Estadificación quirúrgica del cáncer de ovario en estadios iniciales: Es posible el abordaje laparoscópico?

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1 Estadificación quirúrgica del cáncer de ovario en estadios iniciales: Es posible el abordaje laparoscópico? Autores: Perrota M, Orti R, Saadi J, Vazquez L, Lamm M, Testa R Servicio de Ginecología, Sección Ginecología Oncológica, Hospital Italiano de Buenos Aires Objetivos: mostrar nuestra experiencia en el tratamiento lapararoscópico del cáncer de ovario en estadios iniciales en el Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires, sección ginecología oncológica. Material y métodos: se analizaron en forma retrospectiva 11 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario en estadíos iniciales, tratadas en el periodo enero 2007-enero Se realizó estadificación quirúrgica completa por vía laparoscópica: lavado peritoneal, anexohisterectomía total, linfadenectomía pelviana y lumboaortica, omentectomía y biopsias peritoneales múltiples. Las características de las pacientes, cirugía, tipo y estadio tumoral se observan en la tabla 1. Tabla 1: Características de las pacientes, tipo tumoral, estadificación quirúrgica Número de pacientes 11 Edad 47 años(32-78) BMI 26 (20-40) Estadificación Quirúrgica Completa 11 Incompleta 0 Estadio Tumoral IA 8 IB 1 IC 1 IIIA 1 Tipo Histológico Endometroide 5 Células claras 3 Seroso papilar 2 Disgerminoma 1 El tratamiento quirúrgico laparoscópico fue efectuado cuando el diagnóstico fue realizado por congelación intraoperatoria, o en los que el hallazgo histológico diferido reveló la presencia de cáncer de ovario. En una paciente se realizó tratamiento conservador con la preservación del útero y un ovario. En todos los casos se extrajo la pieza quirúrgica en bolsas evitando la ruptura y que tome contacto con la pared abdominal. (Fig.1)

2 Extracción de la pieza operatoria en bolsas evitando la ruptura interna y el contacto con la pared abdominal. Técnica quirúrgica: En todos los casos se colocaron 4 trócares, la vía principal de 12mm se colocó en la región supraumbilical, 3 vías accesorias, de 5mm en fosa iliaca izquierda e hipogastrio y la restante de 10mm en la fosa iliaca derecha. La linfadenectomía pelviana (figura 2) se realizó de acuerdo a la siguiente técnica, previa sección de ambos ligamentos redondos, y abordaje del retroperitoneo siguiendo el borde del psoas, se completo la linfadenectomía comenzando por la cadena ganglionar iliaca externa tomando como límite inferior la vena circunfleja y superior el nacimiento de las arterias iliacas primitivas. Abordaje de la fosa obturatriz entre la arteria iliaca externa y el psoas, disección de la misma, con extirpación de los ganglios obturadores, previa visualización del nervio obturador. Luego de realizar la disección de la vena hipogástrica y la arteria vesical superior, se completo la linfadenectomía pelviana con la resección de la cadena ganglionar hipogástrica. La linfadenectomía lumboaórtica (LLA) (figuras 3-4) fue realizada abordando el retroperitoneo desde la bifurcación de la arteria aorta, exponiendo el borde del psoas e identificando el uréter derecho. El peritoneo fue abierto hasta el ángulo de Treitz, movilizando el duodeno y elevando el peritoneo y el intestino con un endoretractor exponiendo de esta forma los grandes vasos hasta las venas renales. La linfadenectomía se realizó dividiendo las cadenas ganglionares en ganglios de la bifurcación aortica, paracavales, intercavoaórticas, paraaórticas Infra y supramesentéricas. Los límites considerados para la realización de la LLA, fueron la bifurcación aortica el inferior, y las venas renales como límite superior. La omentectomía se realizó desde el ángulo hépatico al esplénico abriendo la trascavidad de los epiplones. Todos los tejidos fueron removidos en bolsas intraoperatorias. Figura 2- Colocación de vías: supraumbilical de 12 mm, de 5 mm en fosa iliaca izquierda e hipogastrio, de 10 mm en fosa iliaca derecha.

3 Figura 3- Linfadenectomía pelviana Figura 4- Linfadenectomía Lumboaórtica. Límite inferior bifurcación aortica y superior venas renales. Figura 5- Cadena ganglionar intercavoaórtica subrenal.

4 Resultados: Durante el período se realizó estadificación quirúrgica laparoscópica por cáncer de ovario en 11 pacientes. En todos los casos se realizo estadificación completa. La edad promedio fue 47 años (rango años), el BMI promedio 26 (rango 20-40)..No hubo conversión a laparotomía. Se registro una complicación intraoperatoria, una paciente que presento un síndrome compartimental del nervio popliteo, que fue manejado con tratamiento médico y rehabilitación kinesiológica. El numero de ganglios pelvianos removidos promedio fue 17 (rango 9-30), y lumboaórticos 10 (rango 4-17). El tiempo operatorio promedio fue 270 minutos (rango de min).el tiempo de internación fue 31 horas (rango horas). (Tabla 2) Tabla 2: Resultados operatorios y post operatorios. Número de pacientes 11 Conversión a laparotomía 0 Transfusiones 0 Complicaciones Intraoperatoria 1 (síndrome compartimental) Postoperatoria 0 Tiempo operatorio 270 minutos ( ) Tiempo de internación 31 horas (24-72) Número de ganglios removidos Pelvianos 17 (9-30) Lumboaórticos 10 (4-17) Conclusiones: Consideramos factible el tratamiento laparoscópico del cáncer de ovario en estadios iniciales. La cirugía laparoscópica muestra beneficios en los días de internación, recuperación de las pacientes, sin modificar los tiempos operatorios ni la cantidad de ganglios removidos, tal como lo muestra la literatura actual. La cirugía laparoscópica representa un procedimiento alternativo, seguro y factible de ser llevado a cabo en centros de ginecología, por ginecólogos oncólogos entrenados en el abordaje laparoscópico. Bibliografía: Tozzi R,Schneider A. Laparoscopic treatmente of early ovarían cáncer.current Opinion in Obstetric and Gynecology 2005;17:354-8 Chi DS,Abu Rustum NR,Sonoda Y et al. The safety and efficacy of laparoscopic surgical staging of apparent stage I ovarían and fallopian tuve cáncer. Am J Obstet Gynecol 2005;192: Leblanc E, Sonoda Y, Narducci F et al. Laparoscopic staging of early ovarían carcinoma.curr Opin Obstet Gynecol 2006;18: Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Bergamini V, Tomera S, Franchi M et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarían cáncer.gynecologic Oncology 2007;105: Leblanc E, Querleu D, Naducci F, Occelli B, Papageorgiou T, Sonoda Y. Laparoscopic restaging of early stage invasive adnexal tumors a 10 years experience. Gynecologic Oncology 2004;94:624-9

5 Tozzi R, Koeler C, Ferrara A, Schneider. Laparoscopy treatment of early ovarían cáncer:surgical and survival outcomes. Gynecologic Oncology 2004;493: Spirtos NM, Eisekop SM, Boike G et al. Laparoscopic staging in patients with incompletely staged cancers of uterus,ovary,fallopian tuve, and primary peritoneum:a Gynecologic Oncology Group ( GOG) study. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Zivanovic O, Sonoda Y, Diaz JP, Levine A, Brown C, Chi D, Barakat R, Abu Rustum N. The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in woman with underlying malignant disease. Gynecologic Oncology 111 (2008) Un Sun Jung, Jung Hun Lee, Min Sun Kyung and Joong Sub Choi. Feasibility and efficecy of laparoscopic management of ovarían cáncer. J Obstet Gynecol 2009;35:

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