GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Alcances del Holter en el Estudio del Síncope. Dr. Guillermo A. Suárez

Transcripción

1 Dr. Guillermo A. Suárez Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 5 Definición de Síncope Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia con pérdida del tono postural, que se resuelve espontáneamente sin necesidad de maniobras de reanimación. Se debe a una reducción reversible del flujo sanguíneo a nivel del sistema reticular activador ascendente (por caída del volumen minuto o la presión arterial, o incremento de la resistencia cerebrovascular). Epidemiología Corresponde a 1% a 6% de las consultas médicas totales y 3% de consultas de guardia. El estudio Framingham (n = 5209) incluyó sujetos de entre 30 y 62 años sin enfermedad manifiesta y se observó, en el seguimiento a 26 años, que el 3% de los varones y el 3.5% de las mujeres presentaron síncope. Esta incidencia se duplica en los mayores de 75 años (6%) con alta recurrencia (30%). Causas Entre las etiologías de síncope se mencionan causas no aclaradas (32%), neurocardiogénicas (29%), cardíacas (18%, siendo en este subgrupo las arrítmicas un 75%, 13% del total), neurológicas (9.5%), otras causas (11%). En los pacientes internados, el 70% de las causas suelen ser cardíacas y, entre ellas, las arrítmicas son las más frecuentes. En sujetos ambulatorios, la etiología más frecuente es la vasovagal (57% de los casos). Las causas en el anciano no difieren sustancialmente de las del joven; sin embargo, la prevalencia de hipotensión ortostática, arritmias cardíacas y síndrome de seno carotideo es mayor. En el geronte, la prevalencia de hipotensión ortostática es del 6% y como causa de síncope corresponde al 20% a 30% de las etiologías (asociada con fallas autonómicas secundarias a diabetes, enfermedad de Parkinson y tratamiento antihipertensivo). La hipersensibilidad del seno carotídeo (6% a 20% de las causas) generalmente esta relacionada con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y mayor comorbilidad. La forma espontánea es rara (1%); más frecuente lo es por compresión digital o asociada con otras condiciones (enfermedad del nodo sinusal, síndromes neuromediados, etc.). Se destacan en esta población: Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 11/05 21/05

2 Página 2 de 5 Causas neurológicas: enfermedades cerebrovasculares, epilepsia e insuficiencia autonómica, como la asociada con diabetes y enfermedad de Parkinson. Causas psiquiátricas: más raras (2% al 7%). Causas cardiovasculares: o cardiopatías estructurales (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatía dilatada, síndrome coronario agudo, taponamiento cardíaco) o arritmias (más prevalentes: enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV de 2do grado [Movitz II] y de 3er grado, taquicardia ventricular rápida, taquicardia supraventricular/aleteo y fibrilación auricular, fallas de marcapasos). Pronóstico Cuatro variables se han asociado con peor pronóstico: edad mayor de 45 años historia de insuficiencia cardíaca antecedente de arritmias ventriculares ECG anormal. La ausencia de estas variables tiene una tasa de arritmia y mortalidad anual de 4% a 7%, que se incrementa a 58% y 80% con 3 a 4 variables, respectivamente.

3 Página 3 de 5 Evaluación diagnóstica Son fundamentales la anamnesis y el examen físico cuidadoso. Los 2 puntos clave son: 1. si existe enfermedad cardiaca estructural 2. reconocer enfermedades clínicas asociadas. Nivel 1 Comprende la realización de anamnesis y examen físico, interrogatorio a familiares y testigos, realización de ECG, laboratorio, radiología de tórax, maniobras para hipotensión ortostática, masaje del seno carotídeo, ecocardiograma. Pueden encontrarse causas que pueden ser diagnósticas o sugestivas de sincope. Nivel 2 Investigar si no hay causa evidente. En pacientes sin cardiopatía se impone el tilt test, dada la alta prevalencia de sincope neuromediado. En sujetos con cardiopatía estructural y/o en el ECG, el estudio electrofisiológico o Holter están inicialmente indicados. Recomendaciones de indicación de Holter

4 Página 4 de 5 Es muy útil para detectar la causa de síncope cuando se correlacionan los síntomas y los trastornos del ritmo, aunque este hallazgo es infrecuente (4%). La información negativa también resulta válida, ya que la presencia de síntomas con ECG normal descarta la causa arrítmica (14% de los casos). Lo más frecuente es que el paciente permanezca asintomático u oligosintomático en el estudio a pesar de alteración del ritmo de mayor o de menor importancia (65%). Algunos hallazgos pueden ser razonablemente la causa del mismo (14%): bradiarritmias graves, pausas mayores a 3 segundos, bloqueo AV de 2do grado (Movitz 2) o bloqueo AV completo, bloqueo de rama alternante, taquicardia ventricular sostenida, taquicardia supraventricular con patología estructural. Indicaciones Clase I Se indica en pacientes con síntomas frecuentes y alta probabilidad de síncope arrítmico. Clase II Pacientes con cardiopatía y evaluación completa luego de estudio electrofisiológico sin diagnóstico. Pacientes con primer episodio de síncope en presencia de enfermedad cardíaca grave, miocardiopatía dilatada, secuela de infarto de miocardio. Clase III Arritmias graves sintomáticas en ECG de guardia. Se considera diagnóstico: Clase I Holter con síntomas que correlacionan con arritmias en el trazado. Holter con síntomas y ECG normal (descarta causa arrítmica). Holter asintomático con bloqueo AV completo o Movitz II, taquicardia ventricular rápida autolimitada con sustrato. Bibliografía Kapoor w. Am j. Med 1991.; 90:91

5 Página 5 de 5 Linzer, M.; y col.; Ann Intern Med Estratificación basada en variables clínicas Martin y Kapoor (Ann Emerg Med 1997;29:459) Rev. Arg Cardiol Vol. 71 sup. 2 julio-agosto 2003 Olshansky B; en Grubb. Syncope 1998 Pág. 30 Calkins H. Cardiac Electrophysiologic; 2000 Task force on syncope EHJ 2001 Cardiología Clínica 2000 (Bertolasi),