PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES TESTIGOS DE JEHOVÁ

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1 1 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES TESTIGOS DE JEHOVÁ COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL (CEA) San Sebastián, Mayo 1999.

2 2 INDICE Páginas 1. INTRODUCCION 3 2. CONSIDERACIONES TECNICAS 5 3. CONSIDERACIONES ETICAS 6 4. CONSIDERACIONES LEGALES 9 5. DISCUSION ACTUACION A SEGUIR BIBLIOGRAFIA ANEXOS 18 Anexo I : Normativa de indicación de hematíes,plasma,y 18 plaquetasdel Centro Vasco de Transfusión. Anexo II : Definición de urgencia y emergencia médica. 23 Anexo III : Normas legales consultadas. 24 Anexos IV- V: Documentos de Consentimiento informado. 25 Anexos VI-VII Documentos de comunicación al juzgado. 27

3 3 1. INTRODUCCIÓN Los testigos de Jehová entienden que la prohibición bíblica sobre lo que consideran un mal uso de la sangre, es uno de los más antiguos mandamientos de las Sagradas Escrituras. Se remonta al tiempo de Noé cuando Dios dio su consentimiento al hombre para que comiera carne, pero con la condición de no ingerir sangre (Gén. 9:4). Este mandamiento se considera obligatorio para toda la humanidad. Con el tiempo, esta prohibición fue incluida en la Ley dada a Israel por medio de Moisés (Lev. 7:26, 27;17:10-14;19:26; Deu.12:16, 23;15:239 ) y más tarde, cuando los cristianos fueron inhibidos de la Ley mosaica por el sacrificio de Jesucristo, esta prohibición se mantuvo en vigor (Hechos 15:20 y 29). Según sus creencias, la transfusión de sangre o derivados, es una violación de la ley divina y va en detrimento de la oportunidad de resurrección y salvación eterna. Los testigos de Jehová, creen firmemente en la resurrección y en la vida eterna. La obediencia a la ley de Dios y su propia integridad espiritual, son más valiosas que su vida física. - La autotransfusión es aceptada por muchos testigos de Jehová (cuestión de conciencia individual), siempre que se emplee un equipo en circuito cerrado que permanezca conectado al sistema circulatorio del paciente y no se almacene su sangre. - No aceptan la recogida preoperatoria y almacenamiento de la sangre, y su posterior reinfusión. - Rehusan la sangre completa y sus cuatro componentes básicos: hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma. - La albúmina y otros componentes secundarios pueden ser aceptados según la conciencia de cada paciente. Desde el punto de vista Institucional, en ciertos casos puede existir una contradicción entre el compromiso de preservar la vida y garantizar la voluntad expresa del paciente. Las instituciónes sanitarias tienen la obligación de velar por la vida de los pacientes así como de respetar los derechos individuales, la libertad religiosa e ideológica y la integridad física y moral. En determinadas situaciones estas obligaciones plantean un conflicto entre el derecho a la vida y el derecho a la libertad o, lo que es lo mismo, a la autonomía del paciente.

4 4 Una Institución Sanitaria que no tuviese en cuenta el aspecto ético del conflicto y redujera el problema a una mera cuestión judicial, en la que el juez decidiera dar la autorización necesaria para que se procediera a un tratamiento forzoso, convertiría el deber asistencial de velar por la vida (derecho a la vida), en el deber de preservar ésta en contra de la voluntad del enfermo. Esta actuación forzosa, transformaría la obligación de garantizar el derecho a la vida a la de imponer un tratamiento en contra de la voluntad y valores del paciente; lo que desvirtuaría el concepto ético y moral de libertad y vida. En Guipuzcoa, los Testigos de Jehová son una comunidad religiosa de reducida implantación. No obstante, dadas sus creencias, los problemas que se suscitan en nuestro entorno sanitario por la administración de transfusiones sanguíneas o sus derivados suponen un caso al mes. Por tanto, todas las relaciones clínicas en cuyos tratamientos se vean involucrados dichos derivados serán causantes de posibles conflictos. Por otra parte, es un hecho cierto que la irrupción del SIDA y la postura de los propios Testigos de Jehová han favorecido el desarrollo de alternativas a las transfusiones sanguíneas, así como a una revisión y actualización constante de los criterios para la administración de los hemoderivados. Además, deberemos tener en cuenta que nuestra sociedad se basa, entre otros fundamentos, en el respeto a los derechos a la vida, a la libertad de conciencia, a la dignidad y a las ideas religiosas. Y que el ideario del profesional sanitario condiciona igualmente la visión y la valoración de los diferentes derechos. La colisión entre los diferentes derechos y su valoración pueden ser también causa de conflicto. El pluralismo ideológico y religioso es una característica de la sociedad en que vivimos. El respeto y la tolerancia constituyen puntales básicos de nuestra convivencia. Los avances científicos y los cambios sociales generan nuevos problemas que dificultan las relaciones humamas y sanitarias. Para allanar las diferencias que surgen en estas nuevas relaciones, vemos la necesidad de adquirir habilidades en el terreno de la información y de la comunicación, y de protocolizar aquellas situaciones especialmente conflictivas. Este protocolo ha surgido por iniciativa del Comité de Ética Asistencial, para tratar de evitar los conflictos que se generan entre la Institución Sanitaria, los sanitarios y los Testigos de Jehová, cuando se hace necesaria la transfusión de sangre o sus derivados. En su contenido se hace una valoración de las indicaciones y contraindicaciones de la transfusión de derivados sanguíneos, así como de las posibilidades de utilizar otras alternativas terapéuticas. El método utilizado para la elaboración del Protocolo ha sido el de juicio de especialistas basados en su experiencia propia, valorando la evidencia científica disponible y considerando los criterios legales, éticos y morales del problema. 2. CONSIDERACIONES TÉCNICAS

5 5 La administración de sangre y hemoderivados es una práctica habitual en los hospitales que ha demostrado ser totalmente eficaz y ha salvado a numerosas personas en todo el mundo. Junto a este hecho beneficioso, su utilización ha revelado la existencia de riesgos que deben ser tenidos en cuenta. Entre ellos destacan por su importancia y gravedad, la transmisión de enfermedades infecciosas (especialmente hepatitis C y SIDA), problemas inmunológicos y errores en su administración (reacciones hemolíticas). Aunque las normas de seguridad implantadas en los Bancos de Sangre han disminuido su incidencia a lo largo de los años, los riesgos todavía persisten. La decisión de transfundir depende del juicio clínico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos, con tratamientos alternativos (31). En consecuencia, se hace necesario concretar, para conocimiento de todos, en qué circunstancias son evitables las transfusiones y en cuales no, teniendo en cuenta los medios personales y materiales con los que cuenta la institución. En este sentido, la existencia de protocolos y normativas de administración de sangre y de sus derivados, elaborados mediante consenso de especialistas que se basan en la investigación y en la experiencia médica mundial, redunda en claro beneficio de los pacientes, y son considerados básicos en la buena práctica actual (Anexo I). Consideramos igualmente que la distinción entre una emergencia y una situación urgente (Anexo II), puede posibilitarnos, en este último caso, un periodo de tiempo que debe ser utilizado para entablar una relación con el enfermo que nos facilite la realización del consentimiento informado. Además el desarrollo médico actual, convierte en una exigencia que los servicios médicos y quirúrgicos dispongan de estudios estadísticos propios, en los que se identifiquen las situaciones o intervenciones quirúrgicas en las que sea necesaria la reserva o transfusión de sangre.

6 6 3. CONSIDERACIONES ÉTICAS La ética sanitaria más tradicional era una ética de Código Unico, basada en la consideración de que existían unos valores sobre salud, enfermedad y curación, objetivos exigibles por igual a todas las personas. No respetar estos valores era propio de enfermos o de ignorantes. Prevalecía la idea de que el enfermo manifestaba una alteración biológica pero también moral y, por tanto, se le consideraba incapacitado física y moralmente. La función ética del profesional sanitario era atender al enfermo, aún en contra de su voluntad, de acuerdo con los preceptos y los principios del Código, y siempre en función del beneficio del enfermo. La relación clínica seguía un modelo que se denomina beneficente-paternalista. La aplicación real del Código Unico en la práctica no estuvo nunca exenta de problemas. Estos se agudizaron, entre otros factores, por el cambio cultural que aparece en la Edad Moderna con la Ilustración. A partir de este momento surge la concepción de pluralismo al considerar que toda persona tiene su propia conciencia. Y aparece lo que se conoce como Código Múltiple, fundado en la libertad de conciencia, que es recogida como un derecho humano fundamental. Esta aplicación del Código Múltiple llevó a la paradoja de creer -por una parte- que la ética es una cuestión absolutamente individual y - por otra- a la búsqueda de algún tipo de mediación y de acuerdo entre la conciencia única y obligatoria y el respeto por la pluralidad. Esta búsqueda ha llevado en las últimas décadas al desarrollo de la Bioética, con la idea de establecer criterios objetivos sobre los que ponernos de acuerdo. Así, se han definido cuatro principios o criterios éticos que son aplicables al ámbito sanitario: No-maleficencia, Justicia, Autonomía y Beneficencia y respecto de los que se pueden establecer dos niveles de prioridades: Nivel de la Ética de Mínimos 3.1. No maleficencia: No se puede hacer mal a otro, dañarle. Ya se recogía en los escritos hipocráticos como primum non nocere. No se puede hacer mal a otro, aunque lo pida. Por eso, este principio no depende de la voluntad de las personas.

7 7 El principio de No Maleficencia obliga, no sólo a no hacer el mal, sino también, a tratar a las personas con igual consideración y respeto; todos tienen obligación de cumplirlo y los demás pueden obligarnos a cumplirlo (p.ej. a través del Derecho Penal). Se estaría haciendo el mal: -si por comodidad o por rutina, el equipo sanitario no emplea todos los medios a su alcance para evitar o reducir la hemorragia. -si no se ha efectuado un estudio preoperatorio completo para descartar transtornos de la coagulación. -si no se valora el riesgo quirúrgico. -si, cuando hay varias alternativas disponibles, no se selecciona la de menor riesgo. -si no se saben, pudiendo conocerlos, los tratamientos alternativos a la transfusión. -si el profesional, por no implicarse en un mayor riesgo, legal o no, no aplica el mejor tratamiento posible de los que se dispone. -si se administra una transfusión de sangre sin ser necesario Justicia: Hay que tratar a todos con justicia, con equidad. La discriminación, marginación o segregación de los pacientes es injusta, inmoral. Al igual que el principio de no-maleficencia, el de justicia es expresión del principio general de que todos somos básicamente iguales y merecemos consideración y respeto. Hay obligación de cumplirlo y los demás pueden obligar a que ello se cumpla (p.ej. a través del Derecho civil y político). Así, el acceso a los servicios sanitarios debe ser equitativo y éstos deben prestar un nivel de asistencia adecuado a las necesidades de la población y a los recursos disponibles. Iría en contra de este principio: - la discriminación en el tratamiento por razones religiosas (por ejemplo no tratar a los testigos de Jehová). - la aplicación de un tratamiento, beneficioso para todos, sólo a los que lo piden o a los que pueden plantear problemas. Nivel de Ética de Máximos o ética personal

8 Autonomía: Es la capacidad de actuar adecuadamente informado y sin coerción. Toda persona competente y capaz es por ello autónoma y puede tomar sus propias decisiones, incluso cuando está enferma. Hoy consideramos que hay que respetar la libertad y la conciencia de las personas, es decir, su autonomía. El respeto a la autonomía implica la no interferencia en los derechos y valores de la persona y también la no interferencia (y la aceptación) de las opciones que nos manifiesten. (8) La autonomía es la gran aportación del mundo moderno y matiza de una manera fundamental el Principio de Beneficencia: lo bueno ya no es objetivo ni externo a la propia persona, sino que ésta es la que ha de definir lo que es bueno para sí misma. Por lo tanto no se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí hay obligación de no hacerle el mal. Sería contrario a este principio: - el intervenir sin el consentimiento informado del paciente Beneficencia: Se debe hacer el bien a las personas que lo pidan. También es un principio recogido en el juramento hipocrático, que busca el beneficio del enfermo. Pero el concepto bien es algo subjetivo y diferente para cada persona. La beneficencia depende siempre del sistema de valores propio, tiene por ello un carácter subjetivo, a diferencia de los dos principios de la Ëtica de Mínimos, que tienen (en este sentido) un carácter objetivo. El principio de Beneficencia es inseparable del principio de Autonomía. Ambos se refieren al ámbito de lo concreto y lo particular de cada persona, frente a lo general y universal de los dos principios anteriores. Por lo tanto es preciso comunicarse con el enfermo para conocer su concepto de bien y respetarlo. Actualmente se debe diferenciar completamente la no-maleficencia de la beneficiencia 17. Esta última, está siempre relacionada con el principio de autonomía (cada cuál debe definir lo que es beneficioso para él). El principio de no-maleficencia es absoluto y por tanto previo al de autonomía. No debemos hacer el bien a nadie en contra de su voluntad 18, pero sí estamos obligados a no hacerle nada malo, aunque nos lo pida.

9 9 4. CONSIDERACIONES LEGALES El problema jurídico se plantea porque tanto los profesionales como las instituciones sanitarias tienen que compatibilizar sus derechos y deberes relacionados con la prestación sanitaria con los derechos y deberes de los pacientes. En el caso de los Testigos de Jehová y por razones religiosas y/o éticas, tanto de los pacientes como de los demás partícipes en la relación, esa compatibilidad no puede darse siempre, ya que, en algunas ocasiones, entran en conflicto unos y otros derechos y deberes, por lo que se hace necesario determinar cuál de ellos, desde el punto de vista legal, se ha de respetar o aplicar con preferencia a los demás, al objeto de establecer criterios de actuación que garanticen la seguridad jurídica de todos, sanitarios y pacientes al tiempo que se respetan los derechos de aplicación preferente. Derecho a la vida y a la dignidad: Según el artículo 15 de la Constitución, todos tienen derecho a la vida y a la integridad física, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes, de donde puede deducirse que: a) nadie debe decidir sobre la vida de otro y b) la transfusión de sangre realizada contra la voluntad del paciente constituye un trato inhumano y degradante que, salvo excepciones, no queda amparado por causa de justificación alguna. Libertad ideológica y religiosa: el art de la Constitución dice: Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin mas limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley. Como concreción de este mandato en el área sanitaria, el art de la LGS reconoce el derecho de todos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. Derecho a la protección de la salud: La Constitución contiene normas referentes a la salud y reconoce el derecho a la protección de la salud ( art ). Autonomía del paciente: consentimiento informado y sus excepciones: La LGS de 25 de abril de 1986 se inspira en el respeto a la autonomía del paciente y en ese sentido le reconoce los siguientes derechos:

10 10 - art. 10.6: A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: - cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. - cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. - cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. - art. 10.9: A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente. En este mismo sentido el Conv. de del Consejo de Europa, relativo a los derechos humanos y a la biomedicina, en el art. 5 dispone que una intervención en el ámbito de la sanidad solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e inequívoco consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. También la Resolución 613/1976 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa sobre los derechos de los enfermos y moribundos establece que el derecho a la intimidad personal incluye el derecho a rehusar un tratamiento médico. Menores de edad: los menores de edad, como personas sin personalidad jurídica plena, merecen una consideración legal especial. Es menor de edad toda persona que no haya cumplido los dieciocho años de edad ( art. 315 del C.c. ). Los padres que ostenten la patria potestad tienen la representación legal de sus hijos no emancipados. Se exceptúan, entre otros, los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo. A estos efectos el Código Civil, no habla, en general, de una edad concreta. Sin embargo, en determinados supuestos, se establece, como referencia para que deba ser oído, la edad de 12 años. El art. 3 de la L.O. de protección civil al honor, a la intimidad y a la propia imagen dispone: el consentimiento de los menores e incapaces deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones lo permiten, de acuerdo con la legislación civil. En los restantes casos, el consentimiento habrá de otorgarse mediante escrito por su representante legal, quién estará obligado a poner en conocimiento previo del M.F. el consentimiento proyectado. Si en el plazo de ocho días el M.F. se opusiere, resolverá el Juez. El Convenio del 96 ( art. 6.2 ), antes citado, establece que cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento

11 11 para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. El Tribunal Supremo tiene declarado que si los padres se niegan al tratamiento del hijo menor por razón de creencias religiosas, debe actuar el médico, como garante, en defensa de la vida del paciente, con el aval de la autoridad judicial. No obstante, este Comité entiende que tal afirmación debería matizarse, ya que los supuestos a que puede referirse son muchos y muy diversos. Personas competentes/incompetentes: la capacidad legal de las personas, es decir, su capacidad para ser sujeto de derechos y obligaciones, se presume. Así el art. 199 del C.c. dice que nadie puede ser declarado incapaz, sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la ley. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a las personas gobernarse por sí mismas (art. 200 del C.c. ). Todos los considerados legalmente incapaces, así como todos aquellos que, por circunstancias permanente o coyunturales, no son capaces de decidir por sí mismos, aunque no hayan sido declarados incapaces legalmente, se suelen integrar, junto a los menores, en el grupo de los llamados incompetentes o personas no competentes para prestar el consentimiento a una intervención quirúrgica. El art. 3 de la LO de protección civil al honor, a la intimidad y a la propia imagen dispone: el consentimiento de los menores e incapaces deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones lo permiten, de acuerdo con la legislación civil. En los restantes casos, el consentimiento habrá de otorgarse mediante escrito por su representante legal, quién estará obligado a poner en conocimiento previo del M.F. el consentimiento proyectado. Si en el plazo de ocho días el M.F. se opusiere, resolverá el Juez. El art. 6 b) de la LGS que establece el derecho del paciente a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, y la necesidad de su previo consentimiento por escrito para la realización de cualquier intervención, al referirse al supuesto del incapacitado dispone: Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. Asimismo hay que remitirse al contenido del art. 6.2 del Convenio de ya citado en el apartado referente a los menores, respecto de los incapaces.

12 12 5. DISCUSIÓN El Comité de Bioética trata de situar los problemas a la luz de los cuatro principios definidos anteriormente (3. Consideraciones éticas), evaluando las consecuencias que se derivan de optar por una alternativa terapeútica u otra. El principio de no maleficencia nos obliga a un correcto diagnóstico de la situación y a evaluar las posibilidades de éxito de las alternativas terapéuticas que disponemos. En este sentido el estudio del paciente y la aplicación orientativa de las consideraciones técnicas, que se exponen en este protocolo (anexo 6), nos ayudarán a encauzar el pronóstico y el tratamiento más adecuado, según la buena práctica clínica. Por otra parte, las siete consideraciones expuestas en el apartado 3.1. (No maleficencia), nos indican claramente cuando nos alejamos de una buena práctica. Otras opciones estarán en relación con la capacidad técnica de nuestros profesionales y con la adquisición de nuevas herramientas o instrumentos (autotransfusión mecánica). Las posibles ventajas o inconvenientes de estas alternativas, tanto desde el punto de vista médico, como económico y social, son factores que deberemos tener en cuenta. Hoy día disponemos de una bibliografía limitada, pero que puede ser orientativa. En todo caso, solo estudios serios podrán ayudarnos a delimitar las indicaciones de unas u otras opciones y, por tanto, a adoptar la vía más justa, que será coincidente con una buena praxis. Como indicábamos en el punto 3, para el Comité de Ética Asistencial (CEA), los principios de no maleficencia y de justicia corresponden a la ética de mínimos y, por ello, son exigibles en nuestra sociedad. Tienen su articulación legal que la reflejamos en el apartado 4. En nuestra práctica profesional, deberemos dotarnos de poderosas razones y de fundados argumentos, para actuar de forma diferente a la que, habitualmente viene considerándose como buena praxis. En este sentido la opinión del enfermo basada en el ejercicio de su autonomía, puede decidir una alternativa terapéutica buena para él y, que dicha opinión, no sea coincidente con la del médico o la comunidad médica internacional. Siempre que podamos asegurarnos que el enfermo está totalmente informado de su patología, de los diferentes tratamientos de que dispone, incluido el no hacer nada, de que es una persona coherente y consecuente y de que su decisión no está condicionada por nadie, podremos deducir que su decisión es válida y que está ejerciendo el principio de autonomía.

13 13 Por otra parte, estimamos que la exigencia de coherencia y de responsabilidad en el enfermo está íntimamente unido a la proporcionalidad o gravedad de las consecuencias que pueden derivarse de tomar una alternativa u otra. De esta forma, si las consecuencias que prevemos no ponen en riesgo la vida del paciente, el nivel de exigencia será mucho menor que el que debiéramos tener si su vida corriera un grave riesgo con dicha decisión. De igual manera, sería exigible al médico que le atiende, que su negativa a tratar a un enfermo que manifiesta de forma clara y argumentada su opinión, deba basarse en sólidos criterios, que además de tener en cuenta la buena praxis, sostenga unos razonamientos que justifiquen su rechazo. En resumen, el CEA estima que el respeto a la libertad de conciencia y religiosa que debemos a los Testigos de Jehová o de cualquier otra creencia, puede hacer necesario reconsiderar la pauta médica que estimamos mas adecuada. 6. ACTUACIÓN A SEGUIR Por dichos motivos y como criterio básico a tener en cuenta, el Comité se muestra partidario siempre, pero sobre todo cuando el riesgo de vida sea evidente, de dialogar de forma constante y sostenida con el enfermo Testigo de Jehová, libre de presiones externas, con objeto de asegurarnos de: 1º.- Que está plenamente informado de su enfermedad, de su tratamiento, de las alternativas y de las consecuencias que pueden preverse de seguir dichas alternativas. 2º.- Que está capacitado y es plenamente consciente de la decisión que va a tomar, por ser auténtica y coherente con su vida y su forma de pensar. Por ello, en el contexto de una relación clínica respetuosa y completa, este Comité es partidario de respetar la decisión del enfermo Testigo de Jehová, como muestra del respeto al derecho de decidir cada uno sobre su vida y su salud, aunque de su elección se derive la pérdida de ellas.

14 14 Concretando las situaciones que pueden producirse en la relación clínica habitual, pueden distinguirse las siguientes: 6.1. MENORES DE EDAD: Situación de urgencia.- Se procederá a la transfusión si existe indicación médica. Se informará al paciente, según el grado de madurez, y a los padres de la decisión de transfundir y se cumplimentarán los Anexos VI y VII, que se enviarán al Juez de Guardia y al Ministerio Fiscal con carácter informativo. Posteriormente y sin esperar la respuesta del juez se procederá a la transfusión Situación no urgente en la que se prevea la necesidad de transfusión ante un tratamiento. Se informará al paciente, según el grado de madurez, y a los padres de la posible necesidad de transfusión. En el caso de que ellos decidan no aceptar esta posibilidad y soliciten el alta voluntaria, se notificará al Juez y al Ministerio Fiscal ( Anexos VI y VII ) la decisión de los padres,y en su caso la del menor, junto con la opinión de los pediatras de este hospital. Se esperará la decisión del Juez antes de dejar que el paciente abandone el hospital. Se consultará al CEA si se considera oportuno ADULTO INCOMPETENTE O INCAPAZ: - La determinación de una situación de competencia o incompetencia corresponde al médico. En los casos de adultos incapacitados de forma transitoria o permanente, hay que tener en cuenta la posibilidad de un documento notarial reciente, o que aparezca en los archivos del propio hospital, de forma fehaciente, la voluntad del enfermo. Estos textos no tienen una validez legal absoluta y deberán ser valorados en cada caso en función de las circunstancias particulares, aconsejando informe previo al respecto del Comité de Ética. - El cónyuge u otros familiares no tienen autoridad para bloquear un procedimiento terapeútico, que pueda salvar la vida del paciente incapaz Situación de urgencia: - Se realizará la transfusión siempre que el médico la considere indicada. - Se informará a los familiares, al Juez de guardia y al Ministerio Fiscal a través de los Anexos VI y VII. - Deberá dejarse constancia en la historia clínica Situación no urgente en la que se prevea la necesidad de transfusión ante un tratamiento. - En los casos de adultos incapacitados de forma transitoria o permanente, habría que actuar de igual manera que la indicada para el supuesto de un menor de edad, sin perjuicio de tener en cuenta, en su caso, lo dicho sobre los documentos a los que se refiere el apartado ADULTO COMPETENTE

15 - El paciente debe ser informado de la naturaleza de su enfermedad, de las razones médicas de la transfusión, de las alternativas terapeúticas posibles, así como de las posibles complicaciones. Conviene evitar las influencias externas, manteniendo una entrevista privada con el paciente. - Desde un punto de vista ético, se debe respetar la voluntad del paciente a no aceptar la transfusión. - En caso de aceptarse un tratamiento con el compromiso de no transfundir, debe haber un acuerdo mutuo entre el paciente y el equipo médico. Este acuerdo debe considerarse vinculante desde el punto de vista ético y legal. Se debe cumplimentar, el consentimiento informado CI del procedimiento ( Anexos IV y V ). Por otra parte, violar tal acuerdo en contra de los deseos del paciente puede acarrear responsabilidades legales al médico y a la institución sanitaria. - La cirugía programada sin reserva de sangre, debe realizarse normalmente a estos pacientes. En cuyo caso se suscribirá el CI del procedimiento ( Anexo V ). - En estos casos hay que admitir la voluntariedad del acto por parte del equipo médico, respetando el derecho del personal sanitario a la objeción de conciencia. - Si no se consigue constituir un equipo médico en nuestro hospital, que acepte realizar una intervención médico-quirúrgica sin la posibilidad de transfusión, hay que informar al paciente de su derecho a cambiar de médico o de hospital, facilitándole el traslado al Centro mas adecuado. - En el supuesto de urgencia no demorable, en que no sea posible para el personal sanitario que ha de atenderle, conocer con seguridad la voluntad del paciente, se actuará de la misma forma que en el adulto incapaz. 15

16 16 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Ott DA, Cooley DA. Cirugía cardiovascular en testigos de Jehová.. JAMA 1977;238: Iglesias A, de la Llana R, Larrea JL, Núñez L, Gil Aguado M. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en testigos de Jehová. Rev. Esp. Cardiología. 1981;34:5. 3. Nelson BS; Heiskell LE; Cemaj S; O'Callaghan TA; Koller CE. Traumatically injured Jehovah's Witnesses: a sixteen-year experience of treatment and transfusion dilemmas at a level I trauma center. J Trauma. 1995;39(4): Aldea GS; Shapira OM; Treanor PR; Lazar HL. Effective Use of Heparin- Bonded Circuits and Lower Anticoagulation for Coronary Artery Bypass Grafting in Jehovah's Witnesses. J Card Surg. 1996;11(1): Oliveira SA; Bueno RM; Souza JM; Senra DF; Rocha-e-Silva M. Effects of hypertonic saline dextran on the postoperative evolution of Jehovah's Witness patients submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Shock. 1995;3(6): Sommerville A. Ethics, Audit, and Career Department, British Medical Association, London. Remembrance of conversations past: oral advance statements about medical treatment. BMJ. 1995;24:310(6995): Sowade O; Warnke H; Scigalla P. Operations with a heart-lung machine in adult members of Jehovah's Witnesses. Anaesthesist. 1995;44(4): Van Son JA; Hovaguimian H; Rao IM; He GW; Meiling GA; King DH; Starr A. Strategies for repair of congenital heart defects in infants without the use of blood. Ann Thorac Surg. 1995;59(2): Soutoul JH; Gromb S. The gynecologist-obstetrician and Jehovah's Witnesses. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24(3): Lewis C T.P, Murphy MC, Cooley DA.Factores de riesgo en las operaciones cardíacas en adultos testigos de Jehová. Ann. Thorac. Surg. 1991;51: Burnett CM, Duncan JM, VegaJD, Lonquist JL. Transplante cardiaco en Testigos de Jehová. Experiencia y seguimiento inicial. Arch. Surg. 1990;125: García R, Pagan JL, Melendez FJ, Porro R, Barcelo J, Rivera M. Cardiac surgery o Jehovah's witnesses at Instituto Cardiovascular-Hospital Pavia. Bol. Asoc Med PR. 1992;84:132-3.

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18 18 ANEXO I NORMATIVA DE INDICACIÓN DE HEMATÍES, PLASMA Y PLAQUETAS DEL CENTRO VASCO DE TRANSFUSIÓN Y HEMODERIVADOS. RECUERDA QUE: La sangre no es un medicamento. Es un tejido homólogo vivo. Transfusión no es sueroterapia. Es un tejido tisular. Siempre que sea posible, un enfermo tiene que dar su consentimiento a recibir una transfusión una vez que el médico que la prescribe le haya explicado los beneficios, riesgos, y alternativas. ADVIERTA QUE: Los criterios expuestos tienen carácter orientativo. La indicación se basa más en la clínica que en los análisis. En los criterios, encontrará Vd. dos cifras. La postura conservadora es transfundir sólo si la clínica es evidente o con la cifra baja, y la postura agresiva es transfundir en cuanto la clínica es sospechosa o con la cifra alta. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN. Hay un riesgo pasajero de reacciones leves como escalofríos, tiritonas, fiebre, urticaria, etc. Esto puede ocurrir entre el 3% y 5% de las transfusiones. Reacciones graves como hemólisis, distress respiratorio, sobrecarga circulatoria, enfermedad injerto contra huésped, contaminación y reacciones alérgicas graves. La incidencia es de 1 por cada transfusiones. A pesar de los análisis que se realizan existe un riesgo de contagio de algunas enfermedades. En Gipuzkoa, donde se realizan transfusiones al año, este riesgo sería: SIDA 1 caso cada transfusiones (1 caso cada 16 años); Hepatitis 1 caso de cada transfusiones (menos de 1 caso al año). 1. TRANSFUSIÓN EN ADULTOS 1.1. CONCENTRADO DE HEMATÍES Transfunda hematíes si necesita incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en el enfermo anémico. No transfunda hematíes como expansor de volumen, ni cuando se puede tratar con hierro, fólico o B12, ni para mejorar la sensación de bienestar, ni para estimular la cicatrización de las heridas. Criterios: Anemia sintomática, independientemente del nivel de Hb. Hb<70-80 g/l Hb entre 70/ g/l, si además uno de los siguientes: -Factores de riesgo (Angor en 24 h. previas, o infarto miocardio en 6 sem. previas, o signos de cardiopatía isquémica en el ECG, o edad > 75 a., o embarazo a término). -Precirugía -Hemorragia aguda

19 -Anemias crónicas bien toleradas con Hb menor de 5g/ml PLASMA FRESCO CONGELADO Transfunda plasma para incrementar el nivel de factores de la coagulación en un enfermo con déficit de factores documentado. No transfundir plasma como expansor de volumen, ni como suplemento nutritivo, ni como profilaxis en la transfusión masiva, ni como profilaxis postquirúrgica en intervención con CEC. Criterios: Déficit de factores de coagulación que no se puede tratar con otro producto más seguro y específico. Para revertir el efecto de anticoagulante oral si se precisa con urgencia; vit K IV si se puede demorar ocho horas. Clínica hemorrágica por déficit de factores si además el PT o el PTT son > 1,5 veces el valor normal. 1.3 PLAQUETAS: Transfundir plaquetas si tiene que controlar o prevenir una hemorragia asociada a un déficit del número o función de las plaquetas. No transfunda plaquetas si se trata de una púrpura trombopénica inmune (salvo hemorragia vital), ni como profilaxis en la transfusión masiva, ni como profilaxis postquirúrgica en intervenciones con CEC. Criterios: Profilaxis si recuento de plaquetas < Transfusión terapéutica si recuento < Sangrado activo. Precirugía, si cirugía mayor o trauma severo. CID, o infección severa o medicación trombopática. Transfusión terapéutica y recuento entre y En transfusión masiva. Sangrado en las primeras 48 h del postoperatorio en intervención con CEC. 2. TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA 2.1 SANGRE TOTAL Exanguinotransfusión. Cirugía Cardiovascular (extracorpórea). Transfusión masiva o pérdida aguda de sangre (1 volumen sanguíneo/24 horas). 2.2 CONCENTRADO DE HEMATÍES Niños menores de 4 meses. Hb < 13 g/dl en neonatos de menos de 24 horas. Hb < 13 g/dl y distress respiratorio o enfermedad cardíaca. Pérdidas agudas de aprox. el 10% del volumen sanguíneo total (VST). Hb < 13 g/dl. por pérdidas analíticas (10% del VST una semana). Hb < 8 g/dl. en neonatos estables pero con signos clínicos de anemia.

20 20 Niños mayores de 4 meses. Anemia preoperatoria en cirugía urgente o cuando no pueda ser corregida con terapia específica. Anemia postoperatoria de < 8 g/dl. y con síntomas o signos de anemia. Pérdidas agudas con síntomas clínicos de hipoxia, tras la corrección de la hipovolemia con coloides/cristaloides. Hb < 13 g/dl. en pacientes con enfermedad pulmonar severa. Hb < 8 g/dl. en pacientes oncológicos en tratamiento radioterápico y/o quimioterápico (Si Plaquetas < , mantener Hb > 10 g/dl). En anemia crónica sintomática sin expectativas de responder a terapia médica, transfundir según síntomas (en general, mantener Hb por encima de 9-10 g/dl). 3 PLAQUETAS Prematuros (edad gestacional < de 37 semanas). Mantener el recuento plaquetar > 50x10 9 /L (si no hay otros factores de riesgo). Mantener el recuento plaquetar > 100x10 9 /L (si hay otros factores de riesgo). Otros pacientes Pediátricos Recuento plaquetar < 10-20x110 9 /L ( de origen central): transfundir de forma profiláctica. Recuento plaquetar < 50x10 9 /L (de origen central) con sangrado activo o previo a procedimiento invasivo. Recuento plaquetar < 100x19 9 /L con sangrado activo o previo a procedimiento invasivo en un paciente con CID u otra coagulopatía. Sangrado activo por trombocitopatía diagnosticada con un alargamiento del tiempo de sangría independientemente del número de plaquetas (>15 min.). 3. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: Transfusión autóloga: Consiste en la extracción y almacenamiento preoperatorio de sangre del paciente, para su administración intra o postoperatoria. Está indicada en cirugía programada con riesgo hemorrágico periquirúrgico superior a los 1000cc.Se recomienda que el intervalo entre extracciones sea de 7 días.la sangre se conserva estable 21 a 35 días. Esta alternativa no es aceptada por los Testigos de Jehová. Plasmaféresis autóloga: Consiste en transfundir plasma fresco congelado autólogo. Esta alternativa no es aceptada por los Testigos de Jehová. Hemodilución aguda isovolémica: (no aceptada por los Testigos de Jehová) durante la inducción anestésica, se recogen 500ml a 1.500ml de sangre autóloga y se repone la volemia con igual cantidad de poligelina. Se conserva la sangre y se transfunde en el postoperatorio.ventajas: mejora la viscosidad disminuyendo el tromboembolismo. CONTRAINDICACIONES: anemia previa, trastornos de la coagulación, hipovolemia, deterioro de las reservas de la capacidad coronaria. Hemodilución hipervolémica: Se repone la volemia con Dextrano y cristaloides.

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