores porque la práctica reciente de utilización de troponina se ajustó analíticamente. En segundo lugar, estos datos brindan la oportunidad de realizar una reflexión profunda sobre la significación y las implicaciones de medir la gravedad del infarto de miocardio, una construcción compleja que refleja el resultado compuesto de indicadores de gravedad de la enfermedad, pautas o guías de atención y seguimiento y estado del sistema de cuidado de la salud. Para facilitar la interpretacón y la discusión, los indicadores de gravedad del infarto se pueden interpretar esquemáticamente como un reflejo de la presentación inicial y/o de la evolución del infarto. Por ejemplo, en un extremo del espectro, el ECG con elevación del ST y el shock cardiogénico reflejan la presentación inicial del infarto durante las primeras 24 horas y es altamente improbable que puedan modificarse en su evolución por el tratamiento intrahospitalario. Los cambios en la frecuencia de shock cardiogénico deberían interpretarse a la luz de las tendencias de la mortalidad extrahospitalaria por enfermedad coronaria. Entonces, la disminución de la incidencia de mortalidad extrahospitalaria podría derivar en un número mayor de pacientes hospitalizados (que en el pasado podrían haber fallecido fuera del hospital), lo que cambiaría en consecuencia la composición poblacional del infarto hospitalizado y las tendencias temporales en la presentación del shock cardiogénico. Estas consideraciones se correlacionan con una declinación temporal favorable en la incidencia de shock cardiogénico notada en el estudio ARIC y otras comunidades. (22) En otro sentido, dado que los cambios del ECG son dependientes del tiempo entre el comienzo de los síntomas y la admisión, este parámetro afecta fundamentalmente la capacidad de evidenciar elevación del ST en el ECG. De esta manera, los cambios temporales entre el comienzo de los síntomas y la admisión pueden ser una variable confundidora en la proporción de pacientes con elevación del ST y deberían considerarse para interpretar la incidencia de esta presentación electrocardiográfica. En el estudio ARIC, el período síntomas-admisión no varió a lo largo de los años, mientras que sólo un tercio de los pacientes se presentaron con menos de dos horas del comienzo de los síntomas. Este hallazgo trascendente replantea la necesidad de reducir el tiempo total de isquemia mediante la modificación de los tiempos de consulta y de atención prehospitalaria e intrahospitalaria. (23) De manera inversa, dado que el tiempo síntomas-admisión no cambió en el período de estudio, es poco problable que existan factores confundidores para la interpretación de la proporción de infartos que se presentan con elevación del ST.

7 Infarto agudo de miocardio 7 Un hallazgo importante del estudio es la reducción de la proporción de infartos con elevación del ST en la comunidad, lo cual ha sido consistente a través de otros estudios e independiente del tiempo de presentación. Aunque las razones de esta observación pueden ser meramente especulativas, una posible explicación sería el incremento del uso de medicación para la prevención primaria de la enfermedad coronaria. En este sentido, a través del tiempo es más probable que los pacientes que se presentaron con infarto estuvieran recibiendo medicaciones cardioprotectoras como betabloqueantes y aspirina antes del evento agudo. (24) Está ampliamente reconocido que estos agentes pueden reducir el tamaño y la gravedad del infarto. (25) Independientemente de estas consideraciones hipotéticas, el reconocimiento de la declinación temporal de la proporción de pacientes con elevación del ST resulta esencial para optimizar las estrategias de tratamiento. Por lo tanto, dado que el infarto sin elevación del ST constituye en la actualidad la gran mayoría de los infartos, las intervenciones terapéuticas deberían diseñarse sobre la base del reconocimiento de esta realidad epidemiológica. Esto es de particular importancia en virtud de que los infartos sin elevación del ST podrían estar recibiendo un tratamiento menos adecuado que aquellos con elevación del ST. (26) Otros indicadores de gravedad, como los biomarcadores (CK-MB y troponinas) y el desarrollo de ondas Q en el ECG reflejan la evolución intrahospitalaria del infarto y pueden estar influidos particularmente por el tratamiento de reperfusión. La evaluación de la gravedad del infarto por biomarcadores está sujeta a los errores de mediciones y a la variabilidad en el tiempo y en la frecuencia de estas mediciones. Además, los cambios recientes en la utilización de biomarcadores con especial énfasis en las troponinas genera variaciones considerables en el uso seriado de estos biomarcadores para evaluar la gravedad del infarto a través del tiempo. La interpretación de las ondas Q en el ECG también está cambiando en cuanto a que su aparición, así como la elevación del ST, es dependiente del tiempo y puede estar influida por el tratamiento de reperfusión; por otro lado, también pueden verse en pacientes con miocardio atontado o hibernado y sin necrosis, con recuperación total en horas o incluso días luego de la reperfusión. Sin embargo, la importancia pronóstica de las ondas Q ha sido confirmada por un estudio fundamental del DANISH-2 Trial, (27) por lo cual las ondas Q constituyen un indicador adecuado de gravedad en virtud de su implicación sobre el pronóstico. En resumen, el estudio de Meyerson y cols. enfatiza la importancia de los seguimientos de comunidades para entender la evolución de las tendencias en la enfermedad cardiovascular y su influencia en el cuidado de los pacientes. Este estudio reconoce también el incremento progresivo de la incidencia de los infartos sin elevación del ST como base para el progreso de la terapéutica aplicada a estos pacientes, que en la actualidad constituyen la mayoría del espectro de pacientes con IAM. Presentación clínica El médico se enfrenta con la problemática de evitar las admisiones innecesarias y al mismo tiempo minimizar la posibilidad de dar de alta a un paciente en forma inapropiada. En este sentido, la evaluación clínica pormenorizada de los antecedentes, factores de riesgo, síntomas y signos de presentación clínica, junto con los parámetros habituales de diagnóstico objetivo (ECG, determinación de marcadores séricos) constituyen la estrategia inicial. Sin embargo, es conocido que ciertos subgrupos de pacientes se presentan con síntomas inusuales o atípicos. Las mujeres experimentan frecuentemente dolor de pecho atípico, mientras que los pacientes ancianos pueden referir disnea como equivalente anginoso. Varios estudios han sugerido algunas diferencias en el diagnóstico y el manejo de estos pacientes; Goldberg y cols. (28) estudiaron las diferencias en los síntomas de presentación del IAM relacionadas con el sexo en una población de pacientes hospitalizados con

8 8 Módulo 4 Fascículo Nº diagnóstico confirmado de IAM en 16 hospitales metropolitanos de Worcester, Massachusetts. La población estuvo constituida por 810 hombres y 550 mujeres ingresados entre 1986 y Se analizaron los registros médicos de hombres y mujeres residentes de hospitalizados por IAM, se evaluaron los datos clínicos y demográficos como edad, historia clínica, duración desde el comienzo de los síntomas hasta el ingreso al hospital, localización del infarto, tipo de infarto (Q versus no Q), desarrollo de complicaciones, pico enzimático, supervivencia, medicación y procedimientos de revascularización. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para evaluar las posibles diferencias en los síntomas de presentación relacionadas con el sexo y se controló la asociación con todas las variables antes mencionadas. La edad de las mujeres fue significativamente mayor que la de los hombres y la presencia de antecedentes de angina previa, diabetes e hipertensión fue más frecuente. El dolor de pecho fue el síntoma más común tanto para hombres como para mujeres, seguido por sudoración y disnea. Mientras que los hombres se presentaron más a menudo con dolor precordial y sudoración, las mujeres lo hicieron dolor en la espalda, en el cuello y en la mandíbula junto con náuseas y disnea. Los resultados de este estudio poblacional sugieren que existen diferencias en los síntomas de presentación entre hombres y mujeres hospitalizados por IAM. En estudios previos se observó que la demora entre el comienzo de los síntomas y la consulta es mayor en los pacientes ancianos y las mujeres que en los pacientes más jóvenes y de sexo masculino. (29) Sin embargo, en el estudio de Worcester no se encontraron diferencias en este aspecto entre hombres y mujeres. Los resultados sugirieron que las mujeres con frecuencia presentan síntomas atípicos, que estos síntomas pueden interpretarse como de origen neurológico o musculoesquelético y, por lo tanto, no indicativos de infarto, lo cual podría explicar la mayor demora en buscar asistencia médica. En consistencia con estas observaciones, datos del estudio de Framingham evidenciaron que el IAM puede presentarse en forma asintomática y no reconocerse clínicamente, más a menudo en mujeres y ancianos que en hombres y jóvenes. La fisiopatología y la presentación clínica La importancia del accidente de placa y la trombosis en la patogenia de los SCA está bien establecida; en general, la modalidad clínica de presentación (IAM o AI) depende de las características oclusivas o no del trombo subyacente. Esto, a su vez, se relaciona con la magnitud de la disrupción de la placa y de la respuesta trombótica, determinada por el balance entre la actividad protrombótica y antitrombótica local. La mayor contribución fisiopatológica a este equilibrio está dada por la funcionalidad del endotelio vascular y la cascada de la coagulación, que interactúan para regular la función plaquetaria, la actividad lítica, la producción de trombina y el (30, 31) tono vascular. La respuesta trombótica a la rotura de placa desempeña un papel fundamental en el abordaje de los SCA. El tratamiento fibrinolítico y la aspirina ayudan a restaurar la permeabilidad en el IAM, lo que permite la reperfusión de la zona isquémica, mientras que la heparina y la aspirina protegen contra la oclusión trombótica en la angina inestable. Si la modificación terapéutica de esta respuesta trombótica puede influir favorablemente en la historia natural de los SCA, es posible especular que el modo de presentación clínica podría estar determinado por el balance entre la actividad protrombótica y antitrombótica en el momento del accidente de placa. De esta manera, García-Dorado y cols. (32) han comunicado que los pacientes con SCA que están recibiendo aspirina presentan angina inestable más probablemente que IAM, lo que sugiere que los efectos de la aspirina antes de la rotura de placa pueden atenuar la gravedad de la respuesta trombótica. Kennon y cols. (33) evaluaron las características demográficas y clínicas de una serie consecutiva de pacientes con síndromes isquémicos agudos para identificar los factores que influyen sobre el modo de presentación. Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en pacientes con síndrome coronario agudo. Los datos demo-

9 Infarto agudo de miocardio 9 gráficos, clínicos y bioquímicos basales se compararon en los grupos con angina inestable (n = 478) e infarto de miocardio (n = 633). El riesgo de IAM relativo a la angina inestable aumentó por la edad mayor de 70 años (odds ratio 2,21), el sexo masculino (OR 1,56) y el tabaquismo (OR 1,49). Los valores elevados de creatinina al ingreso también se asociaron con un incremento del riesgo de IAM (OR 1,30). A la inversa, el riesgo de IAM respecto de la angina inestable se redujo por el tratamiento previo con aspirina (OR 0,37), la hipertensión arterial (OR 0,64) y el antecedente de síndromes coronarios previos (OR 0,36) y por procedimientos de revascularización (OR 0,36). En conclusión, los autores sugieren que la presentación clínica de los síndromes coronarios agudos puede ser alterada por distintos factores que tienen la potencialidad de modificar la coagulabilidad sanguínea, la magnitud de la circulación colateral y la masa miocárdica. La presentación clínica de IAM se ve favorecida por el tabaquismo, la edad avanzada y el deterioro de la función renal, mientras que la angina inestable se presenta con más frecuencia en pacientes en tratamiento con aspirina, hipertensos y con antecedentes coronarios y de revascularización previa. Los efectos protrombóticos del tabaquismo están bien documentados e incluyen el incremento del nivel de fibrinógeno circulante y el efecto adverso sobre la función endotelial, con activación de las plaquetas y alteración de la secreción de t-pa y su inhibidor (PAI-1), que se combinan para reducir la actividad fibrinolítica. Por otro lado, en los fumadores está comprometida la vasodilatación dependiente del endotelio, lo que reduce el diámetro luminal y favorece la probabilidad de oclusión coronaria por una respuesta trombótica dada. De esta manera, el efecto pronóstico adverso del tabaquismo puede relacionarse no sólo con el mayor riesgo aterosclerótico, sino también con el favorecimiento de la trombosis oclusiva y el desarrollo de IAM. Es así como en individuos jóvenes el tabaquismo se ha asociado con oclusión coronaria trombótica aun en ausencia de enfermedad aterosclerótica angiográficamente significativa. (34, 35) Una posible explicación para los hallazgos relacionados con la edad sería la presencia de alteraciones en la función endotelial y mayor trombogenicidad; el anciano muestra un incremento pronunciado en el nivel de fibrinógeno circulante y de factor VII en comparación con el paciente joven. El deterioro de la función renal relacionado con la edad también puede contribuir a la trombogenicidad aumentada a través del efecto deletéreo sobre la función endotelial y afectar de manera adversa la actividad fibrinolítica y la respuesta vasodilatadora coronaria. (36, 37) Existen otros factores que pueden influir en la manifestación clínica del accidente de placa; por ejemplo, en la hipertensión arterial, el aumento de la demanda de oxígeno por la hipertrofia ventricular provocaría que algunos eventos de placa habitualmente asintomáticos se manifiesten como angina inestable. En los pacientes diabéticos, aunque la función endotelial puede estar deteriorada, esto no parece afectar el modo de presentación clínica. Es posible que la naturaleza crónica y difusa de la enfermedad coronaria en los diabéticos promueva la formación de circulación colateral que, a su vez, parece tener un efecto protector contra la lesión isquémica en el evento de oclusión coronaria trombótica. (38) Evaluación clínica al ingreso Con el advenimiento de la terapéutica de reperfusión y la necesidad de reducir al máximo el tiempo para la administración de los trombolíticos o la selección inmediata de una estrategia de intervención, se plantea un claro requerimiento de mejorar los métodos para la identificación precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del IAM. CONFERENCIA DR. BARRERO El objetivo inmediato para la evaluación de los pacientes con dolor anginoso agudo es la identificación diagnóstica y la estratificación del riesgo. De esta manera, los pacientes se deben evaluar rápidamente para identificar a aquellos que son candidatos para tratamiento de reperfusión, ya sea con trombolíticos o angioplastia primaria. La importancia del tratamiento precoz de los pacientes con IAM está bien documentada. Los estudios previos con fibrinoliticos demostraron claramente que el tiempo desde el comienzo de

10 10 Módulo 4 Fascículo Nº los síntomas hasta el inicio del tratamiento se relaciona estrechamente con la mortalidad. El estudio MITI encontró una mortalidad de alrededor del 1% cuando los trombolíticos se administran dentro de los 70 minutos del comienzo de los síntomas, con un incremento de hasta el 8% cuando el tratamiento se retrasa entre 70 y 120 minutos. (39) El ECG posee un valor diagnóstico y pronóstico importante. La presencia de elevación del segmento ST identifica a una población con IAM que puede ser tratada efectivamente, lo que se traduce en una reducción de la mortalidad. La presencia de otras anormalidades del ECG puede identificar a pacientes con mayor riesgo de IAM y también a aquellos con mayor morbilidad y mortalidad. Esto tiene implicaciones importantes, como permitir la identificación de pacientes de riesgo bajo para una estrategia menos agresiva con un costo de internación menor, mientras que los recursos más intensivos se reservarían selectivamente para los pacientes de mayor riesgo. (40) En pacientes sin cambios diagnósticos del ECG, las características del dolor de pecho, como su calidad y localización, la presencia de signos y síntomas asociados y las variables previas, como la edad y los antecedentes cardiológicos, resultan útiles para identificar a aquellos con mayores probabilidades de desarrollar isquemia miocárdica. La implementación de nuevas tecnologías, como marcadores bioquímicos cada vez más sensibles, las imágenes de perfusión miocárdica mediante SPECT y PET gatillados, la ecocardiografía y la TC multidetector entre otros, permite un diagnóstico y una estratificación de riesgo altamente eficaces. Diagnóstico diferencial Cuando los pacientes son examinados en la sala de guardia por dolor precordial, la diferenciación entre causas isquémicas y no isquémicas a menudo es difícil. Esto está corroborado por el hecho de que más del 50% de los pacientes inicialmente admitidos por isquemia miocárdica probable luego son dados de alta con diagnóstico de patología no cardiovascular. La frecuente superposición de síntomas deriva en una estrategia inicial de diagnóstico que presume que el dolor es cardíaco, a menos que existan otras causas muy evidentes. Es importante considerar otras numerosas causas de dolor de pecho para evitar la omisión diagnóstica de otras patologías graves, como la disección aórtica y la embolia de pulmón. Otras causas de dolor de pecho pueden confundirse con la isquemia miocárdica, como el dolor de la pericarditis que más comúnmente es pleurítico pero que también puede ser intenso y retroesternal. Algunos datos útiles para el diagnóstico incluyen la mejoría del dolor con la posición sentada, su agravamiento con el decúbito, la respiración profunda y los movimientos. La presencia de un frote a la auscultación es sugestivo de pericarditis, aunque siempre se debe considerar la posibilidad de que la pericarditis esté asociada con la fase inicial o tardía del IAM. Los cambios del ECG asociados incluyen la depresión del segmento PR, la elevación difusa del ST en derivaciones asociadas con múltiples territorios coronarios y la ausencia de cambios recíprocos de la repolarización. (41) La confusión de los síntomas de pericarditis y los hallazgos del ECG pueden generar a veces una interpretación diagnóstica errónea de IAM y llevar a la administración de agentes trombolíticos. En una pequeña serie de pacientes con pericarditis que recibieron estreptocinasa no se encontraron complicaciones serias, aunque otros han comunicado la presencia de hemopericardio. El examen ecocardiográfico precoz puede ser muy útil, al demostrar la presencia de derrame pericárdico o de anormalidades de la contracción (42, 43) parietal. El dolor es el síntoma más frecuente referido por los pacientes con síndromes isquémicos agudos. Su característica es importante, pero no suficientemente específica como para diferenciarlo de otras causas no cardíacas. Ciertos síntomas asociados se han descripto más comúnmente en pacientes con IAM. La irradiación a los brazos, el cuello y los hombros se asocia con riesgo aumentado de IAM o angina inestable. Las náuseas y los vómitos se presentan en más de la mitad de los pacientes con IAM transmural y dolor

11 Infarto agudo de miocardio 11 precordial intenso, presumiblemente debido a la activación refleja vagal o a la estimulación de los receptores del ventrículo izquierdo como parte del reflejo de Bezold-Jarisch. Estos síntomas ocurren con más frecuencia en pacientes con IAM inferior que anterior. En algunos pacientes, la presentación puede ser muy atípica, de manera que el diagnóstico puede pasar inadvertido o realizarse tardíamente. La prevalencia de omisión diagnóstica en el IAM se ha comunicado en el 30%, la mitad de los casos refieren síntomas atípicos y el resto son absolutamente asintomáticos. Esta prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad. En pacientes mayores de 75 años puede ser tan alta como del 40% o el 50%. No se han asociado en forma consistente otros factores de riesgo con el incremento de la incidencia de omisión diagnóstica. Los pacientes añosos tienen una incidencia mayor de síntomas atípicos de presentación del IAM. Poco menos de la mitad de los pacientes mayores de 80 años presentan dolor de pecho. La prevalencia de disnea como síntoma de presentación del IAM se incrementa con la edad y es más común que el dolor precordial en los pacientes mayores de 85 años; también presentan mayor probabilidad de tener cambios no diagnósticos del ECG. La alteración del sensorio, el síncope y la confusión aguda son los signos más comunes de infarto en los (44, 45) pacientes añosos. Resumiendo, pensamos que la estrategia diagnóstica frente al dolor de pecho debería considerar siempre la isquemia miocárdica como causa probable, aun en los pacientes con síntomas atípicos. Luego de excluir la causa cardíaca existe una gran variedad de otras causas de dolor de pecho que se deberían explorar, siempre sobre la base de una evaluación cuidadosa de la historia clínica y el examen físico, con la ayuda de métodos complementarios específicos para la identificación de dichas patologías (Cuadro 2). Cardíacas Pericarditis Disección aórtica Estenosis aórtica Prolapso valvular mitral Miocardiopatía hipertrófica Angina microvascular Extracardíacas Embolia de pulmón Costocondritis Gastrointestinales Origen esofágico: espasmo, reflujo, inflamación Gastritis Úlcera péptica Colecistitis Esofagitis Psiquiátricas Pánico Depresión Criptogénicas Cuadro 2. Causas no isquémicas de dolor precordial Factores de riesgo Las variables predictivas de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluyen edad avanzada, sexo masculino, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión e historia familiar de enfermedad coronaria. Sin embargo, sólo la edad, los antecedentes familiares y el sexo masculino se han mostrado consistentemente predictivos de IAM o angina inestable en la fase aguda. La mayoría de la información predictiva para el diagnóstico deriva del ECG y los síntomas, como se evidencia por el peso dado a ellos en modelos derivados de grupos amplios de pacientes con dolor precordial. De esta manera, la elevación o la depresión significativas del segmento ST representa un factor de alto riesgo para IAM o isquemia miocárdica, con independencia de cualquiera de los factores de riesgo presentes. (46) En un estudio de Jayes y cols. (47) se analizó un subgrupo de pacientes, con exclusión de aquellos con historia de enfermedad coronaria, cambios diagnósticos del ECG o síntomas que requirieran la internación en la unidad coronaria. En los hombres, sólo la diabetes y la historia familiar de infarto fueron predictivos de isquemia, mientras que en las mujeres no se encontró ningún factor de riesgo predictivo (Cuadro 3). Los factores de riesgo son herramientas epidemiológicas que predicen el desarrollo de enfermedad coronaria en una población. Sin embargo, su poder para predecir un evento

12 12 Módulo 4 Fascículo Nº Hombres Mujeres RR (n = 1.008) (n = 735) Hombres Mujeres Factores de riesgo Hipercolesterolemia ,3 1,1 Diabetes ,4 2,0 Tabaquismo ,5 1,0 Hipertensión ,0 1,6 Historia familiar de IAM ,1 1,2 Cuadro 3. Riesgo relativo (RR) para isquemia aguda de factores de riesgo coronario, ECG y variables clínicas Variables clínicas Dolor precordial ,1 25 Elevación del ST ,7 3,9 Inversión de la onda T ,3 4,0 isquémico agudo en un paciente individual con dolor de pecho admitido en la sala de guardia es bajo y su ausencia no debería utilizarse para excluir isquemia miocárdica. Examen físico El examen físico es más útil en la evaluación de pacientes con dolor precordial cuando se sospecha una causa no isquémica, aunque puede aportar información pronóstica importante en aquellos con SCA. Los signos de disfunción ventricular izquierda, como la presencia de tercer ruido, estertores pulmonares, distensión yugular o taquicardia, identifican a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. En pacientes con IAM, la presencia de edema pulmonar e hipotensión se asocia con un aumento de la mortalidad. En un estudio de pacientes con dolor de pecho agudo, Goldman y cols. encontraron que la hipotensión sistólica menor de 110 mm Hg y los estertores pulmonares por sobre las bases en el examen físico inicial predicen eventos cardiovasculares mayores dentro de las 72 horas de la evaluación. (48) Evaluación del electrocardiograma Fred H. Smith fue quien por primera vez en 1918, como residente de la Universidad de Columbia, New York, demostró que la elevación del segmento ST era un signo de oclusión coronaria; utilizó como modelo experimental la ligadura coronaria en el perro. Fue estimulado para realizar este experimento por James B. Herrick, de Chicago, quien más tarde publicaría el primer ECG obtenido durante la fase aguda del IAM. Actualmente se acepta que la elevación del ST es la manifestación de la isquemia transmural reversible al reflejar las diferencias en los potenciales de reposo y los patrones de despolarización entre el (49, 50) miocardio isquémico y el miocardio normal. Aspectos fisiopatológicos Se han sugerido dos fenómenos electrofisiológicos para explicar la elevación del segmento ST durante la isquemia transmural, resultante de la oclusión coronaria total que habitualmente es la causa del IAM. Durante la fase de reposo del ciclo cardíaco (diástole), las células miocárdicas sanas mantienen un potencial de membrana de, aproximadamente, 80 microvolts, mientras que el potencial de reposo es menor en las células isquémicas. De esta manera, durante la isquemia, una corriente de lesión se desplaza entre el miocardio isquémico y las zonas normales en la diástole, lo que origina una depresión del intervalo T-Q. Esta corriente desaparece durante el segmento Q-T en el ECG, cuando todo el tejido ventricular está despolarizado. Esto se manifiesta como elevación del segmento ST en relación con los intervalos T-P y P-Q. Además, durante la fase de activación miocárdica (sístole), las células isquémicas no se despolarizan tanto como las

13 Infarto agudo de miocardio 13 células sanas y su repolarización ocurre más precozmente. Esto da por resultado una corriente desde las células sanas al miocardio isquémico durante la sístole, que también se manifiesta (51, 52) como elevación del ST en el ECG. Alrededor del 75% de los pacientes con IAM presentan cambios del ST sugestivos de infarto transmural, mientras que esta cifra puede aumentar con la evaluación seriada del ECG. Los pacientes sin alteración del ST con frecuencia tienen infartos más pequeños y se benefician menos con el tratamiento trombolítico. Sin reperfusión de la arteria responsable del infarto, la elevación del ST disminuye en forma gradual en horas o días, debido a la necrosis de los miocitos y a la pérdida de masa miocárdica. Después de la reperfusión, en cambio, ocurre una normalización más rápida del segmento ST, como manifestación de la reversión de la isquemia a nivel tisular, lo que suele asociarse con un pronóstico más favorable luego del tratamiento trombolítico. (53-55) En pacientes asintomáticos, el ECG no es un método eficiente en la evaluación de isquemia. Por el contrario, la presencia de dolor precordial incrementa la probabilidad preprueba de enfermedad y define poblaciones de distinto riesgo. Tal como lo recomiendan las guías actuales, debe indicarse en forma precoz, de preferencia antes del arribo al centro de atención; en otras palabras, el diagnóstico de SCAST debería realizarse en el domicilio o durante el traslado para facilitar la implementación de estrategias de reperfusión tempranas. Como se mencionó, el momento de realización del ECG puede afectar el rédito diagnóstico, al igual que las alteraciones previas en el ECG basal, como la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama izquierda (BCRI), el infarto previo, la preexcitación o el marcapasos pueden dificultar la interpretación de los cambios agudos del ECG; a su vez, ciertas drogas como la digoxina y algunas anormalidades electrolíticas también pueden producir cambios similares a los de la isquemia. La presencia de BCRI constituye un factor pronóstico desfavorable, tanto si el bloqueo es agudo o preexistente. El BCRI agudo sugiere isquemia aguda en el territorio de la arteria descendente anterior y se asocia con mal pronóstico. El BCRI preexistente define a un grupo de pacientes de riesgo alto, pero también dificulta el diagnóstico de isquemia o de infarto agudo. Se han propuesto varios criterios para identificar a pacientes con IAM en presencia de BCRI, algunos de ellos derivados del análisis de pacientes incluidos en el estudio GUSTO-1. Como puntualizara Wellens en el editorial relacionado, este estudio se realizó en pacientes en los cuales el IAM fue confirmado y podría no ser aplicable a los estadios más precoces de la isquemia. En este sentido, a menos que existieran contraindicaciones, las evidencias bibliográficas favorecen al tratamiento de reperfusión agresivo en pacientes con BCRI con síntomas sugestivos de IAM. (56-58) Diferentes regiones, como por ejemplo la pared posterior y lateral, suelen no manifestar cambios. En muchos de estos pacientes no se observa elevación del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones. Aunque muchos de ellos presentan infarto subendocárdico o sin onda Q, algunos desarrollan infarto posterior y pueden evidenciar solamente depresión del ST en las derivaciones anteriores como fenómeno recíproco del ECG. Heui y cols. observaron elevación aguda del ST sólo en el 48% de los pacientes con oclusión de la arteria circunfleja en comparación con el 71% para la arteria coronaria derecha y el 72% para la descendente anterior. De manera similar, Blanke y cols. encontraron que el 56% de los pacientes con oclusión de la arteria circunfleja presentaban anormalidades electrocardiográficas (59, 60) no clásicas. La utilidad del ECG prehospitalario para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos se ha evaluado en un estudio de pacientes ingresados en el proyecto MITI (The Myocardial Infarction Triage and Intervention Project). En este estudio se obtuvieron ECG prehospitalarios y al ingreso al hospital en pacientes consecutivos con síntomas sospechosos de IAM, de los cuales 362 fueron aleatorizados a trombólisis prehospitalaria versus hospitalaria y no participaron de la aleatorización. Las alteraciones del ST, la onda T y la presencia de onda Q