f u n c i ó n r e n a l en el recién nacido e n e l r e c i é n n a c i d o

Transcripción

1 Función renal f u n c i ó n r e n a l en el recién nacido e n e l r e c i é n n a c i d o Jose Manuel Restrepo R. Fundación Clínica Valle del Lili Instituto de Seguros Sociales Docente adjunto Universidades de Caldas y Cauca La adaptación del recién nacido (RN) a la vida extrauterina implica cambios fisiológicos en todos sus órganos para poder responder a las nuevas exigencias del medio ambiente, caracterizado por afluencia de estímulos térmicos, cambios en la tensión de oxígeno, humedad y, en general, mayor estrés externo. Según el adecuado desarrollo el feto podrá, al finalizar esta etapa, lograr el necesario ajuste y estabilización de sus sistemas. Durante la vida fetal la placenta cumple ese papel y en las últimas veinte semanas de gestación el crecimiento y aumento de peso renal se hace en forma progresiva y lineal con la edad gestacional, iniciándose la formación de la orina en la décima semana de gestación, hasta alcanzar la nefrogénesis completa alrededor de las semanas de gestación. Al nacimiento, el riñón humano es anatómica y estructuralmente completo, similar al riñón adulto, con diferencias cuantitativas, como el menor tamaño y longitud de los nefrones, lo que influye en las funciones glomerular y tubular, cuyo ajuste para lograr un balance glomerulotubular requiere 1-2 días. Factores hemodinámicos Los riñones fetales reciben solo el 2-4% del gasto cardíaco durante el último trimestre de gestación, mientras que en el RN a los ocho días de vida extrauterina reciben 15-18% y el flujo sanguíneo renal es de 250 ml/minuto/1,73 m 2. La filtración glomerular (FG) está directamente relacionada con la edad gestacional. Al nacer hay una redistribución del flujo sanguíneo desde el área yuxtaglomerular hasta la corteza superficial, debido a la disminución de la resistencia vascular renal. Hay otros factores vasoactivos que influencian la resistencia vascular renal durante el desarrollo fetal: angiotensina II, catecolaminas y sistema nervioso simpático. La resistencia vascular, tanto en arteriolas aferentes como en eferentes, es mayor en prematuros y RN en las primeras horas de vida. El RN para mantener una filtración glomerular adecuada ante una baja presión arterial media tiene que hacer vasoconstricción de la arteriola eferente (postglomerular), la cual depende fundamentalmente de la angiotensina II. En el RN, el CCAP n Año 3 Módulo 1 n 11

2 Función renal en el recién nacido sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) se encuentra muy activo, como se ha demostrado en múltiples estudios animales y en RN humanos. La otra sustancia vasoconstrictora es la endotelina, la cual se observa significativamente elevada en el RN, encontrándose un número mayor de receptores de membranas para endotelina que los observados en adultos. De igual forma, el RN tiene altos niveles de prostaglandinas vasodilatadoras circulantes que se contraponen al estado provasoconstrictor en este período de transición de la microcirculación, permitiendo vencerlo para aumentar la filtración glomerular, evitando así el efecto deletéreo de una vasoconstricción sostenida. Entre las sustancias vasodilatadoras, el factor nutriuriético atrial se encuentra elevado hasta la segunda semana postnatal y es el responsable en buena parte de la reducción del volumen del espacio extracelular, característico del estado edematoso del recién nacido. Todos los eventos que estimulan la hipoxia, así como los medicamentos inhibidores de las prostaglandinas vasodilatadoras, pueden inducir disminución de la filtración glomerular y, por lo tanto, falla renal; ejemplos de este fenómeno son la hipoxia intensa al nacer, así como el uso de inhibidores de prostaglandinas, tanto prenatal como postnatalmente. Los antiinflamatorios no esteroideos, como aspirina, indometacina, ibuprofén y los nuevos inhibidores de la ciclooxigenasa 2 pueden inducir hipoperfusión con insuficiencia renal aguda (IRA), generalmente reversible. El mecanismo de acción de estos antiinflamatorios es el bloqueo del efecto vasodilatador de las prostaglandinas, las cuales se requieren para disminuir la vasoconstricción previamente establecida, prolongándola y deteriorando la respuesta funcional renal postnatal. Debido a que todos los inhibidores de la ciclooxigenasa, tanto específicos como inespecíficos pueden causar IRA, deben ser utilizados con extremada precaución y siempre monitorizando la función renal. Los niveles de catecolaminas circulantes se encuentran aumentados antes del nacimiento, cayendo abruptamente en el período postnatal. De igual forma, la inervación simpática es la responsable de los cambios hemodinámicos renales. La incompleta inervación simpática al nacer se debe a que la mayoría de los receptores adrenérgicos en el riñón son alfaadrenérgicos, los cuales al ser estimulados inducen vasoconstricción. La aparición gradual de los receptores betaadrenérgicos lleva a vasodilatación de la circulación renal. Filtración glomerular La FG está determinada por la edad postconcepcional y no necesariamente por la edad postnatal ni el peso al nacer. Por ejemplo, alrededor de las 34 semanas de gestación la FG aumenta independientemente de la edad postnatal del RN. En el RN a término, al pinzar el cordón, la FG aumenta de 20 ml/minuto/m 2 a 40 ml/minuto/m 2 en las primeras dos semanas de vida. Durante las primeras veinticuatro horas postnatales la FG de los niños pretérmino refleja el estado de desarrollo glomerular y aumenta muy rápidamente debido a elevación en la presión arterial media y en la presión hidrostática glomerular, así como a la fuerte caída de la resistencia vascular renal con redistribución del flujo sanguíneo de los nefrones yuxtaglomerulares a los nefrones corticales. El aumento de la FG está determinado por cambios hemodinámicos, morfológicos y vasoactivos: n Disminución de la resistencia vascular renal n Aumento en la tensión arterial y presión de filtración efectiva n Aumento de la permeabilidad glomerular y área de filtración n Cambios en el sistema nervioso simpático con la aparición gradual de receptores betaadrenérgicos En la tabla 1 se ven los valores de filtración glomerular. En el RN la alteración más frecuente es la nefropatía vasomotora, la cual puede ser causada por una enfermedad básica del RN que interfiere con la perfusión renal o secundaria a la inadecuada activación de los mecanismos vasorreguladores, los cuales son: 12 n Precop SCP n Ascofame

3 Tabla 1. Valores normales de FG (ml/minuto/1,73 m 2) en niños a término y pretérmino Edad Filtración glomerular Rango Pretérmino (< 34 semanas) 2-8 días días días A término 2-8 días días días Fuente: Aviles DH, Fildes RD, Jose PA. Evaluation of renal function. Clin Perinatol 1992; 19(1): n La hipotensión aumenta el sistema RAA y el sistema nervioso simpático n La hipoxemia estimula la endotelina, el factor natriurético atrial y la liberación de prostaglandinas n La septicemia aumenta la producción de endotelinas y la actividad del óxido nítrico El adecuado balance y la oportuna interacción entre estas fuerzas reguladoras permitirán un resultado positivo para el RN; teniendo en cuenta que lo que puede ser un efecto benéfico en un momento determinado, puede ocasionar daño en otro. Ejemplo: el uso de un inhibidor de las prostaglandinas en el cierre del ductus arterioso. Evaluación de la función renal Para evaluar la función renal y la filtración glomerular, la creatinina sérica y depuración de creatinina han sido las medidas ampliamente utilizadas en la práctica clínica. La creatinina sérica al nacer es similar a la materna hasta horas de vida postnatal y luego disminuye a 0,4 mg/dl en niños a término. La disminución de la creatinina sérica en los RN prematuros está inversamente relacionada con la edad gestacional; inicialmente es alta (0,9-1 mg/dl) hasta llegar en 2-3 semanas a los valores normales (0,4 mg/dl) (Véanse tabla 2 y figura 1). Debido a que la creatinina sérica depende de la masa muscular, puede variar fácilmente en el RN séptico, en catabolismo marcado, con sangrado cerebral o gastrointestinal, así como en estados convulsivos. La medición de la depuración de creatinina (véase figura 2), es poco práctica en los RN por la dificultad de recolección de orina de 24 horas. Composición hídrica y electrolítica Los niños pretérmino de semanas de gestación tienen un alto contenido de agua total (82%) y de líquido extracelular (53%) que disminuyen paulatinamente una vez que salen a la vida extrauterina (véase figura 3) hasta llegar a los valores normales de volumen a las 4-8 semanas postnatales debido a la contracción de los compartimentos de líquidos intra y extracelulares como adaptación a la vida extrauterina. Tabla 2. Valores normales de creatinina sérica (mg/dl) Edad Creatinina sérica Rango Pretérmino (< 34 semanas) < 2 semanas 0,9 0,7-1,4 2 semanas 0,8 0,7-0,9 A término < 2 semanas 0,5 0,4-0,6 2 semanas 0,4 0,3-0,5 Fuente: Drukker A, Guignard JP. Renal aspects of the term and preterm infant: a selective update. Curr Opin Pediatr 2002; 14(2): CCAP n Año 3 Módulo 1 n 13

4 Función renal en el recién nacido g g A término Creatinina sérica (µmol/l) Edad postnatal (semanas) Figura 1. Concentración de creatinina sérica en la primera semana de vida extrauterina Fuente: Bueva A, Guignard JP. Renal function in preterm neonates. Pediatr Res 1994; 36(5): A término Depuración de creatinina sérica (ml/minuto/1,73 m 2 ) g g g Edad (días) Figura 2. Depuración de creatinina sérica en las dos primeras semanas de vida extrauterina Fuente: Bueva A, Guignard JP. Renal function in preterm neonates. Pediatr Res 1994; 36(5): n Precop SCP n Ascofame

5 Agua corporal total Peso corporal (%) Agua intracelular 20 Agua extracelular 0 Nacimiento Edad (meses) Figura 3. Cambios del agua corporal en la gestación y la niñez Fuente: Haycock GB, Aperia A. Salt and the newborn kidney. Pediatr Nephrol 1991; 5(1): La composición del agua corporal al nacer está relacionada con la edad gestacional y las características del crecimiento prenatal. Los RN con retardo en el crecimiento intrauterino tienen un contenido de agua total y un volumen extracelular aumentados, comparado con los RN de igual edad gestacional y peso adecuado para la edad gestacional. Por el contrario, los RN de madres con diabetes gestacional tienen un contenido de agua total y un volumen extracelular disminuidos, comparados con los RN de adecuado peso para la edad gestacional. In útero, el feto maneja grandes volúmenes de líquido que es normalmente transferido por la circulación placentaria asegurando la hidratación y el volumen circulatorio fetal. Al nacer, el RN requiere un balance de agua y sodio negativo en los primeros 3 ó 4 días, con el objetivo fisiológico de disminuir el contenido de agua pulmonar que le facilite su función y redistribuir el agua total corporal, todo ello ayudado por el paulatino aumento de la diuresis en respuesta a todo el nuevo orden fisiológico. Los gastos de agua en el recién nacido incluyen pérdidas a través de la piel y el tracto respiratorio; el agua utilizada para la excreción renal de solutos y las pérdidas de agua por materia fecal. Los electrolitos, de igual forma, se pierden a través de estas vías. Las pérdidas insensibles de agua están inversamente relacionadas con la edad y el peso corporal. El RN prematuro tiene más pérdidas insensibles de agua que el niño RN a término debido a que el prematuro posee mayor proporción de área de superficie corporal respecto a la masa corporal total e inmadurez en la queratinización de la piel. Las pérdidas insensibles de agua en el RN a término están entre ml/kg/día, mientras que en el RN pretérmino de semanas de gestación oscilan de ml/kg/día. CCAP n Año 3 Módulo 1 n 15

6 Función renal en el recién nacido Función tubular La maduración de la reabsorción tubular está relacionada con la edad gestacional, pero no corre paralela con la filtración glomerular, encontrándose al terminar la vida fetal una relativa predominancia de la FG sobre la reabsorción tubular, con mayor excreción de sodio, lo que da balance negativo de este. Varios investigadores han mostrado como la fracción excretada de sodio (FENa) es inversamente proporcional a la edad gestacional, señalando como en niños prematuros persiste alta hasta los diez días postnatales. Resulta de calcular la relación entre sodio filtrado y excretado y refleja la capacidad renal para reabsorber sodio. Se calcula así: FENa = sodio urinario/sodio sérico x 100 Creatinina urinaria/creatinina sérica La FENa es de 3-5% en prematuros, contrastando con los niños a término, cuya FENa se estabiliza en 1% o menos al tercer día de vida extrauterina (véase figura 4). Debido a las particularidades fisiológicas de reabsorción tubular, todos los RN están en balance de sodio negativo, especialmente los prematuros, que pueden requerir hasta 4 5 meq/día de sodio para entrar en balance de sodio positivo y mantener un crecimiento adecuado. La administración excesiva de sodio desde el primer día conlleva expansión del espacio extracelular con tendencia al edema, limitando la respuesta fisiológica del RN a perder peso a expensas del espacio extracelular. En los RN de muy bajo peso, al nacer hay riesgo inicial de hipernatremia si las pérdidas insensibles de agua son muy grandes o hiponatremia si las pérdidas de sodio por orina aumentan significativamente si no son manejadas en forma adecuada. Por ello los prematuros extremos presentan hiponatremia tardía (sodio < 130 meq/l después de dos semanas postnatales), secundaria a la excesiva pérdida de sodio por orina. En los niños de menos de 32 semanas de gestación la hiponatremia es un reflejo de la contracción del espacio extracelular, así como del contenido de sodio extracelular. Varios autores han estudiado los posibles mecanismos que limitan el manejo del sodio en el RN pretérmino. Aperia, en Suecia, encontró que los prematuros menores de 34 semanas de gestación son incapaces de excretar cargas de sodio tan eficientemente como los niños a término. La anterior deficiencia la atribuye a: n Filtración glomerular disminuida n Factores natriuréticos disminuidos n Cambios en la secreción o respuesta renal a la aldosterona Sulyok, en Hungría, también encontró que el aporte de sodio al túbulo distal es significativamente mayor que la reabsorción de sodio en el túbulo distal, la cual es menor en RN prematuros, comparándolas con RN a término. Rodríguez Soriano, en España, evaluando prematuros de menos de 34 semanas de gestación, encontró que en el RN pretérmino se reabsorbe menor porcentaje de la carga de sodio presentada al túbulo distal que en RN a término. Lo anterior plantea un imbalance glomerulotubular para el manejo del sodio en este grupo de pacientes. Arant, Spitzer y Chevalier en Estados Unidos señalan en sus investigaciones en animales y humanos prematuros que si el mayor volumen del líquido extracelular en RN pretérmino es gradualmente reducido sin una desproporcionada administración de líquidos se produciría un aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio, disminuyendo la carga final de sodio al túbulo distal. Se deduce de estos estudios que el excesivo aporte de líquidos puede disminuir la reabsorción proximal de sodio, incrementando la carga de sodio distal, limitando así la capacidad del túbulo distal para manejar una mayor carga de sodio, perpetuando el imbalance glomerulotubular y la pérdida excesiva de sodio. En el RN a término y prematuro, la FG y reabsorción tubular se encuentran disminuidos con la respectiva capacidad limitada para excretar agua libre y responder a cargas hipotónicas como consecuencia de la reducida tonicidad medular por bajos niveles de urea, la inmadurez del sistema adenilato ciclasa ADH y el deficiente transporte de cloruro de sodio en las asas de Henle no bien desarrolladas. Lo anterior hace 16 n Precop SCP n Ascofame

7 FENa g Edad (días) g A término g Figura 4. FENa en las dos primeras semanas de vida extrauterina Fuente: Shaffer SG, Meade VM. Sodium balance and extracelular volume regulation in very low birth weight infants. J Pediatr 1989; 115(2): que la capacidad de concentración renal no vaya más allá de mosm/kg H 2 O. Desde el punto de vista práctico, la baja capacidad de concentración del RN es poco significativa, a menos que esté recibiendo escasa agua para compensar la carga de solutos de su aporte calórico y tenga altas pérdidas insensibles de agua, lo cual lo ponen en riesgo notorio. A pesar de tener niveles de vasopresina adecuados, los RN producen orina discretamente concentrada, pero no son capaces de concentrarla tanto como el adulto. Aunque las necesidades de agua por kilogramo y por día son mucho mayores en el RN prematuro extremo, la reposición en los primeros días tiene que ser muy cuidadosa, ya que debido a su baja filtración glomerular puede tornarse hipervolémico al ser incapaz de excretar cargas de agua superior a su tasa de FG y por lo tanto se corre el riesgo de perpetuar el ductus arterioso y predisponer a otras lesiones como enterocolitis necrosante (véase tabla 3). A pesar de que la función renal de los RN difiere de la de los adultos, es adecuada para las necesidades propias del estado neonatal. Varios investigadores han demostrado que la baja FG es debida a vasoconstricción y es necesaria para prevenir la pérdida hidroelectrolítica secundaria a sobrecarga tubular, CCAP n Año 3 Módulo 1 n 17

8 Función renal en el recién nacido Tabla 3. Requerimientos de líquidos en recién nacidos Peso al nacer (g) Transición (ml/kg/día)* Mantenimiento < > * Primeros 4-5 días postnatales Fuente: Aviles DH, Fildes RD, Jose PA. Evaluation of renal function. Clin Perinatol 1992; 19(1): actuando como un mecanismo protector en este período de edad. De igual forma, la regulación renal del balance acidobásico es normal en el recién nacido a término, pero el niño prematuro con peso adecuado para la edad gestacional tiene una limitada producción renal de ion hidrógeno para el intercambio tubular Na + -H +, llevando a un mayor ph urinario, una excreción de ácido neto más baja y alteración de las reacciones enzimáticas que actúan en el mecanismo de transporte tubular, igualándose a las 8-12 semanas de vida postnatal. La concentración plasmática de HCO 3 es menor en los RN pretérmino (16-20 meq/l) y RN a término (19-21 meq/l) que en niños mayores (23 24 meq/l). Los estudios en animales y humanos han mostrado en RN que la expansión del espacio extracelular disminuye el umbral renal del bicarbonato produciendo excreción aumentada de HCO 3 en la orina por disminución de la reabsorción tubular y, que cuando hay contracción del espacio extracelular, se aumenta el umbral renal del HCO 3, llevando a aumento en la reabsorción tubular renal del mismo. Si el aporte de agua y sodio es superior al normal para el peso y la edad, se puede mantener una limitación en la reabsorción tubular de HCO 3, lo que llevaría a acidosis metabólica persistente. Es frecuente encontrar este fenómeno cuando a un RN pretérmino extremo se le exceden sus aportes hidroelectrolíticos. Todos los conceptos anteriores tienen significación clínica, que se pueden resumir en: n A mayor prematurez, mayor volumen extracelular y sodio al nacer n A mayor contracción del volumen de agua postnatal, la pérdida de peso y el balance negativo de sodio deben ser tenidos en cuenta y no intentar reemplazarlos totalmente desde el primer día, ya que lo anterior es una respuesta fisiológica y por lo tanto hay que respetarla como un fenómeno natural n Todos los problemas que afectan la composición de líquidos y electrolitos en el feto necesariamente afectarán el balance hidroelectrolítico postnatal: el hidrops fetalis o el uso de grandes aportes de líquido intravenoso durante el trabajo de parto como ejemplo de aumento del volumen extracelular, o la insuficiencia placentaria que interfiere con la adecuada hidratación fetal, así como en algunas ocasiones el uso indiscriminado de diuréticos Aspectos clínicos De lo expuesto, se puede deducir que los problemas más significativos en el período pretérmino y en el neonato enfermo son los trastornos hidroelectrolíticos. La introducción de la ecografía prenatal ha permitido detectar muy precozmente anormalidades de las vías urinarias, permitiéndole al pediatra y al neonatólogo iniciar los estudios prontamente para definir el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. Recientes estudios ecográficos en fetos con retardo en el crecimiento intrauterino muestran hiperecogenicidad, especialmente medular, como signo principal de hipoxia intrauterina. El hallazgo más significativo es el volumen del líquido amniótico, ya que este traduce la eliminación urinaria in útero. La producción de orina fetal varía de 2 ml/hora a las 20 semanas a 20 ml/hora a las 30 semanas y 27 ml/hora a las 40 semanas. El oligohidramnios significa anormalidad renal: los fetos que lo presentan sin orina detectable ecográficamente en la vejiga hacen pensar en una enfermedad quística bilateral con mínima función renal, como riñones poliquísticos o multiquísticos bilaterales. Los fetos con oligohidramnios y vejiga fetal distendida tienen 18 n Precop SCP n Ascofame

9 usualmente hidronefrosis bilateral y muy probablemente la función renal deteriorada (valvas de uretra posterior, síndrome de abdomen en ciruela pasa (prune belly), atresia uretral). La mayoría de los hallazgos ecográficos de dilatación del sistema pielocalicial coinciden con volumen de líquido amniótico normal indicando lesión unilateral o dilatación no obstructiva con mejor predicción de la función renal. El polihidramnios, que indica trastorno en la deglución del feto por lesión neurológica u obstrucción del tracto gastrointestinal, exige investigar anormalidad renal, toda vez que el 50% de este grupo de pacientes tiene enfermedad renal macroscópicamente detectable (síndrome VACTER). Otras dos causas de polihidramnios son la diabetes insípida nefrogénica y el síndrome de Bartter. Al evaluar la enfermedad renal en el recién nacido es necesario correlacionar algunos aspectos semiológicos que predicen una anormalidad del tracto urinario: n Facies de Potter y orejas de implantación baja, que están asociadas con oligohidramnios y enfermedad pulmonar (hipoplasia) n Anormalidades del pabellón auricular, como mamelones y fístulas preauriculares, hendiduras branquiales n Anormalidades del tórax (péctum excavátum) n Tetillas supernumerarias n Neumomediastino y neumotórax espontáneo n Arteria umbilical única n Anomalías anorrectales (asociadas con síndrome VATER O VACTER). n Lesiones en el área lumbosacra, como nevus, hendiduras, lipomas o fístulas, todas relacionadas con espina bífida o disrafismo oculto De igual forma, una masa abdominal al nacer debe relacionarse con anormalidad renal en 60% de los casos: n Hidronefrosis 45% n Riñón displásico multiquístico 30% n Enfermedad poliquística renal 5% n Ectopia renal 10% n Trombosis de la vena renal 8% n Tumor de Wilms 2% La pared abdominal arrugada o en forma de ciruela pasa (por ausencia de los rectos abdominales) acompañada de testículos no descendidos configura el síndrome prune belly. No siempre el síndrome es grave y puede haber formas leves en las que solo una cuidadosa observación y palpación abdominal pueden orientar el diagnóstico. El edema persistente, creciente o hidrops fetalis debe hacer pensar en obstrucción urinaria baja o síndrome nefrótico congénito. Características de la orina El 93% de los recién nacidos a término y pretérmino orinan en las primeras veinticuatro horas y el 99% lo hace en las primeras 48 horas. La oliguria es definida como un flujo urinario menor de 1 ml/kg/hora. La gravedad específica de la orina varía de 1001 a 1021 y la osmolaridad oscila de 50 a 780 mosm/l (véase tabla 4). La menor osmolaridad en el RN a término y pretérmino estriba en la relativa inmadurez tubular, en el imbalance glomerulotubular, en la cortedad de las asas de Henle que tornan la medula renal hipotónica y en la transitoria disminución de la aldosterona y ADH sobre los túbulos distal y colector respectivamente. La capacidad de concentración puede perderse en forma transitoria en períodos de anoxia perinatal, infecciones, drogas o en forma permanente en enfermedades renales congénitas, como displasias y uropatías obstructivas. El ph urinario varía entre 6 y 7 durante la primera semana de nacido y después de la segunda semana baja a 5. En los niños pretérmino puede haber un período hasta la segunda o tercera semanas, en las que pierden bicarbonato por orina manteniendo el ph urinario alcalino, hasta que se estabiliza su capacidad reabsortiva tubular proximal y distal. Características de la orina como indicador de enfermedad renal Las características urinarias son excelentes indicadoras de enfermedad renal. La hematuria CCAP n Año 3 Módulo 1 n 19

10 Función renal en el recién nacido Tabla 4. Osmolaridad urinaria (mosm/kg) en niños Edad Tercer día 515 Sexto día 663 Un mes meses 1054 Un año años 1360 ocurre cuando hay > 10 eritrocitos por campo de alto poder. Es necesario tener en cuenta que se puede observar en forma transitoria en asfixia perinatal sin tener mucha validez clínica. Puede ocurrir hematuria en recién nacidos en: n Desórdenes vasculares Necrosis tubular aguda Necrosis corticomedular Trombosis de vena renal Microémbolo n Enfermedades quísticas Enfermedad poliquística infantil Enfermedad poliquística del adulto Riñón multiquístico Máxima osmolaridad urinaria Fuente: Spitzer A. Twenty-one years of developmental nephrology: The kidney then and now. Pediatr Nephrol 2003; 18(2): n Hidronefrosis Obstrucción Reflujo ureteral grave n Nefritis intersticial Infección Drogas La leucocituria, es decir, > 10 leucocitos por campo de alto poder, indica inflamación, que puede ser por infección urinaria, deshidratación, nefrocalcinosis o nefritis intersticial por medicamentos. La bacteriuria, es decir, la presencia de bacterias, debe hacer pensar en una infección urinaria. El recién nacido es susceptible de tener bacteriuria y septicemia con afección secundaria de los riñones (riñón de sepsis). Por otra parte, la infección urinaria está casi siempre asociada con una anormalidad o proceso obstructivo y se puede expresar como una septicemia debido a la incapacidad del riñón para delimitar la infección. En resumen, mientras más profundo sea el conocimiento fisiológico del desarrollo fetal y del proceso de maduración renal, mejor será la calidad de atención del prematuro y del recién nacido a término en las unidades de cuidado intensivo neonatal. Lecturas recomendadas Avilés DH, Fildes R, Jose PA. Evaluation of renal function. Clin Perinatol 1992; 19(1): Bueva A, Guignard JP. Renal function in preterm neonates. Pediatr Res 1994; 36(5): Chevalier RL. The moth and the aspen tree: sodium in early postnatal development. Kidney Int 2001; 59(5): Drukker A, Guignard JP. Renal aspects of the term and preterm infant: a selective update. Curr Opin Pediatr 2002; 14(2): Haycock GB, Aperia A. Salt and the newborn kidney. Pediatr Nephrol 1991; 5(1): Rodríguez-Soriano J. New insights into the pathogenesis of renal tubular acidosis: from functional to molecular studies. Pediatr. Nephrol 2000; 14(12): Shaffer SG, Meade VM. Sodium balance and extracelular volume regulation in very low birth weight infants. J Pediatr 1989; 115(2): Spitzer A. Twenty-one years of developmental nephrology: The kidney then and now. Pediatr Nephrol 2003; 18(2): Sulyok E, Kovacs L, Lichardus B et al. Late hyponatremia in premature infants: role of aldosterone and arginime vasopressin. J Pediatr 1985; 106(6): Toth-Heyn P, Drukker A, Guignard JP. The stressed neonatal kidney: from pathophysiology to clinical management of neonatal vasomotor nephropathy. Pediatr Nephrol 2000; 14(3): n Precop SCP n Ascofame

11 examen consultado1. Las siguientes afirmaciones son ciertas para el RN a término en los primeros dos días de nacido, excepto: 2. El recién nacido pretérmino tiene limitada su capacidad para concentrar la orina por: 3. La menor concentración de bicarbonato sérico encontrado en el RN pretérmino está dada por: 4. Los RN a término tienen tendencia los primeros días a los siguientes cambios, excepto: A. Tiene una creatinina sérica igual a la materna B. El porcentaje de agua total corporal es 70% C. Tiene tendencia a la hipernatremia D. Tiene FENa mayor de 1 E. La depuración de creatinina oscila entre ml/minuto/1,73 m 2 A. Menor número de glomérulos B. Asas de Henle muy cortas C. Menor cantidad de solutos en el intersticio medular (urea y sodio) D. Todas las anteriores E. Ninguna de las anteriores A. Excreción de bicarbonato aumentada por orina B. Pobre reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal C. Aumento del espacio extracelular D. Hiperpotasemia asociada E. Bajo nivel de hematocrito A. Pierden el 5-10% de su peso corporal B. Los niveles de catecolaminas circulantes caen abruptamente C. Hay disminución del agua del espacio intracelular exclusivamente D. Hay disminución del agua del espacio extracelular E. La osmolaridad urinaria permanece baja 5. Las siguientes alteraciones semiológicas se correlacionan con anormalidades del tracto urinario, excepto: A. Anormalidades del pabellón auricular: mamelones y fístulas preauriculares B. Anomalías anorrectales C. Lesiones en el área lumbosacra: nevus, hendiduras, lipomas D. Pie chapín E. Tetillas supernumerarias CCAP n Año 3 Módulo 1 n 21