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1 Marcaje canino mediante orina Tips para detener incidentes en el hogar IVU no complicadas Por qué es posible que necesite sólo tres días para tratarlas? También en este número: Nuevos lineamientos para el manejo de la demodicosis canina Sea reconocido como cordial con los gatos Cuestionario con imágenes: El resultado de una pelea por alimento Cinco tips para los clientes de parte del Dr. Miller Tendencias del Foro ACVIM Sus opciones en antiepilépticos Enfermedad inmunitaria: Cuándo transfundir Cómo utilizar una prueba NT-proBNP Incorpore la alimentacion enteral en su clínica Hay un parvovirus nuevo? Tumores de células cebadas Clínicos se reúnen en la University of Tennessee para investigar estos tumores recurrentes de un perro No desconfíe en utilizar este método sus pacientes estarán mejor Resistencia a antibióticos: El factor mutante Lo más reciente en histoplasmosis

2 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2

3 Panel de Asesores Editoriales Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad editorial e integridad en cada edición. Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The University of Tennessee Knoxville, Tennessee David S. Bruyette, DVM, DACVIM VCA West Los Angeles Animal Hospital West Los Angeles, California Timothy M. Fan, DVM, DACVIM Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, Illinois Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, Colorado John Ciribassi, DVM, DACVB Chicagoland Veterinary Behavior Consultants Carol Stream, Illinois Barret Bulmer, DVM, MS, DACVIM (cardiology) Department of Clinical Sciences Cummings School of Veterinary Medicine Tufts University North Grafton, Massachusetts Karen A. Moriello, DVM, DACVD Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIM Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The Ohio State University Columbus, Ohio Walter Renberg, DVM, MS, DACVS Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Kansas State University Manhattan, Kansas Panel de Asesores Practicantes Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente Veterinary Medicine en Español V.7 No.3 Diciembre 2012-Enero Publicación bimestral, editada por Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor No. de Certificado de Licitud de Título No. de Certificado de Licitud de Contenido Domicilio de la Publicación: Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P México, D.F., Impreso en: Polymasters de México S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P México, D.F. Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales. Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen. Mili Bass, DVM, DABVPBass Vet Consulting/Animal Acupuncture & Pain Management Farragut, Tennessee Robín Downing, DVM Windsor Veterinary Clinic PC Windsor, Colorado Corey Entriken, DVM Kansas City Veterinary Care Kansas City, Missouri Wayne L. Hunthausen, DVM Westwood Animal Hospital Westwood, Kansas Thomas McCoy, DVM Harvard Avenue Veterinary Clinic Tulsa, Oklahoma Jennifer McDermott, DVM Banfield, The Pet Hospital Overland Park, Kansas Melissa M. Mckendry, DVM DABVP Pet Care Veterinary Hospital Virginia Beach, Virginia Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Metzger Animal Hospital State College, Pennsylvania Robert M. Miller, DVM Thousand Oaks, California Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP Alamo Feline Health Center San Antonio, Texas R. Wayne Randolph, VMD, DABVP Countryside Veterinary Hospital Flemington, New Jersey Michael H. Riegger, DVM, DABVP Northwest Animal Clinic, Hospital and Specialty Practice Albuquerque, New Mexico David Robbins, DVM VCA West Bernardo Animal Hospital San Diego, California Philip VanVranken, DVM Dickman Road Veterinary Clinic Battle Creek, Michigan Laura L. Wade, DVM, DABVP Broadway Veterinary Clinic Lancaster, New York Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

4 Diciembre Enero 2013 Volumen 7, Número 3 EC = Educación Continua Lo que debería saber acerca de la Cytauxzoonosis Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM Un Nuevo régimen de tratamiento con futuro en el manejo de gatos con esta infección seria y, a menudo, mortal Enlace con las conferencias Lo fundamental del Fórum ACVIM Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM Lea lo más sobresaliente del Fórum del American College of Veterinary Internal Medicine en Nueva Orleáns, que se llevó a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012 incluyendo una nueva cepa de parvo, resistencia a antibióticos y manejo de histoplasmosis. Enfermedad inmunomediada: transfundir o no transfundir Domesticando los temblores: Nuevas opciones para tratar a la epilepsia La prueba NT-proBNP: un augurio para la salud del corazón La aparición de un parvovirus nuevo Antibióticos y resistencia: el factor mutante Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis ARTICULO ARBITRADO 8 18 Incorpore la nutrición enteral en su clínica Valerie J. Parker, DVM, DACVIM, Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN Ya que resulta muy importante que los animales enfermos reciban las calorías adecuadas, si estos pacientes no las consumen de manera voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionar asistencia. Así que verá el porqué, cuándo, qué y cómo de la nutrición enteral. Las ventajas de una alimentación proactiva Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine) EC ARTICULO ARBITRADO 20 EC RONDAS CLÍNICAS: Tumores de células cebadas recurrentes en un bóxer Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (Oncología), Karen M. Tobias, DVM, ams, DACVS, Nathan Lee, DVM, DACVR (Oncología Radioterápica), Bethany Sabatino, DVM, Laura Hammond, DVM, Carolyn Grimes, DVM, Jorden Manasse, BVMS, Richard A. Chetney, Jr., DVM Vea cómo estos especialistas y residentes veterinarios emplean diversos tratamientos para lograr un buen resultado en este caso. 2 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

5 Secciones LO MÁS RECIENTE EN LA INVESTIGACIÓN Manejo de la demodicosis canina: Lineamientos prácticos para todos los clínicos PONIENDO LA PAUTA Se le reconoce como cordial con los gatos? Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice) La Dra. Eliza Sundahl alienta a que modifique la cultura de su clínica hacia los gatos. CUESTIONARIO CON IMÁGENES El resultado de una pelea por alimento Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP Observe estas laminillas y piense la causa de esta masa en el músculo masetero de este rottweiler UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES CIENTIFICAS Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino? Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU no complicada? Darbepoetina para el tratamiento de anemia en gatos con enfermedad renal crónica Una alternativa prometedora para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros PREGUNTE AL EXPERTO Frente a una trifecta de enfermedades de largo plazo David S. Bruyette, DVM, DACVIM Consejos acerca de un gato geriátrico con hipertiroidismo, enfermedad renal y diabetes. Cómo puedo lograr que este perro deje de orinarse en la casa? John Ciribassi, DVM, DACVB El Dr. John Ciribassi ayuda a eliminar esta mal hábito canino. CONSEJOS DEL DR. MILLER Cinco tips rápidos para los clientes INTERCAMBIO DE IDEAS Una manera de ahorrar uñas de las manos para etiquetar y más consejos Pág.6 Pág. 19 CONTENIDO Recursos para el lector Noti Vet - Cimicoxib Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico Calendario de Eventos Índice de Anunciantes Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia. MISIÓN Veterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar Veterinary información Medicine en concisa, Español fidedigna, Diciembre y esencial sobre Enero los problemas clínicos más comunes y cruciales vistos en animales de compañía y animales no convencionales

6 Lo que usted debe saber acerca de Cytauxzoonosis Un nuevo régimen de tratamiento muestra futuro en el manejo de gatos con esta infección seria y a menudo mortal Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM Necesitan saber los clínicos acerca de cómo la cytauxzoonosis, o fiebre del gato montés, se transmite? Es zoonótica? Qué población de gatos se encuentra en mayor riesgo? La cytauxzoonosis se transmite por la mordedura de una garrapata, en especial de la garrapata solitaria (Amblyomma americanum). No puede transmitirse de manera directa de gato a gato, aunque estén en contacto cercano. La cytauxzoonosis no es una enfermedad zoonótica. De hecho, el protozoario patógeno (Cytauxzoon felis) infecta a gatos de todo tipo, no solo gatos salvajes. Gatos monteses y aún tigres y leones pueden infectarse, pero el patógeno no puede transmitirse hacia animales no felinos. Los gatos en mayor riesgo de contraer cytauxzoonosis son los gatos callejeros que viven en las partes Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM Department of Veterinary Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Missouri Columbia, MO sur, central y suroeste de los Estados Unidos durante la primavera, verano y principios del otoño. Cuál es la prevalencia de la cytauxzoonosis en los Estados Unidos y en qué regiones se ha observado esta infección? Las infecciones se reconocieron por primera vez en la parte sur y central de Estados Unidos -Missouri, Arkansas y Oklahoma. Al día de hoy, la enfermedad se ha expandido mucho, tiene una región geográfica muy amplia, extendiéndose a lo largo de todos los estados del Atlántico medio y a través del suroeste así como en los estados del sur central. El patógeno aún se ha identificado aún en gatos monteses, el huésped reservorio, tan al norte como Dakota del Norte. La prevalencia de la infección se desconoce. En Oklahoma el diagnóstico tiene que ver con casi 1.5% de las admisiones hospitalarias felinas en el Veterinary Medical Teaching Hospital; gran parte de estos gatos sufría de la enfermedad aguda. En algunas zonas del país no se ha escuchado de la infección. En otras (como en partes del sureste de Missouri), sé de clínicos que observan tres casos a la semana a lo largo de la primavera e inicios del verano. Los gatos monteses y gatos domésticos que sobreviven a la infección inicial, pueden permanecer como portadores crónicos sanos del patógeno. En determinadas zonas la prevalencia de la infección en gatos monteses es tan alta como del 50%. En un estudio de gatos domésticos proveniente de un programa de esterilización, sólo 2 de 494 gatos en Florida y uno de 75 gatos en Florida eran presumiblemente portadores sanos. 1 Existen signos típicos de cytauxzoonosis en gatos domésticos? Un propietario observó primero que sus gatos, previamente sanos, rechazaban la comida y actuaban de manera letárgica. El gato puede maullar como si tuviera dolor y puede desarrollar esfuerzo respiratorio. El veterinario puede reconocer fiebre alta, ictericia, palidez, esplenomegalia o linfadenomegalia y, a veces, signos del sistema nervioso central incluyendo obnubilación. Por lo general, los hallazgos de laboratorio incluyen evidencia de anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada y hepatopatía. Con frecuencia los gatos afectados mueren en el término de cinco a siete días de la aparición de los primeros signos iniciales. Aquellos gatos que sobreviven a las infecciones iniciales permanecen como portadores crónicos durante años. Estos gatos se encuentran clínicamente sanos, pero puede observarse una pequeña cantidad de eritrocitos infectados en un frotis de sangre periférica. Cómo diagnosticamos esta infección en gatos domésticos? El examen microscópico de un frotis de sangre periférica revelará piroplasmas en forma sello en los eritrocitos (Figura 1) en los gatos infectados de manera más aguda, pero dado que 4 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

7 1 2A 1. Cytauxzoon felis en forma de sello. (Cortesía de Dr. Marlyn Whitney, University of Missouri Veterinary Medical Diagnostic Laboratory). la enfermedad puede manifestarse en los eritrocitos antes que la etapa de la infección, deberán revalorarse los frotis negativos al siguiente día. De manera alterna, células mononucleares distendidas por esquizontes acompañan a la enfermedad clínica (Figuras 2A y 2B). Estas grandes células se encuentran por lo general en los aspirados de ganglios linfáticos o bazo, y se observan de manera ocasional en los frotis sanguíneos. La infección también puede confirmarse mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa. Qué es lo más reciente para tratar la a la cytauxzoonosis en gatos domésticos? R En un estudio reciente, la combinación de un antipalúdico, atovaquone y el antibiótico acitromicina demostró en una supervivencia mejorada de los gatos enfermos en comparación con gatos tratados con el antiprotozoario. 2 Todos los gatos también recibieron tratamiento de apoyo incluyendo líquidos y transfusiones sanguíneas según se requiriera. Mientras que solo 26% de los gatos tratados con imidocarb sobrevivieron, 60% de aquellos tratados con el tratamiento combinado sobrevivieron. Sin embargo, el antipalúdico es 2B caro y no se le encuentra con facilidad en las farmacias cercanas. Cómo prevenimos la cytauxzoonosis en gatos domésticos? R Ya que la infección se transmite solamente por garrapatas, la prevención de garrapatas es la clave. Debido a que no hay acaricidas que puedan evitar la mordedura de garrapatas perfectamente, en zonas endémicas la prevención más eficaz es aplicar productos tales como el fipronilo y conservar a los gatos en el hogar para minimizar la exposición. 1. Macrófago con carga de esquizontes (2A 100X; 2B 1,000X). (Cortesía del Dr. Marlyn Whitney, University of Missouri Veterinary Medical Diagnostic Laboratory.) REFERENCIAS 1. Haber MD, Tucker MD, Marr HS, et al. The detection of Cytauxzoon felis in apparently healthy free-roaming cats in the USA. Vet Parasitol 2007;146(3-4): Cohn LA, Birkenheuer AJ, Brunker JD et al. Improved survival of cats with acute cytauxzoonosis treated with atovaquone and azithromycin as compared to imidocarb dipropionate. J Vet Intern Med 2011;25(1): Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

8 Lo más reciente en Investigación MANEJO DE LA DEMODICOSIS CANINA: Lineamientos prácticos para todos los clínicos Ahora se encuentran disponibles para todos los veterinarios, los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la demodicosis canina preparados por un grupo internacional de veterinarios especialistas. El propósito fue proporcionarles a los veterinarios clínicos una descripción sencilla de las opciones de diagnóstico y tratamiento en perros, ya sea con demodicosis local o generalizada, y detectar las diferencias entre demodicosis de inicio juvenil y la reinicio como adulto. Las recomendaciones no toman en consideración la disponibilidad o indicaciones del producto de las terapéuticas para países o productos específicos. ENFERMEDAD LOCAL VS. GENERALIZADA Caracterizar a la enfermedad como local o generalizada es fundamental, debido a que la presentación local conlleva un buen pronóstico gran parte de los casos se resuelven de modo espontáneo- mientras que los casos generalizados presentan más desafíos para el tratamiento y conlleva la recomendación de esterilizar o castrar para evitar la reproducción de estos animales. El comité define a la enfermedad local como aquella que consiste de no más de cuatro lesiones con un diámetro máximo de 2.5 cm. DEMODICOSIS DE INICIO JUVENIL VS. INICIO ADULTO En casos de demodicosis juvenil, la madre les transmite los ácaros de la especie Demodex a los cachorros, pero se cree que es necesario algún problema con el sistema inmunológico para permitir que estos ácaros proliferen y ocasionan enfermedad. Cualquier cosa que resulte en debilitamiento, tales como malnutrición o endoparasitismo podría ser el origen. En adultos, cualquier enfermedad con posibilidad de comprometer al sistema inmunológico, puede permitir el desarrollo de demodicosis. Sin embargo, no se ha encontrado una relación causa-efecto, ya que muchos individuos inmunocomprometidos nunca desarrollan demodicosis. SIGNOS CLÍNICOS Las extremidades anteriores y el rostro son los primeros afectados, pero las lesiones pueden progresar hacia otros sitios. En la enfermedad leve son típicos los comedones y escamación, con alopecia parcial o total. Múltiples zonas coalescentes de alopecia y pápulas foliculares indican enfermedad moderada. La enfermedad más avanzada o intensa se caracteriza por pústulas, furunculosis con escamas, costras, exudación y ulceración. En la demodicosis avanzada puede haber tractos y nódulos drenantes. Una consecuencia común es el Hypoderma secundario y también puede manifestarse otitis externa bilateral. En casos generalizados, los perros afectados pueden volverse letárgicos y febriles. DIAGNÓSTICO El método preferido de diagnóstico es la identificación de especies de Demodex al examinar múltiples muestras de raspado profundo de piel. En ocasiones, pueden encontrarse ácaros por medio de tricogramas provenientes de zonas del cuerpo que pueden ser difíciles de raspar; las biopsias de piel son necesarias pocas veces. Los lineamientos detallan los procedimientos para obtener raspados de piel y muestras para tricograma con calidad diagnóstica, y examinarlos en búsqueda de ácaros. Siempre que sea posible, lleve a cabo citología junto con cultivo y sensibilidad bacterianos. Para optimizar la respuesta terapéutica, diagnostique y trate aquellos factores subyacentes o predisponentes. TRATAMIENTO Para perros con enfermedad local (leve a moderada), se recomienda la administración semanal de clorhexidina tópica o champú de peróxido de benzoílo. Muchos perros resolverán sus signos clínicos con solo este tratamiento. En pacientes con enfermedad en progreso o enfermedad generalizada, se sugiere un tratamiento tópico similar una o dos veces a la semana. Cuando 6 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

9 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4 hay evidencia de infección bacteriana secundaria, practique citología y cultivos y sensibilidad bacterianos, y proporciónele al paciente tratamiento antimicrobiano sistémico o local apropiado. Si la enfermedad persiste o progresa, se hace necesario el tratamiento acaricida. Cuando trate a un paciente con demodicosis, usted debe considerar primero la presentación clínica, tratamientos locales, disponibilidad del producto y estado financiero del propietario. Independientemente de la selección del tratamiento, deberán esterilizarse o castrarse los pacientes que necesiten tratamiento acaricida. De hecho, el comité establece que de manera ideal, todos los perros con demodicosis deberán ser retirados de la reproducción. De los tratamientos acaricidas disponibles, los enjuagues semanales con amitraz y las lactonas macrocíclicas orales (milbemicina oxima, ivermectina y moxidectina) han demostrado eficacia en el tratamiento de la demodicosis canina. Con estas medicaciones orales se relacionan efectos adversos en perros sensibles, sobre todo en razas de pastoreo. Así que se recomienda que la dosis se incremente de manera gradual hasta que se alcance la dosis terapéutica calculada. En el caso de la enfermedad leve, puede resultar eficaz la aplicación tópica semanal de moxidectina. Examine cada mes a los pacientes que reciben tratamiento acaricida (tres a cinco muestras de raspados de piel por visita, incluyendo aquellas lesiones más severas y cualquier lesión nueva) y modifique el tratamiento en caso de que no mejoren los signos clínicos o la cantidad de ácaros. Una vez que todos los raspados de piel son negativos para ácaros, considere cuatro u ocho semanas más de tratamiento (un mes después luego de la segunda serie negativa de raspados). El tratamiento no se debe finalizar con la resolución de los signos clínicos. Monitoree a los pacientes que han sido tratados por demodicosis generalizada buscando recurrencias durante el primer año luego de la remisión y evite, en lo posible, tratamientos con glucocorticoides o cualquier otro inmunosupresor a largo plazo. PRONÓSTICO El pronóstico es bueno para perros con demodicosis, pero aquellos perros con trastornos inmunocomprometedores subyacentes y persistentes, tal vez requieran tratamiento a largo plazo, con el fin de mantener la remisión clínica. REFERENCIA Lo más reciente en la Investigación fue proporcionado por Avi Blake, DVM, editor y escritor técnico freelance en Eudora, Kan. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

10 EC ARTICULO ARBITRADO Incorpore la nutrición enteral en su clínica Ya que resulta crítico que los animales enfermos reciban las calorías adecuadas, en caso de que estos pacientes no las consuman de manera voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionarles asistencia. Así que lea acerca del por qué, cuándo, qué y cómo de la nutrición enteral. Valerie J. Parker, DVM, DACVIM y Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN Valerie J. Parker, DVM, DACVIM* Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN Department of Clinical Sciences Cummings School of Veterinary Medicine Tufts University North Grafton, MA *Dirección actual: Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The Ohio State University Columbus, OH Proporcionar apoyo nutricional a los pacientes es importante debido a que el adecuado consumo calórico y de nutrientes, evita las consecuencias adversas de la mal nutrición y optimiza la mejoría del paciente. Sin embargo, en una clínica con mucho movimiento, es común que los pacientes reciban nutrición subóptima, ya sea debido a órdenes prescritas de manera vaga o ausencia de órdenes de alimentación, anorexia, sedación a partir de medicamentos para el dolor, procedimientos que requieren que el animal no consuman nada por vía oral, u otros factores que impidan el consumo adecuado de calorías. 1 El consumo inadecuado de calorías y otros nutrientes puede ser lesivo para un paciente con enfermedad o lesiones subyacentes, y puede impactar de manera negativa el resultado de su restablecimiento. De este modo, nuestros objetivos con este artículo son revisar cómo valorar las necesidades nutricionales de los animales hospitalizados, cómo utilizar esta información para desarrollar un plan de nutrición individualizado y cómo incorporar mejor la nutrición enteral en la clínica. LA NUTRICIÓN ES IMPORTANTE PARA SALIR ADELANTE Cuando un animal no recibe las calorías adecuadas por vía oral para cubrir los requerimientos de energía, se movilizan aminoácidos a partir de la masa corporal magra con la finalidad de compensar la deficiencia de calorías. Esta es la solución rápida del cuerpo al déficit de calorías, pero no es de alguna manera eficiente, ya que las proteínas aportan solo 4 kcal/g en comparación con las 9 kcal/g proporcionadas a partir de la grasa. Así, en unos cuantos días un animal sano tendrá adaptaciones metabólicas para permitir que se utilice la grasa de manera preferencial como fuente de energía (inanición simple), lo cual permite la preservación de la masa corporal magra. Los animales enfermos o lesionados no son capaces de realizar esta respuesta adaptativa y continúan perdiendo masa muscular magra (caquexia; Figura 1). 2 No solo son las proteínas una fuente ineficaz de calorías, sino que esta pérdida de masa corporal magra también tiene efectos dañinos en el huésped. Mientras que los carbohidratos pueden almacenarse 8 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

11 Consumo insuficiente de calorías para cubrir los requerimientos de energía Aminoácidos movilizados de la masa corporal magra Animal sano Animal enfermo o lesionado Adaptación al uso de grasas Sin respuesta adaptativa Conserva la masa corporal magra (inanición simple) Pierde masa corporal magra (caquexia) 1. Consecuencias del consumo inadecuado de calorías en animales sanos, comparando con las consecuencias en animales enfermos o lesionados. en una pequeña cantidad como glucógeno en el hígado y que hay una capacidad casi ilimitada para almacenar grasa en el tejido adiposo, el cuerpo no puede almacenar proteínas de manera eficaz. Ya que todas las proteínas del cuerpo son funcionales, la pérdida de la masa corporal magra significa que el animal puede estar perdiendo tejido funcional crítico. Esta pérdida de masa corporal magra durante enfermedades o lesiones tiene implicaciones clínicas importantes. En personas, la pérdida de masa corporal magra altera la fortaleza, la función inmunitaria y la curación de heridas, y reduce la supervivencia global. 3-5 Y en perros y gatos hospitalizados, el menor consumo de energía se relaciona de manera importante con menor supervivencia. 6 Así, resulta crítico proporcionar las calorías y proteínas adecuadas, así como otros nutrientes, a los animales enfermos o lesionados. VALORACIÓN NUTRICIONAL La American Animal Hospital Association y la World Small Animal Veterinary Association han desarrollado nuevos lineamientos reforzando la importancia de practicar una valoración nutricional en todo paciente en cada visita 7,8 (usted puede encontrarlos en aahanet.org/library/ NutritionalAsmt.aspx y wsava.org/ V5.htm, respectivamente). Un tamizaje nutricional incluye registrar el peso corporal, la calificación de la condición corporal (CCC), calificación de la condición muscular (CCM), antecedentes dietarios completos y enfermedades médicas del paciente, así como medicaciones que está recibiendo. Si existe cualquier factor de riesgo, tal como pérdida de peso, condición corporal delgada, pérdida muscular o enfermedad subyacente, se recomienda una evaluación diagnóstica más a fondo, como pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas y cualquier otra prueba diagnóstica pertinente. La CCC valora principalmente los depósitos de grasa, mientras que la CCM valora los músculos. Esta última se determina mediante examen visual y palpación sobre huesos temporales, escápula, vértebras torácicas y lumbares, así como huesos pélvicos. Puede describirse Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5

12 Articulo Arbitrado NUTRICIÓN ENTERAL como normal o pueden demostrarse diversos grados de atrofia (por ejemplo leve, moderada o notable). La CCC y la CCM tal vez no sean análogas, ya que un animal delgado puede tener una condición muscular normal y un animal con sobrepeso, o aún obeso, puede tener una pérdida importante de músculos. Ya que los animales con enfermedad aguda o crónica pierden músculo (masa corporal magra) de manera preferencial cuando el consumo calórico resulta inadecuado, resulta crítico valorar los depósitos tanto de grasas como de músculo, debido a que esta información puede ayudar a identificar enfermedades crónicas y puede modificar el plan nutricional. 7,8 CUÁNDO ADMINISTRAR ALIMENTACIÓN Los factores que deberán considerarse cuando se determine si un paciente requiere de alimentación asistida, incluyen enfermedad médica subyacente, las medicaciones antes de iniciar la nutrición enteral deberá abreviarse, ya que los efectos adversos de la anorexia ya han empezado. Deberá instituirse un plan de alimentación tan pronto como sea posible, ya que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Siempre que sea posible resulta preferible la alimentación enteral, debido a que proporciona un método más fisiológicamente sólido, que el apoyo nutricional y es menos caro que la nutrición parenteral. Además la nutrición enteral apoya la estructura y la función gastrointestinales normales. PLANES DE NUTRICIÓN Todos los planes de nutrición deberán incluir órdenes precisas de alimentación incluyendo la cantidad, vía, frecuencia y dieta a administrar. Cantidad La cantidad de alimento consumido y la densidad calórica del alimento Si no puede cumplirse con el consumo adecuado o si el animal muestra signos de náusea o estrés, evite la alimentación forzada con jeringa. que recibe y la duración de la anorexia (ausencia total de apetito) o hiporexia (apetito disminuido) del paciente. Dado que la pérdida de masa corporal magra crítica se relaciona con enfermedad o lesión, los animales que han estado o que se anticipa que estarán- anoréxicos por más tiempo de 3 a 5 días requieren de apoyo nutricional, ya que durante este periodo es cuando empiezan a observarse los efectos dañinos (por ejemplo, atrofia de enterocitos, función inmunitaria disminuida). 2,7,8 Es importante considerar la duración total de la anorexia o hiporexia del paciente, incluyendo el tiempo en que pasa antes de la consulta. 2 En animales que ya han estado mal nutridos, el lapso de tiempo (calorías por lata o tasa; disponible a partir de las guías del producto en los sitios web de los fabricantes o llamando por teléfono al fabricante) deberán registrarse, de modo que usted pueda monitorear el consumo calórico del paciente. Si la cantidad administrada y consumida se registra (por ejemplo, dieta X proporcionada por vía oral - media lata cuatro veces al día; consume 50% del alimento ofrecido [un cuarto de lata]), la cantidad específica de calorías consumidas por día puede calcularse y compararse con los requerimientos del paciente para asegurar un consumo voluntario adecuado. Se recomienda alimentar a los animales enfermos y hospitalizados de acuerdo con su requerimiento de energía en reposo (RER). Mientras que la ecuación exponencial para calcular el RER (70 x peso corporal en kilogramos 0.75) es más precisa, la ecuación lineal (30 x peso corporal en kilogramos + 70) es una aproximación razonable de las necesidades calóricas para animales que pesen entre 3 a 25 kilogramos. 2,9 Cuando se calcule el RER para un paciente que se encuentre en su peso ideal (CCC 4/9 o 5/9), se encuentra bajo de peso (CCC <4/9) o tiene un sobrepeso ligero (CCC 6/9), deberá utilizarse el peso actual del animal. Para un animal que tiene un sobrepeso moderado a severo (CCC >7/9), sería más apropiado utilizar un peso corporal ajustado para calcular el RER, con el fin de evitar la sobrealimentación. Cuando se determine el RER para animales con un CCC >7/9, nosotros utilizamos el peso ideal más 25% del exceso de peso del animal para completar la proporción de masa corporal magra, que acompaña de manera típica a los animales con sobrepeso. Por ejemplo, para un perro de 40 kilogramos que debería pesar 30 kilogramos, el peso ajustado que se debería utilizar para calcular el RER sería 32 kg/30 kg + [25%x10 kg]). Una vez que el paciente se encuentra en su hogar, puede calcularse el requerimiento de energía de mantenimiento (REM) al multiplicar el RER por un factor de actividad. Este factor de actividad puede variar de 1 a 1.8, dependiendo del nivel de actividad del animal y de su metabolismo (por ejemplo, un perro adulto castrado = 1.6; gato adulto castrado = 1.2). 10 Sin embargo, es importante recordar que mientras los cálculos tanto del RER como del REM proporcionan un punto de inicio, la cantidad de alimento a menudo necesita ser ajustada con el tiempo, a fin de mantener el peso corporal y la condición corporal óptima del paciente. Los estimulantes del apetito (por ejemplo, miltazapina o mirtazapina) pueden proporcionar cierto beneficio a los animales con apetito disminuído ; sin embargo, también deberá tratarse la enfermedad 10 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

13 subyacente. Todavía es importante proporcionar instrucciones de alimentación específicas y monitorear el consumo y el peso corporal, puesto que muchos animales que reciben estimulantes del apetito no consumen las cantidades adecuadas para alcanzar el RER o conservar su peso. Si algún paciente no come la suficiente cantidad de manera voluntaria hay varios métodos por los cuales puede estimularse a los animales a que coman. 7,8 Ofrecerle al animal sus alimentos preferidos o alimentarlos en un ambiente tranquilo a veces puede ser eficaz. Calentarles la comida, o sentarse con ellos, también puede aumentar el consumo de alimento. No debe dársele prioridad a introducir una nueva dieta a un animal hospitalizado (sobre todo una dieta terapéutica veterinaria indicada para manejo a largo plazo) debido a que puede contribuir al desarrollo de una aversión al alimento (el animal asocia de manera adversa un alimento específico con un sentimiento de enfermedad). En el caso de algunos animales, puede intentarse alimentarlos con jeringas. En estos casos, utilice una dieta enteral líquida o una dieta de cuidados críticos densa en calorías, lo cual puede ser de utilidad. Debe prestarse atención especial al consumo total de calorías en comparación con el RER de los animales para asegurarse de que no hay subalimentación. Si no puede lograrse un consumo adecuado o el animal muestra signos de náusea o estrés, debe evitarse la alimentación con jeringas. Vía A los animales deberá ofrecérseles la opción de comer voluntario antes de cada alimento inducido. Si la alimentación oral no es posible o si un animal no consumirá de manera voluntaria suficientes calorías de una dieta completa y balanceada para cubrir sus requerimientos de energía y nutrientes, está indicada el apoyo de la nutrición asistida. Se recomienda la planeación para la vía de alimentación antes de que se lleven a cabo otros procedimientos. Si algún animal con anorexia confirmada o anticipada, va a ser sedado o anestesiado para algún procedimiento diagnóstico terapéutico, considere la colocación de una sonda de alimentación en ese momento. Cuando no es claro si el animal empezará a alimentarse por deseo propio, la colocación profiláctica de una sonda de alimentación puede proporcionar una vía segura. En casos en los cuales algún animal tiene vómito intratable, malabsorción severa o trastornos neurológicos en los cuales está comprometido el reflejo del vómito, la nutrición parenteral es la vía preferida de apoyo nutricional. Información acerca de la nutrición parenteral se encuentra disponible a partir de otras fuentes. 14,15 Frecuencia Dependiendo de qué tanto tiempo el animal estuvo anoréxico, los alimentos deberán proporcionar 25 a 50% del RER en el primer día, dividido en 4 o 6 comidas (aunque gran parte de los animales pueden tolerar cuatro comidas al día), con cada alimento administrado durante 10 a 15 minutos. Tan pronto como el animal tolere las comidas, la cantidad de alimento puede aumentarse de manera gradual hasta lograr el 100% del RER en 2 a 4 días. En nuestra experiencia clínica, gran parte de los animales toleran volúmenes entre 5 a 20 ml/kg por comida. Cuando se envíe al animal a su casa, es mejor ajustar a tres comidas al día, si es posible, para ayudar al cumplimiento del propietario. La alimentación de animales hospitalizados mediante infusión de tasa continua, es apropiada para aquellos que no toleran la alimentación en bolo (por ejemplo, vaciado gástrico retardado, íleo, etc.). Dieta Todas las dietas enterales deberán refrigerarse luego de abrirse y deberán desecharse luego de 48 horas, ya que puede haber contaminación. Las dietas enterales deberán entonces calentarse a temperatura ambiente antes de administrarlas al paciente. Elija la dieta más apropiada, dependiendo de varios factores in- Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

14 Articulo Arbitrado NUTRICIÓN ENTERAL Sus opciones de sondas de alimentación Existe una cantidad de opciones para las sondas de alimentación enteral. Los factores a considerar cuando se elija la sonda más apropiada incluyen el estado nutricional del animal, su habilidad para tolerar la anestesia, qué tanto tiempo se piensa que el animal requiere de apoyo nutricional, la función del tracto gastrointestinal del animal (y utilizando tanto como sea posible del tracto gastrointestinal), instalaciones disponibles del hospital, el costo y el nivel de bienestar con diferentes técnicas para colocar la sonda. En otra parte se informa con detalle la colocación de estas sondas de alimentación. 1-3 Sondas nasoesofágicas y nasogástricas Las sondas nasoesofágicas (NE) y nasogástricas (NG) son sondas de alimentación típicamente 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano). Tal vez se requiera de una sedación ligera; sin embargo, por lo general resulta suficiente la aplicación de un anestésico tópico local (hidrocloruro de proparacaína oftálmico) en las narinas para colocar las sondas en gran parte de los animales. Las sondas NE terminan en el tercio distal del esófago, mientras que las sondas NG llegan hasta el estómago. Se piensa que las sondas NG pueden interferir con el esfínter esofágico inferior y contribuir al reflujo gástrico; sin embargo, esta relación no se ha comprobado. Tal vez sea preferible colocar una sonda NG si es deseable la determinación o remoción del fluido gástrico residual o es posible que haya vómito ocasional. Asegure la sonda al plano nasal utilizando suturas, grapas de piel o pegamento, y practique una radiografía para confirmar la colocación adecuada. Por lo común se requieren collares isabelinos para evitar la remoción temprana de la sonda (Figura 2). Las razones potenciales para evitar la colocación de una sonda NE o NG incluyen trombocitopenia intensa, coagulopatía subyacente (puede haber epixtasis) o disnea, ya que puede ocluirse una narina. Las sondas NE y NG requieren de una dieta líquida y se utilizan mejor para apoyo nutricional a corto plazo (< 5 días). Sondas de esofagostomía Las sondas de esofagostomía (E) de manera típica son sondas de alimentación >14 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano. Las sondas de caucho rojo son menos costosas que las sondas hachas de otro material, pero no duran tanto y pueden ser más molestas para el paciente. Sin embargo, de manera anecdótica, las sondas hechas de otro material pueden ser más difíciles de colocar y es más probable que se desplacen si el animal vomita. Para perros grandes (>25 kg) se encuentran disponibles a nivel comercial sondas E largas, o pueden utilizarse catéteres urinarios. Se requiere de anestesia general cuando se colocan sondas E. Aunque hay dispositivos comerciales de colocación de sondas, nosotros preferimos los fórceps curvos para su colocación. Las sondas E deberán terminar en el tercio distal del esófago y su colocación apropiada deberá confirmarse mediante radiografía. Asegure las sondas con suturas en bolsa de tabaco (Figura 3). 2. Perro con una sonda NG. El perro estuvo anoréxico debido a una lesión renal aguda debida a leptospirosis, así que se utilizó alimentación enteral para proporcionar nutrición y ayudar a mantener la función gastrointestinal. Se empleó un collar isabelino para ayudar a reducir el riesgo de la remoción temprana de la sonda. 3. Gato con un carcinoma de células escamosas oral, con una sonda E en su sitio. La sonda se aseguró con suturas en bolsa de tabaco. 12 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

15 Sondas E vs. G: Lo sabía usted? Tanto las sondas E como las G ofrecen un excelente medio para la nutrición enteral. En un estudio en gatos con sondas E o sondas PEG, no hubo un beneficio importante con alguna de las sondas con respecto a la otra, en cuanto a mantener el peso corporal, efecto en el consumo de alimento voluntario o manejo de la sonda por los propietarios. 4 Sin embargo, hay un mayor riesgo de complicaciones serias con el retiro temprano de la sonda G, que el que hay con la remoción temprana de una sonda E (peritonitis séptica vs. celulitis local, respectivamente). Las otras ventajas principales de las sondas E sobre las sondas G son su colocación sencilla y que no requieren de equipo especial. Las sondas E pueden mantenerse durante semanas o meses si es necesario y son buenas opciones para apoyo nutricional a largo plazo. A través de las sondas E pueden administrarse dietas enterales líquidas, dietas de cuidados intensivos, alimento enlatado que ha sido licuado utilizando una batidora. La elección de una dieta apropiada dependerá de la enfermedad subyacente del paciente. Las sondas E están contraindicadas si hay enfermedad esofágica (por ejemplo, megaesófago, estenosis). Sondas de gastrostomía Las sondas de gastrostomía (G) pueden colocarse de manera quirúrgica o mediante la guía endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]). En tanto que las técnicas de colocación ciega existen; nosotros no recomendamos la colocación ciega de sondas G. Nosotros recomendamos sondas con punta de hongo 18 a 30 Fr, aunque algunos clínicos utilizan equipos de sonda PEG veterinarios comerciales, los cuales pueden variar en la facilidad de colocación y seguridad de las sondas. Para colocar las sondas G se requiere de anestesia general. Las sondas deberán dejarse en su sitio por un mínimo de 10 a 14 días, a fin de que se forme una adhesión adecuada entre la serosa gástrica y las pared corporal y deberá dejarse por más tiempo si hay preocupaciones acerca de la curación de la herida. Para perros grandes, puede practicarse una gastropexia para reducir la tensión colocada en la sonda. En el caso de animales que requieren un apoyo nutricional más amplio, puede colocarse un dispositivo de gastrostomía de perfil bajo para reducir la cantidad de sonda externa presente y así el riesgo de remoción inadvertida. Las contraindicaciones potenciales para colocar una sonda G incluyen enfermedad gástrica subyacente, ascitis, hipoalbuminemia o riesgo de formación de baja adhesión (por ejemplo, animales que reciben inmunosupresores). Para evitar necrosis por presión en la piel deberá prestarse cuidado de no colocar demasiada tensión en la piel con el borde de las sondas G. Sondas de yeyunostomía Las indicaciones para las sondas de yeyunostomía (J) incluyen la necesidad de derivar el estómago, páncreas o duodeno proximal (por ejemplo, pancreatitis severa). Las sondas J son sondas de alimentación de manera típica 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano) que requieren colocarse por medios quirúrgicos en gran parte de los casos. Se han descrito nuevas técnicas para la guía endoscópica o fluoroscópica de las sondas nasoyeyunales5,6 y de gastroyeyunostomía7; sin embargo, colocar estas sondas requiere de mayor destreza técnica y se requieren de más estudios para investigar su importancia clínica. Las sondas J requieren de dieta enteral líquida y por lo general se reservan para pacientes hospitalizados, ya que deberá utilizarse infusiones de tasa continua para las alimentaciones debido a la falta de la función de depósito del intestino delgado (vs. el estómago). REFERENCIAS 1. Holahan ML, Abood SK, McLoughlin MA, et al. Enteral nutrition. In: Dibartola SP, ed. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier, 2012; Larsen JA. Enteral nutrition and tube feeding. In: Fascetti AJ, Delaney SJ, eds. Applied veterinary clinical nutrition. West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell, 2012; Marks SL. Nasoesophageal, esophagostomy, gastrostomy, and jejunal tube placement techniques. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders, 2010; Ireland LM, Hohenhaus AE, Broussard JD, et al. A comparison of owner management and complications in 67 cats with esophagostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding tubes. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39: Beal MW, Brown AJ. Clinical experience utilizing a novel fluoroscopic technique for wire-guided nasojejunal tube placement in the dog: 26 cases ( ). J Vet Emerg Crit Care 2011;21: Pápa K, Psáder R, Sterczer Á, et al. 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16 Articulo Arbitrado NUTRICIÓN ENTERAL CUADRO 1 Comparación de opciones de sondas de alimentación Sonda Duración del apoyo nutricional Se requiere de anestesia? Tipo de dieta requerida Otros factores a considerar Nasoesofágica (NE) < 5 días No Dieta enteral líquida Puede causar epistaxis Nasogástrica (NG) < 5 días No Dieta enteral líquida Puede causar epistaxis Permite medir el volumen gástrico residual y la descompresión del estómago Esofagostomía (E) Largo plazo (semanas a meses) Sí Dieta de cuidados intensivos, alimento enlatado muy suave o dieta enteral líquida Bien tolerada Técnicamente no es difícil de colocar Gastrostomía (G) Largo plazo (semanas a meses) Sí Dieta de cuidados intensivos, alimento enlatado muy suave o dieta enteral líquida Requiere colocación quirúrgica o endoscópica La remoción temprana puede tener consecuencias serias Necesita colocarse por un mínimo de 10 a 14 días Yeyunostomía (J) Solo en hospitalización Sí Dieta enteral líquida La remoción temprana puede tener consecuencias serias cluyendo la enfermedad del animal y factores ajenos al paciente tales como el tipo de sonda, disponibilidad de la dieta y costo. Para pacientes con sondas de agujero pequeño (sondas NE, NG, J), debe administrarse una dieta enteral líquida. No todas las dietas enterales que se venden para perros y gatos son completas y balanceadas desde el punto de vista nutricional, así que deberán ser evaluadas con cuidado para asegurarse de que cumplen los mínimos de la Association of American Feed Control Officials para todos los nutrientes antes de utilizarla. Ciertas dietas enterales líquidas para personas pueden utilizarse por breve tiempo en perros, pero estas dietas no proporcionan una nutrición completa y balanceada, y es necesa- rio hacer modificaciones si es que se van a proporcionar por más de una semana. Cuando se administran productos enterales humanos a los perros y gatos en el corto plazo, casi siempre es necesario agregarles proteínas, vitaminas B, arginina y taurina, y para la administración de estos productos a largo plazo casi siempre es necesario suplementar calcio, zinc, Para pacientes con sondas de agujero pequeño, debe administrarse una dieta enteral líquida. hierro y colina. Sin embargo, los nutrientes y las cantidades específicos que requieren suplementarse varían con cada producto. Un nutriólogo veterinario certificado puede ayudarle a seleccionar (y modificar en caso necesario) el producto enteral más apropiado para su clínica. Algunas dietas de cuidados intensivos enterales veterinarias están formuladas para cubrir los requerimientos nutricionales de perros y gatos, y tienen una consistencia adecuada para alimentar con sonda, además de que son relativamente densas en calorías. Cuando se les mezcla con una pequeña cantidad de agua (25 ml por 5.5 a 6 onzas de lata) estas dietas proporcionan 1 a 1.8 kcal/ml (Cuadro 2). Cada dieta tiene un perfil de nutrientes diferente que puede utilizarse para determinar la dieta más apropiada para un animal en particular (por ejemplo, evite el sodio para gatos con enfermedad cardiaca eligiendo una dieta con más proteína para un perro con hipoalbuminemia. Cuando estas dietas de cuidados críticos están contraindicadas para un animal en especial (por ejemplo, un perro con enfermedad renal avanzada o un gato que requiere una dieta con un ingrediente novedoso), pueden administrarse dietas veterinarias en lata comerciales para alimentación enteral si se licúan agregando agua y utilizando una batidora de alta velocidad durante 2 o 3 minutos. La cantidad 14 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

17 CUADRO 2 Valoración nutricional de dietas veterinarias de cuidados críticos* Dieta** Kcal (por lata) Agua agregada (ml por lata) Kcal (por ml de líquido, luego de haber agregado agua) Proteína (g/100 kcal) Grasa (g/100 kcal) Sodio (g/100 kcal) Iams Veterinary Formula Maximum- Calorie Plus (Iams) Prescription Diet a/d Canine/Feline Critical Care (Hill s Pet Nutrition) Royal Canin Veterinary Diet Recovery RS (Royal Canin) * Información nutrimental obtenida de los fabricantes. * * Estas dietas son para utilizarse con sondas de alimentación 14 Fr de agua agregada a cada dieta varía con base en la dieta individual, pero la densidad calórica resultante es típicamente por abajo de las dietas de cuidados críticos (por ejemplo 0.5 a 1.2 kcal/ml). Además, estas dietas requieren un lavado cuidadoso para evitar el taponamiento de la sonda. MANEJO DE LAS SONDAS DE ALIMENTACIÓN El cuidado de las sondas de alimentación enteral es importante para su éxito. El primer paso es mantener las sondas sujetas en el sitio elegido mediante suturas. Deberá utilizarse un vendaje ligero para cubrir todas las sondas F, G y J. El sitio de la sonda deberá revisarse a diario en búsqueda de enrojecimiento, inflamación o exudado, así como desplazamiento de la sonda. Al trazar una línea con un marcador permanente en el sitio de inserción de una sonda E o G, le permite a los propietarios vigilar el desplazamiento de la sonda en el hogar. Las sondas NE y E se pueden mover de su lugar si el animal vomita. El desplazamiento o remoción temprana de una sonda G o J constituye una urgencia quirúr- gica si sucede antes de que se forme un estoma fuerte, debido a que el alimento o el contenido gastrointestinal escapará hacia el peritoneo. Tenga precaución cuando administre medicamentos a través de las sondas de alimentación, ya que tal vez no sean compatibles con las fórmulas enterales o pueden taponar la sonda. 16,17 Algunos medicamentos no deberán trozarse (por ejemplo, agentes quimioterapéuticos, tabletas de liberación retardada) o remover de la cápsula (capas entéricas). Algunos medicamentos tienen mejor biodisponibilidad cuando se administran con el alimento, en tanto que otros deberán administrarse con el estómago vacío. COMPLICACIONES POTENCIALES Por lo general, las sondas de alimentación son bien toleradas, pero pueden originarse complicaciones y se caracterizan como mecánicas, metabólicas o gastrointestinales. 16,18,19 Estas complicaciones se reducen al mínimo al proporcionar buenas instrucciones y un monitoreo cuidadoso. Complicaciones mecánicas Las complicaciones mecánicas incluyen taponamiento de la sonda, retiro inadvertido de la sonda y migración de la misma. Con el fin de reducir el riesgo de taponamiento de la sonda deberán tomarse unas cuantas precauciones. Sólo deberán administrarse dietas enterales líquidas a través de sondas de agujero pequeño (<10 Fr). Las dietas enlatadas deberán mezclarse a fondo (por lo menos 2 o 3 minutos en una batidora) antes de administrarlas a través de sonadas E o G. No deberán administrarse las tabletas trozadas a través de sondas de agujero pequeño. Las sondas deberán lavarse bien con agua a temperatura ambiente antes y después de la administración de alimentos o medicamentos. Dependiendo de sus dimensiones, las sondas generalmente requieren entre 3 a 10 ml de agua para lavarse adecuadamente. Si alguna sonda se tapona, inyecte una solución de un cuarto de cucharada cafetera de pancrelipasa junto con 325 mg de bicarbonato sódico en 5 ml de agua caliente; permita que permanezca ahí durante cinco minutos, y luego Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

18 Articulo Arbitrado NUTRICIÓN ENTERAL lave la sonda con agua. 20 Mantenga la sonda tapada entre alimentaciones y así también ayudará a evitar la formación de coágulos. Para evitar el retiro inadvertido de las sondas deberán utilizarse collares isabelinos y vendajes, y estoquinetes. Puede haber aspiración inadvertida de alimentos debido a enfermedades subyacentes (por ejemplo, megaesófago), colocación inapropiada de la sonda o la migración de la misma. La colocación de la sonda deberá confirmarse por medios radiográficos antes del primer alimento. Para mayor seguridad, algunos clínicos recomiendan técnicas para la colocación apropiada de la sonda, tales como aspirar la sonda antes de cada alimento para probar la presión negativa o inyectar una pequeña cantidad de solución salina hacia la sonda, antes de alimentar. Sin embargo, se requieren mayores estudios para determinar si estas medidas proporcionan beneficios de seguridad adicionales. Los animales en riesgo de aspiración deberán alimentarse de pie. Complicaciones metabólicas Las complicaciones metabólicas potenciales incluyen sobrehidratación, trastornos electrolíticos y síndrome de realimentación. Cuando se inicie la alimentación enteral, los líquidos intravenosos concurrentes deberán ajustarse, para ajustar el volumen de agua proporcionado por el alimento y para diversos lavados, lo cual puede contribuir en mucho al consumo diario de agua. El síndrome de realimentación, el cual resulta en hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia, es más probable que se manifieste en animales que no han comido por tiempo prolongado. En pacientes que han estado anoréxicos por más de una semana, la alimentación deberá iniciarse de manera lenta (25 a 33% en el día 1 y progresar duran- te los siguientes 3 o 4 días) y deberán vigilarse de manera cercana los electrolitos durante las primeras 12 a 72 horas luego de iniciar la alimentación. 21 El síndrome de realimentación puede tener consecuencias serias, pero las tasas de incidencia de esta complicación no se han documentado bien. Un estudio informó que 2.5% de los gatos que recibía nutrición parenteral desarrolló síndrome de realimentación, 22 y otro estudio de 46 perros alimentados con sonda nasoenteral informó que ninguno desarrolló síndrome de realimentación. 23 No obstante, es importante resaltar que gran parte de los estudios referentes a nutrición enteral y parenteral no valoran de manera específica las tasas de síndrome de realimentación, pero de manera más usual se informa de anormalidades de los electrolitos. Por ejemplo, un estudio retrospectivo en gatos que recibían nutrición enteral informó que 2% de ellos desarrolló hipofosfatemia,24 mientras que estudios retrospectivos de nutrición parenteral en perros y gatos informan de tasas de hipofosfatemia entre 0 a 28% Complicaciones gastrointestinales Las complicaciones gastrointestinales pueden incluir vómito, diarrea o malestar abdominal. El tratamiento antiemético puede tener algún beneficio y se realizó de manera reciente, 30 pero tal vez necesiten ajustarse las comidas (por ejemplo, reducir volumen, aumentar frecuencia, cambio de dieta). Cambiar a una dieta con menos grasas puede beneficiar a algunos animales, pero a menudo resultará en proporcionar mayor cantidad de comida. MONITOREO CONSTANTE Una vez que se da de alta al animal, deberá evaluarse el peso corporal, la CCC y la CCM cada una o dos semanas de manera inicial, para ase- gurar un consumo calórico adecuado. La cantidad de alimento tal vez tenga que ajustarse para alcanzar y mantener un peso corporal ideal, así como CCC y CCM. Deberá continuarse con el monitoreo de la sonda en el hogar y deberán cambiarse los vendajes una vez a la semana o más rápido si es necesario. Se les deberá instruir a los propietarios para que traigan al animal para evaluación, si tienen alguna preocupación acerca de la colocación de la sonda o tienen dificultad para alimentar al animal. Las infecciones superficiales de la piel de los sitios de la sonda son comunes y pueden tratarse, ya sea con antibióticos tópicos o sistémicos. SUSPENSIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL Cuando el animal consume de manera voluntaria por lo menos 60% de su RER por vía oral, pueden disminuirse de manera gradual las comidas enterales. Es imperativo no retirar las sondas de alimentación enteral demasiado temprano. Los animales deberán estar comiendo su RER completa de manera voluntaria y mantener su peso corporal por lo menos una semana antes de retirar las sondas. Si un animal está comiendo sin asistencia la sonda deberá lavarse con 3 a 10 ml de agua cuatro veces al día con objeto de mantener la permeabilidad. Una vez que se retira la sonda, los sitios de las sondas E y G sanan de manera típica en el término de 24 a 48 horas por segunda intención. CONCLUSIÓN Puede proporcionarse apoyo nutricional a los animales enfermos o heridos de varias maneras. La clave es desarrollar una valoración nutricional completa de cada animal e iniciar rápido la nutrición. Una vez que se determina que un paciente requiere una sonda de alimentación pueden determinarse sus necesidades nutricionales y puede colocarse 16 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

19 la sonda apropiada. La aplicación temprana de un plan nutricional individualizado permite un manejo nutricional mejor, reduce el riesgo de malnutrición y finalmente mejora el resultado del paciente. Nota del Editor: La residencia en nutrición del Dr. Parker está financiada por P&G Pet Care. También lea acerca de Las ventajas de una alimentación proactiva en sus pacientes en la página 18. REFERENCIAS 1. Remillard RL, Darden DE, Michel KE, et al. An investigation of the relationship between caloric intake an outcome in hospitalized dogs. Vet Ther 2001;2: Chan DL, Freeman LM. Nutrition in critical illness. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36: Wolfe RR. The underappreciated role of muscle in health and disease. Am J Clin Nutr 2006;84: Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008;27: Von Haehling S, Lainscak M, Springer J, et al. Cardiac cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther 2009;121: Brunetto MA, Gomes MOS, Andre MR, et al. Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2010;20: Baldwin K, Bartges J, Buffington T, et al. AAHA nutritional assessment guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46: Freeman L, Becvarova I, Cave N, et al. WSAVA nutritional assessment guidelines. J Small Anim Pract 2011;52: Marks SL. The principles and implementation of enteral feeding. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders, 2010; Ramsey JJ. Determining energy requirements. In: Fascetti AJ, Delaney SJ, eds. Applied veterinary clinical nutrition. West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell, 2012; Quimby JM, Gustafson DL, Samber BJ, et al. Studies on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of mirtazapine in healthy young cats. J Vet Pharmacol Ther 2011;34: Quimby JM, Gustafson DL, Lunn KF. The pharmacokinetics of mirtazapine in cats with chronic kidney disease and in age-matched control cats. 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Caninos Parvovirus Canino Ag Ehrlichia Canis Ab Distemper Ag Coronavirus Canino Ag Adenovirus Canino Ag Influenza Canina Ag Giardia Ag Leishmania Ab Parvovirus Ab Distemper Ab Rabia Ag Brucella Canina Ab Gusano del Corazón Ag Parvovirus Canino, Giardia Lamblia y Coronavirus Ag Felinos Panleucopenia Felina Ag SIDA Felino Ab Coronavirus Felino Ab Sida y Leucemia Ag Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7 Av. Vallarta # 6503 Local D4 Col. Ciudad Granja Zapopan, Jal. México C.P Teléfono: (33) Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

20 Las ventajas de una alimentación proactiva Laura J. Smalwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine) Por qué los clínicos generales deben ser proactivos en iniciar una alimentación enteral asistida? Numerosos estudios han documentado los beneficios de la intervención nutricional temprana en perros y gatos anoréxicos. La alimentación enteral es recomendable sobre la nutrición parenteral en todos aquellos casos en que el intestino es funcional, debido a que la atrofia del enterocito sucede cuando éstos se ven privados de la nutrición luminal y los efectos pueden ser multisistémicos. 1 La intervención temprana puede ser importante sobre todo en gatos, ya que ellos tienen a menudo antecedentes de consumo inadecuado de proteínas y calorías que precede de manera importante a que el propietario se dé cuenta de poco o falta de apetito particularmente en sitios donde cohabitan varios gatos. Si usted es un veterinario que no utiliza la alimentación enteral, pienso que su primer paso de adoptar al apoyo nutricional como el tratamiento estándar para pacientes anoréxicos consiste en aprender la técnica para colocar una sonda esofágica media cervical de alimentación. Las sondas de esofagostomía para alimentación han ganado popularidad durante los últimos 15 años para convertirse en la sonda de alimentación preferida para perros y gatos con función esofágica normal. Comparadas con las sondas de gastrostomía, las cuales requieren de equipo especializado y pueden resultar complicadas de colocar, la colocación de las sondas esofágicas de alimentación es un procedimiento quirúrgico sencillo (tan simple, que un internista entrenado puede practicarlo) y solo requiere de una anestesia breve y de equipo quirúrgico y suministros mínimos. He encontrado que las sondas de esofagostomía son fáciles de colocar, bien tolerados por gran parte de mis pacientes y se relacionan con complicaciones mínimas, si alguna; estudios retrospectivos apoyan esta experiencia. 2-4 Se manejan con facilidad en el ambiente del hogar, para los propietarios de los gatos, además del beneficio agregado de proporcionar un método simple para administrar medicaciones orales. Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine) Saint Francis Veterinary Specialists 625 Dekalb Industrial Way, Suite 500 Decatur, GA Qué hacer para que los clientes acepten la colocación de una sonda de alimentación? Cuando recomiendo la colocación de una sonda de alimentación como parte inicial de un plan de tratamiento del paciente, aumenta el cumplimiento por parte de los propietarios. Con base en años de experiencia con las sondas de alimentación, puedo decirles a los propietarios que la mayoría de los pacientes las toleran muy bien, que las complicaciones importantes son inusuales y que la alimentación enteral utilizando una sonda de alimentación puede impactar de modo importante las posibilidades de recuperación y supervivencia en un paciente anoréxico. Les aseguro a los propietarios de mascotas que no recomendaría una sonda de alimentación para una mascota con algún problema intratable, pero que siempre recomendaría una para una para una mascota con Las ventajas de una alimentación proactiva continúa en la pág Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

21 Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino? Los perros con hipoadrenocorticismo pueden tener una variedad de presentaciones clínicas, que asemejan otros procesos de enfermedad, así que un tamizaje eficaz es de beneficio cuando usted sospeche este trastorno endocrinológico en un paciente. El hipoadrenocorticismo se diagnostica con base en los resultados de la prueba de estimulación de ACTH. Sin embargo, esta prueba no se practica de manera rutinaria, a menos que exista un alto grado de sospecha. Una concentración basal de cortisol sérico es una herramienta de tamizaje simple y menos costosa. Este método es muy sensible pero tiene baja especificidad y, por tanto, utilidad limitada. Una proporción sérica sodio:potasio <27 es sugerente de una deficiencia mineralocorticoide, pero no es una prueba muy sensible o específica para el hipoadrenocorticismo. Del mismo modo, los parámetros leucocitarios para perros con hipoadrenocorticismo por lo general se hallan dentro de los intervalos de referencia normal. QUÉ HICIERON Para ayudar a encontrar una herramienta de tamizaje eficaz, los investigadores de la University of Pennsylvania completaron de modo reciente un estudio retrospectivo, caso-control, en un esfuerzo de clarificar el valor de la proporción sodio:potasio combinado con conteos leucocitarios en el tamizaje de hipoadrenocorticismo. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL EsTUDIO Incluidos en el estudio estuvieron 53 perros diagnosticados en definitiva con hipoadrenocorticismo y 110 perros control. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Algunos criterios de inclusión importantes y notas de limitación de interpretación pueden encontrarse en el mismo artículo. QUÉ ENCONTRARON La proporción sodio:potasio; el hematocrito; los conteos de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos; y la proporción neutrófilo:linfocito resultaron diferentes de modo importante entre los perros con y sin hipoadrenocorticismo; pero la sensibilidad y especificidad fueron superiores para la proporción sodio:potasio y el conteo linfocitario. Además, los resultados sugieren al momento de la evaluación inicial que el conteo absoluto de linfocitos de un paciente representa una prueba de tamizaje adicional, que es más específica que la proporción sodio:potasio. Los perros con hipoadrenocorticismo tienen conteos linfocitarios significativamente mayores, aunque la mayoría se encontraba todavía dentro del intervalo de referencia. El hallazgo que la proporción sodio:potasio es una prueba menos sensible que el conteo de linfocitos es consistente con investigaciones previas demostrando que las anormalidades electrolíticas, representando deficiencia mineralocorticoide, solo sucede en 76% de los casos de hipoadrenocorticismo. MENSAJE FINAL Los clínicos desearán considerar que este estudio indica que el uso tanto del conteo linfocitario como la proporción sodio:potasio, como prueba de tamizaje para perros con hipoadrenocorticismo es un método superior que usar cualquiera de ellas por separado. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, et al. White blood cell count and the sodium to potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011;25(6): Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

22 EC ARTICULO ARBITRADO RONDAS CLÍNICAS Tumores de células cebadas recurrentes en un bóxer Haga las rondas con estos especialistas y residentes veterinarios, y vea cómo diversas combinaciones de tratamiento finalmente llegan a un buen resultado en este caso EL EQUIPO Líder del equipo Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncology) Perspectiva quirúrgica Karen M. Tobias,DVM, MS, DACVS Perspectiva de la oncología radiológica Nathan Lee, DVM, DACVR (radiation oncology) Perspectiva médica Bethany Sabatino, DVM Perspectiva radiológica Laura Hammond, DVM Perspectiva de la patología clínica Carolyn Grimes, DVM PANORAMA Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncología) Los tumores de células cebadas comprenden de 16 a 21% de todos los tumores de piel y representan la neoplasia cutánea más común en perros (Figura 1). 1 Las razas predispuestas incluyen bóxers, Boston terriers, cobradores Labrador, beagles y schnauzers. 1 Las tasas de metástasis varían, pero tienden a estar correlacionadas con el grado histológico del tumor primario (Véase página 363). Los tumores de células cebadas cutáneas de bajo grado tienen una tasa de metástasis de 10 a 15%, mientras que aquellos de alto grado poseen tasas de metástasis >50%.1 Los sitios usuales de metástasis incluyen ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Un tumor de células cebadas puede diagnosticarse en definitiva al examen citológico de un aspirado con aguja fina, en tanto que el examen histopatológico en un tumor extirpado o en una biopsia de muestra proporciona el grado del tumor y la valoración del margen. Perspectiva de la patología anatómica Jorden Manasse, BVMS Perspectiva de la oncología médica Richard A. Chetney, Jr., DVM Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The University of Tennessee Knoxville TN Apariencia macroscópica del tumor de células cebadas en la base del lóbulo caudal de la oreja en un perro. 20 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

23 Presentación del caso En el University of Tennessee Veterinary Medical Center se llevó a consulta una hembra bóxer, esterilizada, de seis años de edad y 26.2 kilogramos para la clasificación y tratamiento de masas cutáneas multifocales en su oreja izquierda. Al examen físico se encontraron tres nódulos alopécicos y ulcerados en el lóbulo izquierdo. Dos de los nódulos (5 x 3 x 2.5 cm y 0.5 x 0.5 x 0.5 cm) se localizaron en la base de la parte lateral del lóbulo y el tercer nódulo (5.2 x 3.2 x 2 cm) se hallaba cerca de la punta de la oreja. El examen citológico de los aspirados por aguja fina, obtenidos a partir de cada nódulo diagnosticó tumor de células cebadas. No se hallaron anormalidades en las pruebas sanguíneas y en los exámenes radiográficos torácicos y abdominales, o al ultrasonido abdominal. Tampoco se encontró evidencia de metástasis al examen citológico de los aspirados por aguja fina de los ganglios linfáticos mandibulares izquierdos, hígado y bazo. De este modo, se recomendó la remoción quirúrgica de los tumores. Tratamiento inicial Se practicó una pinectomía de la oreja izquierda, incluyendo márgenes de 3 cm alrededor de los dos tumores en la base del lóbulo y casi de una tercera parte del canal auditivo vertical. La evaluación histológica de los tejidos retirados indicó la remoción completa de los tumores de células cebadas grado III, con 12 figuras mitóticas en 10 campos de alta resolución. Debido al alto grado del tumor se recomendó quimioterapia adjunta y 14 días luego de la cirugía se inició un protocolo de quimioterapia con vinblastina y prednisona (Cuadro 1). 2 Segunda presentación Seis semanas después, mientras to- CUADRO 1 Protocolo para utilizar vinblastina y prednisona para el tratamiento de tumores de células cebadas en perros Dosis de vinblastina Dosis de prednisona Semana 1 (día 0) 2 mg/m 2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al día Semana 2 (día 7) 2 mg/m 2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al día Semana 3 (día 14) 2 mg/m 2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al día Semana 4 (día 21) 2 mg/m 2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al día Semana 6 (día 35) 2 mg/m 2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al día Semana 8 (día 49) 2 mg/m 2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al día Semana 10 (día 63) 2 mg/m 2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al día Semana 12 (día 77) 2 mg/m 2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al día* *Proseguir para descontinuar la prednisona con lentitud Reducciones de dosis Si el conteo de neutrófilos es < 1,000/µl o el conteo de plaquetas es < 50,000/µl, reduzca la dosis de vinblastina en 25% para futuros tratamientos. Retardos en el tratamiento ISi el conteo de neutrófilos es < 2,000/µl o el conteo de plaquetas es < 100,000/µl el día de tratamiento, posponga el tratamiento por 48 horas. En caso de observarse progresión del tumor, descontinúe el tratamiento. davía recibía vinblastina y prednisona, la perra desarrolló otro tumor de células cebadas en su lado izquierdo. Además, al examen físico se observó crecido al ganglio linfático preescapular izquierdo. El examen citológico de un aspirado obtenido a partir de un ganglio linfático resultó consistente con tumor de células cebadas con desarrollo de metástasis. El ganglio linfático mandibular izquierdo no estaba crecido al examen físico y no contenía evidencia citológica de tumor de células cebadas con desarrollo de metástasis. La quimioterapia con vinblastina y prednisona se detuvo y se inició mesilato de masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas), 3 difenhidramina (2 mg/kg orales, cada 8 horas), y famotidina (0.5 mg/kg orales, cada 12 horas). Seguimiento y desarrollos posteriores Durante la cita un mes después del tratamiento con masitinib, la enfermedad de la perra se encontró estable. No se observaron efectos colaterales originados por el masitinib. En la consulta a los dos meses, el ganglio linfático preescapular izquierdo y el tumor de células cebadas en el lado izquierdo permanecían sin modificación en su tamaño; sin embargo, se encontró una nueva masa cutánea (3.5 x 1.8 x 0.5 cm) en la axila izquierda. El examen citológico del aspirado con aguja fina de esta masa tuvo un diagnóstico de células cebadas. La Presentación del caso continúa en la página 25 Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

24 Articulo Arbitrado RONDAS CLÍNICAS PERSPECTIVA MÉDICA Bethany Sabatino, DVM Los tumores de células cebadas son únicos entre las neoplasias, en que a menudo secretan una variedad de sustancias vasoactivas (por ejemplo, heparina, histamina, serotonina) y proteasas que pueden conducir a una propensión mayor por ulceración gastrointestinal, sangrado local o sistémico, daño al tejido local e hipotensión. 7 Varias de estas sustancias y, una variedad de mediadores inflamatorios, también se producen en las células cebadas no neoplásicas, como respuesta protectora. 8 Una clave para optimizar la salud de todos los pacientes con tumores de células cebadas (sobre todo aquellos con tumores grandes o metastásicos) es la administración diaria de antihistamínicos (tanto antagonistas H1 y H2). 9 Los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, pueden ser una alternativa a los antagonistas H1. 10 Por el contrario, de manera típica no es necesario dirigir el tratamiento específico a la liberación de heparina a partir de los tumores de células cebadas, a menos que se documente alguna coagulopatía. Aunque el tratamiento con plasma en pacientes con tumor de células cebadas y coagulopatías concurrentes puede ser o no eficaz, este deberá ser considerado.en algunos perros, el tratamiento con sulfato de protamina para tratar una coagulopatía también puede ser de beneficio. 1 PERSPECTIVA RADIOLÓGICA Laura Hammond, DVM En pacientes con tumores de células cebadas, los objetivos del diagnóstico por imágenes consisten en identificar la extensión de la enfermedad metastásica, guiar el muestreo de tejidos y tamizar las comorbilidades. En consistencia con estos objetivos, las imágenes de base de los perros con tumores de células cebadas en nuestra institución incluyen radiografías torácicas de tres vistas, radiografía abdominal y ultrasonografía abdominal. A pesar de que los tumores de células cebadas no causan por lo general metástasis pulmonares nodulares, 12 las radiografías torácicas permiten valorar los ganglios linfáticos intratorácicos y tamizar anormalidades simultáneas. Utilizamos radiografías abdominales para una valoración más precisa de la organomegalia. La ultrasonografía abdominal evalúa la ecogenicidad y arquitectura de hígado, bazo y ganglios linfáticos regionales, y facilita dirigir el muestreo de tejidos. Ya que la apariencia ultrasonográfica de los órganos infiltrados con células cebadas malignas puede ser normal, se recomienda la aspiración con aguja fina guiada con ultrasonido del hígado y bazo, independientemente de los hallazgos ultrasonográficos en todos los pacientes bajo sospecha de tener formas agresivas de neoplasias de células cebadas. 13 PERSPECTIVA DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA Carolyn Grimes, DVM Las muestras citológicas a partir de los tumores de células cebadas son de manera típica muy celulares y tienen una predominancia de células cebadas granuladas (células redondas a ovales abundantes, con gránulos citoplásmicos metacromáticos finos a gruesos). Las células cebadas pueden presentarse de manera individual o en agregados, y pueden asociarse con cantidades, bajas a moderadas, de eosinófilos aislados o agrupados, a menudo células pleomórficas con células fusiformes. El fondo del frotis a menudo contiene sangre y cantidades variables de gránulos de células cebadas aisladas, provenientes de células rotas. Las muestras que contienen una población muy mezclada de células y aquellas obtenidas a partir de lesiones no cutáneas (por ejemplo, hígado, ganglios linfáticos) deberán interpretarse con cautela, ya que las cantidades moderadas o a veces altas de células cebadas, pueden estar presentes como parte de un proceso reactivo o inflamatorio. Se dispone de varios recursos que pueden ayudar en la evaluación citológica 2. Este aspirado con aguja fina a partir de una masa axilar cutánea en un perro, contiene células redondas individualizadas con bajas cantidades de eosinófilos aislados, así como neutrófilos, y una pequeña cantidad de sangre. Las células redondas son grandes y con citoplasma pálido, las cuales a menudo contienen una cantidad moderada de granulación metacromática apenas visible. Éstas demuestran anisocitosis y anisocariosis moderadas y binucleación ocasional (inserto) (Tinción [acuosa] de Wright, 100X). de los tumores de células cebadas cutáneas de perros. 14 Los tumores de células cebadas cutáneas en perros se clasifican con base en criterios histopatológicos no citopatológicos (Véase Perspectiva de la anatomía patológica). Perspectiva de la patología clínica continúa en la pág Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

25 PERSPECTIVA DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA Jorden Manasse, BVMS Cuando se envíe un potencial tumor de células cebadas para diagnóstico histopatológico, es importante definir los márgenes quirúrgicos como medial/lateral, proximal/distal, dorsal/palmar o craneal/ caudal. Esto puede lograrse al utilizar suturas colocadas a lo largo del margen elegido. Los márgenes histológicos se correlacionan con el resultado: un estudio reciente, examinando márgenes histológicos de tumores de células cebadas grado I y II, encontró que con márgenes laterales de 10 mm y márgenes profundos de 4 mm, no se observó recurrencia del tumor o enfermedad metastásica. 16 Examen histopatológico Por lo general, el examen histopatológico proporciona un diagnóstico definitivo. Los tumores de células cebadas se encuentran por lo común bien demarcados, con masas dérmicas no encapsuladas que contienen células redondas dispuestas en cordones o láminas, junto con cantidades variables de eosinófilos. La extensión hacia el subcutis es usual, pero la extensión hacia la unión dermoepidérmica es poco común. 17 Los gránulos de las células cebadas pueden resaltarse en tumores mal diferenciados al utilizar una tinción especial de azul de toluidina metacromática, al teñir para la actividad de la quinasa o al practicar inmunohistoquímica para la presencia de antígeno para la triptasa. 18 De las tres, la tinción con azul de toluidina es la más sencilla y rápida de llevar a cabo. Clasificación De manera reciente un nuevo sistema de clasificación de dos etapas (grado bajo, grado alto) se propuso por encima del sistema de clasificación de tres etapas de Patnaik. 19 Este estudio encontró que clasificar a los tumores de células cebadas como de grado alto o bajo, proporciona la mejor información pronóstica para la supervivencia y que los perros con tumores de células cebadas de alto 3. La apariencia histológica del tumor en este caso muestra una población pleomórfica de células redondas dentro de la dermis. Las células cebadas neoplásicas están poco diferenciadas, con múltiples células binucleadas y células multinucleadas ocasionales. Los eosinófilos se ven dispersos a lo largo de la población neoplásica (tinción hematoxilina y eosina, 400X; barra = 50 μm). grado tenían un tiempo promedio de supervivencia de <4 meses y los perros con tumores de células cebadas de bajo grado tenían un tiempo de supervivencia promedio de <2 años. 20 Este caso En el caso expuesto, se diagnosticó un tumor de células cebadas grado III lo cual podría considerarse de alto grado tomando en cuenta el nuevo esquema de calificación. La dermis profunda contenía una masa no encapsulada bien demarcada de células redondas mostrando pleomorfismo celular notable con numerosas células binucleadas y unas cuantas multinucleadas (Figura 3) la tasa mitótica fue de 12/10 cap (400X) y los eosinófilos estaban dispersos a través de la masa. 4. Apariencia histológica del tumor en este caso, mostrando gránulos citoplásmicos de una célula binucleada (flecha) y varias células neoplásicas circundantes que se tiñeron de magenta en un fondo azul con la tinción azul de toluidina (400X; barra = 50 μm). Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

26 Articulo Arbitrado RONDAS CLÍNICAS CUADRO 2 PERSPECTIVA QUIRÚRGICA Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores de células cebadas adecuados para resección amplia. Los márgenes requeridos para una extirpación completa dependen de la clasificación del tumor. Los tumores de células cebadas grado I de Patnaik se extirpan por completo con márgenes de 1 cm de ancho y un plano facial profundo (Cuadro 2). La extirpación completa de los tumores de células cebadas grado II de Patnaik pueden requerir márgenes de 2 cm de ancho y un plano facial profundo; sin embargo, la extirpación completa es posible con márgenes de 1 cm de ancho en hasta 75% de los perros. 21,22 Ya que por lo general se desconoce la clasificación del tumor antes de la cirugía, los clínicos por lo general intentarán alcanzar márgenes de 2 cm. De manera notable, las tasas de recurrencia local luego de una extirpación incompleta de tumores de células cebadas grado II de Patnaik es de 5 a 23%, 23 lo cual sugiere es probable que las células cebadas encontradas a lo largo de los márgenes de algunas muestras, sean sanas en vez de neoplásicas. Sistema de clasificación Patnaik para tumores de células cebadas en perros* Grado Grado alto (anaplásico, indiferenciado) Grado intermedio Grado bajo (bien diferenciado) Sistema de calificación Descripción microscópica de Patnaik Células muy pleomórficas Células binucleadas comunes III Mitosis frecuente Baja cantidad de gránulos citoplásmicos El tumor reemplaza los tejidos subcutáneos II I Células moderadamente pleomórficas Figuras mitóticas no frecuentes Tumores en tejidos dérmicos y subcutáneos Tumores extendidos hacia el músculo esquelético de los tejidos circundantes Presencia de edema en algunos tejidos Núcleos redondos con cromatina condensada Sin figuras mitóticas Grandes gránulos citoplásmicos bien teñidos Tumores confinados a la dermis *Fuente: Patnaik AK, Ehler WJ, MacEwen EG. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 1984;21(5): Si es cuestionable la capacidad de lograr márgenes quirúrgicos adecuados, debido al edema peritumoral o bordes mal definidos, puede considerarse el uso de glucocorticoides preoperatorios. En un estudio, 70% de los perros mostró una reducción en el tamaño del tumor cuando se les trató con prednisona para un promedio de 10 días antes de la cirugía. 24 El volumen del tumor promedio y el diámetro máximo se reduce en 53 y 75% de manera respectiva, en perros que reciben prednisona a dosis bajas (1 mg/kg, orales, cada 24 horas) y 78 y 49% de manera respectiva en perros que reciben altas dosis de prednisona (2.2 mg/ kg orales, cada 24 horas). La diferencia en respuesta con base en una dosis no resultó diferente de manera imporante. 24 El efecto de la administración preoperatoria de corticosteroides en la clasificación del tumor no se ha determinado. Perspectiva de la patología clínica continúa en la pág Cuando las células cebadas están muy granuladas o se encuentran en grandes cantidades, la interpretación citológica no es un desafío. Sin embargo, algunas muestras de tumores de células cebadas pueden contener células con unos cuantos gránulos, lo cual puede reflejar una baja diferenciación de las células neoplásicas o relacionarse con la metodología de tinción. Los gránulos de las células cebadas pueden teñirse de manera deficiente o no del todo en tinciones a base de agua, tales como la tinción de Wright. 15 Este caso La aspiración con aguja fina de múltiples lesiones cutáneas y de un ganglio linfático en la perra de este caso, revelaron una predominancia de células redondas grandes y pálidas con cantidades variables de granulación citoplásmica fina apenas visible (Figura 2). 24 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

27 La Presentación del caso continuación de la página 21. Quimioterapia adicional. Debido a que el masitinib no había evitado el progreso del tumor, a los propietarios se les ofreció el tratamiento ya sea con lomustina o fosfato de toceranib. 4,5 Eligieron tratar a la perra con toceranib (2.75 mg/kg orales, cada 48 horas). La perra recibió tratamiento simultáneo con famotidina, citrato de maropitant, metronidazol y sucralfato, debido a una alta incidencia reportada de toxicidad gastrointestinal del fosfato de toceranib. 5 Dos semanas después, la perra regresó letárgica y anoréxica, y desarrolló tres nuevos tumores de células cebadas. Además, el tumor de células cebadas en el labio izquierdo había crecido casi 30% en tamaño. Se descontinuó el toceranib y se inició el tratamiento con lomustina (70 mg/m 2 ) y altas dosis concurrentes de vitamina C (250 mg/kg orales, cada 24 horas). Es importante señalar, que no hay bibliografía que apoye el uso de altas dosis de vitamina C para el tratamiento de tumores de células cebadas caninas, pero esta terapia se inició con base en observaciones clínicas anecdóticas respecto a la respuesta de grandes tumores de células cebadas a esta forma de tratamiento, por parte de alguno de los clínicos. 6 La lomustina no probó su eficacia, ya que dos semanas después se encontraron dos nuevos tumores de células cebadas y el tumor en el lado izquierdo había crecido aún más. Restitución del masitinib. Debido a la falta de opciones de tratamiento, se restituyó el tratamiento con masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas), ya que la perra tuvo su mayor intervalo de enfermedad estable (casi dos meses) mientras recibía este medicamento. Dos semanas después se restituyó el tratamiento con masitinib y los propietarios informaron de la resolución de la anorexia y letargia de la perra. Se descontinuaron las altas dosis de vitamina C. La perra se volvió a evaluar dos semanas luego de reiniciar el masitinib y se observó la resolución total de todos los tumores de células cebadas evidentes al examen físico. Se continúa el tratamiento con masitinib, en un esfuerzo por evitar las recurrencias en la formación de tumores de células cebadas. Siete meses luego del tratamiento de que se restituyó el tratamiento con masitinib, la perra desarrolló una neutropenia leve (1,900/μl), así que se redujo la frecuencia del medicamento a cada 48 horas. De manera subsecuente, la perra desarrolló un tumor de células cebadas en el maxilar, sin embargo, así que la frecuencia del masitinib se aumentó a cada 24 horas luego de haberse resuelto la neutropenia. Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3 Resultados del caso. Dos años después la perra se encuentra en remisión total, mientras permanece en tratamiento con el masitinib. Actualmente la perra no tiene evidencia de tumores de células cebadas macroscópicos y se monitorea cada dos meses en búsqueda de neutropenia, aumento en la actividad de las enzimas hepáticas y proteinuria, lo cual son los efectos colaterales reportados del masitinib. 3 Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

28 Articulo Arbitrado RONDAS CLÍNICAS PERSPECTIVA DE LA ONCOLOGÍA MÉDICA Richard A. Chetney, Jr., DVM Las dos opciones más comunes de quimioterapia que utilizamos para los tumores de células cebadas cutáneas en perros incluyen la combinación de prednisona oral y de vinblastina inyectable o lomustina oral. 4 Sin embargo, otras quimioterapias citotóxicas han demostrado tener eficacia en contra de los tumores de células cebadas (Cuadro 3). Un estudio reciente demostró que una nueva formulación hidrosoluble (micelar) de paclitaxel (1 mg/ ml) resultó segura y que tenía una respuesta global mayor confirmada, que la lomustina en perros con tumores de células cebadas avanzados no resecables. La tasa de respuesta global biológica a la lomustina en este estudio (10%) fue mucho menor que en los informes previos, pero el punto final de valoración de respuesta al paclitaxel micelar fue de 14 semanas en comparación de las seis semanas para la lomustina. 4,26 Inhibidores de la tirosincinasa El fosfato de toceranib y el masitinib, inhibidores de la tirosincinasa, son dos medicamentos novedosos aprobados por la FDA para el tratamiento de tumores de células cebadas en perros. Inhiben de manera competitiva el sitio de fijación al ATP de los distintos miembros de la familia de receptores de la cinasa, evitando la fosforilación del receptor y la señalización celular a la baja. 27 El toceranib se dirige principalmente a Kit, VEGF y PDGFR. 5,27 Los objetivos del masitinib incluyen Kit, PDGFR y EGFR. 3 En un estudio de 145 perros con tumores de células cebadas cutáneos recurrentes y no extirpables, la tasa de respuesta global al toceranib fue de 43% (21 perros tuvieron una respuesta total y 41 tuvieron una respuesta parcial). 5 En un estudio clínico fase III, doble ciego, al azar, de perros con enfermedad de células cebadas evidentes, el mastinib aumentó de manera importante el tiempo de la progresión del tumor en comparación con el placebo, sobre todo cuando se utilizó el mas- 1tinib como el tratamiento inicial. 3 Factores pronósticos Los indicadores pronóstico para los tumores de células cebadas incluyen la clasificación histológica, el índice mitótico, las características tumorales como la tasa de crecimiento y ulceración, la ubicación del tumor, la raza del paciente, la etapa química de la enfermedad, signos clínicos relacionados con el tumor y la recurrencia del tumor luego de la extirpación quirúrgica. 1,28 La presencia de la mutación del gen c-kit, estado de la localización de la proteína Kit y los índices de proliferación celular (Ki67, Perspectiva de la oncología médica continúa en la pág CUADRO 3 Fármacos citotóxicos de quimioterapia con eficacia clínica documentada en contra tumores de células cebadas caninas Quimioterapéutico No. de pacientes Tasa de respuesta tratados (respuesta total) Duración (días) Referencia PCV* 21 78% (0%) Sin reporte 40 COP-HU** 17 59% (23%) CVP*** 17 65% (30%) Clorambucil/prednisona 21 38% (14%) Vinblastine/prednisona 17 47% (33%) Lomustatina 21 44% (6%) 79 3 Hidroxiurea 46 28% (4%) Prednisona 25 20% (4%) Sin reporte 45 Vinblastina (3.5 mg/m2) 26 27% (4%) Vinblastina (2 mg/m2) 25 12% (0%) Vinorelbina 24 13% (4%) Sin reporte 47 Vincristina 27 7% (0%) Sin reporte 48 * PCV = Prednisona/ciclofosfamida/vinblastina ** COP-HU = Ciclofosfamida/vincristina/prednisona/hidroxiurea *** CVP = CCVU (lomustina)/vinblastina/prednisona 26 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

29 PERSPECTIVAS DE LA RADIOLOGÍA ONCOLÓGICA Nathan Lee, DVM, DACVR (oncología radiológica) Se ha establecido bien que la radioterapia adjunta puede utilizarse para el control local de tumores de células cebadas grado II no extirpados por completo. 34,35 Un estudio en 32 perros con tumores de células cebadas grado II extirpados de manera incompleta, informó de 88% de supervivencia libre de enfermedad a los 2 a 5 años luego del tratamiento con radioterapia definitiva con una dosis total de 54 Gy durante 39 días. 34 Otro informe de 37 perros tratados por tumores de células cebadas grado II extirpados de manera incompleta, demostró una supervivencia libre de enfermedad de 93% a los tres años a los perros tratados con megavoltaje o radiación por ortovoltaje a dosis de 46.2 a 48 Gy utilizando varios tamaños de fracción y esquemas diferentes. 35,36 Radioterapia definitiva Los tumores de células cebadas grado II que han dado metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales también se pueden beneficiar de una radioterapia definitiva. En un informe, 19 perros con diversas clasificaciones de tumores (16 eran grado II) y metástasis hacia ganglios linfáticos regionales que fueron tratados con una dosis de radiación de 48 a 57 Gy hacia el tumor primario y el ganglio linfático regional tuvieron un tiempo de supervivencia libre de enfermedad promedio de 1240 días. 37 El protocolo de radiación actual en The University of Tennessee para tumores de células cebadas grado II extirpados de manera incompleta es de 48 Gy administrados en fracciones de 3 Gy (de lunes a viernes). De manera profiláctica, nosotros tratamos el ganglio linfático drenante en perros con enfermedad etapa 0. Si existe enfermedad etapa II nosotros extendemos el tratamiento profiláctico hacia el próximo ganglio linfático en la cadena (por ejemplo, si el ganglio linfático popítleo se encuentra implicado, se trata de manera profiláctica los ganglios linfáticos iliacos interno y externo). Radioterapia profiláctica En caso de que el ganglio linfático regional no estuviera implicado, con base en la citología de los ganglios linfáticos drenantes, hay cierta controversia si la irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos regionales sea necesaria. En un informe reciente 45 perros con tumores de células cebadas grado II, etapa 0, extirpados de manera incompleta, se les aplicó radioterapia definitiva, recibiendo radiación profiláctica 24 de estos pacientes en el ganglio drenante primario. Cuando se hicieron las comparaciones entre los perros que recibieron irradiación profiláctica del ganglio linfático regional y en los perros que no fue así, no hubo diferencias estadísticas importantes en la tasa de supervivencia libre de enfermedad, tiempo de recurrencia local o en la tasa de supervivencia global. 37 Tratamiento de combinación Los tumores de células cebadas grandes que no pueden pasar por citorreducción mediante cirugía pueden tratarse con radioterapia hipofraccionada y ya sea prednisona sola 38 o prednisona y toceranib. 39 En un estudio de 2004, los perros tratados con radio terapia hipofraccionada y prednisona sola, tuvieron una tasa de respuesta global de 38.5% y un intervalo libre de progresión promedio de 1,031 días. 38 En un estudio recién publicado, que revisó la radioterapia hipofraccionada, prednisona y toceranib para perros con tumores de células cebadas medibles, hubo una tasa de respuesta global de 76.4% y un intervalo libre de progresión promedio de 316 días. 39 Desafortunadamente, no hay estudios que hayan investigado la radioterapia hipofraccionada sola para tumores de células cebadas. En cirugías veterinarias, prevenir o detener hemorragias, es vital. Haemostat Vet es una esponja absorbente de gelatina que produce una efectiva, fácil y rápida hemostasis durante cirugías generales veterinarias y procedimientos dentales. Es 100% absorbible. Favorece la cicatrización en heridas superficiales y profundas Una vez dentro del cuerpo del paciente, HaemostatVet se absorberá biológicamente dentro de 4 a 6 semanas. La esponja hemostática Haemostat Vet ofrece un efectiva forma de controlar y detener hemorragias produciendo recuperaciones positivas en los pacientes. Presentaciones: ESPONJA 12 cms x 8 cms x 1 cms LÁMINAS FLEXIBLES 6 cms x 2 cms CUBOS DENTALES 1 cm x 1 cm x 1 cm HECHO en MÉXICO por: Tel +52(722) Veterinary Medicine en IMECOM Español S.A. Diciembre de C.V Enero y Morelos Pte. # C.P , Toluca, México.

30 Articulo Arbitrado RONDAS CLÍNICAS REFERENCIAS 1. Thamm DH, Vail DM. Mast cell tumors. In: Withrow SJ, Vail DM, eds. Withrow & MacEwen s small animal clinical oncology. 4th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2007; Thamm DH, Mauldin EA, Vail DM. Prednisone and vinblastine chemotherapy for canine mast cell tumors 41 cases ( ). J Vet Intern Med 1999;13(5): Hahn KA, Ogilvie G, Rusk T, et al. Masitinib is safe and effective for the treatment of canine mast cell tumors. J Vet Intern Med 2008;22(6): Rassnick KM, Moore AS, Williams LE, et al. Treatment of canine mast cell tumors with CCNU (lomustine). J Vet Intern Med 1999;13(6): London CA, Malpas PB, Wood-Follis SL, et al. Multi-center, placebo-controlled, double-blind, randomized study of oral toceranib phosphate (SU11654), a receptor tyrosine kinase inhibitor, for the treatment of dogs with recurrent (either local or distant) mast cell tumor following surgical excision. Clin Cancer Res 2009;15(11): Legendre A. The University of Tennessee College of Veterinary Medicine, Knoxville, Tenn. Personal communications, June Theoharides TC, Conti P. Mast cells: the Jekyll and Hyde of tumor growth. Trends Immunol 2004;25(5): Bonagura JD, Twedt DC. Mast cell tumors. In: Kirk s current veterinary therapy XIV. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, Fox LE, Rosenthal RC, Twedt DC, et al. Plasma histamine and gastrin concentrations in 17 dogs with mast cell tumors. J Vet Intern Med 1990;4(5): Pettigrew HD, Teuber SS, Kong JS, et al. Contemporary challenges in mastocytosis. Clin Rev Allergy Immunol 2010;38(2-3): Howard EB, Sawa TR, Nielsen SW, et al. Mastocytoma and gastroduodenal ulceration. Gastric and duodenal ulcers in dogs with mastocytoma. Pathol Vet 1969;6(2): Hume CT, Kiupel M, Rigatti L, et al. Outcomes of dogs with grade 3 mast cell tumors: 43 cases ( ). J Am Anim Hosp Assoc 2011;47(1): Book AP, Fidel J, Wills T, et al. Correlation of ultrasound findings, liver and spleen cytology, and prognosis in the clinical staging of high metastatic risk canine mast cell tumors. Vet Radiol Ultrasound 2011;52(5): DeNicola D. Round cells. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH, et al., eds. Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier 2008; Allison RW, Velguth KE. Appearance of granulated cells in blood films stained by automated aqueous versus methanolic Romanowsky methods. Vet Clin Pathol 2010;39(1): Schultheiss PC, Gardiner DW, Rao S, et al. Association of histologic tumor characteristics and size of surgical margins with clinical outcome after surgical removal of cutaneous mast cell tumors in dogs. J Am Vet Med Assoc 2011;238(11): Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, et al. Mast cell tumors. Skin diseases of the dog and cat. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2005; Fernandez NJ, West KH, Jackson ML, et al. 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Evaluation of prognostic factors associated with outcome in dogs with multiple cutaneous mast cell tumors treated with surgery with and without adjuvant treatment: 54 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2006;228(1): Webster JD, Yuzbasiyan-Gurkan V, Thamm DH, et al. Evaluation of prognostic markers for canine mast cell tumors treated with vinblastine and prednisone. BMC Vet Res 2008;4: London CA, Galli SJ, Yuuki T, et al. Spontaneous canine mast cell tumors express tandem duplications in the proto-oncogene c-kit. Exp Hematol 1999;27(4): Downing S, Chien MB, Kass PH, et al. Prevalence and importance of internal tandem duplications in exons 11 and 12 of c-kit in mast cell tumors of dogs. Am J Vet Res 2002;63(12): Webster JD, Yuzbasiyan-Gurkan V, Miller RA, et al. Cellular proliferation in canine cutaneous mast cell tumors: associations with c-kit and its role in prognostication. Vet Pathol 2007;44(3): Gleixner KV, Rebuzzi L, Mayerhofer M, et al. 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Multicenter prospective trial of hypofractionated radiation treatment, toceranib, and prednisone for measurable canine mast cell tumors. J Vet Intern Med 2012;26(1): Elmslie R. Combination chemotherapy with and without surgery for dogs with high-grade mast cell tumors with regional lymph node metastases. Vet Cancer Soc Newsl 1997;20: Gerritsen RJ, Teske E, Kraus JS, et al. Multiagent chemotherapy for mast cell tumours in the dog. Vet Q 1998;20: Rassnick KM, Bailey DB, Russell DS, et al. A phase II study to evaluate the toxicity and efficacy of alternating CCNU and high-dose vinblastine and prednisone (CVP) for treatment of dogs with high-grade, metastatic or nonresectable mast cell tumours. Vet Comp Oncol 2010;8(2): Taylor F, Gear R, Hoather T, et al. Chlorambucil and prednisolone chemotherapy for dogs with inoperable mast cell tumours: 21 cases. J Small Anim Pract 2009;50(6): Rassnick KM, Al-Sarraf R, Bailey DB, et al. 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En caso de que algún paciente anoréxico requiera de anestesia para pruebas diagnósticas u otros procedimientos, siempre sugiero que aprovechemos la ventaja de un episodio anestésico ya necesario para colocar una sonda de alimentación. Muchos propietarios se encuentran muy preocupados de que sus mascotas no coman y he encontrado que proporcionarles la oportunidad de aportar apoyo nutricional en el ambiente casero es bien recibido. Varios propietarios de mascotas son receptivos, sobre todo cuando tienen conciencia de que la sonda de alimentación también les permitirá administrar con sencillez las medicaciones necesarias. REFERENCIAS 1. Sanderson S, Bartges JW. Management of anorexia. In: Bonagura JD, ed. Kirk s current veterinary therapy XIII: small animal practice. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2000; Levine PB, Smallwood LJ, Buback JL. Esophagostomy tubes as a method of nutritional management in cats: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(5): Crowe DT Jr, Devey JJ. Esophagostomy tubes for feeding and decompression: clinical experience in 29 small animal patients. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(5): Devitt CM, Seim HB 3rd. Clinical evaluation of tube esophagostomy in small animals. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(1): Nota del Editor: Véase página 8 para incorporar la nutrición enteral en su clínica. 28 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

31 Poniendo la Pauta Es usted reconocido como amable con los gatos? Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice) Ahora, la mayoría de los veterinarios está consciente de las estadísticas presentadas acerca del estado de la atención felina los Estados Unidos. Hay may gatos mascotas que perros -10 millones más- aunque los gatos reciben mucho menos atención veterinaria. Los estudios han demostrado que los propietarios de gatos se resisten a las visitas veterinarias, al ver cómo se estresan sus gatos ya sea al trasladarse al veterinario o por lo que sucede estando ahí. Asimismo señalan que los propietarios no ven el valor de la atención veterinaria a sus gatos, así que no aprecian el beneficio de cómo una buena atención puede ayudar a la calidad de vida de sus gatos, sin mencionar la de ellos. CAT FRIENDLY PRACTICE El programa Cat Friendly Practice de la American Association of Feline Practitioners (AAFP) fue establecido para ayudar a todos los miembros de una clínica veterinaria a ver que podría hacerse para brindar una atención veterinaria mejor y menos estresante para los gatos. Existen en Internet guías de de autoevaluación para quienes aplicar los criterios necesarios, con enlaces a información detallada para temas específicos. El programa alienta a los miembros del equipo a que se vuelvan defensores de sus pacientes felinos y visitas veterinarias se vuelvan menos estresantes, es probable que los propietarios busquen la atención que sus gatos necesitan. UN CAMBIO CULTURAL Por qué una clínica buscaría ser designada como Cat Friendly Practice? Por qué no vender salas de espera por separado, u otras cosas fáciles de ver, al público. Una clínica Cat Friendly Practice ha modificado la cultura de la clínica para ser más respetuosos con los gatos. En tanto que mucho de la lista de verificación se dedica a lo que Una verdadera Cat Friendly Practice ha cambiado la cultura de las clínicas a ser más respetuosos con los gatos. Dr. Sundahl y Boo. Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice) AAFP Cat Friendly Practice Panel member KC Cat Clinic 7107 Main St. Kansas City, MO mantener el momentum del programa en la clínica. Durante las dos últimas décadas, la AAFP ha estado activa en el desarrollo de guías clínicas y declaraciones de posición para auxiliar a los clínicos para que aprendan lo que se considera como mejor práctica en la atención de los pacientes felinos. El programa Cat Friendly Practice utiliza recomendaciones de guías y otros estándares de la industria como la base de sus criterios médicos y de instalaciones. Estas recomendaciones también ayudan a los veterinarios a que asesoren mejor a los clientes en la búsqueda del cuidado de su gato. Cuando los propietarios comprendan la necesidad de los servicios y cuando las usted tiene y lo que debería tener, la cuestión del programa es adoptar una comprensión de las conductas y necesidades naturales del gato, e integrarla al ambiente de la clínica. Resulta fundamental desarrollar estrategias de desarrollo para el manejo de gatos estresados. Aprender a leer a un gato y reconocer que su agresión se basa en el miedo o que su inacción puede indicar mucho estrés, es tan importante como proporcionar los aspectos relacionados con el equipo o procedimientos. Para más información acerca del programa Cat Friendly Practice o cualquier otra herramienta que la AAFP tiene para los veterinarios visite la página web de la AAFP en catvets.com. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

32 Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP El resultado por una pelea por comida Se llevó a evaluación un macho rotweiller, de nueve años de edad para evaluar una gran masa suave sobre la zona del músculo macetero. El propietario comentó que la masa se desarrolló unos cuantos días después de que su perro tuviera una pelea seria con otro perro, por motivo de algo de comida. Se hicieron preparaciones condensadas de algún material aspirado. Estos frotis fueron secados al aire y teñidos con Giemsa. Se muestran los campos representativos a 100X. Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? a) Infección micótica sospecha de infección por especies de Aspergillus b) Infección bacteriana sospecha de infección por especies de Streptococcus c) Tumor mesenquimatoso sospecha de hemangiosarcoma d) Inflamación mezclada sospecha de una reacción a cuerpo extraño e) Infección con bacilos filamentosos se sospecha de infección por especies de Actinomyces Véase la respuesta en la página Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

33 PREGUNTE AL EXPERTO Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo Tengo un compañero de trabajo, quien posee un gato de 18 años de edad que sufre de hipertiroidismo (bien controlado con metimazol) y enfermedad renal (bien controlada mediante dieta y medicamentos) y que de manera reciente le diagnosticaron diabetes mellitus. En este momento, qué recomendaría en términos de dieta y tratamiento? El propietario está muy preocupado por su gato geriátrico y desea hacer lo mejor por el gato. Cómo debe enfrentar a esta trifecta de enfermedades crónicas? R. Antes que nada, felicitaciones por el manejo exitoso de los dos primeros problemas hipertiroidismo y la enfermedad renal- permitiendo así que el gato viva lo suficiente como para desarrollar una tercera. Es común que los gatos con hipertiroidismo desarrollen diabetes, ya sea durante el tratamiento con medicamentos antitiroideos o luego de un tratamiento más definitivo con cirugía o de un tratamiento con radio yodo: la resistencia a la insulina sucede tanto en gatos tratados o sin tratamiento con hipertiroidismo, así que probablemente sea la causa de la diabetes. Pienso que hay varias opciones, dependiendo de la tolerancia del propietario para cambiar y de la zona de bienestar de usted. De modo ideal, nos gustaría ver si fuera posible reducir la lista de tres problemas (hipertiroidismo, enfermedad renal y diabetes) a dos (hipertiroidismo y enfermedad renal) o aún a uno (enfermedad renal). David S. Bruyette, DVM, DACVIM VCA West Los Angeles Animal Hospital 1818 S. Sepulveda Blvd. Los Angeles, CA Veterinary Diagnostic Investigation and Consultation Fairside Road Malibu, CA con el fin de detectar cualquier progreso en cuanto a azoemia, así como la remisión de la diabetes. En este panorama, continúe con el tratamiento con el metimazol como antes y siga monitoreando las concentraciones tiroideas. OPCIÓN 2 Cambie al gato de su dieta actual a una comercial de prescripción para tiroides de lata, en un intento por manejar el hipertiroidismo y la enfermedad renal con una Es común que los gatos con hipertiroidismo desarrollen diabetes. OPCIÓN 1 Si la enfermedad renal del gato se está manejando con éxito con una dieta baja en proteína y fósforo, usted podría comenzar con que el gato solo consuma fórmulas enlatadas y evitar cualquier alimento seco. Al mismo tiempo, empiece tratamiento con glargina a una dosis de 0.5 U/kg, dos veces al día. Vuelva a determinar la glucosa sanguínea del gato (de preferencia en casa) una semana después de iniciar la insulina; el propietario deberá obtener sangre antes de la comida y administración de insulina (al mismo tiempo) y de nuevo cuatro horas después. Usted puede utilizar los datos para la dosis de insulina según sea necesario y determinar cuándo y si el gato se halla en remisión. En caso de que la diabetes se encuentre en remisión luego de tres meses, considere cambiar a una dieta en lata más alta en proteína y continúe monitoreando la función renal y el control glicérico sola dieta. Hemos tenido buenos resultados con este enfoque en reducir o manejar la azoemia en gatos hipertiroideos. La transición de la dieta actual a la segunda debe ser por cinco a siete días y suspenda la glargina el día en que hubo el cambio de dieta. Dos semanas después de que el gato está con la dieta nueva, valore la concentración sérica de tiroxina total (T4), así como los parámetros renales del gato. Dependiendo Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo continúa en la pág Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

34 PREGUNTE AL EXPERTO Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa? Un macho cruza de Bichon, castrado y de siete años, siempre ha marcado la misma esquina de la pared en la casa, desde que era joven. Ahora, los propietarios se mudan de casa. Cómo pueden evitar esta conducta en el nuevo hogar? R. Siempre que se trate de micción inapropiada resulta fundamental hacer un diagnóstico adecuado. Como con otros problemas de conducta, el primer paso es un examen físico completo y tamizaje de laboratorio (Hemograma, perfil químico completo y urianálisis) con objeto de descartar cualquier elemento médico que contribuya a la conducta. En términos de alcanzar un diagnóstico conductual, al asumir que el perro se halla sano desde el punto de vista médico, los principales factores a eliminar son el marcado con orina y la falla en el entrenamiento casero. Menciono esto por dos razones: Primero, usted mencionó que la conducta ha perdurado desde que era joven. El marcado con orina empieza a manudo luego de la edad de madurez sexual, lo cual sucede alrededor de los seis a doce meses de edad. Si la conducta ha sido continua desde que el perro era un cachorro joven, me preocuparía más por un entrenamiento en casa incompleto como la causa más probable de la conducta. Segundo, el marcado ha sido en un solo sitio. Mientras que no siempre es así, el marcado con orina por lo común se practica en varios sitios en un hogar y en diversas superficies. Además, usted esperaría observar la típica postura de levantamiento de pata con el marcado con orina, en oposición a agacharse y orinar en una superficie horizontal. PASOS QUE PUEDE TOMAR EL CLIENTE Pensemos que la conducta es en verdad marcado con orina. Esto puede acontecer por varias razones, incluido marcado territorial, como respuesta a aspectos de relación entre perros y perro-humano, o a causa de temas relacionados con ansiedad. En machos enteros, las motivaciones sexuales son más comunes (haciendo que la verificación del estado reproductivo sea crítica-determinación de las concentraciones de testosterona en caso de que se dude de que un perro esté castrado). Desde el punto de vista conductual, el manejo del marcado con orina implica los siguientes pasos: Conductualmente el manejo del marcaje con orina están relacionados estos pasos: 1. Evite el acceso a las zona donde marca. Emplear puertas para bebés, habitaciones con puertas especiales y cubrir las zonas con alfombras plásticas puede ser de utilidad. También puede reducirse la atracción hacia los lugares limpiando el área con diversas soluciones enzimáticas de limpieza. 2. Supervise de cerca al perro. La supervisión es imperativa con el fin de evitar que el perro acceda a la zona y permitirle al dueño que interrumpa y redirecciones la conducta, al llevar al perro a los exteriores. Aunque el marcado con orina tiene poca relación con la necesidad de orinar, usted John Ciribassi, DVM, DACVB Chicagoland Veterinary Behavior Consultants 1042 Mountain Glen Valley Carol Stream, IL no desea que el perro desarrolle la conducta habitual de marcado a través de la repetición de la conducta. En caso necesario, asegurar al perro a la muñeca del dueño o mediante una trailla, puede aumentar el nivel de supervisión y reducir las oportunidades de marcado. 3. Utilice una fajilla. Ésta desalienta el marcado, pues logra que el perro se encuentre incómodo al orinar en ella. Localice distribuidores en internet o busque propietarios emprendedores que puedan elaborar la fajilla. 4. Identifique desencadenantes que puedan hacer que el perro marque y modifíquelos. Por ejemplo, se la llegada de visitantes al hogar origina ansiedad en un perro y conduce al marcado con orina, puede enseñarle al perro órdenes básicas de entrenamiento para recompensarlo en lo que los visitantes entran al domicilio y se establecen. Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa? continúa en la pág Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

35 Respuesta de la página 30 La respuesta correcta es e) infección con bacilos filamentosos -sospecha de infección por especies de Actinomyces. Estos microorganismos son mucho más delicados que las hifas de hongos y carecen de una pared celular evidente. Los diagnósticos diferenciales primarios para bacilos filamentosos son infecciones por especies Actinomyces, Nocardia y Fusobacterium. Estos microorganismos pueden encontrarse en el ambiente (incluyendo suelo) y pueden ocasionar infección luego de penetrar una herida o de la migración de cierto tipo de fibras de plantas. Las especies de Actinomyces también son parte normal de la flora oral. Agrupaciones de especies de Actinomyces insertadas en una matriz proteinácea, cuando flotan en derrames torácicos, a menudo aparece amarillo pálido conduciendo al término gránulos de azufre. Tanto las especies de Actinomyces como de Nocardia son grampositivas de manera débil, en tanto que las especies Fusobacterium son gramnegativas. Las especies de Nocardia también son débilmente acidorresistente positivas. Las especies de Actinomyces y Fusobacterium son anaerobias, mientras que las especies de Nocardia son aerobias de crecimiento lento. En este caso, los resultados de los cultivos anaerobios fueron positivos para especies de Actinomyces y la infección se inició probablemente por una mordedura. Este Cuestionario con imágenes fue proporcionado por Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department of Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, MA Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa? continúa en la pág. 31. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS En caso de que el marcado con orina persista a pesar de las sugerencias anteriores y si usted sospecha que la ansiedad es un elemento importante de la conducta, los antidepresivos pueden ser de utilidad. La clomipramina a la dosis de 1 a 4 mg/kg, dos veces al día, o la fluoxetina a la dosis de 0.5 a 2 mg/kg, una vez al día, pueden auxiliar a reducir la necesidad del marcado con orina. El tratamiento con feromonas sintéticas también puede ser valioso para disminuir la necesidad de marcado. Este tipo de tratamiento tal vez sea de utilidad en la situación aquí descrita, en que la aplicación en una casa previamente sin marcar puede reducir la probabilidad de que comience el marcado con orina. Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo continúa en la pág. 31. de estos resultados, vuelva a revisar al gato en dos a cuatro semanas. Similar al panorama anterior, también comience tratamiento con glargina a una dosis de 0.5 U/día dos veces al día y monitoree de acuerdo a lo establecido en la primera opción. Si la diabetes no llega a remitir luego de tres meses, piense en cambiar a una dieta enlatada con más proteínas que el producto comercial y regrese al metimazol y vigile las funciones renal y tiroidea como antes. El propósito sería observar si es posible que remita la diabetes y volver a manejar tan solo dos enfermedades. OPCIÓN 3 Si la enfermedad renal del gato ha estado estable, mientras que ha recibido el metimazol y la dieta baja en proteínas y fósforo, deje al gato con su dieta actual, suspenda el metimazol y trate al gato con radio yodo para eliminar el hipertiroidismo. De manera simultánea inicie tratamiento con glargina a la dosis de 0.5 U/kg, dos veces al día y monitoree según lo señalado en la primera opción. En caso de que la diabetes no remita luego de tres meses, considere cambiar la dieta del gato a una dieta en lata con más proteínas monitoree la función renal como antes. El objetivo sería ver si usted logra que el gato remita con respecto a la diabetes y tener que manejar solo una enfermedad la enfermedad renal crónica. EN RESUMIDAS CUENTAS Pienso que cualquiera de los panoramas antes delineados tienen sentido, en tanto el propietario desee monitorear como se requiere. Existe la posibilidad real de que usted pueda manejar las tres enfermedades crónicas, aún en el caso de que no sea capaz de reducir la lista de los problemas del gato de tres a uno. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

36 Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras Tapones de goma cubiertos por tapas Con el fin de conservar limpios los tapones de goma en los vamedicamentos inyectables luego de abrirlos, los cubrimos con las tapas de las jeringas de 1 ml. Jenna Robertson, veterinary assistant Charlotte, N.C. Detenga el sangrado de uñas Para hacer que la aplicación de un polvo astringente sea un proceso limpio y sencillo, colocamos una pequeña cantidad de algodón en el fondo de un tubo de muestra y agregamos encima polvo astringente. A continuación metemos la uña que sangra dentro del tubo. Los tubos pueden ser sellados, lo cual facilita el envío de polvo astringente a casa con los pacientes. Marla Brandyberry, LVT Holdrege, Neb. Un sitio para todo y todo en su lugar, aún pegado El pegamento cae o gotea creando en desbarajuste, así que hemos creado un recipiente utilizando un colorido tubo. Fijamos el recipiente del pegamento al lado de las suturas. Marissa Ryan, veterinary assistant Bloomington, Ind. Oculte los olores intensos con una esencia mentolada Como veterinarios, con frecuencia nos quedan olores en nuestras manos que no se quitan con el lavado de manos rutinario olores a glándula anal y a orina de gatos, por ejemplo. He encontrado que al lavar mis manos con pasta para dientes se eliminan los olores molestos. Dr. Stacey P. Leadmon Cross Lanes, W.V. 34 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

37 Consejos del Dr. Miller 5 tips rápidos para los clientes Con el paso de una práctica prolongada, he aprendido algunos tips prácticos para los clientes. Algunos de ellos son conceptos originales míos; otros los he aprendido de otros con el paso del tiempo. En cualquier caso, todos son útiles y comprobados por la experiencia. 1 INTENTE CON MANTEQUILLA DE MANÍ Muchos clientes poseen perros a quienes es difícil de administrar tabletas o c á p s u l a s. Luego de h a b e r m e retirado de la práctica, aprendí que ocultar el medicamento en mantequilla de maní funcionaba para gran parte de los perros. Lo intenté y quedé impresionado con los resultados (por supuesto que evite esto si algún miembro de la familia es alérgico al maní. 2 DIVIDA ESE HOT DOG Otro buen truco para aquellos clientes con perros problemáticos para ingerir sus medicinas consiste en utilizar tres pedazos de hot dog. Corte un trozo y oculte el medicamento dentro de él. Déle al perro un pedazo del hot dog sin medicamento, luego el medicado y, por último, otro sin medicamento. 3 CORTE UNA UÑA POR DÍA El corte de uñas es un procedimiento cosmético, no un procedimiento médico (a menos que s a n g r e n, por lo cual se convierten en procedimiento quirúrgico). A varios clientes les gustaría cortarles las uñas a sus mascotas, pero están temerosos, sobre todo cuando las mascotas se desesperan. Aquí está un buen consejo. Permita que los clientes corten de manera conservadora una uña solo una- justo antes de que coma la mascota. Hacer de esto un ritual, funciona. 4 UTILICE UN BOZAL PARA ENTRENAMIENTO Aconseje a sus clientes a que utilicen un bozal para entrenamiento para sus perros. Se encuentra disponible con un manual de instrucciones y un vídeo. Es el método de entrenamiento efectivo de mayor rapidez que he encontrado. Pero, dígale a sus clientes que sigan las instrucciones. La falla más común que he encontrado es cuando un cliente abandona el método por que al perro no le gustó. Funciona-si se aplica correctamente. Robert M. Miller, DVM, es un autor y un dibujante, conferencista, y miembro del Consejo Asesor de practicantes de Veterinary Medicine de Thousand Oaks, California. Sus pensamientos en Consejos del Dr. Miller proceden de 32 años como médico animal mixto. 5 VIENE EN FORMA DE BOCADILLO Para perros que se paralizan de miedo cuando llegan a una clínica veterinaria, tengo un tazón de pequeños bocadillos muy sabrosos en un mostrador en la zona de recepción. Etiquétela Solo para perros. Pídales a los propietarios de estos perros temerosos que traigan a menudo a sus perros por un bocadillo. Instruya a la recepcionista para que sea generosa con los bocadillos. Esta idea la tuve a partir de un pediatra que dejaba chocolates en su sala de espera. A los niños les gustaba detenerse, pero el dentista que se encontraba en la puerta del lado, no parecía muy feliz por ello. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

38 Enlace con las conferencias Lo fundamental del Fórum ACVIM Desde convulsiones a transfusiones, aquí está el consejo de los expertos que puede aplicar de inmediato en su clínica. Estos resúmenes están tomados de las conferencias presentadas en el American College of Veterinary Internal Medicine Forum en Nueva Orleáns, del 30 de mayo al 2 de junio del DOMESTICANDO LOS TEMBLORES: NUEVAS OPCIONES PARA TRATAR LA EPILEPSIA Cuando se enfrenta con un paciente con epilepsia, a menudo no somos capaces de confirmar la causa subyacente y necesitamos considerar los riesgos relacionados con el tratamiento, mientras conservamos la calidad de vida de la mascota. En su presentación Advanced treatment options for epilepsy, Michael Podell, DVM, DACVIM (Neurología), expuso las estrategias para instituir un tratamiento con antiepilépticos y proporcionó un panorama de varios nuevos antiepilépticos. 1 CUÁNDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO La decisión para empezar el tratamiento con antiepilépticos debe tomar en cuenta varios factores, tales como el riesgo de recurrencia, la causa subyacente y los efectos colaterales del tratamiento. El tratamiento con antiepiléticos está indicado cuando: Este resumen de Enlace con las conferencias proveniente del 2012 American College of Veterinary Internal Medicine Forum es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en medicina interna veterinaria en Sugar Land Veterinary Specialists con sede en Houston, Texas. 1. Existe una lesión estructural identificable o el paciente tiene antecedentes de lesión o enfermedad del cerebro. 2. El paciente ha experimentado estado epiléptico ( 10 minutos). 3. El paciente ha experimentado dos o más convulsiones generalizadas en un periodo de 24 horas. 4. El paciente ha experimentado dos o más eventos de convulsiones aisladas dentro de un periodo de seis meses. 5. El paciente ha experimentado periodos post ictales prolongados severos o inusuales. QUÉ FÁRMACO ELEGIR Cuando usted se encuentra decidiendo qué antiepiléptico administrar, el Dr. Podell advirtió que ningún medicamento único ha demostrado proporcionar un mejor resultado. Más bien, considere el riesgo de efectos adversos, frecuencia de la dosis y costo (tanto del medicamento como del monitoreo). El antiepiléptico ideal todavía no existe, pero ahora hay más opciones. Los antiepilépticos se dividen en tres categorías: Fármacos de primera generación (por ejemplo, fenobarbital, bromuro, benzodiacepinas, valproato). Fármacos de segunda generación (por ejemplo, gabapentina, felbamato, zonisamida, levetiracetam, pregabalina, lamotrigina). Fármacos de tercera generación (por ejemplo, lacosamida, rufinamida). Fármacos de primera generación El fenobarbital todavía se utiliza de manera amplia como estándar de atención debido a su eficacia y tolerabilidad. El Dr. Podell recomendó un intervalo terapéutico de 15 a 25 μg/ml para perros y de 10 a 20 μg/ ml para gatos. Las concentraciones de fenobarbital pueden dictar los ajustes de dosis cuando usted utilice la siguiente fórmula: (Concentración deseada/ concentración actual) X # mg de fenobarbital diario administrado actualmente = # mg totales de fenobarbital/día por administrar para alcanzar la concentración deseada Fármacos de segunda generación El felbamato puede ser de beneficio en pacientes con actividad epiléptica focal, pero requiere de mayor vigilancia debido al riesgo de citopenias y hepatotoxicosis. 36 Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

39 Enlace con las conferencias Entre los fármacos de segunda generación, la zonisamida se ha vuelto popular, ya que es bien absorbida y ha tenido éxito en el manejo de epilepsias en perros. Este fármaco requiere de monitoreo de las concentraciones del fármaco con un intervalo terapéutico de 10 a 40 μg/ml. El levetiracetam también se absorbe bien en perros, pero muestra amplias fluctuaciones en el metabolismo del medicamento. Se recomienda el monitoreo del fármaco para establecer la farmacocinética individual del paciente. La lamotrigina se utiliza de manera usual en personas con epilepsia, pero en perros el medicamento se convierte en un metabolito cardiotóxico y, por tanto no se recomienda. Fármacos de tercera generación Los antiepilépticos de tercera generación, tales como la lacosamida y la rufinamida muestran futuro en tratar algunas formas de epilepsia humana, pero no hay datos clínicos a la fecha con respecto a su uso en medicina veterinaria. CÓMO SABEMOS SI ESTÁ FUNCIONANDO EL TRA- TAMIENTO? El propósito de un tratamiento antiepiléptico con éxito es reducir o eliminar la actividad epiléptica, en tanto mantiene una buena calidad de vida para mascotas y sus propietarios. El Dr. Podell resaltó que solo 60 a 80% de los pacientes epilépticos caninos responden al tratamiento y que los pacientes refractarios a las medidas de control de epilepsia necesitan evaluarse más a fondo para determinar si existe un problema fisiológico subyacente (por ejemplo, enfermedad cerebral subyacente, traumatismo previo) en comparación con aspecto relacionado con el medicamento (por ejemplo, biodisponibilidad, desarrollo de tolerancia). REFERENCIA 1. Podell M. Advanced treatment options for epilepsy. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA: TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR Requiere de un poco de ayuda acerca de cuándo puede estar indicada una transfusión sanguínea para uno de sus pacientes con enfermedad inmunomediada? En su presentación Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease, Ann Hohenhaus, DVM, DACVIM (Oncología, medicina interna) expuso las indicaciones para la transfusión y los nuevos tratamientos en investigación de esta área. 1 INDICACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRANSFUSIÓN Uno de los mayores dilemas es cuándo transfundir un paciente anémico, que tiene anemia hemolítica inmunomediada. Hace falta consenso al respecto, pero la Dra. Hohenhaus mencionó que ella recomienda la transfusión en casos de hemólisis activa, respuesta inadecuada al tratamiento o anemias que empeoran. Para pacientes con trombocitopenia inmunomediada (TIM) no se ha establecido el número de plaquetas en que la transfusión debe considerarse, pero la Dra. Hohenhaus resaltó que deberá utilizarse plasma rico en plaquetas en pacientes que tienen sangrados activos. En medicina humana, también hay preocupación acerca de la coagulopatía por dilución en pacientes que han recibido varias transfusiones. La sangre almacenada pierde sus factores de coagulación con el tiempo así que, en humanos, la recomendación es dar una unidad de plasma congelado fresco por cada tres unidades de sangre almacenada. NUEVAS VÍAS DE INVESTIGACIÓN La Dra. Hohenhaus mencionó las nuevas áreas de investigación en medicina de transfusión veterinaria, tales como la leucorreducción de la sangre antes de la transfusión. La reducción en la cantidad de leucocitos ha demostrado en algunos estudios europeos en personas, que disminuye el riesgo de lesión pulmonar y sobrecarga circulatoria. Un estudio retrospectivo reciente en perros evaluó las concentraciones de lactato para valorar la respuesta a la transfusión. 2 El estudio encontró que la transfusión al inicio del curso de tratamiento (dentro de las primeras seis horas de admisión) corrigió las concentraciones de lactato de manera más rápida y que la corrección de las concentraciones de lactato se relacionó con un mejoramiento en el pronóstico. La utilidad de la inmunoglobulina intravenosa (IVIg, por sus siglas en inglés) para enfermedades inmunomediadas es un área de interés que requiere de más investigación, mencionó la Dra. Hohenhaus. Se ha observado cierta eficacia al utilizar IVIg en pacientes con TIM; sin embargo, se requerirán pruebas al azar antes de que pueda recomendarse como parte del tratamiento estándar. REFERENCIAS 1. Hohenhaus AE. Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June Holahan ML, Brown AJ, Drobatz KJ. The association of blood lactate concentration with outcome in dogs with idiopathic immune-mediated hemolytic anemia: 173 cases ( ). J Vet Emerg Crit Care 2010;20(4): Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

40 Enlace con las conferencias LA PRUEBA NT-proBNP: UN PORTENTO DE SALUD CARDIACA La utilidad de los biomarcadores cardiacos para el diagnóstico y manejo de las cardiopatías en medicina veterinaria es una zona ávida de investigaciones. En su presentación Cardiology reviews: Diagnosis, prognosis, and risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay, Mark Oyama, DVM, DACVIM (cardiology), expuso cómo esta prueba puede utilizarse por parte de los veterinarios en la clínica general. 1 CÓMO FUNCIONA LA PRUEBA Parte de la clave para identificar la utilidad de esta prueba es comprender de manera exacta para lo que está preparada esta prueba. El péptido natriurético tipo B (BNP) se secreta como una prehormona a partir del miocardio ventricular y atrial, en respuesta a una expansión en el volumen plasmático, vasoconstricción y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hormona se desdobla en una molécula activa y un fragmento n- terminal inactivo. La concentración del fragmento n-terminal es lo que mide esta prueba. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva -o cualquier trastorno resultando en sobrecarga cardiaca- tendrá unas concentraciones de probnp mayores de lo esperado, lo cual es proporcional por lo general a la severidad de la enfermedad. CUÁNDO UTILIZAR LA PRUEBA NT-proBNP Para condiciones, tales como la enfermedad de la válvula mitral, esta prueba puede ser de valor limitado debido a que puede obtenerse un diagnóstico rápido mediante una auscultación y documentación a fondo del soplo cardiaco. En estos casos, la prueba también tiene utilidad limitada en determinar la severidad de la enfermedad; se prefieren las radiografías torácicas. En gatos con cardiomiopatía oculta, sin embargo, la prueba puede probar ser de mayor utilidad. En varios gatos con soplos cardiacos, finalmente se halla que tienen soplos benignos con base en los resultados de un examen ecocardiográfico. Al documentar un soplo en un gato que puede tener cardiomiopatía oculta, una concentración mayor de NT-proBNP apoyará la sospecha de cardiomiopatía y ayudará a justificar la necesidad de más estudios con un ecocardiograma. En perros con posible cardiomiopatía dilatada, el monitoreo Holter y la ecocardiografía todavía son necesarios para el diagnóstico, pero la prueba NT-proBNP puede representar una probabilidad mayor de que se requieren estos estudios más amplios. El Dr. Oyama señaló, sin embargo, que los estudios han demostrado que los perros normales y los perros con cardiomiopatía dilatada pueden tener resultados en el mismo intervalo, así que los resultados de la prueba tal vez no sean tan precisos en estos casos. El Dr. Oyama reiteró que la prueba NT-proBNP no proporciona un diagnóstico definitivo, sino más bien aumenta la probabilidad de que una enfermedad importante sea encontrada si se hacen más estudios definitivos. La prueba también mostró utilidad en pacientes disneicos en los cuales es difícil discernir entre enfermedad respiratoria o cardiaca. Un paciente con una concentración de NT-proBNP normal es muy probable que tenga disfunción cardiaca. Obsérvese, sin embargo que mayores concentraciones también pueden observarse en pacientes con trastornos simultáneos tales como enfermedad renal, hipertiroidismo e hipertensión pulmonar. LA UTILIDAD DE LA PRUEBA NT-proBNP En el futuro, puede ser de utilidad utilizar la prueba para anticipar el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva en las razas predispuestas; sin embargo, ya que no hay consenso en qué intervenciones reducirán el riesgo en esta población, la utilidad de los biomarcadores para esta aplicación es aún incierta. En un análisis aún sin publicar, el Dr. Oyama informa que la prueba NT-proBNP también puede utilizarse como un medio de guiar el tratamiento, pero se requiere de mayores estudios. Por el momento, la prueba NT-proBNP solamente la manejan laboratorios comerciales. REFERENCIA 1. Oyama M. Cardiology reviews: diagnosis, prognosis, and risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

41 Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU no complicada? Avi Blake, DVM Se estima que las infecciones de vías urinarias (IVU) ocurren en casi 14% de los perros en algún momento de su vida y las IVU sin complicaciones se tratan por lo general con antimicrobianos durante 7 a 14 días. En humanos, las IVU sin complicaciones se tratan con frecuencia por tan solo tres días y, en ocasiones, se emplean protocolos antimicrobianos de una sola dosis. QUÉ HICIERON Una prueba clínica, ciega, prospectiva, multicéntrica, controlada y al azar en 68 perros con IVU sin complicaciones, comparó la eficacia y seguridad de un curso de alta dosis y breve duración de enrofloxacina (18 a 20 mg/ kg orales, una vez al día por tres días) con un tratamiento por 14 días con amoxicilina-ácido clavulánico (13.75 a 25 mg/kg orales, dos veces al día). QUÉ ENCONTRARON Los dos grupos de tratamiento demostraron tasas de curación parecidas. En el grupo de la enrofloxacina, las tasas de curación clínica y microbiológica fueron de 77.1 y 88.6%, respectivamente, y en el grupo de amoxicilina-ácido clavulánico, las tasas fueron de 81.2% y de 87.9% en cada uno. Los efectos adversos fueron mínimos y sucedieron en tasas similares en ambos grupos. MENSAJE FINAL El protocolo de alta dosis y breve duración de enrofloxacina no resultó inferior al régimen estándar de amoxicilina-ácido clavulánico y se le puede considerar como una opción para tratar IVU sin complicaciones en perros. Son necesarios mayores estudios con el fin de evaluar si este protocolo afecta la resistencia antimicrobiana y el cumplimiento del propietario. Westropp JL, Sykes JE, Irom S, et al. Evaluation of the efficacy and safety of high dose short duration enrofloxacin treatment regimen for uncomplicated urinary tract infections in dogs. J Vet Intern Med 2012;26(3): Perspectiva de la oncología médica continúa en la pág. 26. AgNOR, PCNA) también conllevan importancia pronóstica. 23,29 El receptor Kit de la tirosincinasa participa de manera importante en la patogénesis de los tumores de células cebadas. Varios estudios han demostrado que 20 a 30% de los tumores de células cebadas en perros portan la mutación Kit lo cual resulta en la activación constitutiva de este receptor. 30,31 Las mutaciones Kit se encuentran de manera más frecuente en tumores de células cebadas grado mayor Patnaik y se relacionaron con mayor riesgo de recurrencia tumoral local y metástasis. 29,32 Este caso En este caso se desconocía el estado de la mutación Kit en este perro. El hecho de que la enfermedad progresara de manera original frente al masitinib, seguido por la respuesta total al medicamento es difícil de explicar y sería interesante investigarlo. Un informe reciente demostró que las combinaciones de dos inhibidores de la tirosincinasa pueden producir inhibición sinergística del crecimiento y proliferación de la línea celular de mastocitoma C2 in vitro. 33 También se ha encontrado que los inhibidores de la tirosincinasa producen sinergismo en personas con malignidades mieloides. 33 Se desconoce qué efecto tendrá la exposición al toceranib antes de la restitución del mastinib. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

42 Enlace con las conferencias Más avances del Forum del ACVIM Lea estos resúmenes del Forum del American College of Veterinary Medicine Internal Medicine en Nueva Orleans, que se llevó a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012, incluyendo aspectos acerca de una nueva cepa de parvovirus, resistencia bacteriana y manejo de la histoplasmosis. LA APARICIÓN DE UN PARVOVIRUS NUEVO El parvovirus canino 2 (CPV2, por sus siglas en inglés) es la cepa de parvovirus más común observada hoy día sobre todo las variantes CPV2a y CPV2b. En su presentación, Canine parvovirus type: Does it impact prevention, diagnosis or prognosis? Juie K. Veir, DVM, PhD, DACVIM, comentó acerca una variante nueva, la CPV2c. 1 Los casos de infección por CPV2c se comunicaron tan temprano como 2001 en Italia. Para 2006 y 2007, la infección por CPV2c empezó a reportarse en Estados Unidos. PUEDEN LAS PRUEBAS DE PARVOVIRUS ACTUALES DETECTAR ESTA VARIANTE? Las cepas de campo de CPV2c pueden ocasionar resultados negativos falsos en las pruebas de diagnóstico inmediato, lo cual permanece sin esclarecerse. También se han Este resumen de Enlace con las conferencias proveniente del 2012 American College of Veterinary Internal Medicine Forum es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en medicina interna veterinaria en Sugar Land Veterinary Specialists con sede en Houston, Texas. observado resultados positivos falsos debidos a vacunación reciente contra parvovirus. Los resultados negativos falsos en las pruebas pueden suceder a causa de la unión de antígeno a anticuerpo, o tal vez a la duración más breve de la diseminación a través de las heces. Si esto fuera cierto, entonces la cronología de cuándo se realiza la prueba durante el curso de la enfermedad podría afectar los resultados. La Dra. Veir describió a la prueba PCR cuantitativa como una metodología que podría ayudar a documentar una infección real. Sin embargo, la disponibilidad, el costo y el tiempo de recuperación podrían dificultar su utilidad. La Dra. Veir dijo que las pruebas de diagnóstico inmediato son específicas, no sensibles en particular. Así que aun cuando los resultados sean positivos, un paciente con fuerte evidencia de tener infección por parvovirus (con base en el cuadro y signos clínicos) podría tener todavía la infección y ser tratado de manera adecuada. No hay evidencia concluyente a la fecha, que documente que la cepa de parvovirus tenga algún impacto en el pronóstico o que la falla en la vacuna conducirá a una infección amplia por CPV2c en la población canina. REFERENCIA 1. Veir JK. Canine parvovirus type: Does it impact prevention, diagnosis, or prognosis? Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

43 Enlace con las conferencias ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA: EL FACTOR MUTANTE Joseph M. Blondeau, MSc, PhD, RSM (CCM), SM (AAM), SM (ASCP), FCCP, en su presentación Antibiotics and antimicrobial resistance delineó una nueva estrategia para lograr el uso apropiado de antibióticos, la concentración preventiva de mutantes (MPC, por sus siglas en inglés). 1 QUÉ ES MPC? MPC es una determinación novedosa para determinar la concentración de fármaco que bloquea 100% el crecimiento de células bacterianas mutantes en poblaciones de alta densidad. Esta determinación permite valorar la probabilidad de que los antimicrobianos sean elegidos para resistencia antimicrobiana, en concentraciones de fármaco de importancia clínica, mencionó el Dr. Blondeau. Las concentraciones de fármaco de importancia clínica son las concentraciones séricas que intentamos alcanzar para eliminar la infección. Un fármaco con un MPC alto es probable que ocasione resistencia. Las mutaciones confieren resistencia y estas mutaciones tal vez no puedan detectarse a las concentraciones bacterianas utilizadas típicamente para cultivos y pruebas de resistencia. De acuerdo con el Dr. Blondeau, estas mutaciones suceden a concentraciones bacterianas mucho mayores, que son más representativas de la carga bacteriana real. En caso de emplear los datos de MPC, en lugar de los datos hoy día usados de la concentración mínima inhibitoria (MIC, por sus siglas en inglés), podría haber una mejor oportunidad de erradicar la enfermedad y menor riesgo de inducir resistencia. De este modo, los datos actualmente empleados para la selección de antibióticos no son tan eficaces como para reducir el riesgo de inducir resistencia. Los datos de MPC pueden reemplazar finalmente a los datos de MIC y permitir un tratamiento antibiótico más eficaz. MEDIDAS PREVENTIVAS El Dr. Blondeau también citó algunas cosas que los clínicos pueden hacer para ayudar y evitar el origen de la resistencia antimicrobiana: Utilice alcohol antes y después de examinar todo animal. Establezca precauciones de contacto entre pacientes más estrictas. Aumente los esfuerzos educativos dentro de la clínica respecto al uso apropiado de medidas de control de infecciones y del uso de antibióticos. REFERENCIAS 1. Blondeau JM. Antibiotics and antimicrobial resistance. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

44 Enlace con las conferencias NUEVAS TENDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HISTOPLASMOSIS Una prueba de antígeno es de las nuevas herramientas a nuestra disposición para diagnosticar histoplasmosis. En su presentación Histoplasmosis: Current diagnostic and treatment strategies, Audrey Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM CA, expuso la metodología detrás de la prueba y cómo podría utilizarse para diagnosticar y manejar casos de histoplasmosis. 1 DIAGNÓSTICO Las especies de Histoplasma liberan antígenos hacia los tejidos infectados y ellos pueden entrar a plasma, orina y líquido cefalorraquídeo. Nuevas pruebas pueden detectar estos antígenos con sensibilidad y especificidad adecuadas, logrando que las identificaciones citológica o histopatológica del microorganismo sean menos necesarias. A pesar de que hay poca bibliografía en veterinaria en cuanto al uso de esta prueba, la Dra. Cook platicó de un estudio por publicarse que halló una sensibilidad de 94%, cuando se le comparó con el estándar de oro de identificación citológica o histopatológica del microorganismo. La Dra. Cook señaló, sin embargo, que el clínico no puede excluir la infección por histoplasmosis con base en un resultado negativo. También estableció que la prueba es menos sensible para aquellos pacientes con implicación intestinal. Debido a que el antígeno pasa a través del glomérulo, se concentra en la orina, así que ésta es la muestra más sensible para enviar para pruebas. La Dra. Cook también dijo que las pruebas serológicas para histoplasmosis son de poca utilidad, puesto que son comunes los positivos y negativos falsos. QUÉ TRATAMIENTO INTENTAR Itraconazol: Loa pilares del tratamiento de la histoplasmosis son los azoles, de los cuales el itraconazol ha demostrado la mejor eficacia. Las dosis de 5 mg/kg, dos veces al día, o 10 mg/kg, una vez al día, son el tratamiento estándar, alcanzando el estado estable alrededor de las dos semanas. La presentación en cápsula de este medicamento se absorbe mejor si se administra con alimentos grasos, en tanto que la presentación líquida se absorbe mejor antes de los alimentos. Las cápsulas no deberán de administrarse al mismo tiempo que antiácidos. El efecto colateral más importante del itraconazol es la hepatotoxicosis dependiente de la dosis, lo que sucede por lo general dentro de los dos primeros dos meses del tratamiento. La Dra. Cook no apreció alguna diferencia real entre el itraconazol comercial y el genérico. Los problemas de eficacia reportados han sido sobre todo con las presentaciones compuestas, en donde ha habido aspectos de de precisión y exactitud entre productos. En caso de utilizar estos productos, es mejor el monitoreo terapéutico. Fluconazol: Este azol también puede utilizarse para tratar la histoplasmosis y es mejor para pacientes con implicaciones del sistema nervioso central u ocular gracias a su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. No hay estudios de comparación directa de la eficacia entre itraconazol y fluconazol. Voriconazol: Éste es un azol relativamente nuevo en medicina veterinaria, que ha demostrado buena biodisponibilidad. La Dra. Cook advirtió que con este medicamento se aprecian efectos colaterales neurológicos, pero que estos signos desaparecen una vez que se finaliza el tratamiento. Asimismo, comentó que no se recomienda por el momento el uso del voriconazol en pacientes veterinarios, a menos que no tenga éxito el tratamiento estándar y se sospeche de resistencia. Posaconazol: Este azol de amplio espectro también ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la aspergilosis y candidiasis. Como con el voriconazol, el posaconazol no se recomienda, a menos que no tenga éxito el tratamiento estándar y se sospeche de resistencia. Amfotericina B: A diferencia de los azoles, la anfotericina B afecta las células de mamíferos y tiene afectos adversos potenciales, como la neurotoxicidad. La presentación en liposomas está orientada solamente a células sicóticas; sin embargo, el costo de este medicamento es una preocupación. Terbinafina: La terbinafina es un inhibidor de la escualeno epoxidasa y puede funcionar de manera sinergística con los azoles, pero no se han establecido dosis para tratar la histoplasmosis. MONITOREO DEL TRATAMIENTO Para valorar la respuesta al tratamiento, la Dra. Cook recomienda Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis continúa en la pág Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

45 Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros El carcinoma de células transicionales (TCC, por sus siglas en inglés) es la malignidad más común en las vías urinarias en perros, afectando de manera primordial a las hembras de edad adulta. El tratamiento de estos tumores es complicado por el hecho de que hasta 20% de estos perros ya tiene metástasis al momento del diagnóstico. El paradigma actual para tratar el TCC de las vías urinarias en perros ha tenido éxito limitado. QUÉ HICIERON En el Purdue University Veterinary Teaching Hospital se llevó a cabo una prueba clínica que buscaba determinar la actividad antitumoral de la vinblastina en contra de del TCC de vejiga en perros. El grupo de estudio consistió de 28 perros con propietario, los cuales tenían TCC de vejiga medibles y confirmados a través de medios histológicos. Este grupo incluía a perros en quienes recién se había diagnosticado TCC de vejiga y perros sin éxito en tratamientos previos. De manera inicial, los perros fueron tratados con vinblastina a la dosis de 3 mg/m 2 intravenosos, cada dos semanas. Sin embargo debido a la notable mielosupresión (neutropenia), sobre todo en perros cuyo peso era inferior a 15 kg, el protocolo se modificó, de modo que a los perros más pequeños y aquellos que estuvieran en riesgo de una enfermedad heredable que pudiera afectar al metabolismo de la vinblastina, se les administrara una dosis inicial menor de vinblastina (2.5 mg/m 2 ). Antes de cada tratamiento, se evaluó un conteo total sanguíneo. Las pruebas sanguíneas se repitieron cada mes, junto con perfil químico sérico, urianálisis, examen ultrasonográfico de vías urinarias y mapeo por ultrasonido de las masas vesicales. Antes del tratamiento y a intervalos de ocho semanas se practicaron exámenes radiográficos torácicos y abdominales, y un examen ultrasonográfico abdominal. QUÉ ENCONTRARON En ningún perro se logró la remisión total. Sin embargo, se observó remisión parcial en 36% de los casos y enfermedad estable en 50%-ambos se consideraron como una respuesta benéfica- y sólo 14% se identificó como que tenía enfermedad progresiva. Todos los individuos que no habían respondido al tratamiento previo con mitoxantrona, mostraron remisión parcial o enfermedad estable, y 80% de los perros que no habían respondido a los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) tuvieron una respuesta benéfica al tumor mientras recibieron vinblastina. De los perros con enfermedad metastásica distante al comienzo del estudio, la mayoría mostró respuestas benéficas al tumor. Además, este tipo de respuestas se relacionaron con un intervalo libre de progresión mejorado (tiempo desde el primer tratamiento al progreso del tumor) y la remisión parcial se relacionó de manera estrecha con mejor supervivencia (inicio del tratamiento hasta la muerte). MENSAJE FINAL Con base en los hallazgos del estudio, se sugieren las dosis menores de vinblastina para perros más pequeños y en aquellos que pudieran encontrarse en riesgo de toxicosis. Para todos los pacientes tratados con vinblastina son importantes el monitoreo estrecho para la mielosupresión y el ajuste apropiado de las dosis. Los resultados de esta prueba clínica se comparan de manera favorable con aquellos de los tratamientos tradicionales y sugieren que la vinblastina puede ser una opción útil para el tratamiento del TCC en perros. También hay evidencia de que la vinblastina puede resultar eficaz en casos en que han VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros continúa en la pág. 44. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

46 Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas Darbepoetina para el tratamiento de anemia en gatos con enfermedad renal crónica Avi Blake, DVM La eritropoyesis está controlada en mucho por la producción renal de eritropoyetina en respuesta a la anemia. En gatos con enfermedad renal crónica, 30 a 65% tiene anemia relacionada. El uso de agentes estimulantes de eritropoyesis se ha relacionado con una cantidad de complicaciones en gatos, incluyendo aplasia pura de células rojas, haciendo que los pacientes sean dependientes de transfusión. La darbepoetina es un estimulante eficaz de la eritropoyesis en humanos, pero existe poca información en mascotas. QUÉ HICIERON Un estudio reciente evaluó a 25 gatos del Animal Medical Center en Nueva York entre 2005 y 2009, que recibieron dos o más dosis de darbepoetina, tenían enfermedad renal crónica y poseían información de seguimiento de hasta 56 días. QUÉ ENCONTRARON De los 25 gatos, 14 de ellos respondieron a la darbepoetina - todos, menos uno, recibieron una dosis de 1μg/kg/semana o más. Los eventos adversos posiblemente atribuibles a la darbepoetina incluyen vómito, hipertensión, convulsiones y fiebre. MENSAJE FINAL La darbepoetina resultó eficaz para tratar la anemia relacionada con enfermedad renal crónica en gatos. Además, los resultados sugieren que la aplasia pura de células rojas es menos común con el uso de darbepoetina, que con el uso de otros agentes estimulantes de eritropoyesis. Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26(2): Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis continúa en la pág. 42. monitorear el regreso de los signos clínicos, cambios radiográficos en las series y concentraciones de antígeno seriadas. El tratamiento de estos pacientes dura por lo general más de seis meses, continuando con los azoles por lo menos un mes después de la resolución de los signos clínicos. Es de esperar que las concentraciones de antígenos declinen en el término de cuatro a ocho semanas de haberse iniciado el tratamiento REFERENCIA 1. Cook A. Histoplasmosis: current diagnostic and treatment strategies. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June Este Enlace con las conferencias del Forum 2012 del American College of Veterinary Internal Medicine es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en Medicina Interna Veterinaria en Sugarland Veterinary Specialists en Houston, Texas. VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros continúa en la pág. 43. fracasado otras quimioterapias. Se requieren más estudios para determinar si existen combinaciones sinergísticas que pudieran mejorar la respuesta en caso necesario. REFERENCIA Arnold EJ, Childress MO, Fourez LM, et al. Clinical trial of vinblastine in dogs with transitional cell carcinoma of the urinary bladder. J Vet Intern Med 2011;25(6): Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español

47 Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico Acciones farmacológicas El descubrimiento de una forma inducible de la ciclooxigenasa (COX) impulsó la investigación de nuevos inhibidores isoformoselectivos que culminaron en la introducción de una completa y nueva generación de fármacos antiinflamatorios que mejoraron la tolerabilidad gastrointestinal. Cimicoxib, un nuevo derivado del imidazol, es un inhibidor altamente selectivo de COX-2 que muestra una actividad analgésica y antiinflamatoria prometedora. El compuesto demostró buena actividad al ser administrado por vía oral cuando fue probado en modelos experimentales de dolor e inflamación agudos y crónicos, comparándole contra celecoxib o rofecoxib. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) se han convertido en la terapia estándar para el manejo del dolor e inflamación. Aunque los AINEs no reversan el curso de enfermedades sistémicas como la artritis, han demostrado ser muy útiles en el tratamiento sintomático de esta condición por sus potentes propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Los AINEs inhiben la ciclooxigenasa (COX), previniendo de esta manera la síntesis y secreción de prostaglandinas (PGs), mediadores lipídicos endógenos del dolor e inflamación. Sin embargo, las PGs también tienen un papel fisiológico benéfico al proteger la mucosa gástrica y mantener la función renal y plaquetaria. Así, los AINEs convencionales pueden inducir efectos secundarios relevantes como la erosión de la mucosa gástrica y ulceración de la misma, nefrotoxicidad, falla hemostática debida a la inhibición plaquetaria, y asma. Estos efectos secundarios pueden ser serios y representan una complicación importante en la salud del paciente. Existen dos isoformas COX -la constitutiva COX-1 y la inducible COX-2 las cuales median los efectos citoprotectores y las acciones inflamatorias, respectivamente. Investigaciones recientes se han enfocado en la búsqueda de inhibidores selectivos de COX-2, los cuales puedan proveer de efectos benéficos antiinflamatorios y analgésicos sin la toxicidad gastrointestinal asociada a los AINEs convencionales. El resultado ha sido la comercialización de nuevos inhibidores selectivos de COX-2 en EE.UU. y Europa. Esta nueva clase de farmacéuticos es utilizada hoy en día con base en su potente eficacia antiinflamatoria y analgésica, y la reducción, de manera significativa, de sus efectos secundarios en comparación con los AINEs convencionales. Desafortunadamente, se ha sugerido que los inhibidores selectivos de COX-2 tienen efectos similares en lo que refiere a edema, hipertensión y nefrotoxicidad. Además, el riesgo potencial de trombosis asociado a inhibidores selectivos de COX-2 aún no ha sido esclarecido. Así, los investigadores continúan en la búsqueda de nuevos y más seguros inhibidores de COX-2. Un inhibidor en surgimiento es el Cimicoxib, un nuevo derivado del imidazol que es un inhibidor altamente selectivo del COX-2. In vitro, el Cimicoxib ha demostrado ser más potente que el rofecoxib y el celecoxib. La actividad antiinflamatoria y analgésica de este agente fue comparable con la del celecoxib, rofecoxib y otros AINEs no selectivos. Sin embargo, el Cimicoxib ha demostrado una excelente tolerabilidad gastrointestinal incluso en altas dosis y por eso fue elegido para un desarrollo más amplio. El Cimicoxib es un inhibidor de COX-2 muy potente y altamente selectivo. Usando el modelo de oro estándar para evaluación in vitro de inhibidores de COX (ensayo en sangre completa de humano), el Cimicoxib demostró una potencia inhibitoria de COX-2 de aproximadamente 3 y 9 veces mayor que la del rofecoxib y celecoxib, respectivamente. (CI 50 = y 645 nm, respectivamente). De manera interesante, se estableció una relación farmacocinética/farmacodinamia (FC/FD) en canideos domésticos entre las concentraciones plasmáticas de Cimicoxib y la inhibición de COX-2 usando el ensayo ex vivo PGE 2 lipopolisacárido inducido. El valor de CI 50 fue de 140 nm, lo que concuerda con el valor de CI 50 en estudios in vitro. Para la actividad sobre COX-1 no fue posible establecer ninguna FC/FD. La selectividad también fue valorada usando células humanas U-937 y expresando actividad enzimática COX-1 y COX-2, respectivamente. En este estudio basado en células, el Cimicoxib demostró una selectividad de 929 veces más sobre COX-2. Bajo las mismas condiciones experimentales, los radios de selectividad para celecoxib y rofecoxib fueron de 74 y >10,000, respectivamente. La selectividad In vivo fue evaluada midiendo la excreción urinaria de los metabolitos de la prostaciclina (PGI 2 ) 2,3-dinor-6-keno-PGF 1a (un índice de la PGI 2 sistémica) y 6-keto- Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico continúa en la pág. 47. Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

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49 Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico continúa en la pág. 45. PGF 1a (un índice de la PGI 2 renal), así como la 11-dehydro-TxB 2 8 un índice de la formación de TxB 2 COX- 1 dependiente). Como se esperaba, 11-dehydro-TxB 2 no fue afectada por la administración de Cimicoxib 10 mg/kg/día durante 28 días en ratas, mientras que 2,3-dinor-6-keno-PGF 1a fue inhibida casi por completo. La 6-keto-PGF 1a, el metabolito renal de la PGI 2 no fue afectado. El Cimicoxib no tuvo afinidad por la unión significativa a 30 receptores sistémicos comunes, los cuales se examinaron usando estudio de unión a radioligandos, incluyendo receptores adrenérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos, histamina, 5-HT, opioides, benzodiacepina, CCK, GABA, NMDA, adenosina y angiotensina. En estudios de función celular, el Cimicoxib no tuvo efectos significantes sobre la fosfolipasa A 2 (FLA 2 ), oxido nítrico sintetasa epitelial (NOS3), fosfodiesterasa tipo 4 (PDE 4 ), proteín cinasa A y C, ERK42, Na + / K + -ATPasa, receptores para Na + / H +, cotransportadores de Na + / K + /Cl- y secreción de O 2- ó H 2 O 2. La actividad antiinflamatoria y analgésica vía oral del Cimicoxib fue demostrada en varios modelos animales de inflamación aguda y crónica e hiperalgesia en ratas. El compuesto presentó una marcada actividad analgésica en un modelo de hiperalgesia inflamatoria inducida por carragenina (DE 50 =0.23 mg/ kg). A la dosis de 1 mg/ kg, el Cimicoxib inhibió completamente la producción de PGE2 inducida por carragenina en el modelo de bolsa de aire (DE 50 =0.23 mg/kg). Además, el componente dosis dependiente disminuyó la inflamación en el ensayo de edema inducido por carragenina (DE 25 = 3.1 mg/kg). La actividad antiinflamatoria del Cimicoxib ( mg/ kg/ día P.O. durante 28 días) fue demostrada en un modelo de artritis en rata inducida por un adyuvante. El compuesto disminuyó significativamente la inflamación secundaria en cojinetes en un 96% a la dosis de 1 mg/ kg (DE 50 =0.18 mg/kg). El Cimicoxib demostró buen perfil farmacocinético en ratas y canideos domésticos, y un alto margen de seguridad tanto en sistema nervioso central como cardiorrespiratorio. Referencia L.A. Sorbera, I Ramis, Prous Science: Cimicoxib; Drugs of the Future 2004, 29(4): [Fragment] CALENDARIO DE EVENTOS DICIEMBRE Canine Neurological Rehabilitation. Lugar: Coral Springs, FL USA. Contacto / Info: Jen Hill, Canine Rehabilitation Institute, Teléfonos: , Página Web: Medical & Surgical Solutions for Common Practice Problems: Vaccination Protocols & Problems. Lugar: Cancún, México. Contacto / Info: Virginia Shugrue, Teléfonos: , Página Web: ENERO 10 The DC Academy of Vet Med Bacteriology / Zoo noses. Lugar: Fairfax, VA USA the Elks Lodge, 8421 Arlington Blvd. Contacto / Info: Teléfonos: , Página Web: 17 Western Canadian Association of Bovine Practitioners Annual Conference. Lugar: Saskatoon, SK Canadá. Contacto / Info: Teléfonos: , Página Web: NAVC Conference. Lugar: Orlando, FL USA, Gaylord Palms and Orlando World Center Marriott. Contacto / Info: Teléfonos: , Página Web: OVMA Conference and Trade Show. Lugar: Toronto, ON Canada, Westin Harbour Castle. Contacto / Info: Teléfonos: , Página Web: Montana VMA Winter Meeting. Lugar: Holiday Inn and BW Plus GranTree Inn, Bozeman, MT USA. Contacto / Info: Teléfonos: , Página Web: FEBRERO Veterinary Management Institute. Lugar: Purdue University, West Lafayette, IN USA. Contacto / Info: April DeMinco, Teléfonos: , Página Web: FEBRERO 1 3 Alabama VMA Annual Conference for Food Animal Veterinarians. Lugar: Columbiana, AL USA. Contacto / Info: Melissa Williford / Teléfonos: , Página Web: 2 4 Canine Sports Medicine. Lugar: Coral Springs, FL USA. Contacto / Info: Jen Hill, caninerehabinstitute.com Teléfonos: Página Web: 6 NC Academy of Small Animal Medicine 1-Day Meeting. Lugar: Dennis Wicker Civic Center, Sanford, NC USA. Contacto / Info: Melissa Autry, Teléfonos: , Página Web: Veterinary Hospital Managers Association Management Exchange. Lugar: San Diego, CA USA, Catamaran Resort Hotel & Spa.Contacto / Info: Christine Shupe / Teléfonos: , Página Web: promueva su evento aquí contrataciones (55) Veterinary Medicine en Español Diciembre Enero

50 ESPECIALIDADES Vasotop P Reg. SAGARPA: Q / Q Código: / Ideal: El único inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) de uso veterinario en México para perros. Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva canina tipo II, III y IV. Porque enfoca su acción en la vasoprotección, cardioprotección y nefroprotección. Puede administrarse junto con otros medicamentos en la insuficiencia cardíaca como el Vivitonin y Salix, con seguridad. Mejora y aumenta la sobrevida de los pacientes. Tabletas muy palatables para el paciente. COMPOSICIÓN: Contiene Ramipril. VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. DOSIS: Administrar por vía oral a dosis de a mg/kg de p.v. una vez al día. Idealmente se debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja. PRESENTACIÓN: Frasco con 28 tabletas ranuradas de 1.25 mg para 10 kg de p.v. Frasco con 28 tabletas ranuradas de 2.5 mg para 20 kg de p.v. Vivitonin Reg. SAGARPA: Q Código: Ideal: Medicamento que oxigena y genera energía celular en los perros. En piel: alopecia post-rasurado,vasculitis, mala cicatrización, atopias; en músculo esquelético: debilidad por vejez o por exceso de trabajo; en sistema nervioso: disfunción cognitiva; en respiratorio y cardíaco: coadyuvante en el tratamiento de neumonías y en aquellos pacientes con enfermedad cardíaca que cursen con tos. Mejora la calidad de vida de los pacientes. Se observa una mejoría en la respuesta a tratamientos cuando se administra como adyuvante en perros jóvenes y de edad avanzada. COMPOSICIÓN: Contiene Propentofilina 50 mg Excipiente: cbp. 660 mg VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. DOSIS: Instile administrar vía oral de 3 a 5 mg/kg de p.v. dos veces al día. En desordenes respiratorios se puede administrar el doble de la dosis mientras dure el tratamiento. Peso del perro 2-4 kg 9-15 kg kg kg kg Tabla de dosificación Dosis (2 veces al día) 1/4 tableta 5-8 kg 1/2 tableta 1 tableta 1 1/2 tabletas 2 tabletas 3 tabletas PRESENTACIÓN: Caja con 60 tabletas, dividida en 2 blister con 30 tabletas cada uno Diciembre Enero 2013 Veterinary Medicine en Español Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 10

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