DR. FRANCISCO JAVIER AGUIRRE ABAD

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2 DR. FRANCISCO JAVIER AGUIRRE ABAD Rector de la Universidad de Guayaquil 1878 El Dr. Francisco Javier Aguirre Abad, jurisconsulto e historiador, estaba convencido de que no hay progreso donde no hay escuelas, colegios y universidades. Firme en el mantenimiento de sus ideas y principios, de recia personalidad, político independiente, hombre de Derecho, apoyaba sus convicciones en el amor y el respeto a la ley. Nació en Baba -provincia del Guayas, el 17 de abril de 1808, hijo del Sr. Francisco Javier Aguirre y Cepeda y de la Sra. María Dolores Abad. Sus primeros estudios los realizó en Baba y Guayaquil, luego de lo cual fue enviado al Colegio de San Luis, en la ciudad de Quito. Al terminar sus estudios medios, ingresó a la Universidad Central donde en 1828 obtuvo el título de Doctor en Jurisprudencia Civil, incorporándose, a los veinte años de edad, al Colegio de Abogados. NUESTRA PORTADA La fotografía inserta en la portada es parte de la serie que el Consejo Editorial ha considerado necesaria para rendir justo homenaje a los ilustres rectores de la Universidad de Guayaquil, que se han destacado por su importante contribución al desarrollo de la ciencia, la investigación y el progreso de nuestro país. Poco tiempo después volvió a Guayaquil donde inició una brillante carrera de abogado y hombre público. Su figura es la de un ciudadano brillante que actúa en la política con un bagaje intelectual extraordinario que sirvió para que Aguirre Abad se destaque en forma excepcional en la política de su tiempo, desempeñando importantes cargos como Procurador Síndico Municipal, Jefe Político del Cantón, Concejal, Subdirector de Estudios y Presidente de la Junta Provincial. En 1833 fue nombrado Juez de Comercio, en 1838, Ministro Juez de la Corte Superior de Justicia de Guayaquil. Lo más brillante en su vida pública comenzó en 1848 cuando publicó un artículo en contra de la reelección presidencial del General Juan José Flores. Era la primera vez que el Congreso ensayaba una acción de esta clase, que se consideró no sólo inconveniente sino hasta inmoral. En 1852 como Diputado de la Asamblea Constituyente que se reunió en Guayaquil, fue elegido Vicepresidente de la misma. Entre las varias acciones que cumplió este prócer, sobresale su acción directa como autor de la Ley de Manumisión de Esclavos en el Congreso de 1852, una de las más brillantes piezas oratorias es precisamente su discurso sobre la Manumisión de Esclavos. Este discurso impulsó a los fundadores de la Academia Ecuatoriana de la Lengua a designarlo como Miembro de Número. Aguirre Abad brilló como escritor y apasionado orador. Desde 1869 Aguirre Abad empezó a escribir el libro, Bosquejo Histórico de la República del Ecuador, que lo describe y analiza con sentimiento de un patriota. En 1878 la Convención Nacional reunida en Ambato lo eligió Primer Designado (Vicepresidente) para que acompañe al General Ignacio de Veintimilla durante su gobierno Constitucional. Ese mismo año, la Junta de Doctores del Guayas lo nombró para el cargo de Rector de la Universidad de Guayaquil, y en una demostración de verdadero patriotismo y desinterés, renunció inmediatamente al cargo para desempeñar el Rectorado con sacrificio y abnegación de maestro hasta el día de su muerte, ocurrida en Guayaquil el 24 de diciembre de 1882.

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4 REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ISSN Nº 108 Julio - Septiembre 2010 Editor: Dr. Carlos Cedeño Navarrete Dirección: Lcda. María Coloma Montenegro Consejo Editorial: Dr. José Apolo Pineda Dr. Ramón Lazo Salazar Ing. Luis Marín Nieto Dr. Víctor González Suasnavas Dr. Jack Defranc Issa Dra. Rita Silva de Garcés Lcdo. Telmo Viteri Briones Coordinador General: Dr. Julián Aguayo Díaz Consultor Editorial: Dr. Dalton Avila Comité Técnico: Dra. Elizabeth Benites Estupiñán Dra. Jessica Apolo Morán Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez Dr. Fernando Pástor Caicedo Dr. Wilson Drouet Tutiven Dr. Mauro Loor Macías Dr. Antonio Freire Ing. Carlos Lozano Ing.Civ. Miguel Ángel Chávez Moncayo Ing.Civ. Ángel Montoya Ing.Civ. Leonardo Palomeque Freile Ing.Civ. David Freija Ing. Qm. Shayler Nieto Barciona Comité Ejecutivo: Dr. Gregory Garay Arellano Facultad de Ciencias Psicológicas Lic. Lenín Morán Peña Facultad de Filosofía y Letras y Ciencias de la Educación Dr. Alejandro Álvarez Arias Facultad de Ciencias Naturales Arq. Carlos Oviedo Machuca Facultad de Arquitectura y Urbanismo Q.F. Humberto Ley Subía Facultad de Ciencias Químicas Ab. Grace Sánchez Portilla Facultad de Jurisprudencia Ing. Agr. Washington Peñafiel Ibarra Facultad de Ciencias Agrarias Dr. Héctor Hidalgo Rodríguez Facultad de Piloto de Odontología Lcdo. Fernando Rivera Paredes Facultad de Ingeniería Química Dr. Alfredo Mite Vivar Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Lcdo. Egson Macías Mieles Facultad de Ingeniería Industrial Lcdo. Gabriel Ayala Bolaños Facultad de Ciencias Administrativas Eco. Nelson Dávila Facultad de Ciencias Económicas Lic Jorge Enrique Miranda Facultad de Comunicación Social Lcdo. Eduardo Arrese Vilche Facultad de Educación Física, Deportes y Recreación Arq. Susy Barreto Flores Facultad de Ciencias Matemáticas y Físicas Lcda. Sonnia Venegas Instituto de Diplomacia y Ciencias Internacionales Diseño y Diagramación: Ing. José Antepara Basurto Carlos Bravo Rodríguez Geovanny Jurado Puente Ilustración de Cubierta: Damián Luz Villegas Secretaria: Econ. Ana Cueva Vargas Asistente Editorial: Marina Salame Beltrán Apoyo Logístico: José Paredes Ruiz Edición e impresión: Editorial de la Universidad de Guayaqui, EDUQUIL Tiraje: Ejemplares La Revista no se solidariza con ningún pensamiento o doctrina expresada en sus artículos, pues, la responsabilidad de éstas corresponde únicamente a sus autores. Toda correspondencia que tenga relación con la Revista Universidad de Guayaquil deberá ser dirigida a la directora, María Coloma Montenegro, a la dirección siguiente: Canje, suscripciones y avisos, dirigirse a: Exchange, subscriptions and advertisement: Revista Universidad de Guayaquil Casilla Postal Ciudadela Universitaria Salvador Allende Av. Kennedy s/n y Av. Delta Guayaquil-Ecuador Suscripciones: Para el Ecuador: Precio unitario $ 5.oo Suscripción anual (4 ejemplares) $ 20.oo Al exterior: Precio unitario $ 15.oo Suscripción anual (4 ejemplares) $ 60.oo

5 Sumario Editorial 4 INVESTIGACIÓN Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc Morbimortalidad de la toracotomía por trauma penetrante de Tórax Dr. Lincoln Cabezas Barragán CIENCIA Y TECNOLOGÍA Bioseguridad en hospitales y áreas de salud Dra. Johana Arriciaga Nueva técnica de clampeamiento de arterias con mononylon 5.0. en microcirugía. Estudio experimental en ratones Dr. Walter Francisco Huaraca Aflatoxinas en los alimentos Dr. Oswaldo Pesantes Domínguez EDUCACIÓN Quo vadis Universidad? Lic. Telmo Viteri Briones OPINIÓN Sobre la Cultura Dr. Franklin Salazar Savinovich NUESTRO INVITADO La responsabilidad académica de nuestro tiempo Dr. Samuel Karchmer K. DOCUMENTACIÓN HISTÓRICA Decreto sobre Enseñanza Superior, Octubre 17 de 1925 TESIS DE GRADO Informática Forense como medio de prueba en el Ecuador Dra. Edith Pino Icaza PUBLICACIONES Nuevas publicaciones Procesos básicos en investigación y publicación científica. Diseño y estructura de un protocolo de investigación Dr. Dalton Avila Stagg

6 Editorial La Sociedad del Conocimiento el Reto del Milenio Dr. Carlos Cedeño Navarrete Rector de la Universidad de Guayaquil Editor de la Revista Universidad de Guayaquil La Dinamia del mundo actual se expresa con una nueva forma de desafío. Las expectativas, esperanzas, incertidumbres y soluciones que se abrieron el camino hacia el milenio actual, quedaron rezagadas en la fluidez de la dialéctica presente. Estructura y superestructura se dinamizan con constantes inferencias. La lógica del siglo XX quedó represada ante una realidad que difiere a las antagónicas contradicciones del inmediato pasado. El significado de la Revolución científica, la que ha permitido la transformación del planeta, colocando al conocimiento como el factor fundamental del desarrollo; la revolución económica, como consecuencia de la globalización; la revolución política, a partir de los avances en la consolidación de las democracias reales y de la participación de la sociedad civil y todas las formas de expresión del ciudadano; la revolución de la crisis del Estado-Nación, la que hace un nuevo planteamiento de los conceptos de soberanía, derecho internacional y las autonomías locales y regionales; la revolución tecnológica, asiento de la aldea global crearon una nueva forma de pensamiento. Dejamos atrás las inquietudes de la masa de producción capitalista centrada en los procesos industriales. Los pronósticos de economistas y sociólogos desaparecieron por fenómenos sucedidos y poco imaginados por los científicos, que consecuentes con sus teorías tenían que abrir los caminos indicadores para la construcción de la sociedad futura. De revolución en consolidación de colapsos económicos y construcción de revoluciones, de la invención del fuego a la desintegración del átomo se creó un entorno autárquico. Hoy la sociedad del conocimiento no es causa aldeana o continental, emerge del individuo en soledad, construyendo el individuo en sociedad. Los limites de la aldea, de la nación, del estado o del continente desaparecieron para construir un territorio virtual, donde el termino infraestructural se cambió por el de conocimiento. El hombre individuo pierde la forma física por integrarse a una imagen virtual. El contexto que primó hasta el segundo milenio cedió el paso a otras determinantes que se posesionaron en tres variables y que conceptualizan al milenio actual: la globalización, la ruptura de fronteras regionales o continentes por la regionalización planetaria y la tercera que se expresa como sociedad del conocimiento. La sociedad del conocimiento rompió el criterio que históricamente se había mantenido en cuanto el fundamental medio de producción no es la tierra o los recursos naturales, no es el trabajo o el capital. Hoy el pensamiento es la sustancia primaria del proceso de producción y es en la Universidad la Institución en que subyace la estructuración del conocimiento. Este planteamiento nos hace deducir que el conocimiento del interior y su entorno, la educación, se esta convirtiendo en el nuevo orden social que guiará al futuro en este milenio.el conocimiento del futuro que lo conjugamos como presente ya inició el camino. El conocimiento es medio y mensaje para comprender y construir una realidad, es además, máquina que dinamiza el cambio social. La Universidad, como nunca antes, tiene la oportunidad de ser responsable con el cumplimiento de objetivos en la formación de gestores en la educación. Hoy tenemos como reto el crear y recrear los marcos de referencia para aportar a la construccion de la actual y la emergente sociedad humana. La Universidad de Guayaquil, en un instante cuestionada por iniciar un proceso masivo de incorporación del estudiante a los claustros de profesionalización, recoge el comentario de los expertos en sociología, de los proyectistas sociales y de los fríos análisis de economistas de que la inclusión de la juventud a la Universidad es un logro positivo de los lideres universitarios y que debe seguirse esta política de incremento estudiantil, por supuesto, con el debido soporte de la planificación. Como Universidad en tanto Institución y como universitarios en cuanto actores tenemos que asumir el reto de la constante alimentación de los nuevos conocimientos a riesgo de perecer institucional y personalmente. De nuestra subjetividad, de nuestras interiorizaciones depende construir la Universidad del milenio. El reto está en el interior de cada actor universitario y este es el punto de partida para la creación de una Universidad que la sociedad imperativamente nos solicita en este espacio y en este tiempo. El futuro es nuestro presente. 4 Revista Universidad de Guayaquil

7 Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc Evidence-based medicine. Chronic Chagas disease grave, with ventricular aneurysm and their treatment Resumen Se presenta paciente con Enfermedad de Chagas crónica grave con aneurisma ventricular que iba a ser intervenida mediante cirugía cardiaca. Nueva evaluación cardiovascular, sugirió iniciar tratamiento médico antichagásico específico, previamente se realizó chequeo integral, pesquisándose otras patologías coexistentes, recibiendo los tratamientos correspondientes y luego el fármaco antichagásico, obteniéndose una notable rehabilitación de salud. La paciente sintiéndose muy bien no regresó al control por un lapso de cuatro años. Al autor se le asignó el tema Tripanosomosis en la Maestría de Medicina Tropical organizada por Estudios Universitarios, considerando importante incluir este caso, por lo que se insistió a la paciente regresar a su control. Se estableció la participación de los maestrantes integrando una delegación para viajar a Santa Lucía y obtener el reintegro de la paciente para realizar exámenes especializados, permitiría certificar su evolución, gracias a lo cual, se observó una notable recuperación a pesar de persistir el aneurisma ventricular. Se consideró buen pronóstico al existir un 60 % de Fracción de Eyección, por lo que se consideró que la acción del fármaco antichagásico es indudablemente específica para la complicación cardiaca de esta patología. Palabras claves: Medicina basada en evidencia, Experiencia clínica, Enfermedad de Chagas crónica, Aneurisma ventricular. Summary A patient with severe chronic Chagas disease with ventricular aneurysm programmed to cardiac surgery is reported. New cardiovascular evaluation suggested to start with Fight Chagas specific medical treatment. General check up previously Chagas therapy was carried out. A remarkable health improvement was registered after specific treatment. Patient did not come back to follow up control during next four years. Therefore when I was designed for teaching human Trypanosomosis complications in Tropical Medicine Mastery post graduated course organized by University Studies considered important to include this case, so I called to the patient pointing out control needing and I suggested to the students to travel to St. Lucia patient home town to insist her to come. Thus her participation was really convinience, since it revealed the evolution and the medicine based in evidence asserts. Specific tests and physical examination showed a remarkable recovery, despite ventricular aneurysm persistance. It was considered a good clinical prognosis to register a 60% ejection fraction, since drug action was undoubtedly revealing a Fight Chagas treatment success. Key words: Evidence-based medicine, Clinical experience, Chronic Chagas disease, Ventricular aneurysm. Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 108, Julio - Septiembre 2010, pp ISSN Revista Universidad de Guayaquil 5

8 INVESTIGACIÓN Introducción Estudios Universitarios de la Universidad de Guayaquil organizó la maestría de Medicina Tropical, en Diciembre del 2008, designando al Prof. Dr. Ramón Lazo Salazar el tema de Tripanosomosis, impartiendo el conocimiento general de este capítulo ( ). Realizó un taller especial con la presentación de un caso clínico de enfermedad de Chagas del adulto en forma crónica, concluyéndose que era una forma indeterminada grave con la presencia de aneurisma ventricular izquierdo. Se presenta el relato del caso en forma exhaustiva que tenía, desde 1997, cuatro años de evolución muy severa. Se informa al grupo de médicos que recibían la maestría de Medicina Tropical, los pasos sucesivos de la evaluación, que de acuerdo a los exámenes realizados se consideró una miocarditis chagásica crónica con repunte de miocarditis aguda con grave insuficiencia cardiaca y arritmia ventricular. La paciente no había recibido tratamiento médico específico. Los médicos tratantes continuaron con nuevos exámenes tratando de realizarle el diagnóstico etiológico y frente a la gravedad de la paciente en junta médica de 5 profesionales tomaron la decisión de realizar tratamiento quirúrgico para resección del aneurisma ventricular. Familiares de la paciente buscaron otro criterio médico, acuden donde el doctor Ramón Lazo quien después de examinar a la señora en mención, indicó que disponía la medicación especifica el Benznidazol. Sugirió que le administraría pero bajo control de otro cardiólogo ( ). Previamente en CIDRALAS realizó chequeo integral de la paciente, pesquisando otras patologías coexistentes, diagnosticando: 1. Amigdalitis crónica con material cáseo llegándose al diagnóstico micológico de Candidiasis e infección bacteriana por estreptococos alfa hemolítico. 2. Urocultivo: Proteus vulgaris Cl./ml. 3. Poliparasitismo intestinal: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y Trichuris trichiura. Se solicita consulta al Dr. Colón Núñez San Andrés, para evaluación cardiovascular quien sugiere un esquema totalmente diferente: Tratamiento médico antichagásico especifico Suspender terapia anti arrítmica Considerar cualquier estudio electro fisiológico Cateterismo cardiaco (valoración de aneurisma) Cirugía (Aneurisma). La paciente recibe tratamiento concomitante para las diferentes patologías diagnosticadas, luego el tratamiento especifico para la Enfermedad de Chagas con Benznidazol. La repuesta terapéutica es muy satisfactoria con disminución de la signologia clínica. Al examen físico, se observa una notable rehabilitación del estado general de la paciente. La evaluación inmunológica es concordante con el tratamiento específico y su mejoría clínica. Metodología Se pone en práctica la Medicina Basada en Evidencias. (4) Se explicó a los 41 alumnos de la maestría de Medicina Tropical sobre el problema ocasionado por la paciente S.M., que teniendo Enfermedad de Chagas crónica grave con Aneurisma ventricular, después de recibir un primer tratamiento médico específico, se sintió muy bien, sin regresar a control, donde los médicos que la atendieron: cardiólogo y parasitólogo clínico, por un lapso de cuatro años A la paciente residente en Santa Lucía le llamamos por teléfono varios días, preocupado por existir la responsabilidad de un tratamiento muy delicado, indicado para una patología grave. Se insistió en la necesidad del control para prevenir un desenlace, basado en experiencia personal de casos graves en micosis sistémicas, sin embargo no fue posible obtener respuesta positiva. Salvé mi responsabilidad de lo que podía suceder y no volví a llamar, pensando que estaba en manos de otro colega. Al haber incluido este caso en la materia de Medicina Tropical, después de cuatro años de ausencia, volví a llamar a la paciente, indicándole que iba a presentar la evolución de su enfermedad y que los alumnos, todos médicos, no darían crédito a mi información existiendo la réplica que después de 4 años de ausencia la paciente debería estar sin vida. Por el tiempo limitado propuse a los alumnos que viaje una delegación a Santa Lucía para convencer a la paciente de su reintegro a los controles y de asistir a la clase de Tripanosomosis, para que constaten su rehabilitación. 6 Revista Universidad de Guayaquil

9 Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento VIAJE DE CUATRO MEDICOS DE LA MAESTRIA DE MEDICINA TROPICAL, PARA VISITAR A LA PA- CIENTE CON ENFERMEDAD DE CHAGAS, RESI- DENTE EN SANTA LUCIA. Paciente: Sergia Martínez Chequeo: Santa Lucía por Maestrantes de Medicina Tropical de Guayaquil. La paciente al no poder asistir a la reunión de Guayaquil, entregó un testimonio de su estado de salud. Entonces viajaron cuatro profesionales tomando la decisión de realizar un chequeo completo. Realizaron EKG, Oximetría, toma de muestra de sangre para estudio inmunológico, le hicieron subir y bajar las escaleras (foto 1-2-3), con el chequeo clínico correspondiente. Filmaron con video la recuperación de la paciente, y presentaron un informe que fue leído y observado el video por todos los maestrantes que permitió el diálogo en el desarrollo de clase de Tripanosomosis. Resultado (Ver figura 1) Síntesis del Caso Clínico con enfermedad cardiaca chagasica cronica severa con aneurisma ventricular izquierdo Foto 1: Ejercicio Aeróbico, subir y bajar, no se observó disnea. Dic. 06 del 2008 En ínter consultas y seguimientos se realizan los controles desde En 1997 se reporta arritmia con hemoaglutinación positiva 1:512 para T. cruzi y xeno- diagnóstico negativo a los 60 días. En enero 25 del 2001, presentaba palpitaciones y mareo. En monitoreo electrocardiográfico continuo (holter) de 23 horas se realizó una evaluación de ectopia ventricular y ectopia supraventricular, llegando al diagnóstico de arritmia ventricular, arritmia supraventricular y Taquicardia sinusal ( ). Foto 2: Paciente después de subir las escaleras y caminatas no presentó disnea. Dic. 06 del El 31 de enero del 2001 en la valoración cardiovascular con electrocardiograma de reposo interpreta bradicardia sinusal, Isquemia subepicárdica en la cara inferior y lateral. La Electrocardiografía reporta aneurisma apical del ventrículo izquierdo, y los especialistas en Junta Medica deciden realizar intervención quirúrgica cardiovascular. Foto 3: Paciente después de varios ejercicios y caminata en el interior de la casa, se la encuentra en estado normal. Dic. 06 del En febrero del 2001, se realiza la ínter consulta a CIDRALAS. Ingresa la paciente con disnea de esfuerzo, incapacitada para subir escalones, con el diagnóstico de Enfermedad de Chagas. En primer lugar se atendió la infección microbiana y parasitaria ya descrita. En marzo 12 del mismo año se inicia el tratamiento médico antichagásico con Benznidazol, primera dosis en 6 semanas, la respuesta terapéutica fue muy Revista Universidad de Guayaquil 7

10 INVESTIGACIÓN Figura 1: Informe médico de la paciente. satisfactoria. Disminuye la arritmia cardiaca, disminuye la disnea de esfuerzo, el examen bioquímico sanguíneo es normal. Al examen físico se observa una notable recuperación, el estado de la paciente es casi asintomático. Se realizaron cuatro Ecocardiogramas: Tratamiento específico Inmuno fluorescencia indirecta IgG IgM Tabla 1: Control serológico. 8 Revista Universidad de Guayaquil En 01 de Marzo de 2001 el Diagnóstico Ecocardiográfico informa: 1) Aneurisma apical del ventrículo izquierdo. 2) Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. 3) Función sistólica global del ventrículo izquierdo en reposo conservada. En Junio 27 de 2001 en el control Ecocardiográfico, el diagnóstico prácticamente no tiene ninguna variación Mejoría clínica 02/10/01 +1:2048 negativo 04/21/01 10/25/01 +1: :680 negativo negativo

11 Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento con el estudio previo. Comentario del especialista: El aneurisma de la punta constituye substrato patológico para la arritmia ventricular presente durante el procedimiento; acompaña a la Cardiopatía Chagásica Crónica. (Dr. Julio Ramírez, 2001) En el control serológico la evaluación es concordante con el tratamiento específico y su mejoría clinica: (Tabla 1). La paciente se realizó controles esporádicos hasta el 2004, recibiendo la segunda dosis de tratamiento médico de Beznidazol en Set. 26. El seguimiento del caso fue interrumpido por la paciente al sentirse bien, sin regresar donde el cardiólogo Dr. Núñez a pesar del sinnúmero de llamadas telefónicas, ni donde el parasitólogo clínico, ausentándose hasta el año Habiéndose programado su presentación en la Maestría de Medicina Tropical, conseguí reanudar la visita de la paciente a CIDRALAS el 2 de Diciembre de La presentación del caso clínico a los Maestrantes se realizó el 5 de Diciembre, viajaron a Santa Lucía y fue presentado en clase el 7 de Diciembre con un video filmado a la paciente, como práctica de los principios de la Medicina Basada en Evidencias. Discusión En Dic. 10 de 2008 a pesar de la repuesta terapéutica en los controles realizados, el Ecocardiograma comenta: (foto 4) 1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo El diámetro antero posterior y el grosor parietal del ventrículo izquierdo son normales Existen disquinesia y adelgazamiento parietal sistólico estrictamente apical (aneurisma) No se confirma trombos en el interior de la cavidad del ventrículo izquierdo 2. Insuficiencia valvular tricuspidea leve funcional 3. Disfunción diastólica por trastorno en la relajación ventricular izquierda con función sistólica global y regional conservada 60 %. Dic El cardiólogo después de practicar el chequeo clínico, examen físico y realizar EKG, Concluye: Miocardiopatía Chagásica. Aneurisma apical. Arritmia ventricular y supraventricular. (Dr. Ángel Tejada 2008). El 21 de Mayo de 2009 la Serologia para Chagas realizada en el INH reporta: Foto 4: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a Dic. 10 del Revista Universidad de Guayaquil 9

12 INVESTIGACIÓN Foto 5: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a Mar. 06 del 2010 Hemoaglutinación indirecta para detección de anticuerpo anti T. cruzi Reactivo 1: 512 Prueba Inmunoenzimática: Reactivo Valor referencial D.O. El control de sangre Hemograma, bioquímicos, y de función tiroidea: normal En Junio 9 de 2009, con la evaluación registrada, indicamos un tercer ciclo de tratamiento antichagásico con Benznidazol, que concluyó en Julio 16 de En Agosto 11 registramos mejoría clínica. Ritmo cardiaco normal. Presión 130/70 Camina 6 cuadras diariamente. En Enero 2010 continua la mejoría de sus signos cardiovasculares. Presenta síntomas digestivos y verificamos Helicobacter pylori positivo ++ en heces. Recibe tratamiento correspondiente. Marzo 16 de 2010 Ecocardiograma. Diagnóstico: (foto 5) 1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo. 2. Insuficiencia valvular tricuspidea leve. Funcional. 3. Disfunción diastólica por trastornos en la relajación ventricular izquierda (E/A=0.82) con función sistólica global del ventrículo izquierdo conservada FE = 60%. Nota: No se valoran cambios significativos con respecto al estudio previo En Abril 6 notable mejoría clínica del aparato circulatorio. Continúa con caminatas diarias en la mañana. Su aspecto físico es de lo mejor y se encuentra asintomática Conclusiones Según el diagnóstico ecocardiográfico de Marzo 16 del 2010, de no presentar cambios significativos en los resultados de los EKG previos, comentados en la discusión, tendría un buen pronóstico al existir 60 % de Fracción de Eyección. Es evidente que los resultados del tratamiento con el fármaco específico del Benznidazol ha sido efectivo en la Tripanosomosis cardiaca crónica severa con aneurisma ventricular a pesar que en el Ecocardiograma aparentemente no existe cambios ecográficos. 10 Revista Universidad de Guayaquil

13 Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento Es notorio que la respuesta del organismo de la paciente ha sido muy satisfactorio al realizarse el chequeo integral y encontrar otras patologías como amigdalitis crónica infecciosa bacteriana y micótica; Urocultivo bacteriano y Poli parasitismo intestinal, realizando los tratamientos correspondientes y luego el tratamiento médico antichagásico específico. Debido a su condición estable clínico cardiológico, es recomendable continuar con el tratamiento médico ambulatorio. El grupo de cuatro maestrantes en Medicina Tropical, participó con certeza para resolver el grave problema originado por la propia paciente, al suspender el control y tratamiento de la enfermedad de Chagas, que había tenido una notable mejoría con el primer tratamiento específico. A pesar de tener un aneurisma ventricular, con criterios científicos, bien pudo originar un eminente desenlace de la paciente que había llegado a la absoluta gravedad por falta de atención médica oportuna y que posteriormente la propia paciente ignoraba la persistencia del aneurisma ventricular, factor desencadenante de una nueva en recidiva. La participación de los maestrantes de Medicina Tropical fue efectiva al encontrar la mejor información científica en la Medicina Basada en Evidencias. Agradecimiento Nuestra sincera gratitud a los colegas que han contribuido con su espontánea colaboración para realizar el diagnostico, control, seguimiento acertado y oportuno, logrando obtener el restablecimiento de nuestra paciente. Dr. Colón Núñez San Andrés Notable cardiólogo clínico. Dr. Julio Ramírez Pita Cardiólogo eco-cardiografista. Dr. Ángel Tejada Franco Cardiólogo Clínica Guayaquil. Dr. Gonzalo Sierra Briones Presidente de Estudios Universitarios. Bibliografía 1. Álvarez, C.;J Historia de la Medicina Tropical Ecuatoriana III. Enfermedad de Chagas en el Ecuador. Ed. Arquidiocesana Justician y Paz, Guayaquil. 233 pp.; Amunárriz M, Chico M, Guderian R Chagas disease in Ecuador: a sylvatic focus in the Amazon region. Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 94: Carcavallo R.U. Ravinovich J. Tom R: 1985 Factores Biológicos y Ecológicos en la Enfermedad de Chagas, Edit, Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (O.M.S.) Servicio Nacional de Chagas, Ministerio de Salud y Acción Social, Republica de Argentina, Tomo I; II; y III. 4. Curioso WH EBM Online. Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmjjournals.com/). Evid Based Med 8(5): 135. Available from URL. 5. Defranc, M, 1987 Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador Informe Rev. Ecuat. Hig. Med. Trop. Vol. 37: Espinoza L.A, Epidemiologia de la enfermedad de Chagas en la Republica del Ecuador. Rev. Ecuat. Hig. Med. Trop. Vol. 12 (I); ; (Tesis Doctoral). 7. Lazo J. E., A. C. Oliveira Meneses. A. Rocha. J. K. Frenkel, J. Olavo Márquez, E. Chapadeiro e E. Reis López Meningoencefalites Toxoplasmica e chagásica em pacientes com infeccao pelo virus da inmunodeficiencia humana: diagnostico diferencia anatomopatológico e tomográfico. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31 (2): , Mar-Abr. 8. Lazo R. F. y Alfredo Ceballos C Enfermedad de Chagas en la infancia. Esquizotripanide eritematosa polimorfa.- Boletín Médico Quirúrgico del Hospital de Niños León Becerra.- Vol. 7; No. 1; Pág Lazo R.F.- Urquizo Domiciliación del Panstronngylus Rufotuberculatus como transmisor de la Enfermedad de Chagas.- Presentado en el Segundo Simposio de Parasitología Santiago de Chile.- Libro Resúmenes Pág Lazo R. F Triatominos y Animales Reservorios del T. cruzi y del T. rangeli en Ecuador. Coautor Tomo II Cap. 35 en Factores Biológicos y Ecológicos de la Enfermedad de Chagas de Carcavallo. et al. 11. Lazo R. F Enfermedad de Chagas.- Endemicas Nacionales.- Grandes Temas de la Medicina Ecuatoriana a Comienzos del Siglo XXI.- Presentado en el IX Congreso Medico Nacional de la Academia Ecuatoriana de Medicina.- Arch. Acad. Ecuat. Med. Vol Quito Revista Universidad de Guayaquil 11

14 INVESTIGACIÓN 12. León L.A Quincuagésimo Aniversario del descubrimiento de la Enfermedad de Chagas en la Republica de Ecuador por Claudio Lupecio Arteaga. Carlos Chagas ( ) Y tripanosomiasis Americana. Edit, Casa de la Cultura Ecuatoriana; 47-58; Quito. 13. Rodríguez J.D Datos parasitológicos sobre la Enfermedad de Chagas en la Infancia. Boletín Médico Quirúrgico del Hospital del Niño León Becerra Vol. 6; Schofield C. J. J.P. Dujardin.- J. Jurberg Taller Internacional sobre Genética Poblacional y Control de Triatomineos. MEMORIAS Santo Domingo de los Colorados, Ecuador septiembre. Participó Ramón Lazo como Representante del Ministerio de Salud, Ecuador. Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc Profesor Honorario de la Universidad de Guayaquil Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil Director del Centro de Investigación de Enfermedades Parasitarias y por Hongos(CIDRALAS) Casilla 2499-U. Pág. Web. Dr. Luís Vélez Alarcón Médico Salubrista de la Dirección Provincial de Salud Dr. Ángel Beltrán Rodríguez Director del Hospital Jaime Roldós Aguilera, Cantón Ventanas Dr. Nelson Vera Rosado Médico Técnico en función administrativa de la Subsecretaría Regional de Salud, Costa insular Dr. Guillermo Yépez León Médico Clínico de la Clínica Guayaquil 12 Revista Universidad de Guayaquil

15 Morbimortalidad de la toracotomía por trauma penetrante de Tórax Dr. Lincoln Cabezas Barragán, Dr. Jaime Intriago Molina, Dr. Galo Vaca, Dra. Johana Arriciaga Chest trauma morbidity and mortality by penetrating injury Resumen El trauma de tórax es responsable de un 25 % de las muertes anuales por lesiones violentas en América Latina. Este puede ser cerrado, abierto o causado por objetos penetrantes y su tratamiento es complejo y variado dependiendo del mecanismo del trauma, grado de lesión y otras complicaciones acompañantes. En el presente estudio, los objetivos fueron: 1. Identificar tipos de trauma torácicos más comunes, atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital Luís Vernaza de Guayaquil. 2. Determinar tratamientos más frecuentes. 3. Identificar cuales fueron los órganos intratorácicos mayormente afectados. 4. Determinar la mortalidad trans y postquirúrgica 5. Enumerar las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes. La metodología fue retroprospectiva, analítica y unidireccional. Se encontró que el trauma penetrante por arma de fuego fue el diagnóstico prequirúrgico más común en el 81% de los casos; la toracotomía antero-lateral izquierda fue el procedimiento más frecuentemente realizado, registrándose en el 72% de los pacientes. El órgano más afectado fue el corazón, seguido del pulmón izquierdo. La mortalidad trans quirúrgica fue del 2% y la postquirúrgica del 20%, asociada a lesiones de vísceras abdominales. Dentro de las principales complicaciones postquirúrgicas, el shock se registró en el 52% y el síndrome de distress respiratorio en el 76%. Palabras claves: Trauma penetrante de tórax. Mortalidad general y específica. Summary Chest trauma is responsible for 25% of annual trauma deaths in Latin America and they could be closed, opened and by penetrating objects. Its treatment could be complex and changeble depending of trauma, severity of lesion and complication with colateral and mixed injuries. Goals of this study were: 1. To Identify most common thoracic trauma types registered in Hospital Luís Vernaza Emergency Service; 2. To identify most common emergency treatments; 3. To identify most common affected intrathoracic organs; 4. To determine trans and postsurgical mortality rate; 5. To register most frequent post surgery complications. Retroprospective, analytical and unidirectional methodology was applied. Penetrating gun trauma was the most common clinical injury, 81%. Left anterolateral thoracotomy was performed in 72%. Heart was the most affected organ followed by the left lung; trans surgical mortality is 2% and postoperative 20%, associated with abdominal visceral lesions. Main shock postoperative complications was 52% and respiratory distress syndrome 76%. Key words: Chest trauma. Penetrating injury mortality. Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 108, Julio - Septiembre 2010, pp ISSN Revista Universidad de Guayaquil13

16 INVESTIGACIÓN Introducción El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva, aproximadamente un 25 % de las muertes anuales por trauma en América Latina. Además, se calcula que cuando una persona muere por trauma hay tres lesionados, traduciéndose en un gran costo económico, moral y social. Este puede ser cerrado, abierto causado por objetos penetrantes. Su tratamiento ha sido complejo y variado dependiendo del mecanismo del trauma, grados de lesión y otras lesiones acompañantes. En nuestro país la cantidad de tráumas por armas de fuego y cortopunzantes esta en aumento probablemente debido al aumento de la delincuencia y cambios sociales como la ingesta de alcohol, drogas, violencia intrafamiliar, de todos los traumas torácicos que ocurren, el 85% son manejados conservadoramente y un 15-30% requieren toracotomía como tratamiento de urgencia teniéndose una elevada morbimortalidad en relación proporcional al estado de shock, órganos afectados, mecanismo de la lesión y tiempos quirúrgicos. Se considera la primera hora luego del trauma como el periodo de oro, durante el mismo, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución trimodal de la mortalidad por trauma. En la atención inicial deben cumplirse con los preceptos del ATLS. Una vez que el paciente se estabiliza (transitoria ó definitivamente) se analiza la táctica terapéutica definitiva. La conducta en la etapa inicial permite 3 opciones tácticas a nivel torácico: 1. Abstención y observación 2. Procedimientos quirúrgicos menores 3. Toracotomía inicial La elección de éstas opciones esta basada en 4 factores ó parámetros, 3 de ellos estáticos (magnitud del hemotórax ó hemoneumotórax inicial, topografía traumática, y presencia de lesiones de vísceras mediastinales) y uno dinámico (evolución del cuadro inicial). El órgano que mayormente se afecta es el corazón debido a su posición casi central variando según los diferentes estudios internacionales. La elección de la técnica quirúrgica más apropiada así como la identificación de las complicaciones más frecuentes de las toracotomías nos ayudará a modificar los tiempos quirúrgicos sean estos de espera o transquirúrgicos lo que se verá reflejado en una mejor atención y cuidados a las víctimas de estos tipos de lesiones. En definitiva, la terapéutica se orienta más a mejorar las anormalidades en el intercambio de gases que a invertir la inestabilidad de la pared torácica, según el principio de gravedad de la lesión parenquimatosa subyacente desempeña una función mayor que el movimiento paradójico en el compromiso de la función pulmonar, desde aquí el enfermero en cuidados críticos ejerce junto al fisioterapeuta una función fundamental en la recuperación del paciente analizando en su unidad los parámetros ventilatorios, hemodinámicos y valorando la función pulmonar minuto a minuto. Materiales y Métodos Nuestra casuística está constituida por 43 pacientes que ingresaron a quirófano con el diagnóstico de trauma torácico o toraco-abdominal penetrante sea por arma de fuego o cortopunzante desde Enero del 2004 hasta Diciembre del 2005 en el servicio de Emergencias del hospital Luis Vernaza de Guayaquil. Técnica 1. Historias clínicas de los pacientes estudiados 2. Records quirúrgicos 3. Records de anestesia Variables Pacientes con trauma de tórax penetrante por arma de fuego o cortopunzante. Sexo Técnica quirúrgica Órgano(s) afectado(s) Complicaciones postquirúrgicas Morbi-mortalidad según cálculo de RTS e ISS Tiempo de hospitalización La realización de este método de trabajo se hará bajo el método retroprospectivo analítico unidireccional. 14 Revista Universidad de Guayaquil

17 Morbimortalidad de la toracotomía por trauma penetrante de tórax Resultados A través de este trabajo observamos que la causa etiológica del traumatismo torácico es por armas de fuego las mismas que producen un mayor porcentaje de morbimortalidad por su efecto de lesión y de cinética que repercuten con graves lesiones orgánicas en comparación con las armas punzocortantes, el 81% de los pacientes lesionados presentaron heridas por arma de fuego correspondiéndole el 21% a armas con perdigones y 60% a proyectiles. (Gráfico 1) Se estudiaron 43 pacientes que ingresaron en los que se realizaron toracotomías inmediatas y de urgencia, excluyéndose en este estudio a las toracotomías por traumas cerrados por no encontrarse pacientes operados. El sexo masculino presentó la mayor cantidad de lesiones con el 88,37% y especialmente los que comprenden el grupo etario entre los 21 y 30 años con el 44,1% seguido por el grupo entre 31 y 40 años con el 20,9% representan a una edad productiva económicamente hablando (Tabla 1). Siendo el hemitórax izquierdo el mayormente lesionado y por tal razón abordándoselo en un 80% con una toracotomía izquierda de los cuales 5 % se realizó una prolongación paraesternal izquierda para poder acceder a órganos como la vena pulmonar o lesión del parénquima pulmonar, en el 18 % se realizó toracotomía derecha, 2% con prolongación paraesternal derecha y 2% se expandió hacia el hemitórax contralateral por lesión cardiaca (en almeja), se realizó una esternotomía media por ingresar paciente con lesión paraesternal izquierda alta por arma de fuego encontrándose lesión del confluyente yugulosubclavio izquierdo ligándose los extremos descritos anteriormente por el estado hemodinámico deteriorado sin tomar este caso en el estudio. (Gráfico 2) El corazón fue el órgano a nivel torácico en que más lesiones se evidenció (65%) especialmente su ventrículo izquierdo en el 50% de los casos debido a la exposición anatómica de este hacia la parrilla costal, lo que es contrario a la literatura revisada donde se observa que en la mayoría de los estudios el ventrículo derecho es el más afecto o se encuentran a la par, el ventrículo derecho las aurículas y el pericardio se encontraron lesionados en un 15,3% cada uno, el pulmón se observó como el segundo órgano torácico lesionado en un 52,3% seguido por los grandes vasos y los vasos de la pared torácicos, ambos con 9,3%. Los traumas torácicos se acompañaron de una laparotomía exploradora en un 25,5% siendo las armas de fuego las que incidieron en este proceso para el abordaje de esta cavidad en un 90,9% lesionando órgano adyacentes en su mayoría a la caja torácica, como lo son Hígado (18,2%) estómago(13,8%) colon e intestino delgado (6,9%), debiéndose recalcar que el diafragma se lesionó en un 25,1 % siendo esta una de las razones para realizar la exploración abdominal siendo esta negativa en el 9% de los casos. La mayoría de los pacientes que ingresaron a quirófano se les administraba dos unidades del glóbulos rojos concentrados en el periodo transquirúrgico, los mismos eran dados por disposición del hospital a pacientes críticos. Se creyó conveniente agregar los datos de shock hipovolémico al momento de ingresar los pacientes para dar a entender la relación de este con la lesión o lesiones orgánicas que presentan los pacientes traumatizados en su ingreso, debido a que en nuestro estudio se observó pacientes shock hipovolémico grado III o IV con lesiones cardiacas o intratorácica con un bajo score de RTS o ISS falleciendo por el grado de hipovolemia y por las múltiples lesiones de órganos afectados. Los pacientes que ingresaron con shock hipovolémico I - II obtuvieron un promedio de RTS 7,7022 y 7,0840 con un ISS de 1-34 y respectivamente, con una mortalidad de 30%,mientras los pacientes con shock hipovolémico III IV aún realizándoseles procedimientos para evitar la pérdida sanguínea como el clampeo aórtico en 2 ocasiones encontramos una alta mortalidad debido a lo complejo de la lesión, ya sea por el alto índice del trauma cardiaco o porque este estuvo acompañado por lesiones de órganos abdominales contribuyendo a aumentar el score de trauma promediando con un RTS de 5,6058 y 3,8 y de ISS con y con una mortalidad de 52,17%. Los pacientes que ingresaron con shock hipovolémico grado I y II tienen una probabilidad de vida del 70% mientras los que ingresan con shock hipovolémico grado III y IV tuvieron un porcentaje de sobrevida del 47,83%,siendo estos porcentajes relativos con el deterioro hemodinámico del paciente, pero en muy pocas veces no tienen relación con la lesión orgánica puesto que se encontraron pacientes con lesiones cardiacas grado II o III ingresando en shock hipovolémico grado III o IV los mismos fallecieron Revista Universidad de Guayaquil 15

18 INVESTIGACIÓN probablemente por la exsanguinación debido al periodo prolongado de tiempo transcurrido entre el trauma y el arribo hospitalario, obteniéndose una mortalidad total de 41,86%. La mayoría de los pacientes que se ingresaron en shock hipovolémico grado III - IV presentaron lesiones cardiacas grado IV - V o las denominadas complejas, teniendo un alto índice de mortalidad aunque su llegada a los centros hospitalarios sean las más breves posibles. Es de hacer notar que de todos los pacientes que ingresaron en shock hipovolémico grado I y II tienen una mortalidad promedio de 30%, alcanzándose un RTS entre 7,70 y 7,08 hallándose una relación parecida entre estos dos debido a los datos fisiológicos con que ingresaron los paciente, mientras con una mortalidad de 37,5% y un ISS 1-34 los hipovolémicos grado I superaron a los hipovolémicos grado II que obtuvieron un 25% de mortalidad e ISS debido a que el corazón sufrió heridas por arma de fuego bala y cuchillo siendo estos más lesionantes que los traumas por perdigones y el ISS solo toma en cuenta el órgano de la caja torácica con mayor afección y no la sumatoria de todos los órganos, además dentro del shock hipovolémico grado I se incluyeron pacientes en disociación electromecánica, cuerpos extraños (cuchillos) con movimientos rítmicos con los latidos cardiacos. Los pacientes heridos que ingresaron en shock hipovolémico grado III y IV tuvieron mayor mortalidad promedio de 52.17% siendo mayor en el grado IV 64,28%,debido a un aumento en el número de lesiones orgánicas que incrementan la reacción inflamatoria sumándose además el estado de hipovolemia,en los traumatizados con shock hipovolémico grado IV el hecho de que este lesionado el corazón acompañado de otros órganos produciendo reacción inflamatoria alta e incurrió en un deceso del 100% en tanto los traumatizados estudiados en los cuales no había lesión cardiaca pero obtuvimos más órganos lesionados toracoabdominales se observó una mortalidad de 54,54%, encontrándonos con los índices de RTS 5,60 y 4,27 e ISS entre y para los shock hipovolémico grados III y IV. En estos tipos de trauma la lesión cardiaca o la lesión de un gran o mediano vaso intratorácico individualmente causan una alta mortalidad ayudándonos además con los índices de trauma que nos muestran una mayor mortalidad cuando se determinan RTS bajos e ISS elevados. (Tabla 2) Entre las complicaciones postquirúrgicas se observó al absceso pulmonar (6.9%) el mismo que fue drenado con una nueva toracotomía, paquipleuritis (2.3%) diagnosticándose debido a que este paciente ingreso por 2 ocasiones por trauma torácico penetrante realizándosele en la primera intervención toracotomía izquierda por trauma cardíaco y por segunda vez la misma cirugía con el mismo diagnóstico, y hemorragia de pared costal (2.3%) re interviniendo para la ligadura de la arteria intercostal. Los pacientes dados de alta hospitalaria estuvieron ingresados entre 9 y 22 días, con un promedio de 12 días, la estadía en terapia fue de 2 a 12 días con un promedio de 5 días mientras en sala general se registró un periodo entre 4 a 11 días con un promedio de 7 días. Discusión Alrededor de 2000 años d.c. le tomó al hombre tener buenos resultados en la exploración torácica mediante la toracotomía, actualmente se realizan las mejoras en la técnica quirúrgica y tratamiento peri operatorio para aumentar las expectativas de vida, en especial los heridos que llegan con shock hipovolémico de III y IV grado con gran porcentaje de mortalidad, teniendo como el mayor agente causal a las armas de fuego, en especial el proyectil debido a la lesión que produce y a la onda expansiva de este, en nuestro estudio el sexo masculino fue el más agredido con el 88%(38 pacientes) del total en especial entre la segunda y tercera década con el 44%, Karma Jones en un estudio multicéntrico de 4 años en 5 centros de trauma de nivel 1 en E.U.A. estudió 451 pacientes con trauma de tórax siendo lesionados el 86% de personas de sexo masculino,el ministerio de salud pública de México reporta entre que el 78% de lesionados del tórax por trauma penetrante son hombres. La técnica quirúrgica depende de las lesiones que se encuentren, el estado de shock del paciente al llegar al departamento de urgencias y la probabilidad de sobrevida dependiendo de los índices de trauma RTS e ISS siendo estos factores tomados en cuenta en este estudio y por los cirujanos del hospital para la realización del procedimiento quirúrgico conveniente para el paciente, mientras la edad que muestran un aumento de morbimortalidad que protocolizan los índices de trauma es de 55 años en adelante, pero nuestra muestra de paciente solo se incluyó a 16 Revista Universidad de Guayaquil

19 Morbimortalidad de la toracotomía por trauma penetrante de tórax 2 pacientes los mismos que ingresaron en shock hipovolémico grado I y con RTS e ISS favorables y con una sobrevida excelente. Para demostrar los beneficios de los índices de trauma, podemos comparar las toracotomías por trauma cardiaco, realizadas entre el Hospital santo Tomás de Panamá y el centro de trauma de LAC y USC de los Angeles demostrando que el ISS del grupo de los Ángeles (37.3) resultó mucho más alto que el de Panamá (22.92) si tomamos en cuenta que el ISS máximo para herida cardíaca es de 25 estos pacientes tuvieron múltiples lesiones, y además se observaron RTS de 2.14 y 5.96 respectivamente ambos tuvieron mortalidad de 63.4% siendo la diferencia en que la mayoría de los pacientes del grupo de los Angeles llegaron en condiciones de vida extremos según los índices de trauma estudiados, en el Hospital Luis Vernaza de Ecuador encontramos RTS de 6.85 e ISS de 1-75 con mortalidad general de 35,71% pero esta tasa aumenta a 50% si solo se enfoca a los traumas más severos probablemente esta tasa nos descendió por la implementación de los glóbulos rojos de manera inmediata y la poca cantidad de traumas cardíacos severos acompañados por lesiones de múltiples órganos. Los valores para la toracotomía de urgencia en pacientes con shock hipovolémico grado cuatro obtienen un 64,28% de mortalidad con RTS de 3.8 e ISS de 16-75, mientras en diversos estudios se observan los siguientes resultados, Furégano Fuentes en el hospital Gregorio Marañon de Madrid reportó 26 trauma torácicos penetrantes durante 10 años, habiendo ingresado 10 pacientes con shock hipovolémico severo, 3 in extremis de condiciones de supervivencia, 10 con lesiones de órganos específicos llegando estos con índices de RTS: 8,2 e ISS :23 registrando una mortalidad de 27%, Brown en 1996 analizó 160 toracotomías de emergencia excluyendo a toracotomía por traumas contusos por no haber sobrevivientes, obteniendo una sobrevivencia de 2,7%, en el hospital San Vicente de Paul, Medellín observaron que los pacientes traumatizados que se les realizó toracotomía e ingresaron en shock hipovolémico severo tienen un 26,2% de fallecer, mientras los que ingresan con taponamiento cardiaco un 4.65% de mortalidad. (Tabla 3) Al emplear el parche pericárdico en pacientes con lesiones cardiacas del ventrículo izquierdo en cualquier estado de shock, especialmente los grados III y IV ayuda a disminuir el tiempo quirúrgico por lo menos complicado de su acto y disminución de desgarro de fibras miocárdicas debido a que disminuye la tracción, llegándose a realizar cirugía de control de daños que consiste en realizar lo indispensable quirúrgicamente en cada órgano afectado (colon sutura en un solo plano, realizar yeyunostomías gastrostomía colostomías para segunda intervención) para estabilizarlo en UCI y luego re intervenirlo para completar la cirugía, en nuestro estudio no se encontró cirugía de control de daños. El clampeo aórtico se lo deberá usar en pacientes con shock hipovolémico IV o con altos porcentajes de mortalidad de acuerdo con los índices de trauma, debido a la gran disminución de la perfusión a médula y órganos intrabdominales como el riñón, induciendo al metabolismo anaerobio hipoxia y acidosis láctica aumentado la postcarga del ventrículo izquierdo, tomando en cuenta que estos efectos metabólicos acarrean gran mortalidad, nosotros realizamos en dos paciente el clampeo aórtico, ambos con fallecimiento transquirúrgico, en la toracotomía de resucitación debido a las múltiples lesiones y el shock hipovolémico severo. Dentro de las complicaciones quirúrgicas a tomar en cuenta tenemos debido a la toracotomía anterolateral la lesión miocárdica, de las arterias coronarias, nervio frénico, y aorta suelen ocurrir muy raras veces, debido a la falta de experiencia del cirujano, las postquirúrgicas tenemos: paquipleuritis abscesos, sangrado costal, pericarditis, síndrome post pericardiectomía lesión del SNC o médula, siendo las tres primeras complicaciones postquirúrgicas y ninguna debido a la técnica quirúrgica las que se presentaron en nuestro grupo de pacientes, que se deben evitar mediante el buen tratamiento clínico quirúrgico para disminuir el gasto intrahospitalario y los respectivos días ingresados en el hospital. Conclusiones 1. El trauma torácico sigue siendo una de las mayores causas de muerte por trauma debido a la importancia de los órganos que almacena (corazón, grandes vasos, pulmones), a la complejidad en el manejo de sus lesiones, y en especial por el deterioro hemodinámico con el que ingresan los pacientes a los departamentos de urgencias en los hospitales habiéndose observado muertes de pacientes que ingresaron en shock hipovolémico grado III y IV con lesión del paquete intercostal, los Revista Universidad de Guayaquil 17

20 INVESTIGACIÓN mismos que fallecieron por la gran cantidad de tiempo en espera hasta llegar al hospital por la deficiencia paramédica en nuestro país. 2. El manejo adecuado de este tipo de traumas, contribuiría de manera sustancial a la sociedad moderna, debido a que las personas mayormente afectadas son, hombres y mujeres en edades productivas que luego de este suceso pueden volver a su habitual lugar de trabajo siendo una persona útil para la sociedad. 3. La morbimortalidad de la toracotomía de urgencia en el Servicio de Emergencias del Hospital Luis Vernaza es similar a la de otros centros de trauma alrededor del mundo, habiendo encontrado una leve diferencia en los países del primer mundo, donde se observa una mayor mortalidad según los índices de trauma tratados, debido a que a los centros especializados acuden pacientes con índices de trauma poco favorables, debido a factores como el shock hipovolémico grado cuatro, la mayor cantidad de órganos lesionados e incrementando con esto la reacción inflamatoria, y por el buen trabajo asistencial prehospitalario paramédico que existen en estos países. 4. Por ser el corazón uno de los órganos mayormente afectados, dada su localización anatómica en la parte anterior y a escasos centímetros del medio externo, la toracotomía izquierda es uno de los abordajes más útiles en traumas torácicos, debido a que se requiere un instrumental básico y se puede llegar a este órgano en menos de 1 minuto debido a que se secciona la parte blanda del tórax para su abordaje. Etiología del trauma de tórax Gráfico 1 Fuente: Dpto. de Estadística del HLV Tabla 1 GRUPO ETARIO CASOS PORCENTAJE ,2% ,1% ,9% ,9% ,6% TOTAL % Gráfico 2 Fuente: Dpto. de Estadística del HLV 18 Revista Universidad de Guayaquil

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