Recurso de Lectura. Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico SECRETARÍA DE SALUD

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1 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico SECRETARÍA DE SALUD Autores: DGIS y SaOI 2009

2 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico TABLA DE CONTENIDOS Clasificación Internacional de Enfermedades Pág. TABLA DE CONTENIDOS... 1 INTRODUCCIÓN... 2 PANORAMA MUNDIAL DEL ECE... 7 PANORAMA NACIONAL FUNCIONALIDAD CARACTERISTICAS PRINCIPALES

3 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico INTRODUCCIÓN Antecedentes Históricos La historia clínica tiene una categoría fundamental: su historicidad. Desde el inicio de la medicina es fundamental informar al médico de un padecimiento, sin la historia del padecimiento no podría hacerse una idea exacta del mal del paciente. En un principio los conocimientos de la medicina estaban ligados con ideas religiosas y morales. Así, los diagnósticos tenían diversas fuentes: una fisiológica, una divina y una moral, pues había enfermos a causa de una animadversión de un dios o de una diosa. Pero la necesidad de separar lo religioso de la medicina surgió desde los tiempos de Hipócrates hasta las primeras versiones de la medicina del siglo XVII, en que la ciencia, desligada de la religión, tiene una necesidad de orden. Este concepto es fundamental para empezar a describir lo que son los expedientes médicos. Orden, esquema y método. La curación se ejerce desde un orden y la enfermedad es concebida como el desorden de una homeostasis, de nuestro estado natural. Este orden obedece a un esquema, segunda noción que deberemos considerar en este estudio, con base en el que se establece un orden. Sabemos que un diagnóstico adecuado es casi una cura segura. A este instrumento de diagnóstico lo llamamos hoy historia clínica, que describe los antecedentes de un padecimiento. También lo conocemos como información clínica, expediente sanitario, ficha médica, registro clínico, health history, medical history, etc. Este documento es fundamental porque obedece a una tercera noción que debe contener todo expediente clínico: el método. Así tenemos que los tres conceptos -orden, esquema y método- son los ejes fundamentales de toda información sistematizada. La adecuada valoración de un padecimiento depende del orden con el que esté analizado, jerarquizado y abordado. El expediente clínico de un paciente es el conjunto de información ordenada y detallada, que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a su salud y la de su familia durante su vida, y que sirve de base para conocer sus condiciones, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene a lo largo del proceso asistencial. El término orden implica al de sistema, una serie de elementos ligados entre sí y que darán como resultado un estado de equilibrio. Entonces llegamos a la idea de método, que consiste en la 2

4 descripción puntual y detallada del trayecto o trayectos por los que fluyen los diversos elementos de un sistema. Método significa camino que conduce más allá. En la metodología médica la historia clínica es esencial para diagnosticar, elegir el tratamiento y para tener una referencia del avance de la cura. Este instrumento es una herramienta básica para el médico, pues le facilita el trabajo por su capacidad de síntesis, otro concepto clave de nuestro estudio. El expediente médico no es un documento bibliográfico, sino una información de campo del padecimiento del paciente específico del que se trate. Además se escribe en un lenguaje cifrado, que sólo es comprendido por otro médico o por el personal especializado que tiene acceso al documento. Aquí surge otra idea básica del expediente clínico: la especificidad, la singularidad, la individualidad del documento. Un expediente clínico lee con los conocimientos generales que otorga el conocimiento de la medicina, pero de ninguna manera es un expediente igual al de otro paciente. Así, los expedientes clínicos nunca han renunciado a sus ejes fundamentales: orden, esquema y método. En auxilio de estos conceptos, se ha sumado el avance de las ciencias y de la tecnología, que ofrecen un producto final pleno de síntesis e individualizado. Si un expediente clínico está bien realizado, se puede llegar a una idea muy cercana de la realidad concreta del paciente en cuestión. Con el avance de las ciencias, el expediente clínico no se conforma con una descripción de la propedéutica médica. Implica documentos, imágenes, procedimientos, pruebas de diversas clases, análisis, estudios e informaciones, que con el consentimiento del paciente o de sus familiares -en casos de interdicto o de incapacidad física o legal-, se han practicado en el paciente para hacer más amplio el dictamen de un experto. Este documento se ha elaborado con el tiempo, de allí el término historia, pues es una narrativa técnica en lenguaje cifrado para describir el trayecto de una persona en el campo de su salud. Hay otro concepto vital relacionado con la historia clínica del paciente: su confidencialidad. Social o legalmente, un enfermo puede estar en una situación delicada. La consideración social de ciertos padecimientos tiene una influencia capital para asuntos como las herencias, las sucesiones políticas y los derechos post mortem, por ejemplo. Un mal uso de la información de un expediente clínico puede tener consecuencias fatales. Así, para el equipo médico y para el paciente es importante que su expediente sea único, que la totalidad de las novedades queden consignadas en él y esté permanentemente accesible, que exista la posibilidad de que dicho expediente siga sus desplazamientos geográficos o pueda ser consultado a distancia, manteniendo su privacidad. Así mismo, que cuando algún otro médico u hospital requiera total o parcialmente copia del mismo, ésta se pueda hacer sin contra tiempos. 3

5 Utilización de la historia clínica Quién usa las historias clínicas? Para qué se usan? Cómo se usan? La pertinencia de estas preguntas surge de la multiplicidad de usos que este documento tiene. Los principales usuarios de las historias clínicas son los médicos, pero no sólo ellos la utilizan. Lo hacen también las enfermeras y todo el personal de los servicios de salud involucrados en la recuperación hospitalaria del paciente. Es fundamental acceder a esta información de manera correcta para que quienes estén encargados de brindar servicios de salud hagan lo que sea adecuado con el paciente mientras puede ser manejado por un especialista. El personal adscrito a un servicio médico debe poder comprender con exactitud todo lo que está indicado en la historia clínica. En casos de que haya disputas judiciales, los tribunales especializados en medicina también acceden a este documento, que en algunos casos resulta vital para la interpretación de cualquier demanda legal y para una eventual sentencia. Pero cabe preguntarse por la estructura y el diseño de la historia clínica respecto de los múltiples usos y usuarios de la información consignada en ella. Esto genera una de las dificultades más grandes en cuanto a los criterios de construcción, almacenamiento y manejo de la misma, a la que además se le han incorporado diversos documentos especializados, situación que acrecienta el problema. La mirada de un especialista no es la misma que la de otro especialista. Un documento de esta naturaleza posee diferentes significados, según quien lo consulta e interpreta. Por tanto, este documento debe contener la suficiente amplitud de traducciones como para que diversas miradas encuentren sentido en su consulta, así como también debe poseer el suficiente lenguaje críptico o cifrado como para que no cualquiera pueda acceder a él sin un conocimiento profundo de lo que allí se enuncia. Para el área administrativa de las instituciones médicas, el manejo de la historia clínica es un verdadero reto logístico. Estos son algunos de los aspectos, muchas veces despreciados, en el análisis del problema: Mientras la institución de servicio de salud sea de mayor tamaño, existe un mayor número de historias clínicas que requieren de un mayor volumen por cada expediente. Con el número elevado de expedientes, aumentan las necesidades de espacio requerido para su almacenamiento, del número de muebles para su archivo y de la complejidad de los mismos. El sistema empleado para su identificación y ordenamiento a veces difiere de un departamento a otro o de una institución a otra. La capacitación de personal requerido para el manejo del archivo es proporcional al tamaño y a la complejidad de la institución. El costo del papel, del espacio, de la infraestructura y del personal que se requieren para hacer eficiente un archivo tradicional de historias clínicas es muy elevado. 4

6 Por otra parte, la historia clínica debería facilitar el trabajo de otras áreas de la institución a la que pertenecen en cuanto a hacer análisis de los recursos invertidos en la atención, por ejemplo. La información clínica, administrativa y financiera en forma conjunta, puede ayudar a la obtención de indicadores de efectividad, eficiencia e impacto, imprescindibles para una gerencia hospitalaria adecuada. Sin embargo, debido al caos en que se encuentran que los archivos de historias clínicas, no es posible sistematizar los datos consignados en dichos expedientes para que arrojen resultados que sirvan a más de un área del hospital. En este rubro están las auditorías de la atención médica, que son la suma de actividades que contribuyen a la gestión de la calidad en las entidades de salud, e implican la evaluación y medición de la concordancia entre los protocolos, normas, guías y estándares. Todo ello sirve para mejorar la atención en salud. Además, con frecuencia los hospitales entrenan a los futuros integrantes de los equipos médicos. Multitud de estudiantes realizan allí sus estudios o servicios sociales en las instituciones de salud. De la calidad de la información que se suministre a estos estudiantes depende en gran medida la eficacia de la formación que se les ofrece. Aquí es donde las historias clínicas se convierten en un texto de estudio de casos para quienes están aprendiendo, pero el documento debe estar ordenado para que sea útil. Esto sería adecuado para quienes trabajan con casuística específica o están dedicados a las políticas públicas de salud y necesitan modelos estadísticos. Por último, mencionaremos a unos usuarios que cada vez son más frecuentes: los organismos de justicia y ética, encargados de mediar los desacuerdos entre los pacientes y el equipo de salud de una institución, quienes basan algunas de sus investigaciones y determinaciones en el contenido de la historia clínica. Esta es otra razón más para tener un archivo clínico que garantice el cumplimento de todas las características descritas para este documento. Las instituciones de servicios de salud garantizarán la inalterabilidad del documento. Concluido su registro, no podrá ser alterado, condición difícil de cumplir en las historias clínicas actuales. Expediente clínico electrónico (ECE) 5 Así como son muchos los términos empleados para referirse al ECE, también son muchos los nombres que se han utilizado para referirse a diversas modalidades de registro y manejo de la información médica de los pacientes, en donde interviene la informática y las modernas técnicas documentales y de comunicación. Algunas de estas definiciones que aparecen en la bibliografía especializada son: Comité Europeo de Normalización (CEN). Registro longitudinal y potencialmente multinstitucional o multinacional de la atención médica de un único sujeto (paciente), creado y almacenado en uno o varios sistemas físicos, con el propósito de informar en la asistencia médica futura del sujeto y proporcionar un registro médico-legal de la asistencia que se le ha suministrado.

7 National Electronic Health Record Taskforce (NEHRT) de Australia. Un registro longitudinal de información médica personal en formato electrónico, generalmente centrada en el paciente, registrada o aceptada por los proveedores de atención médica, el cual puede estar distribuido o centralizado. La información está organizada con el propósito principal de facilitar la atención médica continua, eficiente y de calidad. Office of Health and the Information Highway (OHIH) de Canadá. Un registro longitudinal de información médica personal referente a una única persona, registrada o aceptada por los proveedores de atención médica y almacenada en soporte electrónico. American Society for Testing and Materials (ASTM). Un conjunto completo y estructurado de información clínica, demográfica, ambiental, social y financiera en formato electrónico que documenta la atención médica a un paciente. Institute of Medicine (IOM). Le denominan computer based patient record al registro médico electrónico que reside en un sistema específicamente diseñando en un ambiente informático para: Dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer la accesibilidad a datos seguros y completos, Tomar en cuenta alertas, Hacer recordatorios, Proveer de sistemas clínicos de soporte en la toma de decisiones, Establecer enlace con fuentes de conocimiento médico y otros tipos de ayuda. Así como existen varias definiciones de este documento médico, también se habla del expediente clínico electrónico, que es el nombre más comúnmente utilizado. Esta denominación se refiere a la forma de manejo de la información médica mediante impulsos electromagnéticos, con el concurso de computadoras y programas computacionales. Aunque nos hemos acostumbrado a los distintos términos como sinónimos, es imperativo el manejo único de un término y comulgamos con el nombre de expediente clínico electrónico (ECE), aceptando que la informática es una técnica que mediante sistemas electrónicos y programas computacionales permiten un manejo más eficiente de la información cumpliendo con las condiciones ideales para el manejo documental y asistencial de los expedientes clínicos. 6

8 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico PANORAMA MUNDIAL DEL ECE Panorama mundialla implantación institucional del ECE responde a las necesidades específicas de información precisa respecto de un paciente en concreto. Los cambios tecnológicos han auxiliado el ordenamiento de la información clínica de un modo sin precedentes. Los beneficios de este cambio tecnológico van más allá de ser sólo un deseo de superación y de crecimiento organizacional de las instituciones médicas, del sector público o privado. Además, el paciente ha mostrado mayor madurez como usuario de los servicios de salud. Uno de estos aspectos es el desarrollo de sus derechos, manifestado en la respuesta que algunos gobiernos han dado al tema creando organismos que hacen arbitraje médico para que no se cometan injusticias en la relación médico-institución-paciente. Una de estas manifestaciones es la demanda de un grupo importante de personas que exigen tener no sólo acceso libre, sino el manejo voluntario de su propio ECE. Por ello es importante revisar las iniciativas de otras partes del mundo buscando las mejores prácticas que han surgido de la experiencia en los casos de éxito. La salud, en un sistema mercantilista es un negocio y el paciente un cliente. Como tal, el mercado mundial de la salud es un sistema muy grande, extremadamente complejo y muy asimétrico. En torno de él existen grupos vinculados que prestan servicios centrales o periféricos. Cada componente constituye un silo de información como se puede apreciar en la siguiente imagen. 7

9 transferencia de dichos datos. Aunque hay muchas propuestas para dotar a las instituciones de salud sistemas informáticos para el uso de procedimientos y herramientas clínicas, la aplicación de dicha tecnología ha sido proporcionalmente insignificante. Las historias clínicas se siguen haciendo como antes y no hay muchos avances en cuanto a la homogeneización de un sistema universal de registro, resguardo y Este fenómeno corresponde al desarrollo social de cada país, que repercute en la manera de brindar atención médica a la población. Porcentualmente, la cantidad de hospitales que tienen algún tipo de ECE varía mucho en todo el mundo, dependiendo de diversos factores. Los países en vías de desarrollo no ofrecen grandes avances en este rubro. En el mundo un mínimo porcentaje de unidades hospitalarias utiliza CPOE (sistemas computarizados de ingreso de prescripciones y órdenes médicas) y un porcentaje mucho menor de éstos dan soporte técnico en la toma de decisiones clínicas. Es muy extraño encontrar unidades hospitalarias que brinden este servicio integralmente. Quienes lo ofrecen son los países más ricos. En Estados Unidos sólo entre el 25 y el 30% de los médicos utilizan historias clínicas electrónicas, y muchos no los utilizan para prescribir. Aún para los hospitales que deciden implementar tecnologías informáticas, el índice de éxito de estos proyectos es bajo, y puede ser menor al 50% por muchos factores, entre ellos el de la falta de inversión, la falta de capacitación o las políticas internas de las instituciones. Al respecto, se ha informado de varios fracasos de en los últimos años. Esta ha sido la causa de que algunos de los directores de salud se cuestionen si los beneficios comparados con los costos y riesgos percibidos 8

10 valen la pena. En la imagen siguiente se destacan las iniciativas nacionales más importantes y su grado de madurez en el mundo. País Canadá Nombre de la iniciativa HEALTH INFOWAY Descripción 1200 millones comprometidos. Costo total estimado para el millones implementación de EHR a nivel provincial. Soluciones de EHR interoperables vinculando todos los puntos de atención. Objetivo: 50% de canadienses con EHR para el Desde el proyectos en áreas seleccionadas del programa Sistema de diagnóstico por imágenes, Sistema de información sobre drogas, Info estructura, Innovación y Adopción, EHR interoperable, Sistema de información de laboratorio, Vigilancia de salud Pública, Registros, Telesalud. NHIN Y RHIOS $540 millones invertidos por los gobiernos estatales/onchit Arquitectura NHIN, control por RHIOS Resultados de prueba de e-viewing, EHR, OPOE, comunicación on-line segura, e-prescribing Estados unidos CENETEC - SALUD National Centre National Centre Ecellence Health Tecnology Participación en el capítulo mexicano HL7. México 9

11 Red Telemed Conexión de áreas rurales y hospitales seleccionados Brasil Proyecto de tarjeta de salud nacional, varias iniciativas de telesalud Chile Argentina y Electronic Health Delivery Utilizando software Open Source y PDAs Colombia Francia Cartee de professionnel de Santé En 1983 se reemplazo la tarjeta seguro SESAM - vitalle El roll out de gran escala de datos, comenzó en 2007 Roll Out de Dossier Medical Personel DMP estimado en 10 millones de euros. Programa nacional de EHR basado en la web. 10

12 Gemmatik 2000 millones de euros planificados: PHR manejado por los ciudadanos y sistema de e-health nacional conectado a través de VPNs y servicios centralizados de infraestructura especiales. Health Smart Card actualmente en pilotos de gran escala, que permitirán el acceso a servicios, administración, etc. Alemania HINZ Sistema nacional de EHR implementado. Nueva Zelanda Health Connect Desarrollando el marco para National Info. Las pruebas comenzaron en el 2004 y continúan realizándose. Banda ancha para el programa de salud. Financiación: AUD 128 millones. Australia LRH Lifetime Health Record para el Malasia Índice Maestro de Pacientes para todo el territorio. 11

13 Hong Kong Planes para desarrollar un marco, estándares y nomenclatura común. Corea del Sur Sundhed.dk Portal nacional de salud lanzado en diciembre del 2003 Punto único de acceso para ciudadanos y profesionales, información de salud, comunicación, recetas, resultados de laboratorio. Mas de 3 millones de documentos EDI enviados por mes (80% tráfico) Dinamarca Sweden Carelink Carelink se creó en el 2000 Red de fibra óptica Sjunet que permite un intercambio seguro de imágenes de datos de pacientes (no Internet) Etapa piloto para EHRs, e- prescriptions aproximadamente 55%, Portal Nacional de Salud para ciudadnos Elak Suecia NHS Connecting for Health Manejando un programa nacional para IT Junio del 2006: Estimaciones revisadas actualizan el costo en millones de libras en 10 años. Iniciativas independientes en Escocia, Irlanda del Norte y Gales (Informing Healthcare) Reino Unido 12

14 Experiencias en otros países sobre Expedientes Clínicos Electrónicos El ECE ha sido una experiencia muy interesante en varios países, pero aquí revisaremos la de Estados Unidos. En 2005 se creó la American Health Information Community (AHIC) para promover la colaboración pública y privada con los expedientes electrónicos de salud (Electronic Health Records, EHRs) y de la información electrónica en salud (Health Information Electronic, HIEs). Sus ventajas se apreciarían a muy corto plazo, por ello se formaron diversos grupos experimentales de trabajo, que se concentraron en tres aspectos básicos de este servicio: la confidencialidad, la privacidad y la seguridad en la atención de la salud. La AHIC es una asociación civil que busca el empoderamiento comercial de los consumidores en servicios médicos. La implantación del ECE es una sugerencia de un grupo grande de ciudadanos para tener un mejor servicio médico. La AHIC recomendó la adopción de los historiales médicos electrónicos (HME) con máxima prioridad, ptherefore, Para lo que se formó un grupo de trabajo. La AHIC recomendó además la elaboración de un plan para realizar la normalización de los medios de acceso para que los resultados certificados de laboratorio y los diagnósticos médicos estén en un formato informático en el plazo de un año. Las reuniones de este grupo de trabajo fueron públicas y todos los materiales de la reunión están a disposición del público. El objeto de este esfuerzo es reducir al mínimo las lagunas de información médica entre los prestadores de este servicio, con una tarifa preferencial para este grupo de trabajo:... Se utilizaron los siguientes recursos de investigación: Estudios de caso para probar las actividades con los expedientes electrónicos de salud (EHRs) Los historiales médicos personales (PHRs), Tecnologías de información para la salud y sus usos secundarios (Biosurveillance and secondary Use, BSU) y, La asistencia médica personalizada (Quality and Personalized Medicine). Además, la AHIC dispuso que la información consignada en los ECE tuviera la certificación oficial del Comité de Certificación para la Tecnología de Información de la Salud (Certification Committee for Health Information Technology, CCHIT), lo que se hará desde la Red Nacional de Información Sanitaria (National Health Information Network, NHIH). Esto implica que la información de los ECE es de calidad y cubre todos los requisitos del protocolo planteado. Esta Red Nacional de Información Sanitaria aún no está funcionando, por lo que se requiere de un proyecto para que exista. La Entidad del Coordinador Nacional de Tecnología Informática para la Salud (Office for the National Coordinator for Healthcare Information Technology, ONCHIT) celebró contratos para avanzar en la visión de una Red Nacional de Información de Salud (NHIN) en áreas tales como seguridad, confidencialidad, estándares y realización de prototipos. Este esfuerzo probará los servicios de identificación de pacientes y localización de información; la autenticación de usuarios, el control de acceso y otras protecciones de seguridad y funciones 13

15 especializadas de la red, así como una pequeña cantidad de estudios de caso y la factibilidad de una implementación a gran escala. El consorcio que diseñará la arquitectura informática de este proyecto está liderado por Accenture, que incluye a las compañías Oracle, Cisco, Quovadx, Apelon, CGI-AMS, Creative Computing Solutions, etech Security Pro, Intellithought, Lucent Glow, y al Oakland Consulting Group. Este grupo trabajará con los siguientes prestadores: Eastern Kentucky Regional Health Community (KY); CareSpark (TN); y West Virginia e-health Initiative. Conclusiones de la iniciativa estadounidense: Desarrollar un ECE requiere un trabajo en equipo entre una gran cantidad de involucrados. Las cuestiones relacionadas con la dirección y las políticas son los aspectos más difíciles para desarrollar una HIE. Se deben alinear los incentivos y los mismos deben ser de una magnitud suficiente como para promover los datos de salud compartidos para que NHIN tenga éxito. La flexibilidad de la arquitectura será crítica dada la variedad de puntos de vista relacionados con la confidencialidad. Esto es posible y factible. Se pueden extraer datos de una amplia variedad de sistemas de prestadores y convertirlos en datos normalizados semánticamente. Además de los estándares, las guías de implementación son esenciales para lograr una interoperabilidad semántica. Sin embargo, desarrollar una NHIN que intercambie datos semánticamente normalizados es complejo y requiere trabajo en equipo entre una gran cantidad de participantes. El costo total para lograr la estandarización de datos en un mundo dónde los sistemas fuente siguen sin estandarizarse, es alto. Los estándares referidos a la correspondencia entre datos de pacientes y seguridad reducirán significativamente los costos de mantenimiento de la infraestructura de salud nacional. 14

16 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico PANORAMA NACIONAL En el ámbito nacional mexicano, existe la Estrategia nacional para el uso de los registros electrónicos de salud considerando que en diversas instancias ya existen algunas experiencias con instrumentos semejantes al ECE. Por lo menos se tienen registradas las siguientes: Secretaría de Salud. Se ha instalado el Sistema de Información para la Gerencia Hospitalaria (SIGHO) en 23 hospitales y en más de 1,200 centros de salud. Se ha instalado el Sistema de Administración Hospitalario (SAHO) en ocho hospitales. Existen sistemas de ECE desarrollados por los estados en todo el territorio nacional (Puebla, Colima, Aguascalientes, etc.). ISSSTE. A partir de 1985 cuenta con servicios de telemedicina. Tiene sistema de citas por Internet y por teléfono en 168 unidades. IMSS. Se ha instalado VistAIMSS en 56 Hospitales. Hasta 2006 había 1200 unidades médicas en línea con el Sistema de Información de Medicina Familiar (SIMF). Se adoptaron los estándares internacionales HL7, CDA y DICOM. PEMEX. En todas las unidades hospitalarias está instalado el kiosco de información del Sistema Integral de Administración Hospitalaria en 23 unidades médicas. Centros médicos privados: a) Clínica Lomas Altas: cuidados de pacientes ambulatorios y el sistema de archivo de imágenes médicas (PACS). Se adoptaron los estándares HL7, CDA y DICOM. b) Clínica Londres: Tiene instalado el sistema del ECE. c) Hospital Inglés: Tiene instalado el sistema PACS. d) Hospital ABC: Ha instalado las historias médicas electrónicas (EHR) y el sistema PACS. 15

17 e) Hospital Medica Sur y Grupo Ángeles: Tiene instalado el sistema del ECE. El gobierno federal en el año 2001 inició acciones dirigidas a promover el uso del expediente clínico electrónico a través de la página Web Comité interinstitucional e-salud, donde se encuentran algunos lineamientos para desarrollar los servicios basados en la integración de las tecnologías en salud, de información y las telecomunicaciones para mejorar y optimizar la calidad y acceso a los servicios de atención a la salud en México. Además de estas iniciativas, el gobierno mexicano ha emprendido las siguientes acciones relativas directa o indirectamente con la automatización de la información de salud: Modificación a la NOM-168, esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Coordinación de un sistema de salud fragmentado, pues de lo que se trata es de integrar a las diversas instancias para que todas accedan al ECE. Fomentar una cultura organizacional que permita asumir las capacidades necesarias para establecer el ECE en México. Incrementar la cultura informática en el sector salud, pues hoy: 1. Tiene una escasa infraestructura informática y de telecomunicaciones. 2. La conectividad es inadecuada para implantar al ECE, ya que los servicios de telecomunicaciones en salud van más allá de los servicios tradiciones de datos e Internet. 3. Se hace una alta inversión inicial con impactos a mediano y largo plazos, pero en ocasiones son poco claros o visibles. 4. Hay una falta de adopción de estándares tecnológicos aplicables en salud. 5. El sistema de información es visto como un proyecto tecnológico, y va mucho más allá. Esta última iniciativa tiene una relación directa para la implantación gradual del ECE en México en 2020 con un sistema de información de salud integrado a través de un registro nacional centrado en la persona, administrado a través de un Buró Nacional de Transacciones de Salud que garantice la privacidad, la seguridad de los datos, facilite la continuidad de la atención médica y soporte las transferencias cruzadas entre las instituciones públicas y privadas. Donde los profesionales de la salud, los pacientes, los familiares, los proveedores de otros servicios complementarios, puedan acceder a la información relevante desde lugares remotos para ser usada para los fines propios. 16

18 Y para ello se estableció el siguiente objetivo general: Crear las condiciones necesarias en México (legales, financieras y tecnológicas) para alcanzar un sistema de salud que favorezca la atención médica continua e integrada a través del uso y acceso a registros electrónicos de salud precisos y confiables. Coadyuvar a la calidad y la planeación de los servicios a través de una infraestructura robusta y basada en estándares que soporte las transferencias cruzadas entre las diversas instituciones. De donde se desprenden los siguientes objetivos: 1. Incrementar la calidad de los servicios de atención médica y la eficiencia del gasto público en salud. 2. Disponer integralmente de la información por paciente/persona a lo largo de su vida 3. Disponer de información para la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración de políticas públicas de salud. Beneficios: 1. Incrementar la seguridad de los pacientes y reducir el número de eventos médicos adversos 2. Aumentar las acciones preventivas identificando con oportunidad las necesidades de atención específicas de la población 3. Reducir los costos hospitalarios aumentando el control de episodios agudos en pacientes con enfermedades crónicas 4. Reducir costos por tratamientos o estudios innecesarios y/o redundantes 5. Incrementar el compromiso de la población en el cuidado de su salud a través del acceso a la información en salud 6. Disponer de información que apoye la investigación y desarrollo en salud 7. Reducir el tiempo de los profesionales de la salud dirigido a actividades administrativas. En México el IMSS es vanguardia en la salud, y también en el caso de los expedientes clínicos electrónicos (ECE). Con la Oficina para la Innovación Gubernamental de la Presidencia de la República, la Secretaría de Salud y el Programa e-méxico, el IMSS cuenta ya con el expediente electrónico del paciente, disponible en línea en todas las unidades médicas del Instituto. Es un repositorio centralizado de información que almacena el historial clínico de cada derechohabiente en los tres niveles de atención. Interactúa con sistemas como el de laboratorio, banco de sangre, hemodiálisis y el sistema de medicina familiar con mensajería internacional HL7 y DICOM, a través de una plataforma de sistemas interinstitucionales. La Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico del IMSS tiene como estrategia fundamental para implantar las ECE en la institución el manejo de las TIC (Tecnologías de Información y Comunicaciones). El corazón tecnológico de las TIC en el IMSS lo constituye el denominado Expediente Clínico Electrónico. Por otro lado, Veracruz y Yucatán son dos estados que han avanzado en la implantación del ECE. 17

19 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico FUNCIONALIDAD La sustitución de la HC tradicional (en soporte papel) por un Expediente Clínico Electrónico (ECE) responde a varias necesidades: 1. Debe haber disponibilidad inmediata de la información médica, pues es fundamental acceder a ella en casos de urgencias, por ejemplo. 2. Los médicos deben tener acceso a la información del ECE en cualquier lugar del país. 3. El documento debe tener veracidad e integridad en la información que contiene. 4. La información debe ser confidencial, segura y de calidad. 5. Debe ser posible realizar el intercambio y la actualización de la información en línea. 6. La información dispersa debe poderse integrar al expediente clínico. 18

20 Recurso de Lectura Conceptos Generales del Expediente Clínico Electrónico CARACTERISTICAS PRINCIPALES PAL Estructura del ECE Considerando que el ECE nace de la HC, integra inicialmente diez episodios o partes fundamentales: Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente; en principio, es un medio para su identificación. Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la relacionada con los familiares en el acontecer de salud. Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente. Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos, realizados a partir de los hallazgos recogidos en el examen físico, sustentados por la anamnesis. Comprende los nombres de las enfermedades sistemáticas y orales. Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias, imagen grafía, análisis de laboratorio, entre otras-, que el facultativo solicita para confirmar un diagnóstico. Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o afecciones que presenta el paciente. Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará. Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento. Se realiza en forma ordenada y lógica. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja según sus condiciones el plan que más se adecue a sus necesidades y capacidades. Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles complicaciones, la medicación ordenada, los materiales utilizados, la técnica anestésica utilizada, la hora de la atención, la duración del procedimiento, el estado en que se recibe el paciente y cómo evoluciona. Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. Se debe anotar: identificación, motivo de consulta, historia de la enfermedad 19