Ablación transcateter por radiofrecuencia de las venas pulmonares. Relación coste-beneficio e implicaciones

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Ablación transcateter por radiofrecuencia de las venas pulmonares. Relación coste-beneficio e implicaciones"

Transcripción

1 Ablación transcateter por radiofrecuencia de las venas pulmonares. Relación coste-beneficio e implicaciones socio-económico-sanitarias Transcatheter radiofrequency ablation of the pulmonary veins. Cost-benefit ratio and socioeconomic and health care implications Hernández Madrid A., Escobar Cervantes C., Marín Marín I., Bernal Morell E. RESUMEN Introducción: la ablación de la fibrilación auricular es una opción terapéutica en pacientes seleccionados. Sin embargo, se ha estudiado poco acerca de la eficiencia de este tratamiento. Material y métodos: Los pacientes presentaban fibrilación auricular paroxística o persistente, sintomáticos, con 3 o más episodios de fibrilación auricular al año y resistente a 3 o más fármacos antiarrítmicos. Se han comparado los costes generados tras la ablación (visitas al servicio de urgencias, ingresos hospitalarios, pruebas diagnósticas y tratamiento) con el mismo grupo de pacientes antes de la ablación y con un período de seguimiento similar. Resultados: Se incluyeron un total de 61 pacientes en el estudio, 52 varones con una edad media de 47 +/ 13 años. El seguimiento medio tras la ablación fue de 22+/ 14 meses. Tras la ablación, el 90% de los pacientes presentaron mejoría clínica, si bien el 42,60% presentó recurrencia de la fibrilación auricular, aunque con menos frecuencia e intensidad. En cuanto al tratamiento farmacológico antiarrítmico, existe una clara menor necesidad de estos tras la ablación, reduciéndose su toma hasta en un 50%. En cuanto a la necesidad de asistencia médica, existe un aumento significativo en los pacientes antes de la ablación (3,6 ± 1,7 visitas a la urgencia tras la ablación versus 26,1 ± 5,3 en el grupo control, p = 0,001; 0,24 ingresos al año en el grupo tratado versus 1,21 en el grupo control, p = 0,006 y con una duración mayor de los ingresos). Si analizamos los costes generados en cada grupo y el coste adicional inicial que supone la ablación de la fibrilación auricular, el procedimiento se amortiza a los 21,1 meses. Conclusiones: La ablación de venas pulmonares en el tratamiento de la fibrilación auricular es una técnica que una vez superada la curva de aprendizaje presenta escasas complicaciones, evitando la recurrencia en más de la mitad de los pacientes. Mejora la sintomatología en el 90% de los pacientes, disminuyendo los ingresos hospitalarios. Este tratamiento supone una alternativa más eficiente al tratamiento convencional. Palabras clave: Ablación transcateter por radiofrecuencia de las venas pulmonares. Relación coste-beneficio e implicaciones socio-económico-sanitarias. Hernández Madrid A, Escobar Cervantes C, Marín Marín I, Bernal Morell E Investigación Cardiovascular, 2005; 8: Correspondencia / correspondence: Antonio Hernández Madrid Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal. Madrid ABSTRACT Introduction: The ablation of atrial fibrillation constitutes a therapeutic option in selected patients. However, the efficiency of this treatment has been little studied to date. Material and methods: The patients included in the study presented symptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation, comprising 3 or more episodes of atrial fibrillation a year, with resistance to 3 or more antiarrhythmic drugs. A comparison was made of the costs generated following ablation (visits to the Emergency Room, hospital admissions, diagnostic tests and treatment) versus the costs generated by the same group of patients before ablation (control group) and involving a similar follow-up period. Results: A total of 61 patients were included in the study (including 52 males; mean age 47 ± 13 years). The mean follow-up after ablation was 22 ± 14 months. After ablation, 90% of the patients showed clinical improvement, though 42.6% suffered recurrence of atrial fibrillation, of comparatively lesser frequency and intensity. As to pharmacological antiarrhythmic treatment, a clearly lesser need for medication was observed after ablation with reductions of up to 50%. In relation to medical care, significantly greater needs were recorded among the patients before ablation: 3.6 ± 1.7 visits to the Emergency Room following ablation versus 26.1 ± 5.3 in the control group, p = 0.001; 0.24 admissions a year in the treated group versus 1.21 in the control group, p = 0.006, and with a longer duration of hospital stay. On analyzing the costs generated in each group and the initial additional cost implied by the ablation of atrial fibrillation, the latter is seen to be amortized within 21.1 months. Conclusions: The ablation of pulmonary veins in the treatment of atrial fibrillation poses few complications once the technique is mastered, and avoids recurrence in over half of all patients. Symptoms improvement is observed in 90% of cases, with a reduction in the number of hospital admissions. The treatment is more efficient than conventional management. Key words: Transcatheter radiofrequency ablation of the pulmonary veins. Cost-benefit ratio and socioeconomic and health care implications Hernández Madrid A, Escobar Cervantes C, Marín Marín I, Bernal Morell E Investigación Cardiovascular, 2005; 8: INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 87

2 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. INTRODUCCIÓN INTRODUCTION La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Los pacientes con esta arritmia tienen el doble de mortalidad y un riesgo aumentado de ictus. Es un problema médico significativo que afecta un elevado porcentaje de la población española, y como resultado de esto, produce una pérdida en la calidad de vida y grandes costes económicos. Puede presentarse de múltiples formas: paroxística, persistente, permanente, como un primer episodio o recurrente y cursar de forma sintomática o asintomática (1-9). En la pasada década los arritmólogos pusieron todo su empeño en conocer la etiología y la fisiopatología de esta enfermedad. Como resultado de estas investigaciones surgieron nuevos conceptos sobre el inicio, perpetuación y el tratamiento de esta arritmia. Sin embargo, hasta ahora, la mayoría de los pacientes eran subsidiarios del tratamiento tradicional: fármacos antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica. La cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular persistente es un tratamiento muy efectivo para la restauración del ritmo sinusal, aunque presenta un porcentaje considerable de recurrencias. Muchas de estas recurrencias son la consecuencia clínica del remodelado eléctrico del tejido auricular con acortamiento del período refractario del músculo auricular (10-17). Uno de los problemas importantes a los que nos debemos enfrentar cuando hablamos de fibrilación auricular es que debemos intentar clasificarlo, ya que el pronóstico y el tratamiento no depende sólo del diagnóstico de fibrilación auricular, sino si ésta es paroxística (generalmente autolimitada con episodios de duración inferior a 7 días), persistente (no autolimitada, duración superior a 7 día), o permanente, en el que no se realizó cardioversión o se optó por mantener la frecuencia cardiaca permaneciendo el paciente en fibrilación auricular de forma crónica. Es bien sabido que cuando el episodio de fibrilación auricular persistente tiene una duración larga, superior al año, las posibilidades de mantener posteriormente el ritmo sinusal disminuyen progresivamente (16-22). Recientes estudios han mostrado que la estrategia basada en el control del ritmo no ofrece ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia sobre el grupo del control de la frecuencia cardíaca. (13-15). Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, pues los pacientes inclui- Atrial fibrillation (AF) is the most frequent arrhythmia in clinical practice. Patients with atrial fibrillation present a two-fold increase in mortality and an increased risk of stroke. This arrhythmia constitutes a significant medical problem that affects a large proportion of the Spanish population, resulting in important economic costs and impaired patient quality of life. Atrial fibrillation can present in different forms paroxysmal, persistent, permanent, as a first episode, or recurrent and may be either symptomatic or asymptomatic (1-9). In the past decade, specialists in arrhythmia focused effort on defining the etiology and physiopathology of the disease. As a result of these investigations, new concepts have emerged regarding the origin, perpetuation and treatment of this arrhythmia. However, to date, most patients have been subjected to traditional treatment in the form of antiarrhythmic drugs and/or electric cardioversion. The electric cardioversion of persistent atrial fibrillation is very effective for restoring sinus rhythm, though recurrences are quite frequent. Many of these recurrences are the clinical consequence of electric remodeling of the atrial tissue, with a shortening of the refractory period of the atrial myocardium (10-17). One of the major problems encountered in dealing with atrial fibrillation is that the disorder requires classification, since patient prognosis and treatment depend not only on the actual diagnosis of atrial fibrillation but also on whether the latter is paroxysmal (generally self-limited with episodes lasting less than 7 days), persistent (not self-limited, with a duration of over 7 days), or permanent (where no cardioversion is performed, or the decision is taken to maintain the heart rate keeping the patient in chronic atrial fibrillation). It is well known that when persistent atrial fibrillation episodes are prolonged (for over one year), the possibilities of subsequently maintaining sinus rhythm gradually decrease (16-22). Recent studies have shown that the strategy based on cardiac rhythm control affords no advantage in terms of survival versus the heart rate control group (13-15). However, these results must be interpreted with caution, since 88 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

3 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation dos no representan a todo el espectro de enfermedad (pacientes con un primer episodio de fibrilación auricular, pacientes jóvenes, entre otros), diferente tratamiento entre los grupos. Por otra parte, la posible ventaja de mantener a los pacientes en ritmo sinusal probablemente se vea encubierta por los efectos adversos que presentan los fármacos antiarrítmicos utilizados en estos estudios (en el AFFIRM era aceptable de acuerdo con el protocolo el empleo de amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina, procainamida, propafenona, quinidina sotalol y combinaciones de estos fármacos). Hace más de una década, Coplen et al (23), publicaron los resultados de un metaanálisis con Quinidina. Resultaba evidente que la Quinidina era efectiva en la prevención de las recurrencias de la fibrilación auricular, pero con un incremento en la tasa de mortalidad (odds ratio 2.98, p < 0.05). Pocos fármacos antiarrítmicos tras el estudio CAST (24) han demostrado ser neutrales en cuanto a la supervivencia, incluyendo las situaciones de inestabilidad eléctrica como el infarto de miocardio, como la Amiodarona (EMIAT (25) y CAMIAT (26)). La lucha contra la fibrilación auricular ha comenzado recientemente con el uso de nuevos agentes cardioprotectores capaces de prevenir el remodelado o modificar los canales (27-34). Parece que el calcio intracelular juega un papel importante en el remodelado eléctrico (35), aunque el tratamiento con antagonistas del calcio no siempre ha sido efectivo (36). Diversos estudios con ARA IIs y/o IECAs han demostrado un efecto positivo en la prevención de los episodios de fibrilación auricular tanto en humanos como en animales. Pedersen et al (28) investigaron el efecto del Trandolapril en la incidencia de fibrilación auricular en pacientes con disfunción ventricular izquierda. El Trandolapril redujo el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en un 55%. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podrían tener un efecto beneficioso debido a su efecto sobre la fibrosis en el aparato cardiovascular y la apoptosis (29). Por otra parte, la disponibilidad de nuevas terapias que pueden permitir su curación, como la ablación con radiofrecuencia y el aislamiento de venas pulmonares, pueden permitir un cambio en el manejo de grupos de estos pacientes, para lo que es necesario una evaluación apropiada, así como una disminución futura en la morbimortalidad de esta enfermedad. No se hay que olvidar que la ablación con catéter ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de varias arritthe patients included were not representative of the full range of the disease (patients with a first episode of atrial fibrillation, young patients, among others). On the other hand, the possible advantage of keeping patients under sinus rhythm is probably diminished by the adverse effects of the antiarrhythmic drugs used in these studies (in accordance with the trial protocol, the AFFIRM study accepted the use of amiodarone, dispyramide, flecainide, moricizine, procainamide, propafenone, quinidine sotalol and combinations of these drugs). Over a decade ago, Coplen et al. (23) published the results of a meta-analysis with quinidine. While this drug proved clearly effective in preventing recurrences of atrial fibrillation, it also led to an increase in mortality (odds ratio (OR) 2.98, p < 0.05). Following the CAST study (24), few antiarrhythmic drugs have been found to be neutral as regards patient survival, and conditions have been reported including electric instability such as myocardial infarction, associated with amiodarone for example (EMIAT (25) and CAMIAT studies (26)). Efforts to combat atrial fibrillation have recently included the use of new cardioprotective agents capable of preventing remodeling or modify ion channels (27-34). In this context, intracellular calcium seems to play an important role in electric remodeling (35), though treatment with calcium antagonists has not always proven to be effective (36). Different studies with angiotensin II receptor antagonists (ARA IIs) and/or angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) have shown positive effects in the prevention of atrial fibrillation in both humans and animals. Pedersen et al. (28) investigated the effect of trandolapril upon the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricle dysfunction. Trandolapril reduced the risk of developing atrial fibrillation by 55%. ACEIs in turn could exert beneficial effects as a result of their action upon cardiovascular fibrosis and cell apoptosis (29). On the other hand, the availability of new healing therapies such as radiofrequency ablation and isolation of the pulmonary veins, could allow for changes in the management of adequately selected patients, with future reductions in the morbidity-mortality associated with atrial fibrillation. It should be taken into account that catheter ablation has INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 89

4 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. mias. Los pacientes con fibrilación auricular pueden ser tratados mediante la ablación de los substratos de la taquicardia supraventricular y de los focos en las venas pulmonares. El paciente con episodios de fibrilación auricular paroxística recurrente es un candidato idóneo para la ablación por catéter (12, 38, 39). La ablación percutánea de la fibrilación auricular tiene buenas perspectivas actuales, como se reconoce en una editorial y artículo recientes de la Revista Española de Cardiología (35, 36), y puede ser considerada como una opción terapéutica de elección en determinados pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática y recidivante, a pesar del tratamiento médico. Sin embargo, este tratamiento supone un coste no despreciable, que debe ser evaluado para obtener la mayor eficiencia en el tratamiento de la fibrilación auricular. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio a los pacientes remitidos a nuestro servicio por fibrilación auricular paroxística o persistente, sintomáticos, con 3 o más episodios de fibrilación auricular al año y que sea recurrente a pesar de la toma de 3 o más fármacos antiarrítmicos. Finalmente se incluyeron 61 pacientes y se analizaron los gastos generados en este grupo tras la ablación. Como grupo control se utilizó el mismo grupo con un seguimiento similar previo a la ablación. Análisis de costes Se analizaron los costes directos generados por los pacientes a lo largo del seguimiento, desde el momento de la inclusión hasta el final del mismo. Los costes se dividieron en varios grupos: costes generados por complicaciones, gastos generados del tratamiento farmacológico, costes debidos a pruebas diagnósticos y finalmente, los gastos generados por el equipo facultativo. Los costes generados por las complicaciones incluyeron gastos por hospitalización en planta de Cardiología y/o de Medicina Interna por descompensación debidos a la fibrilación auricular y estancias en el Servicio de Urgencias. Para el cálculo de los gastos generados por las hospitalizaciones se multiplicó cada día de ingreso (en been shown to be effective in the management of a number of arrhythmias. Patients with atrial fibrillation can be treated via ablation of the substrates for supraventricular tachycardia and arrhythmogenic foci in the pulmonary veins. Individuals with episodes of recurrent paroxysmal atrial fibrillation are ideal candidates for catheter ablation (12, 38, 39). The percutaneous ablation of atrial fibrillation offers interesting perspectives, as has been commented in a recent editorial and article published in the Revista Española de Cardiología (35, 36). The procedure may be considered the management of choice in certain patients with symptomatic and recurrent paroxysmal atrial fibrillation despite medical treatment. However, this novel therapeutic approach entails considerable costs that must be assessed in order to ensure increased efficiency in the treatment of atrial fibrillation. MATERIAL AND METHODS The present study comprised the patients referred to our Department with symptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation, comprising 3 or more episodes of atrial fibrillation a year, with resistance to 3 or more antiarrhythmic drugs. A final total of 61 subjects were included, with conduction of an analysis of the costs generated in this group following ablation. As control group we used the same patients prior to ablation and involving a similar follow-up period. Cost analysis An analysis was made of the direct costs generated by the patients from the time of inclusion to the end of follow-up. The costs were divided into a number of groups: costs due to complications, costs generated by pharmacological treatment, costs due to diagnostic tests, and lastly costs associated to the attending medical team. The costs generated by complications in turn included expenses related to hospitalization in the Cardiology and/or Internal Medicine ward because of decompensations attributed to atrial fibrillation, and stays in the Emergency Room. The expenses generated by hospitalizations were calculated by multiplying each day of 90 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

5 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation planta o urgencias) por el coste medio de cada indicador ajustándolo por el tiempo de seguimiento. Para el análisis del coste generados por el tratamiento farmacológico, se valoró el tratamiento farmacológico al inicio del tratamiento, así como las modificaciones a lo largo del mismo de cada paciente, multiplicando el coste medio de cada principio activo por el número de días de toma, dividiéndolo por el total de pacientes en cada grupo. En cuanto a la valoración del gasto generado por las distintas pruebas diagnósticas, se incluyeron todas aquellas pruebas realizadas para alcanzar el diagnóstico de fibrilación auricular, así como las que se realizaron a lo largo del seguimiento (electrocardiograma, ecocardiograma, analítica básica, ergometría, holter ECG, costes cardioversión eléctrica y/o farmacológica, estudio electrofisiológico y ablación con catéter). El coste se calculó multiplicando el coste de cada prueba por paciente realizada y dividido por el total en cada grupo, ajustándolo por el seguimiento. Finalmente, se incluyeron costes los sueldos del equipo facultativo como costes directo. Como costes indirectos se analizaron los días de trabajo y productividad perdidos por fibrilación auricular. También se analizó la tasa de mortalidad asociada a cada proceso. Técnica de ablación de la fibrilación auricular Se siguieron las indicaciones de anticoagulación estrictas en estos pacientes y se recomienda realizar un eco transesofágico previamente al procedimiento de ablación con catéter, ya que probablemente un porcentaje no inferior al 1% presentan trombos en orejuela izquierda a pesar de estar anticoagulados. La técnica de aislamiento completo de las venas pulmonares también es posible realizarla de múltiples formas (12). Quizás la más popular consiste en emplear un catéter circular decapolar para mapear el ostium de las venas y guiar la ablación empleando un catéter convencional de 4 mm o irrigado. La mayor contribución del catéter circular es que permite la identificación de las conexiones eléctricas entre la aurícula izquierda y venas pulmonares. Estas áreas muestran el retrasos más corto entre el potencial de vena pulmonar y la aurícula izquierda, bien en ritmo sinusal o con estimulación en seno coronario. La estimulación en seno coronario, y a veadmission (in the ward or Emergency Room) by the mean cost of each indicator adjusted for the duration of follow-up. Cost generated by pharmacological treatment was calculated by assessing drug therapy at the start of treatment, along with the treatment modifications in the course of follow-up multiplying the average cost of each drug substance by the number of days of administration, divided by the total number of patients in each group. In turn, the costs generated by the different diagnostic tests performed included all those tests made to establish the diagnosis of atrial fibrillation, together with the tests carried out in the course of follow-up (electrocardiogram, echocardiogram, basic laboratory tests, exercise testing, Holter ECG recording, electric and/or pharmacological cardioversion, electrophysiological study and catheter ablation). The costs were calculated by multiplying the cost of each test per patient divided by the total in each group, and adjusting for follow-up. Finally, the salary expenses associated with the attending medical team were also defined as direct costs. As indirect costs, we analyzed the number of working days and productivity lost because of atrial fibrillation. The mortality rate associated to each process was also analyzed. Atrial fibrillation ablation technique Strict anticoagulation measures are observed in these patients, and a transesophageal echocardiographic study is recommended prior to catheter ablation, since probably no fewer than 1% present left atrial appendage thrombi despite anticoagulation. The complete pulmonary vein isolation technique can be done in several ways (12). The most popular approach may be the use of a decapolar circular catheter to map the ostium of the veins and guide ablation with a conventional 4-mm or irrigated catheter. The principal advantage of the circular catheter is that it allows identification of the electric connections between the left atrium and the pulmonary veins. These areas show the shortest delays between the pulmonary vein potential and left atrium in either sinus rhythm or upon pacing at the coronary sinus. Pacing at the coronary sinus, and sometimes in the INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 91

6 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. ces en la rejuela izquierda, es muy útil para diferenciar estos potenciales. También proporciona un end-point de la ablación muy claro, todos los potenciales de venas pulmonares deben desaparecer o estar disociados tras la ablación. Con esta técnica, la primera lesión se realiza proximal al catéter circular enfrente del bipolo que muestra el retrasos entre potenciales más corto. Posteriormente se continúan con aplicaciones hasta el aislamiento, o bien la anulación de esta conexión y que aparezca o no otro conexión en un lugar distinto. La aproximación electrofisiológica más correcta sería realizar ablación de solamente las venas pulmonares arritmogénicas. Sin embargo, la combinación de la evidencia empírica y prágmática sugiere que la ablación sistemática de las 4 venas pulmonares debería reducir el número de procedimientos requeridos para conseguir una curación completa. De nuevo, esto es aceptable si el riesgo de estenosis de vena pulmonar es muy bajo, como en centros con más experiencia. Con esta técnica, el 99% de las venas pulmonares se pueden desconectar satisfactoriamente. La tasa de recurrencia no es baja, requiriendo en ocasiones un segundo procedimiento, bien porque se recupere la conexión entre la vena y la aurícula, o bien por la aparición de nuevos focos. Sin embargo, la tasa de éxito es razonable. Más del 70% de los pacientes en los que se realiza ablación con catéter obtienen mejoría, muchos sin fármacos antiarrítmicos o con fármacos que previamente eran inefectivos. Otra aproximación, consiste en la descrita por Pappone (39), que realiza lesiones lineales largas de forma circular alrededor de los ostium de las venas pulmonares guiado por sistema de mapeo no fluoroscópico CARTO. Con esta técnica se han descrito porcentajes de éxito similares a la anterior. Análisis estadístico Los datos se expresan como media y desviación estándar para variables contínuas y como frecuencias para variables categóricas. Para el análisis estadístico se utilizó la chi-cuadrado para las variables cualitativas, la t de student para comparación de medias en aquellas variables con una distribución normal y la U de Mann-Whitney cuando no seguían la distribución normal. Se utilizó el paquete estadístico SPSS El nivel de sinificación estadístico permitido fue 0,05. region of the left atrial appendage, is very useful for differentiating these potentials. A very clear ablation endpoint is also afforded: all pulmonary vein potentials must disappear or become dissociated following ablation. With this technique, the first lesion is performed proximal to the circular catheter in front of the dipole showing the shortest delay between potentials. Posteriorly, radiofrequency application is repeated until isolation or canceling of this connection is achieved with or without subsequent appearance of another connection elsewhere. The most correct electrophysiological approach would be to perform ablation of only the arrhythmogenic pulmonary veins. However, the combination of empirical and practical evidence suggests that the systematic ablation of all four pulmonary veins should serve to reduce the number of interventions required to ensure complete healing. This is acceptable provided the risk of pulmonary vein stenosis is very low (as in more experienced centers). With this technique, 99% of all pulmonary veins can be satisfactorily disconnected. The recurrence rate is not low, and a second procedure is sometimes needed either because the connection between vein and atrium is restored, or due to the appearance of new arrhythmogenic foci. Nevertheless, the success rate is reasonable, and over 70% of patients subjected to catheter ablation improve many without antiarrhythmic drugs or with drugs that were previously ineffective Another approach has been proposed by Pappone (39), who performed long linear lesions in circular form around the ostium of the pulmonary veins, guided by a nonfluoroscopic mapping system (CARTO). This technique has been found to offer a percentage success similar to that of the previously described procedure. Statistical analysis The data are expressed as the mean and standard deviation in the case of continuous variables, and as frequencies for categorical variables. The chi-square test was applied for the comparison of qualitative parameters, with the Student t-test for contrasting means of variables exhibiting a normal distribution. The Mann- Whitney U-test was used in the absence of a normal distribution. The SPSS version 92 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

7 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation RESULTADOS Se incluyeron un total de 61 pacientes en el estudio, 52 varones con una edad media de 47 +/ 13 años. El seguimiento medio tras la ablación fue de 22+/ 14 meses. Como grupo control se utilizó el mismo grupo de sujetos antes de la ablación, con un seguimiento de tiempo similar (21+/ 9 meses). Las características basales de los pacientes se resumen en la tabla 1. Destaca que únicamente 10 pacientes presentaban cardiopatía estructural (hipertensiva). El resto de los pacientes no presentaban cardiopatía. Los pacientes incluidos en el estudio presentaban fibrilación auricular paroxística o recurrente muy sintomática, resistente al menos a 3 tratamientos antiarrítmicos y con más de 3 episodios de fibrilación auricular al año. Tras la ablación, el 90% de los pacientes presentaron mejoría clínica (Figura 1), si bien el 42,60% presentó recurrencia de la fibrilación auricular, aunque con menos frecuencia e intensidad. En cuanto al tratamiento farmacológico antiarrítmico (tabla 2), existe una clara menor necesidad de estos tras la ablación, reduciéndose su toma hasta en un 50%. En nuestra serie, no hubo complicaciones mayores del procedimiento, no produciéndose ningún caso de muerte ni de estenosis de venas pulmonares. Un 9% de los pacientes presentaron complicaciones menores durante el procedimiento que se resolvieron todas sin secuelas (hematoma inguinal, entre otras) En cuanto a la necesidad de asistencia médica, existe un aumento significativo en los pacientes antes de la ablación (3,6 ± 1,7 visitas a la urgencia tras la ablación versus 26,1 ± 5,3 en el grupo control, p = 0,001; 0,24 ingresos al año en el grupo tratado versus 1,21 en el grupo control, p = 0,006 y con una duración mayor de los ingresos) statistical package was used throughout. Statistical significance was accepted for p < RESULTS A total of 61 patients were included in the study (including 52 males; mean age 47 ± 13 years). The mean follow-up after ablation was 22 ± 14 months. The control group comprised the same individuals prior to ablation, and with a similar follow-up duration (21 ± 9 months). The baseline characteristics of the patients are summarized in Table 1. Of note is the fact that only 10 patients presented structural (hypertensive) heart disease. The rest of patients showed no cardiopathy. The patients included in the study presented highly symptomatic paroxysmal or recurrent atrial fibrillation resistant to at least three antiarrhythmic drugs, and with over three atrial fibrillation episodes a year. After ablation, 90% of the patients showed clinical improvement (Figure 1), though 42.6% suffered recurrence of atrial fibrillation, of comparatively lesser frequency and intensity. As to pharmacological antiarrhythmic treatment (Table 2), a clearly lesser need for medication was observed after ablation with reductions of up to 50%. In our series there were no major complications associated with the procedure, and no cases of death or pulmonary vein stenosis were recorded. Nine percent of the patients suffered minor complications during the procedure that were all resolved without sequelae (inguinal hematoma, among other problems). In relation to medical care, significantly greater needs were recorded among the patients before ablation: 3.6 ± 1.7 visits to the Emergency Room following ablation versus TABLA I. Características basales de los pacientes. TABLE I. Baseline characteristics of the patients. Total de pacientes (n) 61 Total patients (n) FA (paroxística/persistente) (n) 41/20 Atrial fibrillation (paroxysmal/persistent) (n) Sexo (varón/mujer) (n) 52/9 Sex (male/female) (n) Edad media (años) 47+/ 13 Mean age (years) Rango de edad (años) Age range (years) Cardiopatía estructural (hipertensiva) (n) 10 Structural (hypertensive) heart disease (n) Ablación previa de venas pulmonares 2 Prior ablation of pulmonary veins INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 93

8 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. Figura 1. Evolución de la sintomatología tras la ablación. Figura 2. Evolución de los pacientes sometidos a ablación. Mejoría sintomática / Symptoms improvement Sin mejoría / No improvement Con recurrencia / Recurrence Sin recurrencia / No recurrence Figure 1. Symptoms evolution following radiofrequency ablation. Figure 2. Course of the patients subjected to ablation. Esto se correlaciona con la mayor sintomatología en cuanto frecuencia e intensidad que presentaban los pacientes antes de la ablación. Como consecuencia de esta mayor necesidad de asistencia hospitalaria y de fármacos antiarrítmicos el coste que se genera en este grupo de pacientes es mayor que tras la ablación. Como se muestra en la Figura 3, si analizamos los costes generados en cada grupo y el coste adicional inicial que supone la ablación de la fibrilación auricular, el procedimiento se amortiza a los 21,1 meses. DISCUSIÓN 26.1 ± 5.3 in the control group, p = 0.001; 0.24 admissions a year in the treated group versus 1.21 in the control group, p = 0.006, and with a longer duration of hospital stay. This correlated to the increased symptomatology in terms of frequency and intensity seen in the patients before ablation. As a result of this increased need for hospital care and antiarrhythmic drugs, the costs generated in the control group were greater than following ablation. As can be seen in Figure 3, on analyzing the costs generated in each group and the initial additional cost implied by the ablation of atrial fibrillation, the latter is seen to be amortized within 21.1 months. Nuestros resultados muestran que la ablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular se muestra como una técnica segura y eficaz, que es capaz de mejorar la sintomatología DISCUSSION Our results show ablation of pulmonary veins in atrial fibrillation to be safe and TABLA 2. Evolución del tratamiento farmacológico. Como se puede observar, los pacientes, tras la ablación precisan de menos terapia farmacológica antiarrítmica para el control de la fibrilación auricular, con un descenso de hasta el 50%. TABLE 2. Evolution of pharmacological treatment. Following ablation, the patients are seen to require less antiarrhythmic medication for controlling atrial fibrillation with decreases of up to 50%. Fármaco Preablación Postoblación (al alta Postablación(al final del procedimiento) del seguimiento) Drug Pre-ablation Post-ablation (at Post-ablation (at end discharge from procedure) of follow-up) Bloqueantes del calcio (n) Calcium blockers (n) Beta bloqueantes (n) Beta-blockers (n) Flecainida (n) Flecainide (n) Amiodarona (n) Amiodarone (n) 94 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

9 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation TABLA 3. Comparación de resultados entre el grupo ablación y el grupo control en cuanto a las visitas hospitalarias. TABLE 3. Comparison of results between the ablation and control groups in terms of the number of hospital visits. Variable Grupo postablación Grupo preablación p Variable Post-ablation Control (pre-ablation) p Seguimiento (meses) 22±14 21±9 0,576 Follow-up (months) Nºvisitas a Urgencias/año 3,6±1,7 26,1±5,3 0,001 Emergency visits/year (n) Nº ingresos/año 0,24 1,21 0,006 Admission/year (n) Nºdías ingresado/año 0,78 4,8 0,003 Days of admission/year Éxitus 0 0 Deaths de los paciente, con un 57,40% de los pacientes libres de fibrilación auricular durante el seguimiento. Aunque varios estudios (13-15) indican que la estrategia basada en el control del ritmo no ofrece ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia sobre el grupo del control de la frecuencia cardíaca, en pacientes seleccionados como los que mostramos en nuestra serie (pacientes jóvenes, sin cardiopatía estructural, o únicamente hipertensiva, resistente al tratamiento antiarrítmico y muy sintomáticos), la ablación de venas pulmonares se muestra como una alternativa a tener en cuenta. En estos estudios (13, 15) se observó asimismo, que la mayor morbi-mortalidad en el grupo effective, with improvement in patient symptoms 57.4% of the patients being free of atrial fibrillation during follow-up. Although several studies (13-15) indicate that rhythm control affords no advantages over heart rate control in terms of patient survival, pulmonary vein disconnection appears to be an alternative to be taken into consideration in selected patient groups such as that contemplated in our study (young individuals without structural heart disease or only hypertensive pathology, resistant to antiarrhythmic treatment and involving intense symptomatology). In these studies (13, 15) the increased morbidity-mortality associated with cardiac Figura 3. Representación gráfica de la evolución de los costes generados por el grupo tras la ablación y el grupo control. El punto de corte representa el tiempo a partir del cual el gasto por el dispositivo se ha amortizado EUROS Grupo postablacion / Post-ablation group Grupo preablacion / Pre-ablation group MESES/MONTHS Figure 3. Graphic representation of the evolution of the costs generated by the ablated group and the control group. The cutoff point represents the time after which the procedure has been amortized. INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 95

10 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. de control del ritmo se debía, entre otros factores, a los efectos secundarios derivados del uso de fármacos antiarrítmicos. Nuestro trabajo demuestra que los pacientes sometidos a ablación tienen una menor necesidad de terapia antiarrítmica, lo que sin duda contribuye a la mejor calidad de vida de estos pacientes y a un menor coste económico. Aunque el 42,60% de los pacientes incluidos en nuestra serie presentaron recurrencia de fibrilación auricular, ésta era menos e intensa y frecuente, como indica el hecho de que únicamente el 10% no presentó mejoría clínica. Suzuki S et al (40) ha señalado recientemente la influencia tan negativa que tienen los episodios de fibrilación auricular en la calidad de vida de estos pacientes, no sólo por la sintomatología en el momento de la arritmia, sino por la ansiedad tan importante que genera el hecho de que ésta pueda comenzar. Por otra parte, Suzuki señala cómo un mejor control de esta arritmia, hace que disminuya la ansiedad y mejore la calidad de vida. Engelmann M et al (41) publicó recientemente que la calidad de los pacientes con fibrilación auricular se relacionaba muy estrechamente con los efectos secundarios asociados a la terapia antiarrítmica. Hagens V et al (43) señalaron recientemente, que el control de la frecuencia cardíaca supone una alternativa más eficiente que el control del ritmo en paciente con fibrilación auricular persistente. Sin embargo, la población analizada en este estudio difiere de la de nuestro trabajo, pues en este estudio los pacientes eran mayores que nuestra población (69 años versus 47) y presentaban mayor cardiopatía estructural (31% cardiopatía isquémica, 19% enfermedad valvular, 13% miocardiopatía y un 40% presentaban hipertensión arterial versus un 10% de cardiopatía hipertensiva). Sin duda estas diferencias en cuanto a las características de la población expliquen estas diferencias. Por otra parte, Ten MP (44) señala que para una mayor eficiencia, el manejo del paciente con fibrilación auricular debe ser el resultado de un análisis individualizado de las circunstancias de cada caso particular, valorando los antecedentes del enfermo, la necesidad de anticoagulación, terapia antiarrítmia y sintomatología. En el estudio COCAF (45) analiza los costes generados por los pacientes con fibrilación auricular, señalando, al igual que ocurre en nuestra serie, que el mayor coste generado por estos pacientes proviene de las hospitalizaciones y de las rhythm control was found to be due to the side effects of antiarrhythmic drugs (among other factors). Our findings indicate that patients subjected to ablation have a lesser need for antiarrhythmic therapy a fact that undoubtedly contributes to improve quality of life and reduce the economic costs. Although 42.6% of the patients included in our series suffered recurrence of atrial fibrillation, the latter proved less frequent and intense as reflected by the fact that only 10% failed to show clinical improvement. Suzuki et al. (40) have recently emphasized the strong negative impact of atrial fibrillation episodes upon patient quality of life not only due to the symptoms at the time of arrhythmia, but also because of the anxiety caused by knowing that such episodes may manifest. On the other hand, Suzuki et al. pointed out that improved control of the arrhythmia causes anxiety to decrease, and patient quality of life therefore improves. Engelmann et al. (41) recently reported that the quality of life of patients with atrial fibrillation is closely related to the side effects of antiarrhythmic therapy. Hagens et al. (43) likewise recently published that heart rate control is more efficient than rhythm control in patients with persistent atrial fibrillation. However, the population analyzed in this study was older than our own (69 years on average, versus 47), and the prevalence of structural heart disease was greater (ischemic heart disease in 31%, valve disease in 19%, myocardiopathy in 13%, and hypertension in 40% of subjects versus only 10% in our series). Undoubtedly, these population differences account for the observed discrepancies. On the other hand, Ten (44) commented that in order to ensure increased efficiency, the management of patients with atrial fibrillation must be based on the individualized analysis of each patient assessing disease antecedents, the need for anticoagulation, antiarrhythmic therapy and symptomatology. The COCAF study (45) analyzed the costs generated by patients with atrial fibrillation, and in coincidence with our own observations found the largest proportion of expenditure to correspond to hospital admissions and Emergency Room visits. Consequently, improved treatment of these patients would 96 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

11 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation consultas en el servicio de urgencias. En consecuencia, un mejor tratamiento de estos pacientes permitiría reducir los costes al disminuir los ingresos hospitalarios. Limitaciones del estudio En este trabajo se ha utilizado como grupo control el mismo grupo al que posteriormente se sometió a ablación de venas pulmonares, con un período de seguimiento similar. Aunque esto hace que los grupos tengan las mismas características basales, el hecho de que los dos grupos no hayan iniciado el tratamiento a la vez (grupos concurrentes), puede haber modificado los resultados. help reduce costs by reducing the number of hospital admissions. Study limitations In this study the control group consisted of the same patients that were posteriorly subjected to pulmonary vein ablation, and involving a similar duration of follow-up. Although this implies that the two groups had the same baseline characteristics, the fact that they did not start therapy at the same time (concurrent groups) may have modified the results obtained. CONCLUSIONES La ablación de venas pulmonares en el tratamiento de la fibrilación auricular es una técnica que una vez superada la curva de aprendizaje presenta escasas complicaciones, evitando la recurrencia en más de la mitad de los pacientes. La ablación de la fibrilación auricular mejora la sintomatología en el 90% de los pacientes, disminuyendo los ingresos hospitalarios. Este tratamiento supone una alternativa más eficiente al tratamiento convencional. CONCLUSIONS The ablation of pulmonary veins in the treatment of atrial fibrillation poses few complications once the technique is mastered, and avoids recurrence in over half of all patients. Symptoms improvement is observed in 90% of cases, with a reduction in the number of hospital admissions. The treatment is more efficient than conventional management. BIBLIOGRAFÍA / REFERENCES 1. KANNEL W B, ABBOTT R D, SAVAGE D D, MCNA- MARA P M. Epidemiologic features of atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med. 1982; 306: KRAHN A D, MANFREDA J, TATE R B, MATHEWSON FAL, CUDDYT E. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up study. Am J Med. 1995; 98: PSATY B M, MANOLIOT A, KULLER L H, KRONMAL R A, CUSHMAN M, FRIED L P et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 1997; 96: BIALY D, LEHMAN H, SCHUMACHER D N, STEIN- MAN R T, MEISSNER M D. Hospitalizacion for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 41ª. 5. BENJAMIN E J, WOLF P A, D AGOSTINO R B, SIL- BERSHATZ H, KANNEL W B, LÉVY D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham study. Circulation. 1998; 98: WOLF P A, MITCHELL J J, BAKER C S, KANNELL W B, D AGOSTINO R B. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical cost. Ann Intern Med. 1998; 58: WOLF P A, ABBOTT R D, KANNEL W B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: CAIRNS J A, CONNOLLY S J. Nonrheumatic atrial fibrillation: risk of stroke and role of antithrombotic therapy. Circulation. 1991; 84: PETERS K G, KIENZLE M G. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: complete recovery after retoration of sinus rhythm. Am J Med. 1988; 85: ALLESSIE M A. Atrial electrophysiological remodeling: another vicious circle? J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9: WIJFFELS MCEF, KIRCHHOF CJHJ, DORLAND R, ALLESSIE M A, BEGETS A F. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995; 92: INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 97

12 A. Hernández Madrid, C. Escobar Cervantes, I. Marín Marín, et al. 12. HAÏSSAGUERRE M, JAÏS P, SHAH D C, TAKAHASHI A, HOCINI M, QUINIOU G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998; 339: WYSE D G, WALDO A L, DIMARCO J P, DOMANSKI M J, ROSENBERGY, SCHRON E B, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347: HOHNLOSER S H, KUCK K H, LILIENTHAL J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet. 2000; 356: VAN GELDER I C, HAGENS V E, BOSKER H A, KING- MA J H, KAMP O, KINGMAT, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347: GUERRA P G, LESH M D. The role of nonpharmacologic therapies for the treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999; 10: SAVALIEVA I, CAMM A J. Atrial fibrillation and heart failure: natural history and pharmacologiacal treatment. Europace. 2004; 5: S5-S BLOOM H L. Concise review of atrial fibrillation: treatment update considerations in light of AFFIRM and RACE. Clin. Cardiol. 2004; 27: ALMENDRAL J, VILLACASTÍN J, ARENAL A, ORTIZ M, MORRIS R, CASTELLANOS P et al. Tratamiento eléctrico de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 1996; 49 (Supl 2): VAN DEN BERG M P, TUINENBURG A E, VAN VELD- HUISEN D J, DE KAM P J, CRIJNS H J. Cardioversion of atrial fibrillation in the setting of mild to moderate heart failure. Int J Cardiol. 1998; 63: ATWOOD J E, MYERS J N, SULLIVAN M J, FORBES S M, SANDHU S, CALLAHAM P et al. The effect of cardioversion on maximal exercise capacity in patients with chronic atrial fibrillation. Am Heart J. 1989; 118: GOSSELINK A T, CRIJNS H J, VAN DEN BERG M P, VAN DEN BROEK S A, HILLEGE H, LANDSMAN M L et al. Functional capacity before and after cardioversion of atrial fibrillation: a controlled study. Br Heart J. 1994; 72: COPLEN S E, ANTMAN E M, BERLIN J A, HEWITT P, CHALMERST C. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation. 1990; 82: Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med. 1989; 321: JULIAN D G, CAMM A J, FRANGIN G, JANSE M J, MUNOZ A, SCHWARTZ P J, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet. 1997; 349: CAIRNS J A, CONNOLLY S J, ROBERTS R, GENT M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet. 1997; 349: ROY D, TALAJIC M, DORIAN P, CONNOLLY S, EI- SENBERG M J, GREEN M, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: PEDERSEN O D, BAGGER H, KØBER L, TORP-PE- DERSEN C. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1999; 100: FORTUÑO M A, RAVASSA S, ETAYO J C, DIEZ J. Overexpression of Bax protein and enhanced apoptosis in the left ventricle of spontaneously hypertensive rats. Effects of AT1 blockade with losartan. Hypertension. 1998; 32: MADRID A H, BUENO M G, REBOLLO J M, MARIN I, PEÑA G, BERNAL E, et al. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation. a prospective and randomized study. Circulation. 2002; 106: CABALLERO R, DELPÓN E, VALENZUELA C, LON- GOBARDO M, TAMARGO J. Losartan and its metabolite E3174 modify cardiac delayed rectifier K+ currents. Circulation. 2002; 101: MORENO I, CABALLERO R, GONZALEZ T, ARIAS C, VALENZUELA C, IRIEPA I, et al. Effects of irbersartan on cloned potassium channels involved in human cardiac repolarization. J Pharmacol Exp Ther. 2003; 304: DE SIMONE A, STABILE G, VITALE D F, TURCO P, DI STASIO M, PETRAZZUOLI F, et al. Pre-treatment with verapamil in patients with persistent or chronic atrial fibrillation who underwent electrical cardioversion. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: VAN NOORD T, VAN GELDER I C, TIELEMAN R G, BOSKER H A, TUINENBURG A E, VOLKERS C, et al. VERDICT: the verapamil versus digoxin cardioversion trial: a randomized study on the role of calcium lowering for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: VILLACASTÍN J P. Ablación percutánea de fibrilación auricular. Buenas perspectivas. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: SILVA R, MONT L, BERRUEZO A, FOSCH X, WAYAR L, ALVARENGA N, et al. Ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la fibrilación auricular focal a través de cartografía circunferencial y aislamiento segmentario de las venas pulmonares. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: OLGIN J E, SIH H J. Ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997; 8: PAPPONE C, ROSANIO S, AUGELLO G, GALLUS G, VICEDOMINI G, MAZZONE P, et al. Mortaliyi, morbidity and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation. Outcomes 98 INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2

13 Ablación de la Fibrilación Auricular Ablation of atrial fibrillation from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: SUZUKI S, KASANUKI H. The influences of psychosocial aspects and anxiety symptoms quality of life of patients with arrhythmia: investigation in paroxysmal atrial fibrillation. Int J Behav Med. 2004; 11: ENGELMANN M, PEHRSON S. Quality of life in nonpharmacologic treatment of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2003; 24: GRÖNEFELD G, LILIENTHAL J, KUCK K H, HOHNLO- SER S H. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Eur heart J. 2003; 24: HAGENS V E, VERMEULEN K M, TENVERGERT E M, VAN VELDHUISEN D J, BOSKER H A, KAMP O, et al. Rate control is more cost-effective than rhythm control for patients with persistent atrial fibrillation-results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study. Eur Heart J. 2004; 25: TENG M P, CATHERWOOD L E, MELBY D P. Cost effectiveness of therapies for atrial fibrillation. A review. Pharmacoeconomics. 2000; 18: LE HEUZEY J Y, PAZIAUD O, PIOT O, SAID M A, CO- PIE X, LAVERGNE T, GUIZE L. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. American Heart J. 2004; 147: INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2005; vol. 8, n.º 2 99

Ignacio Ferreira González. Unidad de Epidemiología. Servicio de Cardiología. Hospital Vall d Hebron. Barcelona.

Ignacio Ferreira González. Unidad de Epidemiología. Servicio de Cardiología. Hospital Vall d Hebron. Barcelona. Ignacio Ferreira González. Unidad de Epidemiología. Servicio de Cardiología. Hospital Vall d Hebron. Barcelona. Variables de resultado combinadas en los ensayos clínicos (Composite Endpoint / Composite

Más detalles

Marin Marin I., Hernández Madrid A., Escobar Cervantes C., Gómez Bueno M., Moro Serrano C. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

Marin Marin I., Hernández Madrid A., Escobar Cervantes C., Gómez Bueno M., Moro Serrano C. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. [Index FAC] [Index CCVC] Arritmias y Electrofisiología/Arrhythmias and Electrophysiology Papel de los Fármacos Bloqueadores del Receptor de la Angiotensina II y/o de los Inhibidores de la Enzima Convertidora

Más detalles

Hígado bioartificial Revisión sistemática

Hígado bioartificial Revisión sistemática CONSEJERÍA DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS DE ANDALUCÍA (AETSA) Hígado bioartificial Revisión sistemática Informe de evaluación de tecnologías emergentes

Más detalles

Recuperación tras la adversidad de partida. Una investigación sobre adoptados internacionales en España

Recuperación tras la adversidad de partida. Una investigación sobre adoptados internacionales en España Recuperación tras la adversidad de partida. Una investigación sobre adoptados internacionales en España Recovery after initial adversity. A study on international adoptees in Spain Jesús Palacios Universidad

Más detalles

ESTUDIO CLÍNICO CON IMPLANTES DE SUPERFICIE OXALIFE EN PACIENTES FUMADORES Y NO FUMADORES

ESTUDIO CLÍNICO CON IMPLANTES DE SUPERFICIE OXALIFE EN PACIENTES FUMADORES Y NO FUMADORES ESTUDIO CLÍNICO CON IMPLANTES DE SUPERFICIE OXALIFE EN PACIENTES FUMADORES Y NO FUMADORES OXALIFE IMPLANTS SURFACE IN SMOKING AND NO SMOKING PATIENTS: A CLINICAL STUDY Autor: Malbos Marisel Director: Ibáñez

Más detalles

Estrategias de aislamiento de las venas pulmonares durante la ablación de fibrilación auricular

Estrategias de aislamiento de las venas pulmonares durante la ablación de fibrilación auricular Estrategias de aislamiento de las venas pulmonares durante la ablación de fibrilación auricular Mauricio Moreno S 1, Rodulfo Oyarzún F 1, Carolina Bonilla A 1, Rodrigo Tapia C 1, Edwing Martínez R 1, Ricardo

Más detalles

Efficacy, safety and efficiency of transcutaneous nerve stimulation for the treatment of chronic musculoskeletal pain.

Efficacy, safety and efficiency of transcutaneous nerve stimulation for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Eficacia, seguridad y coste-efectividad de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico Efficacy, safety and efficiency of transcutaneous

Más detalles

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Ismael Guzmán Melgar

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Ismael Guzmán Melgar TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Ismael Guzmán Melgar Resumen Las arritmias en Enfermedad de Chagas son luego de la Dilatación del ventrículo izquierdo y la falla

Más detalles

ADAPTACIÓN DE REAL TIME WORKSHOP AL SISTEMA OPERATIVO LINUX

ADAPTACIÓN DE REAL TIME WORKSHOP AL SISTEMA OPERATIVO LINUX ADAPTACIÓN DE REAL TIME WORKSHOP AL SISTEMA OPERATIVO LINUX Autor: Tomás Murillo, Fernando. Director: Muñoz Frías, José Daniel. Coordinador: Contreras Bárcena, David Entidad Colaboradora: ICAI Universidad

Más detalles

Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes

Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes Para la reproducción del Logotipo, deberán seguirse los lineamientos que se presentan a continuación y que servirán como guía

Más detalles

iclef-2002 at Universities of Alicante and Jaen University of Alicante (Spain)

iclef-2002 at Universities of Alicante and Jaen University of Alicante (Spain) iclef-2002 at Universities of Alicante and Jaen University of Alicante (Spain) ! Introduction! Passage Retrieval Systems! IR-n system! IR-n system at iclef-2002! Conclusions and Future works ! Introduction!

Más detalles

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata mediante enucleación con láser holmio

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata mediante enucleación con láser holmio Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata mediante enucleación con láser holmio CT2009/01 RESUMEN Introducción La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se caracteriza por aumento del tamaño glandular,

Más detalles

* Residente de Postgrado de Medicina Interna. Decanato de Medicina. UCLA. **Médico Internista. Profesor titular del Decanato de Medicina. UCLA.

* Residente de Postgrado de Medicina Interna. Decanato de Medicina. UCLA. **Médico Internista. Profesor titular del Decanato de Medicina. UCLA. EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I Y II Y REPERCUSIONES SISTEMICAS SEGUN CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO * Carlos Ernesto Medina Santander ** Kepler Orellana PALABRAS CLAVES: Diabetes Mellitus. Tratamiento.

Más detalles

Influencia de las dislipemias y de su tratamiento sobre el metabolismo de la glucosa, la función renal y miocárdica

Influencia de las dislipemias y de su tratamiento sobre el metabolismo de la glucosa, la función renal y miocárdica Influencia de las dislipemias y de su tratamiento sobre el metabolismo de la glucosa, la función renal y miocárdica Dr. Carlos Guijarro Unidad de Medicina Interna Universidad Rey Juan Carlos Dislipemias,

Más detalles

PEMEX E&P South Region OMC 2015

PEMEX E&P South Region OMC 2015 PEMEX E&P South Region OMC 2015 Austin, TX. USA Por: Mario Alejandro Mosqueda Thompson (PEMEX) Juan D. Osorio Monsalve (OVS GROUP MEXICO) The system is based on integrating databases and capture of different

Más detalles

UTILIZACIÓN DE UN BOLÍGRAFO DÍGITAL PARA LA MEJORA DE PROCEDIMIENTOS DE CAMPO EN UNA CENTRAL NUCLEAR.

UTILIZACIÓN DE UN BOLÍGRAFO DÍGITAL PARA LA MEJORA DE PROCEDIMIENTOS DE CAMPO EN UNA CENTRAL NUCLEAR. UTILIZACIÓN DE UN BOLÍGRAFO DÍGITAL PARA LA MEJORA DE PROCEDIMIENTOS DE CAMPO EN UNA CENTRAL NUCLEAR. Autor: Ruiz Muñoz, Rafael. Director: Muñoz García, Manuel. Entidad Colaboradora: Empresarios Agrupados.

Más detalles

HERRAMIENTA PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL PORFOLIO DE PRODUCTOS DE LAS REDES DE VENTAS DE UN LABORATORIO FARMACÉUTICO

HERRAMIENTA PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL PORFOLIO DE PRODUCTOS DE LAS REDES DE VENTAS DE UN LABORATORIO FARMACÉUTICO HERRAMIENTA PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL PORFOLIO DE PRODUCTOS DE LAS REDES DE VENTAS DE UN LABORATORIO FARMACÉUTICO Autor: Tárano Pastor, Ramón. Director: Moreno Alonso, Pablo. Director: Ruiz del Palacio,

Más detalles

La hipertensión arterial en el 2013: las nuevas guías de la ESH/ESC. Alejandro de la Sierra Hospital Mutua Terrassa

La hipertensión arterial en el 2013: las nuevas guías de la ESH/ESC. Alejandro de la Sierra Hospital Mutua Terrassa La hipertensión arterial en el 2013: las nuevas guías de la ESH/ESC Alejandro de la Sierra Hospital Mutua Terrassa Universidad de Barcelona J Hypertens 2013; 31: 1281-1357 Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219

Más detalles

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English Dear Healthcare Provider, Included in this PDF are recruitment brochures in several languages to be used in MM Bone study (Protocol No.: 20090482). Kindly note these brochures have been updated according

Más detalles

Tesis de Maestría titulada

Tesis de Maestría titulada Tesis de Maestría titulada EL ANALISIS DE CONFIABILIDAD COMO HERRAMIENTA PARA OPTIMIZAR LA GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS DE LA LÍNEA DE FLOTACIÓN EN UN CENTRO MINERO RESUMEN En la presente investigación

Más detalles

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR Subject: Important Updates Needed for Your FAFSA Dear [Applicant], When you completed your 2012-2013 Free Application for Federal Student Aid

Más detalles

Diseño ergonómico o diseño centrado en el usuario?

Diseño ergonómico o diseño centrado en el usuario? Diseño ergonómico o diseño centrado en el usuario? Mercado Colin, Lucila Maestra en Diseño Industrial Posgrado en Diseño Industrial, UNAM lucila_mercadocolin@yahoo.com.mx RESUMEN En los últimos años el

Más detalles

Análisis de la coestimulación vía CD28 en células linfoides de pacientes infectados. con el virus de la Hepatitis C RESUMEN

Análisis de la coestimulación vía CD28 en células linfoides de pacientes infectados. con el virus de la Hepatitis C RESUMEN Análisis de la coestimulación vía CD28 en células linfoides de pacientes infectados con el virus de la Hepatitis C RESUMEN La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) afecta a más de 170 millones

Más detalles

Consejería de Salud Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

Consejería de Salud Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía CONSEJERÍA DE SALUD Coste-efectividad del palivizumab en la prevención de la hospitalización por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32 a 35 semanas de gestación. Actualización del informe 5

Más detalles

Diseño de un directorio Web de diseñadores gráficos, ilustradores y fotógrafos.

Diseño de un directorio Web de diseñadores gráficos, ilustradores y fotógrafos. Universidad Nueva Esparta Facultad de Ciencias Administrativas Escuela de Administración de Diseño de un directorio Web de diseñadores gráficos, ilustradores y fotógrafos. Tutor: Lic. Beaujon, María Beatriz

Más detalles

IMPLANTACIÓN DEL MÉTODO KANBAN EN LA EMPRESA HARRY WINSTON. RESUMEN (versión española)

IMPLANTACIÓN DEL MÉTODO KANBAN EN LA EMPRESA HARRY WINSTON. RESUMEN (versión española) RESUMEN (versión española) IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE PRODUCCIÓN KANBAN EN LA EMPRESA HARRY WINSTON Autor: Vayá Duarte, Rocío. Director: Vicot, Matthieu. Entidad colaboradora: ICAM Institut Catholique

Más detalles

UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO. Colegio de Postgrados

UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO. Colegio de Postgrados i UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO Colegio de Postgrados Análisis comparativo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud ocupacional Modelo Ecuador con los sistemas de Gestión internacionales y, sistematización

Más detalles

UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIERÍA (ICAI) INGENIERO INDUSTRIAL RESUMEN. Resumen

UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIERÍA (ICAI) INGENIERO INDUSTRIAL RESUMEN. Resumen RESUMEN Resumen 1 RESUMEN El uso de túneles de viento ha ido proliferando al mismo ritmo que la aeronáutica y otras disciplinas relacionadas con la ingeniería lo han hecho a lo largo del s. XX. Este tipo

Más detalles

PREVENCIÓN N DE ICTUS EN FIBRILACIÓN N AURICULAR: NUEVAS RECOMENDACIONES

PREVENCIÓN N DE ICTUS EN FIBRILACIÓN N AURICULAR: NUEVAS RECOMENDACIONES PREVENCIÓN N DE ICTUS EN FIBRILACIÓN N AURICULAR: NUEVAS RECOMENDACIONES Cristina Sierra Servicio de Medicina Interna Hospital Clínic de Barcelona FIBRILACIÓN AURICULAR E ICTUS FA: arritmia cardíaca sostenida

Más detalles

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE POSTGRADO Dr. José Apolo Pineda

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE POSTGRADO Dr. José Apolo Pineda UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE POSTGRADO Dr. José Apolo Pineda EVALUACIÓN IN VITRO DE LA FILTRACIÓN APICAL EN RAICES DE DIENTES EXTRAIDOS, UTILIZANDO DOS MÉTODOS DE OBTURACION:

Más detalles

Karina Ocaña Izquierdo

Karina Ocaña Izquierdo Estudié Ingeniería en Sistemas Computacionales (1997) y una Maestría en Ingeniería de Cómputo con especialidad en Sistemas Digitales (2000), ambas en el Instituto Politécnico Nacional (México). En el 2003,

Más detalles

Final Project (academic investigation)

Final Project (academic investigation) Final Project (academic investigation) MÁSTER UNIVERSITARIO EN BANCA Y FINANZAS (Finance & Banking) Universidad de Alcalá Curso Académico 2015/16 GUÍA DOCENTE Nombre de la asignatura: Final Project (academic

Más detalles

UNIVERSIDAD POLITECNICA SALESIANA MAGÍSTER EN INTERVENCIÓN Y ASESORÍA FAMILIAR SISTÉMICA

UNIVERSIDAD POLITECNICA SALESIANA MAGÍSTER EN INTERVENCIÓN Y ASESORÍA FAMILIAR SISTÉMICA UNIVERSIDAD POLITECNICA SALESIANA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA EDUCACION MAESTRIA DE INTERVENCION ASESORIA Y TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA TESIS FINAL Previa a la obtención del título de: MAGÍSTER

Más detalles

Por tanto, la aplicación SEAH (Sistema Experto Asistente para Hattrick) ofrece las siguientes opciones:

Por tanto, la aplicación SEAH (Sistema Experto Asistente para Hattrick) ofrece las siguientes opciones: SEAH: SISTEMA EXPERTO ASISTENTE PARA HATTRICK Autor: Gil Mira, Alfredo Director: Olivas Varela, Jose Ángel Entidad Colaboradora: ICAI Universidad Pontificia Comillas RESUMEN DEL PROYECTO Hatrick es un

Más detalles

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS For employers who set up and maintain retirement plans, the setup costs, annual administrative costs, and retirement-related employee education costs are

Más detalles

Incidencia de Fibrilación auricular (Framingham Study)

Incidencia de Fibrilación auricular (Framingham Study) Para la toma de decisiones Debemos entender la enfermedad, y Debemos entender la terapia. El remedio no puede ser peor que la enfermedad Si no podemos ser buenos siempre debemos ser prudentes. 14 12 Incidencia

Más detalles

VI Simposio Fronteras del Intervencionismo Cardiovascular 16 de Abril de 2015

VI Simposio Fronteras del Intervencionismo Cardiovascular 16 de Abril de 2015 VI Simposio Fronteras del Intervencionismo Cardiovascular 16 de Abril de 2015 Oclusión Endovascular de la Orejuela Izquierda en qué momento nos hallamos? Dr. León Valdivieso Hospital Universitario 1 Atrial

Más detalles

Controlling errors in unidosis carts

Controlling errors in unidosis carts 1 Control de errores en unidosis Controlling errors in unidosis carts Autor: Inmaculada Díaz Fernández, Clara Fernández-Shaw Toda, David García Marco. Resumen: Objetivo: Identificar los errores en el sistema

Más detalles

MESA REDONDA: RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MUY ANCIANO La enfermedad CV en el paciente muy anciano. Prevalencia y formas de presentación

MESA REDONDA: RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MUY ANCIANO La enfermedad CV en el paciente muy anciano. Prevalencia y formas de presentación MESA REDONDA: RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MUY ANCIANO La enfermedad CV en el paciente muy anciano. Prevalencia y formas de presentación Miguel Camafort Babkowski Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo

Más detalles

Los ensayos que se van a desarrollar son los siguientes:

Los ensayos que se van a desarrollar son los siguientes: I Resumen El objetivo principal del proyecto es desarrollar un software que permita analizar unos datos correspondientes a una serie de ensayos militares. Con este objetivo en mente, se ha decidido desarrollar

Más detalles

Bactrocera oleae (Gmelin) (Díptera: Tephritidae), pero dado el poco rendimiento de nuestra población mantenida en laboratorio, se tomó como modelo la

Bactrocera oleae (Gmelin) (Díptera: Tephritidae), pero dado el poco rendimiento de nuestra población mantenida en laboratorio, se tomó como modelo la RESUMEN El primer objetivo de este trabajo fue aislamiento cepas de hongos entomopatógenos a partir de suelo de olivar de Andalucía (España).El método de la " trampa Gallería" permitió identificar y aislar

Más detalles

VII (nº de capítulo centrado. Lo pone el editor)

VII (nº de capítulo centrado. Lo pone el editor) VII (nº de capítulo centrado. Lo pone el editor) ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO EN ESPAÑA. ESTUDIO POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS Raquel García Revilla (U. a Distancia de Madrid España ) Olga Martinez

Más detalles

Es necesario descansar sábados y/o domingos en la toma de digoxina y amiodarona?

Es necesario descansar sábados y/o domingos en la toma de digoxina y amiodarona? ES NECESARIO DESCANSAR SÁBADOS Y/O DOMINGOS EN LA TOMA DE DIGOXINA Y AMIODARONA? Dra. Sandra López López. R5 Servicio de Medicina Interna Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN

Más detalles

Datos epidemiológicos de FA en España. Registros de pacientes. Manejo clínico. Nuevas tendencias en el tratamiento. Papel de los NACO.

Datos epidemiológicos de FA en España. Registros de pacientes. Manejo clínico. Nuevas tendencias en el tratamiento. Papel de los NACO. Datos epidemiológicos de FA en España. Registros de pacientes. Manejo clínico. Nuevas tendencias en el tratamiento. Papel de los NACO. Dr. Agustin Urrutia de Diego Servicio de Medicina Interna Hospital

Más detalles

Fibrilación auricular. Conceptos para el cardiólogo clínico

Fibrilación auricular. Conceptos para el cardiólogo clínico Fibrilación auricular. Conceptos para el cardiólogo clínico A. Goicolea de Oro. Cardiólogo. Madrid. INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida que con más frecuencia se observa

Más detalles

Este proyecto tiene como finalidad la creación de una aplicación para la gestión y explotación de los teléfonos de los empleados de una gran compañía.

Este proyecto tiene como finalidad la creación de una aplicación para la gestión y explotación de los teléfonos de los empleados de una gran compañía. SISTEMA DE GESTIÓN DE MÓVILES Autor: Holgado Oca, Luis Miguel. Director: Mañueco, MªLuisa. Entidad Colaboradora: Eli & Lilly Company. RESUMEN DEL PROYECTO Este proyecto tiene como finalidad la creación

Más detalles

Volatilidad: Noviembre 2010 Futuros Frijol de Soya

Volatilidad: Noviembre 2010 Futuros Frijol de Soya Observaciones Junio 09, 2010 1. La volatilidad tiene una tendencia a aumentar de Junio a Julio. 2. Este reporte sugiere que se debería considerar la implementación de estrategias largas con opciones en

Más detalles

Juan Carlos, Baca Carmen. Ingeniería de Sistemas. Universidad César Vallejo Filial Piura.

Juan Carlos, Baca Carmen. Ingeniería de Sistemas. Universidad César Vallejo Filial Piura. SISTEMA EXPERTO PARA EL PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE PERFILES CRIMINOLÓGICOS EN LA ETAPA EN LA ETAPA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Juan Carlos, Baca Carmen. Ingeniería de Sistemas.

Más detalles

Título de grado en Fisioterapia: valoración de las competencias por parte del estudiante

Título de grado en Fisioterapia: valoración de las competencias por parte del estudiante Fisioterapia 2010;32(2):73 79 www.elsevier.es/ft ORIGINAL Título de grado en Fisioterapia: valoración de las competencias por parte del estudiante M.A. Cebria i Iranzo,B.Díaz Díaz y C. Igual Camacho Departament

Más detalles

CONSENT FOR HIV BLOOD TEST

CONSENT FOR HIV BLOOD TEST i have been informed that a sample of my blood will be obtained and tested to determine the presence of antibodies to human immunodeficiency Virus (hiv), the virus that causes Acquired immune Deficiency

Más detalles

MEDIA : 72.14 PASS RATE: 60.6%

MEDIA : 72.14 PASS RATE: 60.6% 12 Examen I 10 8 Frecuencia (%) 6 4 2 0 96 94 92 90 88 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 42 38 Puntuación (100) MEDIA : 72.14 PASS RATE: 60.6% 12 Examen I 10 Frecuencia (%) 8 6 4 ESTIMADO

Más detalles

Cirugía de epilepsia en niños: conceptos generales y experiencia en el Hospital Universitario San Ignacio

Cirugía de epilepsia en niños: conceptos generales y experiencia en el Hospital Universitario San Ignacio 275 ARTÍCULO ORIGINAL Cirugía de epilepsia en niños: conceptos generales y experiencia en el Hospital Universitario San Ignacio María Camila Rueda 1, Laura Catalina Díaz 2, Óscar Fernando Zorro 3 Resumen

Más detalles

RDA in BNE. Mar Hernández Agustí Technical Process Department Manager Biblioteca Nacional de España

RDA in BNE. Mar Hernández Agustí Technical Process Department Manager Biblioteca Nacional de España RDA in BNE Mar Hernández Agustí Technical Process Department Manager Biblioteca Nacional de España RDA at the National Library of Spain: BNE preparation for new Cataloguing Rules Since 2007 BNE has been

Más detalles

Tratamiento de los pacientes con recidiva de ETV a pesar de tratamiento anticoagulante oral. Dr Lobo S de Neumología. Hospital Txagorritxu.

Tratamiento de los pacientes con recidiva de ETV a pesar de tratamiento anticoagulante oral. Dr Lobo S de Neumología. Hospital Txagorritxu. Tratamien de los pacientes con recidiva de ETV a pesar de tratamien anticoagulante oral Dr Lobo S de Neumología. Hospital Txagorritxu. Viria anticoagulación oral con antivitamas K (AVK) a largo plazo 4-7%

Más detalles

Evidencia sobre Estatinas en ACV. Dr. Andrés Gaye

Evidencia sobre Estatinas en ACV. Dr. Andrés Gaye Evidencia sobre Estatinas en ACV Dr. Andrés Gaye Objetivos 1) Analizar las características generales de las estatinas. 2) Valorar la evidencia actual sobre su rol en la prevención secundaria del ACV/AIT.

Más detalles

COMPARACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN

COMPARACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN Escuela Universitaria de Enfermería TRABAJO FIN DE GRADO COMPARACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PACIENTES CON DIABETES MELLITUS Pilar Irene

Más detalles

ANGINA CRÓNICA ESTABLE. Prof. Dr. José Milei

ANGINA CRÓNICA ESTABLE. Prof. Dr. José Milei ANGINA CRÓNICA ESTABLE Prof. Dr. José Milei Sexta Cátedra de Medicina, UBA Instituto de Investigaciones Cardiológicas Prof Dr. Alberto C. Taquini, UBA-CONICET La angina de pecho estable es la forma de

Más detalles

Autor: Arrieta Martínez, Gonzalo. RESUMEN DEL PROYECTO

Autor: Arrieta Martínez, Gonzalo. RESUMEN DEL PROYECTO ESTUDIO Y SIMULACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DINÁMICO DE LOS TRANSFORMADORES DE INTENSIDAD EN REDES DE TRANSPORTE DE ENERGÍA ELÉCTRICA Autor: Arrieta Martínez, Gonzalo. Directores: Sanchez Mingarro, Matías.

Más detalles

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find

Más detalles

Hernández Madrid A., Escobar Cervantes C., Marín Marín I., Bernal Morell E. ABSTRACT RESUMEN

Hernández Madrid A., Escobar Cervantes C., Marín Marín I., Bernal Morell E. ABSTRACT RESUMEN Resincronización cardíaca. Impacto socioeconómico sanitario. Mortalidad del procedimiento. Relación coste-beneficio. Impacto en la clase funcional/calidad de vida. Pronóstico y seguimiento Cardiac resynchronization.

Más detalles

EL PACIENTE CON ARRITMIAS CARDIACAS COMO ACTUAMOS?

EL PACIENTE CON ARRITMIAS CARDIACAS COMO ACTUAMOS? EL PACIENTE CON ARRITMIAS CARDIACAS COMO ACTUAMOS? Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES VENTRICULARES TAQUIARRITMIAS

Más detalles

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR TESIS DE MAGISTER EN INGENIERIA DE PROCESOS PETROQUIMICOS Estudio de Viabilidad de la Producción de GTL en Punta Loyola. Evaluación privada y social María Florencia Arnaudo

Más detalles

Forex ebook "My Book of Trading. Forex."

Forex ebook My Book of Trading. Forex. Forex ebook "My Book of Trading. Forex." "Dedicado a todos aquellos que piensan, que la vida es un continuo análisis de riesgo, que hay que ir valorando." "Dedicated to those who think that life is a continuous

Más detalles

SCADA BASADO EN LABVIEW PARA EL LABORATORIO DE CONTROL DE ICAI

SCADA BASADO EN LABVIEW PARA EL LABORATORIO DE CONTROL DE ICAI SCADA BASADO EN LABVIEW PARA EL LABORATORIO DE CONTROL DE ICAI Autor: Otín Marcos, Ana. Directores: Rodríguez Pecharromán, Ramón. Rodríguez Mondéjar, José Antonio. Entidad Colaboradora: ICAI Universidad

Más detalles

Estudio y analisis en el diseño de una canal de comunicaciones para el desarrollo de la interactividad en la televisión digital RESUMEN

Estudio y analisis en el diseño de una canal de comunicaciones para el desarrollo de la interactividad en la televisión digital RESUMEN Estudio y analisis en el diseño de una canal de comunicaciones para el desarrollo de la interactividad en la televisión digital Autor: Alberto Cuesta Gómez Director: Dr. Sadot Alexandres Fernández RESUMEN

Más detalles

Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular

Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular [Index FAC] [Index CCVC] Arritmias y Electrofisiolog ía/arrhythmias and Electrophysiology Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular Francisco J. Femenía Jefe de Unidad de Arritmias, Instituto

Más detalles

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD PARA LA CREACIÓN DE UNA PLANTA GENERADORA DE ELECTRICIDAD MEDIANTE APROVECHAMIENTO DE BASURA COMO FUENTE DE BIOGÁS

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD PARA LA CREACIÓN DE UNA PLANTA GENERADORA DE ELECTRICIDAD MEDIANTE APROVECHAMIENTO DE BASURA COMO FUENTE DE BIOGÁS RESUMEN DE LA TESIS ESTUDIO DE FACTIBILIDAD PARA LA CREACIÓN DE UNA PLANTA GENERADORA DE ELECTRICIDAD MEDIANTE APROVECHAMIENTO DE BASURA COMO FUENTE DE BIOGÁS RESUMEN El propósito es generar energía eléctrica

Más detalles

PROYECTO INFORMÁTICO PARA LA CREACIÓN DE UN GESTOR DOCUMENTAL PARA LA ONG ENTRECULTURAS

PROYECTO INFORMÁTICO PARA LA CREACIÓN DE UN GESTOR DOCUMENTAL PARA LA ONG ENTRECULTURAS PROYECTO INFORMÁTICO PARA LA CREACIÓN DE UN GESTOR DOCUMENTAL PARA LA ONG ENTRECULTURAS Autor: García Lodares, Victor. Director: Castejón Silvo, Pedro. Entidad Colaboradora: Entreculturas. Resumen del

Más detalles

DEDICATORIA. A mis queridos padres, por sus enseñanzas y lucha constante para ser lo que hoy soy en día.

DEDICATORIA. A mis queridos padres, por sus enseñanzas y lucha constante para ser lo que hoy soy en día. DEDICATORIA A mis queridos padres, por sus enseñanzas y lucha constante para ser lo que hoy soy en día. A mi hermano, que me motiva a seguir siempre adelante. A mi esposo, por estar a mi lado y brindarme

Más detalles

EL JUEGO COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN EL AUTOCONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO

EL JUEGO COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN EL AUTOCONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):231-235 EL JUEGO COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN EL AUTOCONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO Maritza Alcaraz Agüero 1 y Carlos Ferrer La O 2 RESUMEN: Se realizó un estudio

Más detalles

"Average years of healthy life (without disabilities). Argentina 2002-2003.

Average years of healthy life (without disabilities). Argentina 2002-2003. Universidad Nacional de Córdoba "Average years of healthy life (without disabilities). Argentina 2002-2003. Alvarez, M. - Carrizo, E. - Peláez, E. - González, L. CONICET - National University of Córdoba,

Más detalles

FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE EMERGENCIA. CARACTERIZACIÓN DE 8 AÑOS.

FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE EMERGENCIA. CARACTERIZACIÓN DE 8 AÑOS. FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE EMERGENCIA. CARACTERIZACIÓN DE 8 AÑOS. AUTORES: Dr.Julio Alberto Pérez Dominguez; Dra. Marge Bello Castellanos; Dr.Yamiran Micó Martínez; Dr.Orlando

Más detalles

DISEÑO DE UN MOLDE DE INYECCIÓN DE PIEZAS DE PLÁSTICO MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE PROTOTIPADO RÁPIDO

DISEÑO DE UN MOLDE DE INYECCIÓN DE PIEZAS DE PLÁSTICO MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE PROTOTIPADO RÁPIDO DISEÑO DE UN MOLDE DE INYECCIÓN DE PIEZAS DE PLÁSTICO MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE PROTOTIPADO RÁPIDO Autor: Arribas Gridilla, Pedro. Director: Manini Gumz, Javier. Entidad Colaboradora: ICAI

Más detalles

PROBLEMAS PARA LA CLASE DEL 20 DE FEBRERO DEL 2008

PROBLEMAS PARA LA CLASE DEL 20 DE FEBRERO DEL 2008 PROBLEMAS PARA LA CLASE DEL 20 DE FEBRERO DEL 2008 Problema 1 Marketing estimates that a new instrument for the analysis of soil samples will be very successful, moderately successful, or unsuccessful,

Más detalles

Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia?

Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Rev. salud pública. 5 (1): 40-45, 2003 Ensayo/Essay Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Luis J. Hernández F. Médico. M. Sc. Salud Pública. Especialista en Administración en Salud. Secretaría

Más detalles

ESCUELA POLITÉCNICA DEL EJÉRCITO DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA TIERRA Y CONSTRUCCIÓN

ESCUELA POLITÉCNICA DEL EJÉRCITO DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA TIERRA Y CONSTRUCCIÓN ESCUELA POLITÉCNICA DEL EJÉRCITO DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA TIERRA Y CONSTRUCCIÓN CÁLCULO DE LA HUELLA DE CARBONO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA INGENIERÍA DE LA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL.

Más detalles

Novedades Terapéuticas en IC. Ivabradina

Novedades Terapéuticas en IC. Ivabradina Novedades Terapéuticas en IC. Ivabradina Las recomendaciones de las Guías de 1 Práctica Clínica José R. González Juanatey Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Ivabradina

Más detalles

Plan de negocio para la explotación de un sistema de alquiler de bicicletas en la Comunidad de Madrid

Plan de negocio para la explotación de un sistema de alquiler de bicicletas en la Comunidad de Madrid Plan de negocio para la explotación de un sistema de alquiler de bicicletas en la Comunidad de Madrid Autor: Directores: Lago Vázquez, Óscar. Ortíz Marcos, Susana. Entidad Colaboradora: ICAI-Universidad

Más detalles

Cirugía radical de próstata?

Cirugía radical de próstata? ESP DECIPHER HABILITA A UN TRATAMIENTO PERSONALIZADO Y PROCESABLE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA Cirugía radical de próstata? El Clasificador de Cáncer de Próstata Decipher puede ayudarlos a usted y a su médico

Más detalles

Sistema!de!iluminación!de!un!longboard!

Sistema!de!iluminación!de!un!longboard! Sistemadeiluminacióndeunlongboard RESUMEN JuanJacoboMonteroMuñoz GradoenIngenieríaelectromecánica,electrónicaindustrial DoblediplomaconSupélecParís. Este proyecto ha sido desarrollado en París, en la Ecole

Más detalles

RESUMEN DE TRABAJO DE GRADO

RESUMEN DE TRABAJO DE GRADO RESUMEN DE TRABAJO DE GRADO Universidad Nueva Esparta. Facultad de Ciencias de la Informática. Escuela de Computación. Autores: Barrios M. Cesar E, Céspedes Nelson Tutor: Gabriel Méndez Titulo: Implantación

Más detalles

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE POSGRADOS MAGÍSTER EN GERENCIA DE NEGOCIOS. Trabajo de grado para la obtención del título de:

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE POSGRADOS MAGÍSTER EN GERENCIA DE NEGOCIOS. Trabajo de grado para la obtención del título de: UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE POSGRADOS MAGÍSTER EN GERENCIA DE NEGOCIOS Trabajo de grado para la obtención del título de: Magíster en Gerencia de Negocios PROPUESTA DE MEJORAMIENTO

Más detalles

Una librería digital de modelos de simulaciones para la enseñanza de la ingeniería de control. Francisco Esquembre. Universidad de Murcia

Una librería digital de modelos de simulaciones para la enseñanza de la ingeniería de control. Francisco Esquembre. Universidad de Murcia Una librería digital de modelos de simulaciones para la enseñanza de la ingeniería de control Francisco Esquembre Universidad de Murcia Eiwissa 2010, León Easy Java Simulations Reflexiones en el camino

Más detalles

Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro

Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro Eficacia y seguridad de la ablación transcatéter para el tratamiento curativo de las arritmias cardíacas. Experiencia de nuestro centro Silvano Diangelo ; Marcelo Lanzotti Médico cardiólogo, Jefe de Servicio

Más detalles

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE TURISMO SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN E INNOVACIÓN DEL TURISMO ANÁLISIS DEL PROCESO DE GESTIÓN DEL TALENTO

Más detalles

RESPIFIT S. Primer dispositivo de entrenamiento individual para incrementar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios inspiratorios!.

RESPIFIT S. Primer dispositivo de entrenamiento individual para incrementar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios inspiratorios!. RESPIFIT S Primer dispositivo de entrenamiento individual para incrementar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios inspiratorios!. Respifit S es un aparato de entrenamiento para potenciar

Más detalles

HTA Vasculorrenal aterosclerótica: Colocación de stent frente a tratamiento médico en la estenosis de arteria renal aterosclerótica

HTA Vasculorrenal aterosclerótica: Colocación de stent frente a tratamiento médico en la estenosis de arteria renal aterosclerótica HTA Vasculorrenal aterosclerótica: Colocación de stent frente a tratamiento médico en la estenosis de arteria renal aterosclerótica Estudio CORAL: Métodos Ensayo clínico multicéntrico, controlado, abierto,

Más detalles

Los cambios del borrador ISO 14001:2015

Los cambios del borrador ISO 14001:2015 Los cambios del borrador ISO 14001:2015 Se incluye a continuación un avance del contenido, en fase de discusión como anteriormente se ha comentado, de los apartados que va a incluir la nueva versión de

Más detalles

Trading & Investment In Banking

Trading & Investment In Banking Trading & Investment In Banking MÁSTER UNIVERSITARIO EN BANCA Y FINANZAS (Finance & Banking) Universidad de Alcalá Curso Académico 2015/16 GUÍA DOCENTE Nombre de la asignatura: Trading & Investment In

Más detalles

http://mvision.madrid.org

http://mvision.madrid.org Apoyando el desarrollo de carrera de investigadores en imagen biomédica Supporting career development of researchers in biomedical imaging QUÉ ES M+VISION? WHAT IS M+VISION? M+VISION es un programa creado

Más detalles

PERSISTENT ORGANIC COMPOUNDS (POC S) ARE VERY TOXIC AND THEY PROVOKE DISEASES LIKE: -- Genetics damage from the birth.

PERSISTENT ORGANIC COMPOUNDS (POC S) ARE VERY TOXIC AND THEY PROVOKE DISEASES LIKE: -- Genetics damage from the birth. 1 COMPARATIVE STUDY OF THE BIOACUMULATION OF POC S AND GENETIC DAMAGE IN LIVER OF Goodea atripinnis FISH And THE PELECAN Pelicanus erythrorhyncus OF THE LAKE OF CHAPALA AND OF THE LAGOON OF SAYULA According

Más detalles

Sistema de estimulación EnRhythm. Una nueva era en la estimulación fisiológica

Sistema de estimulación EnRhythm. Una nueva era en la estimulación fisiológica Sistema de estimulación EnRhythm Una nueva era en la estimulación fisiológica Una nueva era en la estimulación fisiológica Para los pacientes con enfermedad del nodo sinusal, los estudios clínicos han

Más detalles

Personal Dosimetry Statistics and Specifics of Low Dose Evaluation

Personal Dosimetry Statistics and Specifics of Low Dose Evaluation Personal Dosimetry Statistics and Specifics of Low Dose Evaluation Comisión Chilena de Energía Nuclear Ricardo Avila, Roberto Gómez, Personal Dosimetry Laboratory and Carlos Oyarzún, Metrology of Ionizing

Más detalles

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA i UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA ESCUELA UNIVERSITARIA DE POSTGRADO MAESTRIA EN GESTIÓN AMBIENTAL ASPECTOS SANITARIOS EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE MEDIANTE CAMIONES CISTERNAS EN

Más detalles

Tratamiento de las Hipercolesterolemias. Prevención primaria. Dr. Jorge Elízaga Corrales M. Interna Hospital General de Segovia

Tratamiento de las Hipercolesterolemias. Prevención primaria. Dr. Jorge Elízaga Corrales M. Interna Hospital General de Segovia Tratamiento de las Hipercolesterolemias. Prevención primaria. Dr. Jorge Elízaga Corrales M. Interna Hospital General de Segovia Guión Seleccionar el paciente en riesgo. Cuándo tratar? Ttos. farmacológicos

Más detalles

DISEÑO DE UN CRONOTERMOSTATO PARA CALEFACCIÓN SOBRE TELÉFONOS MÓVILES. Entidad Colaboradora: ICAI Universidad Pontificia Comillas.

DISEÑO DE UN CRONOTERMOSTATO PARA CALEFACCIÓN SOBRE TELÉFONOS MÓVILES. Entidad Colaboradora: ICAI Universidad Pontificia Comillas. DISEÑO DE UN CRONOTERMOSTATO PARA CALEFACCIÓN SOBRE TELÉFONOS MÓVILES Autor: Sánchez Gómez, Estefanía Dolores. Directores: Pilo de la Fuente, Eduardo. Egido Cortés, Ignacio. Entidad Colaboradora: ICAI

Más detalles

Lengua adicional al español IV

Lengua adicional al español IV Lengua adicional al español IV Topic 11 Life little lessons Introduction In this lesson you will study: Time clauses are independent clauses. These are the clauses that tell you the specific time when

Más detalles

Facilities and manufacturing

Facilities and manufacturing Facilities and manufacturing diseño y producción design and production Roomdimensions Ibérica,s.l (RDI) es una empresa experta en la fabricación de mobiliario técnico, diseño integral de soluciones arquitectónicas

Más detalles

The 10 Building Blocks of Primary Care

The 10 Building Blocks of Primary Care The 10 Building Blocks of Primary Care My Action Plan Background and Description The Action Plan is a tool used to engage patients in behavior-change discussion with a clinician or health coach. Using

Más detalles

Adobe Acrobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document

Adobe Acrobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document dobe crobat Reader X: Manual de verificación de Certificación Digital de un documento dobe crobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document support@bioesign.com Desarrollado por:

Más detalles