ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN MARZO 2015

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1 ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN MARZO 2015 Durante el mes de marzo de 2015 se han recibido en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos un total de 252 notificaciones relacionadas con errores de medicación procedentes del ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, de las cuales podemos destacar lo siguiente: 1.- Según el Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en atención primaria se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico. Cabe destacar el elevado número de errores originados en la etapa de la prescripción (n=98). Origen del error 2,42% 4,44% 1,61% 0,40% 8,06% Prescripción Administración por paciente Dispensación 18,55% 39,52% Administración por prof. sanitarios Suministro por fabricante 25,00% Comunicación Autorización Calidad 2.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por los por el paciente desde enero de 2014 hasta marzo de Evolucion nº de errores de prescripción y de administracion por el paciente periodo enero 2014-marzo ene-14 feb-14 mar-14 abr-14 may-14 jun-14 jul-14 ago-14 sep-14 oct-14 nov-14 dic-14 ene-15 feb-15 mar-15 administración por el paciente prescripción 3.- Clasificación de los errores según la persona que los descubre y el tipo de error detectado. En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubrió y el tipo de error. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo persona que lo descubre registrado (n=248). Están señalados en siguiente tabla: 1

2 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PERSONA QUE DESCUBRE EL ERROR Y EL TIPO DE ERROR Persona / Tipo de error % (nº/total o total parcial) Médico 45,97% Error en la dosis: omisión o incorrecta 12,50% Frecuencia de administración errónea 7,26% Selección inapropiada del medicamento 6,05% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 5,24% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 2,42% Forma farmacéutica errónea 2,42% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 2,02% Falta de cumplimiento del paciente 2,02% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 1,61% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 1,61% Técnica de administración errónea 0,81% Error en la preparación 0,40% Duración del tratamiento incorrecta 0,40% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 0,40% Farmacéutico 25,00% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 7,66% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 6,85% Error en la dosis: omisión o incorrecta 4,03% Forma farmacéutica errónea 2,82% Selección inapropiada del medicamento 1,61% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,81% Error en la preparación 0,40% Frecuencia de administración errónea 0,40% Paciente equivocado 0,40% Enfermera 14,11% Frecuencia de administración errónea 3,63% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 2,02% Error en la dosis: omisión o incorrecta 1,61% Selección inapropiada del medicamento 1,61% Error en la preparación 1,21% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,81% Paciente equivocado 0,81% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 0,81% Duración del tratamiento incorrecta 0,40% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,40% Paciente 10,89% 2

3 Error en la dosis: omisión o incorrecta 2,82% Selección inapropiada del medicamento 2,42% Paciente equivocado 1,61% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,81% Error en la preparación 0,81% Falta de cumplimiento del paciente 0,81% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 0,40% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 0,40% Forma farmacéutica errónea 0,40% Familiar 3,63% Error en la dosis: omisión o incorrecta 2,02% Selección inapropiada del medicamento 0,81% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,40% Paciente equivocado 0,40% Sin datos 0,40% 3.- Según el tipo de error: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según el tipo de error. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo tipo de error registrado (n=248): TIPO DE ERROR Nº NOTIF. % vs total Error en la dosis: omisión o incorrecta 57 22,98% Selección inapropiada del medicamento: innecesario 31 12,50% Frecuencia de administración errónea 28 11,29% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 25 10,08% Se prescribe un medicamento que no está comercializado 23 9,27% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 19 7,66% Forma farmacéutica errónea 14 5,65% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 9 3,63% Paciente equivocado 8 3,23% Falta de cumplimiento del paciente 7 2,82% Error en la preparación 7 2,82% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 7 2,82% Vía de administración incorrecta 3 1,21% Medicamento deteriorado 3 1,21% Monitorización insuficiente del tratamiento 3 1,21% Duración del tratamiento incorrecta 2 0,81% Técnica de administración errónea 2 0,81% 4.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de los principales errores según las causas que lo motivaron. Se han tenido en cuenta todas las notificaciones con el campo causas registrado (n=247): CAUSAS Nº NOTIF. % vs total Falta de conocimientos/formación 59 23,89% 3

4 Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 44 17,81% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, 35 14,17% similitud de envases Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 30 12,15% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 29 11,74% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 28 11,34% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 15 6,07% Incorrecta identificación del paciente 7 2,83% 5.- Clasificación, según causa: Problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. En esta tabla se muestra los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error. Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas, unidades de medida no aceptadas internacionalmente... (n=29) TIPO DE ERROR Nº NOTIF. % vs total Error en la dosis: omisión o incorrecta 13 44,83% Frecuencia de administración errónea 7 24,14% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 3 10,34% Forma farmacéutica errónea 2 6,90% Selección inapropiada del medicamento: innecesario 1 3,45% Monitorización insuficiente del tratamiento 1 3,45% Error en la preparación 1 3,45% Falta de cumplimiento del paciente 1 3,45% Evolución mensual del nº de notificaciones: Errores de medicación Errores de medicación con causa interpretación de la prescripción, uso de abreviaturas ene-15 feb-15 mar Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente: CONSECUENCIAS Nº NOTIF. % (n=248) El error llegó al paciente, pero no le produjo daño 80 32,26% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente 47 18,95% El error llega al paciente pero no se administra 46 18,55% Circunstancias o eventos con capacidad de causar error 42 16,94% El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño 23 9,27% El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica 10 4,03% 7.- Descripción de algunos de los errores de medicación que han tenido consecuencias de daño al paciente. 4

5 ALGIDOL SOBRES, 12 SOBRES Paciente con intolerancia a codeína que desde consulta de atención primaria se pauta Algidol por catarro de vías altas. La paciente al tomar el primer sobre, comienza con epigastralgía intensa y reflujo, necesitando acudir de urgencias al centro de salud. AMOXICILINA El paciente toma por error amoxicilina con conocimiento de su alergia a B lactamicos (tenía el fármaco en su casa por prescripción a un familiar). ANALGESICO Paciente oncológica que ingresa en el hospital y se da de alta con su medicación habitual, entre la que figura medio parche de fentanilo de 12 mcg cada 72 horas. Por error la paciente sale de alta con un parche de 25 mcg que le produjo esa noche menor reactividad a estímulos y mayor deterioro. ANTIBIÓTICO Paciente acude a urgencias al centro de salud por urticaria, picores y enrojecimiento facial. Se había administrado, por confusión, un comprimido de amoxicilina en vez de paracetamol, para tratar una cefalea. BUSCAPINA 20 MG SOLUCION INYECTABLE, 6 AMPOLLAS DE 1 ML Paciente al que se le pauta vía subcutánea buscapina (butil bromuro de hioscina, pero en la farmacia le dispensan Buscapina compositum (con metamizol) que es un medicamento que no se debe administrar vía subcutánea. Consecuencias, picor, dolor e irritación de la piel a nivel local. CAPTOPRIL Paciente alérgica a captopril, registrado en la historia, se administra captopril. Se detecta el error en los primeros tres minutos de después de la administración. Se monitoriza en el centro, presenta leve angioedema en labio y se administra corticoide. ORAMORPH 2 MG/ML Paciente terminal a la que se prescribe Oramorph 2 mg/ml 1,5 ml (3 mg) cada 4 horas. La cuidadora interpreta, por error, 1,5 ml en la medida del vaso medidor cuando lo que marcaba en realidad eran 15 ml (30 mg) (2 veces al día). La paciente presentó neurotoxicidad, somnolencia, mioclonias y bajo nivel de conciencia. PREGABALINA 75 Paciente en tratamiento con pregabalina en dosis progresivas al que le corresponde revisión para ajuste de dosis (tomaba 75 mg cada 12 horas). Ante la ausencia de mejoría, el médico retira la medicación y pauta naproxeno y tramadol. Como consecuencia le produjo síndrome de abstinencia e intolerancia digestiva al tramadol. Fue atendido por SUMMA en domicilio. 8.- Principales causas de los errores de medicación en niños: CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=29). Edad: 0-18 años Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 9 31,03% Falta de conocimientos/formación 6 20,69% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 4 13,79% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 3 10,34% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión 3 10,34% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 2 6,90% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 2 6,90% 9.- Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 años: CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=122). Falta de conocimientos/formación 36 29,51% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: 18 14,75% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 16 13,11% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 16 13,11% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 12 9,84% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 11 9,02% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 8 6,56% Incorrecta identificación del paciente 5 4,10% 5